Rendimiento terapéutico de un protocolo prospectivo de cardioversión en la fibrilación auricular persistente / Therapeutic success of a prospective cardioversion protocol for persistent atrial fibrillation

Introducción y objetivos. La mejor estrategia de tratamiento de la fibrilación auricular persistente está por definir. Hemos querido conocer los resultados de la cardioversión en pacientes no seleccionados en los que se aplica un protocolo estricto de preparación, cardioversión y seguimiento. Métodos. Incluimos prospectivamente a pacientes consecutivos con fibrilación auricular persistente de al menos un mes de duración en un protocolo de cardioversión eléctrica con pretratamiento antiarrítmico estandarizado (amiodarona como primera opción) y seguimiento. Resultados. Se incluyó a 295 pacientes, el 87,5% de los cuales tomó amiodarona como fármaco antiarrítmico. Se consiguió restaurar el ritmo sinusal en el 92,5%; en un 9,5% de los casos la cardioversión fue farmacológica. Las recurrencias fueron del 33,5 y el 54,9% a uno y 12 meses. El tratamiento antiarrítmico se tuvo que modificar en un 10,8% de los pacientes. Los predictores independientes de recurrencia durante el primer año fueron la duración de la fibrilación auricular mayor de un año, las cardioversiones previas y la dilatación del ventrículo izquierdo. Una sencilla puntuación de riesgo permite diferenciar a los subgrupos de pacientes con bajo, intermedio y alto riesgo de recurrencia durante el primer año tras la cardioversión. Conclusiones. El mantenimiento del ritmo sinusal tras una cardioversión efectiva en pacientes con un pretratamiento antiarrítmico homogéneo es del 45,1% al año de seguimiento. Los efectos secundarios son escasos. La recurrencia puede predecirse con el uso de variables clínicas, como la dilatación ventricular izquierda, la duración de la arritmia y la historia de cardioversiones previas

Introduction and objectives. The best therapeutic approach for persistent atrial fibrillation has yet to be defined. Our aim was to investigate the effects of cardioversion in unselected patients with persistent atrial fibrillation who were treated according to a strict protocol involving pretreatment, cardioversion, and follow-up. Methods. Consecutive patients with persistent atrial fibrillation of at least 1 months' duration were included prospectively in a cardioversion protocol that involved standard antiarrhythmic pretreatment, with amiodarone being offered first, and follow-up. Results. The study included 295 patients, 87.5% of whom were taking the antiarrhythmic drug amiodarone. Sinus rhythm was restored in 92.5%, with pharmacologic cardioversion occurring in 9.5%. The recurrence rate was 33.5% in the first month and 54.9% by month 12. Antiarrhythmic treatment had to be modified in 10.8% of patients. Independent risk factors for recurrence during the first year after cardioversion were an atrial fibrillation duration greater than one year, previous cardioversion, and left ventricular dilatation. A simple risk scoring system was able to differentiate between subgroups of patients with a low, intermediate or high risk of recurrence in the first year after cardioversion. Conclusions. Sinus rhythm was maintained for 1 year after effective cardioversion in 45.1% of patients who received homogeneous antiarrhythmic pretreatment. There were few side effects. Recurrence can be predicted using clinical variables such as left ventricular dilatation, arrhythmia duration, and previous cardioversion

Desarrollo de software para la reconstrucción tridimensional y cuantificación automática de secuencias de ultrasonido intravascular. Experiencia inicial / Development of software for three-dimensional reconstruction and automatic quantification of intravascular ultrasound images. Initial experience

Introducción y objetivos. La cuantificación de las imágenes de ultrasonido intravascular (IVUS) es esencial en el campo de la cardiopatía isquémica y la cardiología intervencionista. El análisis manual es muy lento y costoso. Se propone un método informático para automatizar el proceso a partir de una intervención inicial mínima del especialista. Métodos. Este estudio se realizó mediante la colaboración de cardiólogos intervencionistas e ingenieros en biomedicina. Se desarrolló un software en el que sólo debía especificarse el contorno media-adventicia de unas pocas imágenes de la secuencia. Se generó una reconstrucción tridimensional de cada secuencia sobre la que se podían realizar automáticamente medidas de área y volumen. Se analizó un total de 2.300 imágenes obtenidas aleatoriamente de secuencias de vídeo de 11 pacientes. Resultados. El método propuesto obtuvo una mínima variabilidad respecto al método manual de 0,08 ± 0,07 (error absoluto medio ± desviación estándar normalizado respecto al área real, esto es, por cada mm² de área se obtiene un error de 0,08 mm²) para medidas de área de vaso, 0,11 ± 0,11 (normalizado) para área de luz y 0,5 ± 0,3 (normalizado respecto al volumen real) para volumen de placa. Las regiones con lesión severa (< 4 mm²) se detectaron correctamente en más del 90% de las ocasiones. El tiempo invertido por el especialista en las reconstrucciones fue de 10 ± 8 min (frente a 60 ± 10 min para el análisis manual; p < 0,0001). Conclusiones. El método informático implementado redujo drásticamente el tiempo y el esfuerzo dedicados al análisis de secuencias IVUS y ofreció resultados muy prometedores en la obtención automática de medidas (AU)

Introduction and objectives. Quantification of intravascular ultrasound (IVUS) images is essential in ischemic heart disease and interventional cardiology. Manual analysis is very slow and expensive. We describe an automated computerized method of analysis that requires only minimal initial input from a specialist. Methods. This study was carried out by interventional cardiologists and biomedical engineers working in close collaboration. We developed software in which it was necessary only to identify the media-adventitia boundary in a few images taken from the whole sequence. A three-dimensional reconstruction was then generated from each sequence, from which measurements of areas and volumes could be derived automatically. In total, 2300 randomly selected images from video sequences of 11 patients were analyzed. Results. Results obtained using the proposed method differed only minimally from those obtained with the manual method: for vessel area measurements, the variability was 0.08 (0.07) (mean absolute error [standard deviation] normalized to the actual value; this corresponds to an error of 0.08 mm² per mm² of vessel area); for lumen area, 0.11 (0.11) (normalized), and for plaque volume, 0.5 (0.3) (normalized). Regions with severe lesions (<4 mm²) were correctly identified in more than 90% of cases. Specialist time needed for each reconstruction was 10 (8) minutes (vs 60 [10] minutes for manual analysis; P<.0001). Conclusions. The computerized method used dramatically reduced the time and effort needed for IVUS sequence analysis, and the automated measurements obtained were very promising (AU)

Limitaciones del blush miocárdico para el análisis de la perfusión miocárdica en pacientes con infarto agudo de miocardio y flujo TIMI 3 / Limitations of myocardial blush grade in the evaluation of myocardial perfusion in patients with acute myocardial infarction and TIMI grade 3 flow

Introducción y objetivos. Analizamos la variabilidad en la medición del índice angiográfico de blush entre un hospital universitario y un laboratorio central independiente, así como su correlación con la perfusión analizada mediante ecocardiografía miocárdica con contraste intracoronario (EMC) y con la función ventricular a los 6 meses. Métodos. Se incluyó en el estudio a 40 pacientes con un primer infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, enfermedad de un vaso y arteria relacionada con el infarto abierta. La perfusión se cuantificó por angiografía (mediana quinto día, rango de 3-7) mediante el blush miocárdico en nuestro laboratorio y en un laboratorio central independiente. Se realizó EMC. Se cuantificó la fracción de eyección al sexto mes mediante resonancia magnética. Resultados. Hallamos una correlación débil (r = 0,38) entre los 2 laboratorios. La concordancia en las medidas de blush fue del 80%, con un índice kappa de 0,43 si se definía como perfusión normal un blush 2-3, y una concordancia del 55% y un índice kappa de 0,1 para un blush 3. Ni la perfusión analizada mediante EMC (r = 0,23; p = 0,2) ni la fracción de eyección al sexto mes por resonancia (r = 0,20; p = 0,3) se correlacionaron con el blush. Conclusiones. Tras un infarto en pacientes con flujo TIMI 3 hemos encontrado una variabilidad considerable en las medidas del blush entre un hospital universitario y un laboratorio central independiente, por lo que parece aconsejable realizar la medida de este índice en laboratorios de referencia altamente especializados. La correlación con la perfusión analizada mediante EMC y con la función sistólica fue escasa

Introduction and objectives. An analysis was made of variability in the measurement of the angiographic index blush between a university hospital and an independent core laboratory, as well as its correlation with perfusion analised by intracoronary myocardial contrast echocardigraphy (MCE) and the ventricular function at the sixth month. Methods. The study comprised 40 patients with a first ST-segment elevation myocardial infarction, single-vessel disease and open infarct-related artery. Perfusion was quantified by angiography (median fifth day, range 3-7) with blush in our laboratory and in an independent core laboratory. MCE was performed. Ejection fraction at the sixth month was determined with magnetic resonance imaging. Results. We found a weak correlation (r=0.38) between both laboratories. In the comparison of blush measurements concordance was 80%, kappa=0.43 if normality was defined by blush 2-3; and concordance 55%, kappa=0.1 for blush 3. Neither perfusion analised by MCE (r= 0.23, P=.2) nor ejection fraction by resonance (r=0.20, P=.3) did correlate to blush. Conclusions. After infarction in patients with TIMI 3, variability is observed in blush measurements between a university hospital and an independent core laboratory, therefore it seems advisable to centralize blush measures in highly specialized core laboratories. A weak correlation was detected with perfusion analised by MCE and with late systolic function

Estrategia invasiva en pacientes con diabetes avanzada y síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Hallazgos angiográficos y evolución clínica. Resultados del estudio PREDICAR / Invasive strategy in patients with advanced diabetes and non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Angiographic findings and clinical follow-up. PREDICAR study results

Introducción y objetivos. La diabetes avanzada se puede asociar con una enfermedad coronaria difusa de difícil revascularización. Se estudiaron los hallazgos angiográficos y la evolución clínica de pacientes con diabetes avanzada (insulinodependencia o más de 5 años con fármacos) y síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST tratados con estrategia invasiva. Métodos. Se incluyó a 141 pacientes. En la coronariografía se cuantificó la extensión de la enfermedad coronaria mediante un sistema de puntuación sobre 29 segmentos. Durante 1 año se recogió el evento combinado de muerte, infarto o reingreso por angina. Resultados. La extensión de la enfermedad coronaria se asoció con 4 variables: grado Killip > 1 en el momento del ingreso (p = 0,02), cirugía coronaria previa (p = 0,003), descenso del segmento ST (p = 0,01) y peor fracción de eyección (p = 0,0001). La presencia de un mayor número de estas variables (0, 1, 2 o ≥ 3 variables) implicaba un incremento en la extensión de la enfermedad coronaria (12 ± 7, 15 ± 7, 21 ± 6 y 23 ± 7 puntos; p = 0,0001), y las diferencias eran significativas entre los pacientes con 2 o más variables frente a los que tenían menos de 2. Durante el ingreso se revascularizó a 85 pacientes (60%) y durante el seguimiento se produjeron eventos en 39 (28%). La revascularización fue la única variable relacionada con los eventos (hazard ratio [HR] = 0,43; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,20-0,90; p = 0,02), incluso tras ajustar por un propensity score (índice C = 0,80) para revascularización. Conclusiones. En pacientes con diabetes avanzada y síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST tratados con estrategia invasiva, los antecedentes de cirugía coronaria, el descenso del segmento ST y la depresión de la función ventricular se asocian con enfermedad coronaria difusa. Los resultados del seguimiento clínico indican que la revascularización durante el ingreso mejora el pronóstico

Introduction and objectives. Advanced diabetes can be associated with diffuse coronary artery disease that is difficult to treat by revascularization. We studied angiographic findings and disease progression in patients with advanced diabetes (either insulin-dependent or taking antidiabetic drugs for >5 years) and non-ST-elevation acute coronary syndrome who were being treated using an invasive strategy. Methods. The study included 141 patients. The extent of the coronary artery disease was quantified using a score derived from a 29-segment coronary angiogram. The composite endpoint was death, myocardial infarction, or readmission for unstable angina within one year of follow-up. Results. The extent of coronary disease was associated with Killip class >1 at admission (P=.02), previous coronary surgery (P=.003), ST-segment depression (P=.01), and a poor ejection fraction (P=.0001). The more of these factors present (i.e., 0, 1, 2 or 3 factors), the greater the extent of the coronary disease (i.e., 12 [7], 15 [7], 21 [6] and 23 [7] points, respectively; P=.0001). There was a significant difference between patients with ≥2 factors and those with <2 factors. Eighty-five patients (60%) underwent revascularization during hospital admission and 39 (28%) experienced endpoint events during follow-up. Revascularization was the only factor related to outcome (hazard ratio [HR] =0.43; 95% confidence interval [CI], 0.20-0.90; P=.02), even after adjustment using a revascularization propensity score (C-index 0.80). Conclusions. In patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and advanced diabetes being managed using an invasive strategy, a history of coronary surgery, ST-segment depression and poor left ventricular function were all associated with the presence of diffuse coronary artery disease. Clinical follow-up indicated that revascularization during hospital admission improved prognosis

Valor pronóstico del recuento leucocitario en el infarto agudo de miocardio: mortalidad a largo plazo / Prognostic value of white blood cell count in acute myocardial infarction: long-term mortality

Introducción y objetivos. Publicaciones recientes respaldan el papel pronóstico del recuento leucocitario (RL) en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM). El objetivo de este trabajo fue determinar el valor predictivo atribuible al RL, con independencia de otras variables de contrastado valor pronóstico, para predecir mortalidad a largo plazo en pacientes con IAM sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y con elevación del segmento ST (IAMEST). Pacientes y método. Analizamos a 1.118 pacientes admitidos de forma consecutiva con el diagnóstico de IAM (IAMSEST = 569; IAMEST = 549). El RL se obtuvo en la primera determinación analítica. Se utilizaron modelos de regresión de Cox para determinar el grado de asociación entre el RL y la mortalidad total para ambos tipos de IAM. La mediana de seguimiento fue de 10 ± 2 meses. El RL se incluyó en ambos modelos categorizado en los siguientes puntos de corte (x 10³ células/ml): < 10 (RL1); 10-14,9 (RL2) y ≥ 15 (RL3). Resultados. Durante el seguimiento se registraron 105 muertes (18,5%) en pacientes con IAMSEST y 109 (19,9%) con IAMEST. Las hazard ratio ajustadas para las categorías RL2 y RL3 frente a RL1 en el grupo con IAMSEST fueron: 1,61 (1,03-2,51; p = 0,036) y 2,07 (1,08-3,94; p = 0,027), y en el IAMEST: 2,22 (1,35-3,63; p = 0,002) y 2,07 (1,13-3,76; p = 0,017), respectivamente. Conclusiones. El RL determinado en las primeras horas de un IAM demostró ser un predictor independiente de otras variables de contrastado valor pronóstico para predecir la mortalidad total a largo plazo en el IAMSEST y el IAMEST

Introduction and objectives. Although traditionally an elevated white blood cell count (WBC), an indicator of systemic inflammation, has been accepted as part of the healing response following acute myocardial infarction (AMI), it has frequently been shown to be a predictor of adverse cardiovascular events. The present study was designed to assess the association between WBC and long-term mortality in AMI patients either with ST-segment elevation (STEMI) or without ST-segment elevation (non-STEMI). Patients and method. The study included 1118 consecutive patients who were admitted with the diagnosis of AMI: 569 non-STEMI and 549 STEMI. The WBC was measured in the 24 hours following admission. Patients were divided into 3 groups: WBC1 (count, <10x103 cells/mL), WBC2 (count, 10-14.9x10³ cells/mL), and WBC3 (count, ≥15x10³ cells/mL). All-cause mortality was recorded during a median follow-up period of 10±2 months. The relationship between WBC and mortality was assessed by Cox regression analysis for both types of AMI. Results. Long-term mortality during follow-up was 18.5% in non-STEMI patients and 19.9% in STEMI patients. In non-STEMI patients, the adjusted hazard ratios for those in the WBC3 and WBC2 groups compared with those in the WBC1 group were 2.07 (1.08-3.94; P=.027) and 1.61 (1.03-2.51; P=.036), respectively. The corresponding figures in STEMI patients were 2.07 (1.13-3.76; P=.017) and 2.22 (1.35-3.63; P=.002), respectively. Conclusions. WBC on admission was an independent predictor of long-term mortality in both non-STEMI and STEMI patients

Estrategia invasiva en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST: ¿hay más de un mundo real?. Respuesta / Invasive treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: is there more than one real world? Response

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