Seguridad en anestesia: error en la administración de fármacos LASA / Safety in anesthesia: an error in the administration of LASA drugs

La seguridad del paciente es prioritaria en el ámbito anestésico quirúrgico. El error en la administración de fármacos es una causa frecuente de incidentes críticos en el perioperatorio. Una forma de error, es la administración del medicamento equivocado debido a las presentaciones similares. El objetivo de este trabajo es la descripción de fallas en las barreras de prevención de incidentes críticos con medicamentos, en base al estudio de un caso clínico y al análisis de sus consecuencias. Metodología: Descripción de un caso clínico y estudio sistemático de la situación de riesgo en base al análisis taxonómico del paciente, individuo, tarea, equipo humano, lugar de trabajo y organización (PITELO) sugerido por el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Resultados: Mujer sana que presentó paro respiratorio luego de la administración intravenosa de un fármaco en el postoperatorio. Se requirió 24 hs de terapia intensiva y múltiples estudios, luego de lo cual se diagnosticó un error en la administración de fármaco. La confusión se presentó con una dupla de ampollas LASA (del inglés: look-alike, sound-alike) de los fármacos atracurio y ranitidina. La documentación fotográfica evidencia la similitud y el diagrama identifica fallas latentes del sistema. Se estimaron los costos del error y se realizaron propuestas de mejora. Discusión y conclusiones: Se evidencia una falla en las barreras de prevención de eventos adversos y en el sistema de reporte de los mismos. Es necesario incrementar la cultura de seguridad en todos los niveles del sistema: regulatorio, institucional y personal.

[Massive transfusion and trauma patient management: pathophysiological approach to treatment].

Bleeding that requires massive blood transfusion is one of the main causes of cardiac arrest and death in the operating room. Its mortality varies widely between 15 and 54%, and it is strongly related to multiple factors such as acidosis, hypothermia and hypocoagulation. We undertook this study to describe the mechanisms that perpetuate bleeding during massive hemorrhage and the particular issues under the different clinical conditions of controlled and uncontrolled tissue damage. Laboratory tests for coagulation status diagnosis as well as treatment guidelines for usage of different fluid replacement solutions and hemoderivatives are described. A well-established response plan is needed by the surgical team and the blood bank in order to quickly facilitate blood products to the patient. Measures to avoid hypothermia and availability of rapid infusion systems are also necessary.

Proteinosis alveolar pulmonar. Lavado pulmonar total / Pulmonar alveolar proteinosis. Total lung lavage

En el presente trabajo se mostrará un caso clínico característico de Proteinosis Alveolar Pulmonar (PAP), diagnosticado por biopsia pulmonar, siendo el segundo caso observado en Uruguay y el primero en el se realiza la técnica de lavado pulmonar total.

Proteinosis alveolar pulmonar. Lavado pulmonar total / Pulmonar alveolar proteinosis. Total lung lavage

En el presente trabajo se mostrará un caso clínico característico de Proteinosis Alveolar Pulmonar (PAP), diagnosticado por biopsia pulmonar, siendo el segundo caso observado en Uruguay y el primero en el se realiza la técnica de lavado pulmonar total. (AU)

Oxigenación arterial en el paciente gran quemado sometido a ventilación mecánica con patrones no protectivos durante la anestesia general / Arterial oxygenation in burned patients under non protective ventilatory patterns during general anesthesia

Resúmen: el presente es un trabajo prospectivo cuyo objetivo es cuantificar las alteraciones del intercambio gaseoso en estos pacientes durante la anestesia general cuando se utilizan patrones ventilatorios no protectivos. Se estudiaron 19 pacientes, 11 de los cuales cursaban neumonía del ventilador o presentaban quemadura de la vía aérea, coordinados para balneoterapia o cirugía de escarectomía-injerto. Se aplicó un patrón ventilatorio con un volúmen corriente (VC) de 10 ml kg-1, frecuencia respiratoria que se ajustó para mantener la normocapnia y fracción inspirada de O2 (FI02) de 1.0. No se utilizó pausa inspiratoria ni PEEP. Se analizaron los índices de oxigenación arterial P(arterial) O2FIO2, PaO2/Palveolar(A) O2 y Diferencia (D)Aa de O2. Se dividió la muestra en dos grupos según la presencia o no de injuria pulmonar (Grupo A y B respectivamente). Se hallaron diferencias significativas con el valor basal a los 30 minutos de la inducción anestésica en el grupo B para la DAa O2 y no para el PaO2 FIO2 y el PaO2/PAO2 mientras que en el grupo A la caída de los tres índices fue significativa (p<0.05). Estos resultados podrían explicarse por la utilización de VC elevados, así como por la generación de PEEP intrínseca, los cuales podrían aumentar la capacidad residual funcional por efecto del reclutamiento alveolar. Concluimos que la estrategia de ventilación mecánica tradicional utilizada durante la anestesia general en pacientes quemados graves que presentaban injuria pulmonar evidenció un deterioro en los índices de oxigenación a los 30 minutos, lo que traduciría un aumento del shunt intrapulmonar y las alteraciones ventilación/persfusión. (AU)

Oxigenación arterial en el paciente gran quemado sometido a ventilación mecánica con patrones "no protectivos" durante la anestesia general / Arterial oxygenation in burned patients under \"non protective\" ventilatory patterns during general anesthesia

Resúmen: el presente es un trabajo prospectivo cuyo objetivo es cuantificar las alteraciones del intercambio gaseoso en estos pacientes durante la anestesia general cuando se utilizan patrones ventilatorios no protectivos. Se estudiaron 19 pacientes, 11 de los cuales cursaban neumonía del ventilador o presentaban quemadura de la vía aérea, coordinados para balneoterapia o cirugía de escarectomía-injerto. Se aplicó un patrón ventilatorio con un volúmen corriente (VC) de 10 ml kg-1, frecuencia respiratoria que se ajustó para mantener la normocapnia y fracción inspirada de O2 (FI02) de 1.0. No se utilizó pausa inspiratoria ni PEEP. Se analizaron los índices de oxigenación arterial P(arterial) O2FIO2, PaO2/Palveolar(A) O2 y Diferencia (D)Aa de O2. Se dividió la muestra en dos grupos según la presencia o no de injuria pulmonar (Grupo A y B respectivamente). Se hallaron diferencias significativas con el valor basal a los 30 minutos de la inducción anestésica en el grupo B para la DAa O2 y no para el PaO2 FIO2 y el PaO2/PAO2 mientras que en el grupo A la caída de los tres índices fue significativa (p<0.05). Estos resultados podrían explicarse por la utilización de VC elevados, así como por la generación de PEEP intrínseca, los cuales podrían aumentar la capacidad residual funcional por efecto del reclutamiento alveolar. Concluimos que la estrategia de ventilación mecánica tradicional utilizada durante la anestesia general en pacientes quemados graves que presentaban injuria pulmonar evidenció un deterioro en los índices de oxigenación a los 30 minutos, lo que traduciría un aumento del shunt intrapulmonar y las alteraciones ventilación/persfusión.

Modificaciones de la glicemia en anestesia pediátrica prolongada con la administración de suero glucosado 5 por ciento y suero lactato Ringer / Alterations of blood glucose during prolonged pediatric anaesthesia with 5 per cent glucose solution and Ringer lactate solution

El objetivo del presente trabajo es comparar el curso temporal de la glicemia en lactantes y preescolares repuestos con suero glucosado al 5 por ciento (SG5 por ciento) y suero lactato Ringer (SLR) durante cirugía pediátrica prolongada. La población estudiada estuvo integrada por 31 niños con edades comprendidas entre 5 meses y 5 años, coordinados para cirugía craneofacial prolongada, bajo anestesia general y con reposición sanguínea. Se consideraron dos grupos de edades: I) lactantes y II) preescolares. El grupo I estuvo integrado por 14 lactantes, de los cuales siete recibieron SG5 por ciento y siete recibieron SLR. El grupo II estuvo integrado por 17 niños de los cuales 3 recibieron SG5 por ciento y 14 SLR. En total 10 niños recibieron SG5 por ciento y 21 niños recibieron SLR. Se realizaron dosificaciones de glicemia preoperatorias, intraoperatorias precoces (aproximadamente una hora después de comenzada la anestesia, antes de la cirugía y la transfusión sanguínea) y tardías (aproximadamente cinco horas después de iniciada la anestesia, durante la cirugía y luego de recibir transfusión sanguínea). La glicemia de la sangre transfundida fue de 3,72 g/l ± 1,18. Todos los niños recibieron anestesia general balanceada. Ningún paciente presentó hipoglicemia. Todos los pacientes que recibieron SG5 por ciento incrementaron sus glicemias precoces y tardías con respecto a la glicemia preoperatoria. Cinco de los 10 niños que recibieron SG5 por ciento presentaron hiperglicemia intraoperatoria (glicemia > 2 g/l). El grupo que recibió SLR también incrementó sus valores de glicemia precoz y tardía con respecto a los valores basales. En este grupo sólo se comprobó un caso de hiperglicemia. Se concluye que en anestesia pediátrica prolongada el aporte de soluciones sin glucosa acompañado de monitoreo de la glicemia es el indicado. La transfusión sanguínea debe recordarse como una fuente de aporte de glucosa.

Modificaciones de la glicemia en anestesia pediátrica prolongada con la administración de suero glucosado 5 por ciento y suero lactato Ringer / Alterations of blood glucose during prolonged pediatric anaesthesia with 5 per cent glucose solution and Ringer lactate solution

El objetivo del presente trabajo es comparar el curso temporal de la glicemia en lactantes y preescolares repuestos con suero glucosado al 5 por ciento (SG5 por ciento) y suero lactato Ringer (SLR) durante cirugía pediátrica prolongada. La población estudiada estuvo integrada por 31 niños con edades comprendidas entre 5 meses y 5 años, coordinados para cirugía craneofacial prolongada, bajo anestesia general y con reposición sanguínea. Se consideraron dos grupos de edades: I) lactantes y II) preescolares. El grupo I estuvo integrado por 14 lactantes, de los cuales siete recibieron SG5 por ciento y siete recibieron SLR. El grupo II estuvo integrado por 17 niños de los cuales 3 recibieron SG5 por ciento y 14 SLR. En total 10 niños recibieron SG5 por ciento y 21 niños recibieron SLR. Se realizaron dosificaciones de glicemia preoperatorias, intraoperatorias precoces (aproximadamente una hora después de comenzada la anestesia, antes de la cirugía y la transfusión sanguínea) y tardías (aproximadamente cinco horas después de iniciada la anestesia, durante la cirugía y luego de recibir transfusión sanguínea). La glicemia de la sangre transfundida fue de 3,72 g/l ñ 1,18. Todos los niños recibieron anestesia general balanceada. Ningún paciente presentó hipoglicemia. Todos los pacientes que recibieron SG5 por ciento incrementaron sus glicemias precoces y tardías con respecto a la glicemia preoperatoria. Cinco de los 10 niños que recibieron SG5 por ciento presentaron hiperglicemia intraoperatoria (glicemia > 2 g/l). El grupo que recibió SLR también incrementó sus valores de glicemia precoz y tardía con respecto a los valores basales. En este grupo sólo se comprobó un caso de hiperglicemia. Se concluye que en anestesia pediátrica prolongada el aporte de soluciones sin glucosa acompañado de monitoreo de la glicemia es el indicado. La transfusión sanguínea debe recordarse como una fuente de aporte de glucosa. (AU)

Manejo hemodinámico intraoperatorio del quemado con falla multiorgánica (FMO) / Intraoperative hemodynamic management of burned patients with multiple organ failure (MOF)

Con el fin de evaluar el manejo hemodinámico durante la escarectomía injerto del guemado grave, se revisaron 1.978 registros intraoperatorios en 56 guemados. La edad promedio fue de 39 años (21-59). La superficie corporal quemada (SCQ) fue de 32 por ciento (11-75).Todos los pacientes presentaban un sindrome de falla multiorgánica (FMO). Durante el procedimiento se mantuvieron las perfusiones de fármacos cardio o vasoactivos (adrenalina, noradrenalina, dopamina, solas o en combinación). Como objetieo de la terapia se intentó mantener una presión arterial media (PAM) normal, modificando las dosis de vasoactivos o reposición parenteral de volúmen o ambos según respuesta. El monitoreo hemodinámico se realizó utilizando eco Doppler intraesofágico midiendo gasto aórtico (GA), integrando los valores de PAM y EGG para el cálculo de resistencias vasculares sistémicas (RVST) e intervalos tiempo sistólicos (ITS) como estimador de la función miocárdica. Los resultados, comparados con los valores normales mostraron: taquicardia mantenida, PAM de 94ñ22 mmHg, GA aumentado y RVST disminuídas. Los ITS mostraron valores compatibles con depresión miocárdica a pesar de la perfusión de inotrópicos: PePi:148ñ26mseg (p<0,05), PePi/LVETi: 0,40ñ0,1 (p<0,05). Comparando los registros de PAM >90 mm Hg, con aquellos de PAM <90 mmHg, se evidenciaron en los primeros RVST mayores y elementos sugestivos de mayor depresión miocárdica: PAM >90 mmHg: RVST 1.232ñ568 dyn.s-1.cm-5.m-2, PePi/LVET 0,42ñ0,1. PAM<90 mmHg RVST 802ñ389, PePi/LVET 0,39ñ0,1. (p<0,05 para ambos), El patrón hemodinámico medido corresponde a un estado hiperdinámico, con estímulo beta mantenido y RVST disminuídas, pero suficientes para mantener una PAM normal. A pesar de los fármacos vaso y cardio activos y del descenso de las RVST se detecta depresión miocárdica en forma casi constante. Esta aumenta cuando se eleva la postcarga, aún cuando las RVST estén en niveles inferiores a la media normal. Este manejo hemodinámico intraanestésico, intentando modular las RVST disminuidas, lo mínimo indispensable para obtener una PAN dentro de los límites normales, impresiona como aceptable para ese grupo especial de pacientes graves (AU)

Trastornos preoperatorios de la crasis en la escarectomía precoz del paciente quemado / Preoperative coagulation disorders in early scarectomy of burned patient

Objetivos: fue estudiar los trastornos preoperatorios de la crasis en los pacientes portadores de quemaduras que fuesen sometidos a cirugía de escarectomía precoz. Método: se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes que ingresaron al Centro Nacional de Quemados (CENAQUE) durante los seis primeros meses de actividad. Se focalizó el estudio en el período comprendido entre el ingreso y el quinto dia. Durante dicho lapso no se realizaron maniobras quirúrgicas. Se excluyeron los pacientes tratados con anticoagulantes o portadores de patologías previas con repercusión sobre la crasis sanguínea. La muestra estudiada fue de 57 pacientes, edad promedio 43 años (rango 14-86 años), sexo masculino 51 por ciento superficie corporal quemada (SCQ) promedio 38 por ciento (rango 2-95 por ciento), quemadura de vía de aire (QVA) en 26 por ciento de la población y mortalidad global de 30 por ciento. Dicha población fue dividida en dos grupos: a) pacientes con menos de 35 por ciento de SCQ (46 pacientes con promedio de 15 por ciento) y b) pacientes con más de 35 por ciento de SCQ (11 pacientes con promedio de 62 por ciento). Se estudiaron las siguientes variables: 1) tiempo de protrombina (TP), 2) fibrinógeno (F), 3) tiempo de tromboplastina parcial (KPTT), 4) recuento plaquetario (RP). Resultados: se observaron alteraciones de la crasis sanguínea en todas las variables estudiadas para ambos grupos. Grupo a) (SCQ <35 por ciento): F por encima del rango superior normal en 57 por ciento, y TP, Kptt y RP por debajo del rango normal en 49 por ciento, 72 y 30 por ciento de los casos, respectivamente. Grupo b) (SCQ >35 por ciento): F elevado en 17 por ciento, TP por debajo del rango normal en 66 por ciento de los casos. Existió correlación estadisticamente significativa entre TP prolongado, plaquetopenia y SCQ mayor de 35 por ciento. Los portadores de SCQ mayores de 35 por ciento presentan un riesgo aumentado de sangrado, mientras que los menores de 35 por ciento podrían estar expuestos a riesgo de trombosis. Estos trastornos deben ser tratados antes de la escarectomía, si el RP es inferior a 100.000 por mm3 y el TP y el KPTT superan 1,5 veces la cifra testigo(AU)

Trastornos preoperatorios de la crasis en la escarectomía precoz del paciente quemado / Preoperative coagulation disorders in early scarectomy of burned patient

Objetivos: fue estudiar los trastornos preoperatorios de la crasis en los pacientes portadores de quemaduras que fuesen sometidos a cirugía de escarectomía precoz. Método: se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes que ingresaron al Centro Nacional de Quemados (CENAQUE) durante los seis primeros meses de actividad. Se focalizó el estudio en el período comprendido entre el ingreso y el quinto dia. Durante dicho lapso no se realizaron maniobras quirúrgicas. Se excluyeron los pacientes tratados con anticoagulantes o portadores de patologías previas con repercusión sobre la crasis sanguínea. La muestra estudiada fue de 57 pacientes, edad promedio 43 años (rango 14-86 años), sexo masculino 51 por ciento superficie corporal quemada (SCQ) promedio 38 por ciento (rango 2-95 por ciento), quemadura de vía de aire (QVA) en 26 por ciento de la población y mortalidad global de 30 por ciento. Dicha población fue dividida en dos grupos: a) pacientes con menos de 35 por ciento de SCQ (46 pacientes con promedio de 15 por ciento) y b) pacientes con más de 35 por ciento de SCQ (11 pacientes con promedio de 62 por ciento). Se estudiaron las siguientes variables: 1) tiempo de protrombina (TP), 2) fibrinógeno (F), 3) tiempo de tromboplastina parcial (KPTT), 4) recuento plaquetario (RP). Resultados: se observaron alteraciones de la crasis sanguínea en todas las variables estudiadas para ambos grupos. Grupo a) (SCQ <35 por ciento): F por encima del rango superior normal en 57 por ciento, y TP, Kptt y RP por debajo del rango normal en 49 por ciento, 72 y 30 por ciento de los casos, respectivamente. Grupo b) (SCQ >35 por ciento): F elevado en 17 por ciento, TP por debajo del rango normal en 66 por ciento de los casos. Existió correlación estadisticamente significativa entre TP prolongado, plaquetopenia y SCQ mayor de 35 por ciento. Los portadores de SCQ mayores de 35 por ciento presentan un riesgo aumentado de sangrado, mientras que los menores de 35 por ciento podrían estar expuestos a riesgo de trombosis. Estos trastornos deben ser tratados antes de la escarectomía, si el RP es inferior a 100.000 por mm3 y el TP y el KPTT superan 1,5 veces la cifra testigo