Incidência de Complicações Cardiovasculares em Pacientes Pediátricos Tratados com Antraciclinas em um Centro Oncológico Brasileiro / Incidence of Cardiovascular Complications in Pediatric Patients Treated with Anthracyclines at a Brazilian Cancer Center

Resumo Fundamento: A introdução das antraciclinas no tratamento do câncer infantojuvenil propiciou um aumento significativo na sobrevida, mas também nas taxas de morbimortalidade devido às complicações cardiovasculares (CVs). Objetivos: Conhecer o perfil cardiológico de pacientes pediátricos tratados com antraciclinas em um centro oncológico no Brasil e a incidência das complicações CVs. Métodos: Foram coletados, de prontuários de pacientes de ambos os sexos com idade até 19 anos - frequência e forma de apresentação clínica das complicações CVs Gerais (G1) e relacionadas à Disfunção Ventricular (G2) - e correlacionados com fatores de risco, faixa etária e estado vital, medicações cardiológicas e cardioprotetoras. Um valor de p < 0,05 foi considerado significativo. Resultados: Foram incluídos 326 pacientes, destes, 214 (65,6%) eram menores de 10 anos e 192 (58,89%) do sexo masculino. As complicações do G1 ocorreram em 141 (43,3%) pacientes e a mais frequente foi a hipertensão arterial sistêmica; as complicações do G2 ocorreram em 84 pacientes (25,76%). Uma Dose Cumulativa (DC) das antraciclinas > 250mg/m2 foi usada em 26,7% dos pacientes e a associação de complicações do G2 com essa DC não mostrou significância estatística (p=0,305; RC=1,330 e [95% IC= 0,770- 2,296]). As medicações cardiológicas mais usadas foram os diuréticos em 34,7% dos pacientes. Conclusões: O estudo mostrou, como na literatura, uma alta incidência de complicações CVs no tratamento do câncer infantojuvenil, sendo as do G1 as mais frequentes.

Abstract Background: The introduction of anthracyclines in the treatment of children and adolescents with cancer has promoted a significant increase in survival, but also in morbidity and mortality rates due to cardiovascular (CV) complications. Objectives: To determine the cardiovascular profile of pediatric patients treated with anthracyclines at a cancer center in Brazil and the incidence of CV complications. Methods: The following data were collected from the medical records of patients of both sexes, aged younger than 19 years - frequency and form of clinical presentation of general CV complications (G1) and CV complications related to ventricular dysfunction (G2) - and correlated with risk factors, age range and vital status, cardiovascular and cardioprotective medications. A p<0.05 was considered statistically significant. Results: A total of 326 patients were included, 214 (65.6%) were younger than 10 years and 192 (58.9%) of male sex. G1 complications occurred in 141 (43.3%) patients, and the most frequent was systemic arterial hypertension; G2 complications occurred in 84 patients (25.8%). Cumulative dose (CD) of anthracyclines > 250mg/m2 was used in 26.7% of patients and the association of G2 complications with this CD was not statistically significant (p=0.305; OR=1.330 and [95% CI = 0.770- 2.296]). The most used cardiac medications were diuretics (34.7% of patients). Conclusions: In accordance with literature, the study showed a high incidence of CV complications in the treatment of children and adolescents with cancer, with general CV complications as the most prevalent.

Heart transplantation in patients with anthracycline-induced cardiomyopathy / Trasplante cardiaco en pacientes con cardiotoxicidad inducida por antraciclinas

Abstract Objective: The objective of this study was to describe the clinical and imaging characteristics and the evolution of heart transplantation patients due to anthracycline-induced cardiomyopathy Methods: Patients with a diagnosis of ACM who received a heart transplantation in our institution in the period of November 2009-April 2021 were included. Clinical characteristics, pre-transplant studies, and clinical outcomes after transplantation were collected retrospectively from the electronic medical record. Results: A total of 11 patients were included in the study. The median age at the time of cancer diagnosis was 15 years (IQR 10-37 years), while the median age at the time of heart transplant was 56 years (IQR 39-62 years). Regarding post-transplant outcomes, three patients died in the post-operative period. One died 4 years after the intervention due to chronic rejection, while the other seven had a favorable evolution. No oncological relapse was observed with a median follow-up of 2.5 years (IQR 1.86-3.85 years). Conclusion: End-stage anthracycline-induced cardiomyopathy can occur many years after chemotherapy treatment, so close cardiovascular follow-up is extremely important. Heart transplantation is a treatment option after an exhaustive multidisciplinary evaluation, to minimize the risk of oncological relapse.

Resumen Objetivo: Describir las características clínicas, imagenológicas y la evolución de los pacientes trasplantados cardiacos por cardiotoxicidad inducida por antraciclinas. Métodos: Serie de casos descriptiva de pacientes consecutivos trasplantados cardiacos debido a cardiotoxicidad mediada por antraciclinas en el periodo de Noviembre de 2009 a Abril de 2021.Las características clínicas, los estudios complementarios pretrasplante y la información sobre la evolución posterior al trasplante fue recolectada de la historia clínica electrónica de forma retrospectiva. Resultados: Se incluyeron un total de 11 pacientes. La mediana de edad al diagnóstico de la patología oncológica fue de 15 años (RIC 10-37 años), mientras que la mediana de edad en la que recibieron el trasplante cardiaco fue de 56 años (RIC 39-62 años). Con respecto a la evolución posterior al trasplante, 3 pacientes murieron en el periodo del post operatorio inmediato. 1 paciente falleció a los 4 años del trasplante y los otros 7 pacientes tuvieron una evolución favorable. No se observó recaída oncológica en ningún paciente durante una mediana de seguimiento o de 2,5 años (RIC 1.86-3.85 años). Conclusión: La etapa final de la miocardiopatía inducida por antraciclinas puede ocurrir muchos años después del tratamiento con quimioterapia, por lo que es extremadamente importante un seguimiento cardiológico estricto. El trasplante cardiaco es una opción en este grupo de pacientes luego de una exhaustiva evaluación multidisciplinaria, con el fin de minimizar el riesgo de recaída oncológica.

Heart transplantation in patients with anthracycline-induced cardiomyopathy.

OBJECTIVE: The objective of this study was to describe the clinical and imaging characteristics and the evolution of heart transplantation patients due to anthracycline-induced cardiomyopathy. METHODS: Patients with a diagnosis of ACM who received a heart transplantation in our institution in the period of November 2009-April 2021 were included. Clinical characteristics, pre-transplant studies, and clinical outcomes after transplantation were collected retrospectively from the electronic medical record. RESULTS: A total of 11 patients were included in the study. The median age at the time of cancer diagnosis was 15 years (IQR 10-37 years), while the median age at the time of heart transplant was 56 years (IQR 39-62 years). Regarding post-transplant outcomes, three patients died in the post-operative period. One died 4 years after the intervention due to chronic rejection, while the other seven had a favorable evolution. No oncological relapse was observed with a median follow-up of 2.5 years (IQR 1.86-3.85 years). CONCLUSION: End-stage anthracycline-induced cardiomyopathy can occur many years after chemotherapy treatment, so close cardiovascular follow-up is extremely important. Heart transplantation is a treatment option after an exhaustive multidisciplinary evaluation, to minimize the risk of oncological relapse.

OBJETIVO: Describir las características clínicas, imagenológicas y la evolución de los pacientes trasplantados cardiacos por cardiotoxicidad inducida por antraciclinas. MÉTODOS: Serie de casos descriptiva de pacientes consecutivos trasplantados cardiacos debido a cardiotoxicidad mediada por antraciclinas en el periodo de Noviembre de 2009 a Abril de 2021.Las características clínicas, los estudios complementarios pretrasplante y la información sobre la evolución posterior al trasplante fue recolectada de la historia clínica electrónica de forma retrospectiva. RESULTADOS: Se incluyeron un total de 11 pacientes. La mediana de edad al diagnóstico de la patología oncológica fue de 15 años (RIC 10-37 años), mientras que la mediana de edad en la que recibieron el trasplante cardiaco fue de 56 años (RIC 39-62 años). Con respecto a la evolución posterior al trasplante, 3 pacientes murieron en el periodo del post operatorio inmediato. 1 paciente falleció a los 4 años del trasplante y los otros 7 pacientes tuvieron una evolución favorable. No se observó recaída oncológica en ningún paciente durante una mediana de seguimiento o de 2,5 años (RIC 1.86-3.85 años). CONCLUSIÓN: La etapa final de la miocardiopatía inducida por antraciclinas puede ocurrir muchos años después del tratamiento con quimioterapia, por lo que es extremadamente importante un seguimiento cardiológico estricto. El trasplante cardiaco es una opción en este grupo de pacientes luego de una exhaustiva evaluación multidisciplinaria, con el fin de minimizar el riesgo de recaída oncológica.

Valor Diagnóstico de Parâmetros Tridimensionais de Strain de Imagem de Speckle Tracking para Detecção de Disfunção Cardíaca Relacionada à Quimioterapia do Câncer: Uma Metanálise / Diagnostic Value of Three-Dimensional Speckle Tracking Imaging Strain Parameters for Detection of Cancer Chemotherapy-Related Cardiac Dysfunction: A Meta-Analysis

Resumo Fundamento Agentes quimioterápicos (por exemplo, antraciclinas, trastuzumabe) comumente usados para o tratamento de tumores malignos demonstraram ter efeitos cardiotóxicos, que estão associados a um prognóstico ruim. A ecocardiografia tridimensional tem sido usada para prever a disfunção cardíaca induzida pela quimioterapia do câncer. Objetivos Avaliação do desempenho diagnóstico de parâmetros de strain, área global de strain (AGS), strain longitudinal (SLG), strain circunferencial (SCG) e strain radial (SRG) por metanálise. Métodos Estudos relevantes foram pesquisados nas bases de dados Embase, PubMed e Web of Science. A análise estatística foi realizada usando Stata 12. O resumo da curva característica operacional do receptor, sensibilidade, especificidade, razão de verossimilhança positiva (RVP), razão de verossimilhança negativa (RVN), e o correspondente intervalo de confiança de 95% para os quatro parâmetros de strain foram combinados. P<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Resultados Nove estudos envolvendo 650 participantes foram incluídos. AGS e SLG mostraram vantagens diagnósticas significativas sobre SCG e SRG. Para AGS, a sensibilidade foi de 0,85 (0,70, 0,93) e a especificidade foi de 0,82 (0,78, 0,86) com RVP de 4,76 (3,55, 6,39) e RVN de 0,18 (0,09, 0,39) e uma área sob a curva (AUC) de 0,85 (0,82, 0,88). Para SLG, a sensibilidade foi de 0,81 (0,74, 0,86) e a especificidade foi de 0,81 (0,68, 0,90) com RVP de 4,35 (2,42, 7,80) e RVN de 0,23 (0,17, 0,33) e uma AUC de 0,85 (0,82, 0,88).OGCS mostrou uma sensibilidade de 0,63 e uma especificidade de 0,79 com uma AUC de 0,77.O SRG mostrou uma sensibilidade de 0,74e uma especificidade de 0,66 com umAUC de 0,73. Conclusão Parâmetros 3D-STI de strain AGS e SLG mostraram bom desempenho na detecção precoce de disfunção cardíaca em pacientes com tumores recebendo quimioterapia.

Abstract Background Chemotherapeutic agents (e.g., anthracyclines, trastuzumab) commonly used for treating malignant tumors have been demonstrated to have cardiotoxic effects, which is associated with poor prognosis. Three-dimensional echocardiography has been used to predict cancer chemotherapy-induced cardiac dysfunction. Objectives Evaluation of the diagnostic performance of strain parameters, global area strain (GAS), longitudinal strain (GLS), circumferential strain (GCS), and radial strain (GRS) by meta-analysis. Methods Relevant studies were searched from the Embase, PubMed, and Web of Science databases. Statistical analysis was performed using Stata 12. The summary receiver operating characteristic curve, sensitivity, specificity, positive likelihood ratio (PLR), negative likelihood ratio (NLR), and corresponding 95% confidence interval for the four strain parameters were pooled. P<0.05 was considered statistically significant. Results Nine studies involving 650 participants were included. GAS and GLS showed significant diagnostic advantages over GCS and GRS. For GAS, the sensitivity was 0.85 (0.70, 0.93) and specificity was 0.82(0.78, 0.86) with PLR of 4.76 (3.55, 6.39) and NLR of 0.18 (0.09, 0.39) and an area under the curve (AUC) of 0.85 (0.82, 0.88). For GLS, the sensitivity was 0.81 (0.74, 0.86) and specificity was 0.81(0.68, 0.90) with PLR of 4.35(2.42, 7.80) and NLR of 0.23 (0.17, 0.33) and an AUC of 0.85 (0.82, 0.88). The GCS showed a sensitivity of 0.63 and a specificity of 0.79 with an AUC of 0.77. The GRS showed a sensitivity of 0.74 and a specificity of 0.66 with an AUC of 0.73. Conclusion 3D-STI strain parameters GAS and GLS showed good performance in detecting early cardiac dysfunction in patients with tumors receiving chemotherapy.

Antagonistas do Sistema Renina-Angiotensina e Betabloqueadores na Prevenção da Cardiotoxicidade por Antraciclinas: Revisão Sistemática e Metanálise / Renin-angiotensin System Antagonists and Beta-blockers in Prevention of Anthracycline Cardiotoxicity: a Systematic Review and Meta-analysis

Resumo Fundamento As evidências que embasam o uso de inibidores do sistema-renina-angiotensina aldosterona (SRAA) e betabloqueadores para prevenção de cardiomiopatia induzida por antraciclinas são controversas. Objetivo Realizamos uma metanálise para avaliar a eficácia desses medicamentos na prevenção da cardiotoxicidade. Métodos A metanálise incluiu estudos prospectivos e randomizados com adultos submetidos à quimioterapia com antraciclina e comparou o uso de terapias SRAA ou betabloqueadores versus placebo com seguimento de 6 a 18 meses. O desfecho primário foi alteração da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) durante a quimioterapia. Os desfechos secundários foram: a incidência de insuficiência cardíaca, mortalidade por todas as causas e alterações na medida do diâmetro diastólico final. A avaliação da heterogeneidade foi realizada por estratificação e meta-regressão. O nível de significância adotado foi p < 0,05. Resultados A busca resultou em 17 estudos, totalizando 1.530 pacientes. A variação (delta) da FEVE foi avaliada em 14 estudos. A terapia neuro-hormonal foi associada a um menor delta na FEVE pré-terapia versus pós-terapia (diferença média ponderada 4,42 [intervalo de confiança de 95% 2,3 a 6,6]) e maior FEVE final (p < 0,001). O tratamento resultou em menor incidência de insuficiência cardíaca (risk ratio 0,45 [intervalo de confiança de 95% 0,3 a 0,7]). Não houve efeito na mortalidade (p = 0,3). Para a análise da FEVE, foi documentada heterogeneidade substancial, não explicada pelas variáveis exploradas no estudo. Conclusão O uso de inibidores do SRAA e betabloqueadores para prevenção da cardiotoxicidade induzida por antraciclinas foi associado a redução menos pronunciada da FEVE, maior FEVE final e menor incidência de insuficiência cardíaca. Não foram observadas alterações na mortalidade. (CRD PROSPERO 42019133615)

Abstract Background The evidence supporting the use of renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) inhibitors and beta-blockers for the prevention of anthracycline-induced cardiomyopathy is controversial. Objective We performed a meta-analysis to assess the effectiveness of these drugs in preventing cardiotoxicity. Methods The meta-analysis included prospective, randomized studies in adults receiving anthracycline chemotherapy and compared the use of RAAS inhibitors or beta-blockers versus placebo with a follow-up of 6 to 18 months. The primary outcome was change in left ventricular ejection fraction (LVEF) during chemotherapy. Secondary outcomes were the incidence of heart failure, all-cause mortality, and changes in end-diastolic measurement. Heterogeneity was assessed by stratification and meta-regression. A significance level of p < 0.05 was adopted. Results The search resulted in 17 studies, totaling 1,530 patients. The variation (delta) in LVEF was evaluated in 14 studies. Neurohormonal therapy was associated with a lower delta in pre- versus post-therapy LVEF (weighted mean difference 4.42 [95% confidence interval 2.3 to 6.6]) and higher final LVEF (p < 0.001). Treatment resulted in a lower incidence of heart failure (risk ratio 0.45 [95% confidence interval 0.3 to 0.7]). There was no effect on mortality (p = 0.3). For analysis of LVEF, substantial heterogeneity was documented, which was not explained by the variables explored in the study. Conclusion The use of RAAS inhibitors and beta-blockers to prevent anthracycline-induced cardiotoxicity was associated with less pronounced reduction in LVEF, higher final LVEF, and lower incidence of heart failure. No changes in mortality were observed. (CRD PROSPERO 42019133615)

Treinamento muscular inspiratório na qualidade de vida e capacidade funcional na cardiotoxicidade: relato de caso / Entrenamiento muscular inspiratorio en la calidad de vida y capacidad funcional en la cardiotoxicidad: reporte de un caso / Inspiratory muscle training in quality of life and functional capacity in cardiotoxicity: case report

RESUMO Pacientes oncológicos desenvolvem problemas cardíacos frequentes devido à toxidade dos quimioterápicos, com consequente impacto na capacidade funcional (CF) e na qualidade de vida (QV). O treinamento muscular inspiratório (TMI) pode ser um recurso terapêutico viável, já que estudos de causa-efeito demonstraram melhora da CF e da QV em outras populações. Contudo, seu efeito ainda não foi avaliado em pacientes cardio-oncológicos. Assim, o objetivo deste estudo foi descrever o efeito de um programa de TMI sobre a CF e a QV de uma paciente com cardiotoxicidade: LDM, com 41 anos, mulher e sedentária, que desenvolveu insuficiência cardíaca após tratamento quimioterápico. A QV foi avaliada pelo teste de Minnesota. Foram avaliados também a força muscular inspiratória dinâmica (S-Index) e o limiar glicêmico (LG) dos músculos inspiratórios. O LG foi determinado pela glicemia capilar por meio do glicosímetro digital (Accu-Chek - Roche) no menor valor da glicemia da carga correspondente ao teste muscular inspiratório incremental (TMII). A progressão da carga foi realizada a cada duas semanas. Ao final de dois meses, todos os testes foram reaplicados. No teste de Minnesota, os valores relacionados à CF, antes e após o TMI, foram de 36 vs. 8 (melhora de 78%); aos aspectos clínicos e psicológicos foram de 32 vs. 7 (melhora de 78%), a S-Index foram de 41 vs. 51cmH2O (melhora de 24%). O TMI melhorou a CF e a QV de uma paciente cardio-oncológica, configurando-se como um recurso terapêutico viável para essa população.

RESUMEN Los pacientes con cáncer desarrollan problemas cardíacos frecuentes debido a la cardiotoxicidad de la quimioterapia, con el consiguiente impacto en la capacidad funcional (FC) y la calidad de vida (CV). El entrenamiento muscular inspiratorio (IMT) puede ser un recurso terapéutico viable, ya que los estudios de causa-efecto han demostrado una mejora en la FC y la CV en otras poblaciones. Sin embargo, su efecto aún no se ha evaluado en pacientes cardio-oncológicos. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue describir el efecto de un programa de IMT sobre la FC y la CV de un paciente con cardiotoxicidad: LDM, 41 años, mujer y sedentaria, que desarrolló insuficiencia cardíaca después del tratamiento de quimioterapia. La CV se evaluó mediante la prueba de Minnesota. También se evaluaron la fuerza muscular inspiratoria dinámica (índice S) y el umbral glucémico (LG) de los músculos inspiratorios. El LG se determinó por glucemia capilar mediante el glucómetro digital (Accu-Chek - Roche) al valor más bajo de la carga glucélica correspondiente a la prueba muscular inspiratoria incremental (IMI). La progresión de la carga se realizó cada dos semanas. Después de dos meses, todas las pruebas se volvieron a aplicar. En la prueba de Minnesota, los valores relacionados con la FC, antes y después de THE, fueron 36 vs. 8 (78% de mejora); los aspectos clínicos y psicológicos fueron 32 vs. 7 (mejora del 78%), el índice S fue de 41 vs. 51cmH2O (mejora del 24%). El IMT mejoró la FC y la CV de un paciente cardio-oncológico, constituyendo un recurso terapéutico viable para esta población.

ABSTRACT Cancer patients develop frequent cardiac problems due to chemotherapy toxicity, which impacts functional capacity (FC) and quality of life (QoL). Inspiratory Muscle Training (IMT) may be a viable therapeutic resource since cause-effect studies have shown improvement in FC and QoL in other populations. However, its effect was not evaluated in cardio-oncology patients. The study aimed to describe the effect of an IMT program on the FC and QoL of a patient with cardiotoxicity, LDM, aged 41 years, female and, sedentary that developed heart failure after chemotherapy. The QoL was evaluated by the Minnesota test. Dynamic Inspiratory Muscle Strength (S-Index) and Glycemic Threshold (GT) of the inspiratory muscles were also evaluated. The GT was determined by capillary glycemia with a digital glucometer (Accu-Chek - Roche), at the lowest value of glycemia of the load corresponding to the Incremental Inspiratory Muscle Test (IIMT). The load progression was performed every two weeks. After two months, all tests were reapplied. In the Minnesota test, the values related to FC, pre and post IMT, were 36 v. 8 (78% improvement); the clinical and psychological aspects 32 v. 7 (78% improvement); S-Index was 41 v. 51cmH2O (24% improvement). IMT improved the FC and QoL of a cardio-oncology patient, configuring itself as a possible and viable therapeutic resource for this population.

Early-onset Cardiotoxicity assessment related to anthracycline in children with leukemia. A Prospective Study / Evaluación de la cardiotoxicidad temprana asociada al tratamiento con antraciclinas en niños con Leucemia. Estudio prospectivo

Abstract Background: Acute leukemias are the most frequent malignancies in children. Advances in treatment have improved the overall survival to 80%. Almost 10% of children with cancer develop clinical cardiac toxicity. Total anthracycline cumulative dose is a risk factor for early-onset cardiotoxicity. Objective: To describe the incidence of early-onset cardiotoxicity in children with acute leukemia treated with chemotherapy. Methods: A prospective descriptive study of patients >1 y and <18 years diagnosed with acute leukemia. Assessed with electrocardiograma, echocardiography, and blood biomarkers at diagnosis and during the follow-up. Results: 94 patients with acute lymphoblastic leukemia and 18 with acute myeloid leukemia were included. 20 patients (17.9%) developed early-onset cardiotoxicity. Statistically significant data was seen after anthracycline dose >150 mg/m2, between the first echocardiographic evaluation and posterior analyses in the left ventricular fraction ejection with Teicholz p 0.05, Simpson p 0.018 and GLS p 0.004. In this study, there was no relation between blood biomarkers and cardiotoxicity. Conclusions: Cancer therapeutic-related cardiac dysfunction is related to anthracycline cumulative dose. In this study, echocardiographic follow-up was useful to predict risk factors for early cardiac dysfunction.

Resumen Antecedentes: Las leucemias son la principal causa de cáncer infantil. Los avances en el tratamiento han llevado a los pacientes a una supervivencia global hasta del 80%. Cerca del 10% de los niños con cáncer tienen toxicidad cardiovascular sintomática, la dosis acumulada de antraciclinas es un factor de riesgo para afección cardíaca. Objetivo: Describir la frecuencia de afectación cardíaca temprana en niños con leucemias agudas que recibieron tratamiento antineoplásico. Métodos: Estudio prospectivo observacional, de pacientes <18 años con diagnóstico confirmado de leucemia aguda. Fueron evaluados con electrocardiograma, ecocardiograma bidimensional y biomarcadores séricos en diferentes momentos durante el tratamiento. Resultados: Se evaluaron 94 pacientes con leucemia linfoide aguda y 18 con leucemia mieloide aguda. 20 pacientes (17.9%) tuvieron disfunción cardiaca de inicio temprano. Se observaron diferencias estadísticamente significativas, después de recibir 150 mg/m2 de antraciclinas, entre la evaluación del ecocardiograma basal y evaluaciones posteriores de la fracción de eyección ventricular izquierda por Teicholz p 0.05, fracción de eyección ventricular izquierda por Simpson p 0.018 y la deformación longitudinal global p 0.004. No se encontraron alteraciones en los niveles séricos de las troponinas y péptido natriurético cerebral. Conclusiones: La disfunción cardíaca relacionada con quimioterapia estuvo directamente relacionada con las dosis acumuladas de antraciclinas. En este estudio el uso del ecocardiograma como método de seguimiento permitió identificar factores predictores de riesgo para disfunción cardiaca temprana.