Tétanos generalizado: Una amenaza persistente, reporte de tres casos y revisión de la literatura / Generalized tetanus: A persistent threat, review of the literature and report of three cases

RESUMEN INTRODUCCIÓN: El tétanos es una enfermedad inmunoprevenible, ocasionada por la bacteria Clostridium tetani, desencadenando una enfermedad caracterizada por espasmos musculares, insuficiencia respiratoria y disautonomías, potencialmente mortal. MATERIALES Y MÉTODOS: Presentamos una serie de tres pacientes que consultaron al servicio de urgencias por presentar trismus, rigidez muscular generalizada y dificultad respiratoria, requiriendo manejo en la unidad de cuidados intensivos, con relajación muscular y administración intramuscular e intratecal de inmunoglobulina antitetánica, con evolución satisfactoria en todos los casos. DISCUSIÓN: Su tratamiento está divido en dos grandes secciones; la primera parte, el control de la infección y eliminación del agente causal, con lavado y desbridamiento de heridas, administración de antibióticos y neutralización de la neurotoxina. La segunda parte del tratamiento está en el soporte vital en la unidad de cuidados intensivos, con la administración de sedación, relajación muscular, control de disautonomías y manejo de complicaciones. CONCLUSIONES: El tétanos a pesar de los avances en vacunación aún es una enfermedad presente, cuyo diagnóstico y tratamiento rápido y adecuado, permite sobrevivir a los pacientes, como en los casos aquí reportados.

ABSTRACT INTRODUCTION: Tetanus is an immuno-preventable disease, produced by the bacterium Clostridium tetani, that causes a disease characterized by muscle spasms, respiratory insufficiency and life-threatening dysautonomia. MATERIALS AND METHODS: We present a series of three patients who consulted for trismus, muscle stiffness and respiratory failure, which required intensive care management, muscle relaxation, intramuscular and intrathecal administration of tetanus immu-noglobulin, with satisfactory outcomes in all the cases. DISCUSSION: Its treatment is divided into two main sections; the first part, the control of infection and elimination of the causative agent, with washing and debridement of wounds, administration of antibiotics and neutralization of the neurotoxin. The second part is life support in the intensive care unit, with the administration of sedation, muscular relaxation and control of dysautonomia and the management of complications. CONCLUSIONS: Despite the advances in vaccination, tetanus is still a present disease, whose diagnosis and rapid and adequate treatment allows patients to survive, as in the cases reported here.

Vacuna antitetánica adyuvada en alúmina en inmunización simultánea por vías mucosa y parenteral / Alum adjuvant tetanus vaccine in simultaneous immunization by mucosal and parenteral routes

El tétanos es causado por Clostridium tetani, bacteria Gram+ esporulada que produce una potente neurotoxina. Las vacunas parenterales producen IgG antitoxina tetánica (anti TT) protectores en múltiples dosis inductoras y de reactivación; vax-TET® es una vacuna cubana parenteral adsorbida en alúmina. La IgAS (secretora), principal anticuerpo protector mucoso, sólo es inducida por la vía mucosa. La vía oral, la inducción de IgA y su papel protector no han sido exploradas. SinTimVaS se aplica por vía mucosa y parenteral simultánea que induce IgG sistémica similares a la vía parenteral y adiciona de respuesta de IgA mucosa. Evaluamos el efecto de vax-TET® aplicado en SinTimVaS en ratones Balb/c y exploramos la influencia del adyuvante sobre la inducción de IgA anti TT. SinTimVaS indujo similares respuestas de IgG anti TT séricas que dos dosis de vax-TET® intramusculares; pero superiores a una dosis. Tres dosis de vax-TET® orales no indujeron IgG anti TT sérica, mientras que la adyuvación con el adyuvante Finlay Cocleato 1 (AFCo1) sí la indujeron. No se logró determinar la inducción de IgA anti TT mucosa con ninguna de las formulaciones adjuvadas con alúmina; pero si con la formulación AFCo1+TT. Podemos concluir que vax-TET® en SinTimVaS funcionó de forma similar a la inmunización parenteral establecida, por lo que sería posible reducir los esquemas multidosis con formulaciones de adyuvantes más potentes y se confirma que se requieren potentes adyuvantes para inducir IgA mucosa(AU)

Tetanus is caused by Clostridium tetani, a sporulated Gram+ bacterium that produces a potent neurotoxin. Parenteral vaccines produce protective tetanus antitoxin (anti TT) IgG in multiple induction and reactivation doses; vax-TET® is a Cuban parenteral vaccine adsorbed onto alumina. IgAS (secretory), the main mucosal protective antibody, is only induced by the mucous membrane. The oral route, the induction of IgA and its protective role have not been explored. SinTimVaS is applied by simultaneous mucosal and parenteral route that induces systemic IgG similar to the parenteral route and adds an IgA mucosal response. We evaluated the effect of vax-TET® applied in SinTimVaS in Balb/c mice and we explored the influence of adjuvant on the induction of anti-TT IgA. SinTimVaS induced similar serum anti TT IgG responses to two intramuscular doses of vax-TET®; but higher than one dose. Three doses of oral vax-TET® did not induce serum anti-TT IgG, whereas adjuvanted with adjuvant Finlay Cocleate 1 (AFCo1) did induce it. It was not possible to determine the IgA anti-TT mucous induction with any of the formulations adjuvanted with alumina; but with the formulation AFCo1 + TT it was induced. We can conclude that vax-TET® in SinTimVaS worked in a similar way to the established parenteral immunization, so it would be possible to reduce the multi-dose vaccination schemes with more potent adjuvant formulations and it is confirmed that powerful adjuvants are required to induce mucosal IgA(AU)

Plasma como muestra alternativa para cuantificar antitoxina tetánica / Plasma as alternatively sample to quantify tetanus antitoxin

En los bancos de sangre de Cuba se cuantifica antitoxina tetánica, a partir del suero de donantes inmunizados, para producir una gammaglobulina humana específica. Se emplea un ensayo inmunoenzimático heterogéneo de tipo indirecto, que utiliza el suero como muestra analítica. En este trabajo se evalúo el posible empleo del plasma obtenido de la plasmaféresis como muestra alternativa, para minimizar el volumen de sangre total extraído a los donantes. Se seleccionó por muestreo aleatorio simple, 100 donantes de plasma que acudieron a donar entre octubre y noviembre del 2013. Para la obtención de suero se realizó una extracción de 5 mL de sangre por punción venosa, depositada en tubo de ensayo de cristal seco. La muestra de 1,5 mL de plasma se obtuvo al final de la donación, colectada en un tubo plástico con tapa. Se realizó la comparación de la diferencia de medias de ambos grupos, utilizando el programa estadístico informático SPSS para Windows. Los valores de antitoxina tetánica en suero fueron mayores que los del plasma. La media de las diferencias entre ambos grupos resultó estadísticamente significativa (p=0,00). No se recomienda usar el plasma que se obtiene de la plasmaféresis como muestra analítica para este ensayo(AU)

Tetanus antitoxin is quantified in Cuba at blood banks, from the serum of immunized donors, to produce a specific human gamma globulin. A heterogeneous indirect immunoenzymatic assay is used, using the serum as analytical sample. The possible use of plasma obtained from plasmapheresis as alternative sample was evaluated in this research, to minimize the volume of total blood extracted to the donors. One hundred plasma donors who came to donate between October and November 2013 were selected by simple random sampling. Serum sample was obtained for extraction of 5 mL of blood, deposited in dry glass tube. While the other sample took 1.5 mL of plasma in a plastic tube with cover, at the end of the donation directly of the unit of plasma collected. Comparison of the difference between the means of both groups was done using SPSS for Windows. It was found that the values obtained in serum were bigger than those obtained in plasma. Difference between the means of both groups was statistically significant (p 0.00). It is not advisable to use the obtained plasma of the plasmapheresis as analytic sample in this assay(AU)

Estandarización y validación de un ELISA para la cuantificación de antitoxina tetánica en suero humano / Standardization and validation of an ELISA for quantifying titanic antitoxin in human serum

Introducción: la cuantificación de antitoxina tetánica es útil para la evaluación de la respuesta inmune humoral frente a antígenos vacunales.Objetivo: desarrollar la estandarización y validación técnica de un ensayo de inmunoabsorción ligado a enzima (ELISA) de tipo indirecto para cuantificar antitoxina tetánica en suero humano. Material y Método: el estándar preparado para la curva del ensayo se calibró frente al preparado en el Instituto Finlay. Se normalizaron los indicadores óptimos para el desarrollo de cada paso de la técnica. Resultados y Discusión: durante la validación se alcanzó una buena precisión intraensayo e interensayo en todos los casos. Al evaluar el paralelismo el coeficiente de variación fue menor de 10 por ciento. El ensayo mostró una excelente exactitud, con valores de recuperación entre 90 por ciento y 110 por ciento. El límite de detección fue 0,002 UI/mL. La sensibilidad analítica alcanzada fue de 0,01 UI/mL. Conclusiones: el ensayo puede ser utilizado para la cuantificación de antitoxina tetánica en suero humano(AU)

Introduction: the Titanic antitoxin quantification is useful to assess the immune response against vaccinal antigens. Objective: to develop a standardization and validation technique of the indirect ELISA to quantify titanic antitoxin in human serum. Materials and Methods: the standard preparing to the assay curve was calibrated front the preparing Finlay Institute. The optimal indicators were normalized to each technique step developed. Results: a good intra-assay precision was reach during validation in all cases. The coefficient of variation to parallelism was less than 10 percent and 110 percent. Detection limit was 0.002 UI/ ml. Analytic sensitivity reached was 0.01 UI/ ml. Conclusions: the assay may be used to quantify Titanic antitoxin in human serum(AU)

Estandarización y validación de un ELISA para la cuantificación de antitoxina tetánica en suero humano / Standardization and validation of an ELISA for quantifying titanic antitoxin in human serum

Introducción: la cuantificación de antitoxina tetánica es útil para la evaluación de la respuesta inmune humoral frente a antígenos vacunales. Objetivo: desarrollar la estandarización y validación técnica de un ensayo de inmunoabsorción ligado a enzima (ELISA) de tipo indirecto para cuantificar antitoxina tetánica en suero humano. Material y Método: el estándar preparado para la curva del ensayo se calibró frente al preparado en el Instituto Finlay. Se normalizaron los indicadores óptimos para el desarrollo de cada paso de la técnica. Resultados y Discusión: durante la validación se alcanzó una buena precisión intraensayo e interensayo en todos los casos. Al evaluar el paralelismo el coeficiente de variación fue menor de 10%. El ensayo mostró una excelente exactitud, con valores de recuperación entre 90% y 110%. El límite de detección fue 0,002 UI/mL. La sensibilidad analítica alcanzada fue de 0,01 UI/mL. Conclusiones: el ensayo puede ser utilizado para la cuantificación de antitoxina tetánica en suero humano.

Introduction: the Titanic antitoxin quantification is useful to assess the immune response against vaccinal antigens. Objective: to develop a standardization and validation technique of the indirect ELISA to quantify titanic antitoxin in human serum. Materials and Methods: the standard preparing to the assay curve was calibrated front the preparing Finlay Institute. The optimal indicators were normalized to each technique step developed. Results: a good intra-assay precision was reach during validation in all cases. The coefficient of variation to parallelism was less than 10% and 110%. Detection limit was 0.002 UI/ ml. Analytic sensitivity reached was 0.01 UI/ ml. Conclusions: the assay may be used to quantify Titanic antitoxin in human serum.

Tétanos Infantil: Reporte de un Caso / Tetanus Child: a Case Report

El tétanos, enfermedad infecciosa aguda causada por el bacilo Clostridium Tetani, actualmente constituye una patología infrecuente en Bolivia gracias al Programa Nacional de Inmunización. Representa un problema de salud pública por su elevada tasa de letalidad que alcanza el 50%. Por lo que se considero muy útil la descripción de esta patología rara pero vigente mediante el análisis de este caso clínico presentado en el Hospital del Niño "Manuel Ascencio Villarroel". Presentamos el caso clínico, de un niño de dos años de edad con antecedente de caída a un pozo, con esquema de vacunación completo, se hospitalizo y se valoro como síndrome de casi ahogamiento y encefalopatía hipóxica - hipoxémica. En el 6° día de internación presento sintomatología compatible y se hace el diagnostico de tétanos generalizado. Se dio tratamiento con: Inmunoglobulina antitetánica, sedación, Vitamina K, Penicilina Sódica y Metronidazol.

Tetanus, acute infectious disease caused by bacillus Clostridium Tetani, is now a rare pathology in Bolivia through the National Immunization Program. It represents a public health problem because of its high fatal¡ty rate reaches 50%. As I find very useful description of this rare condition, but existing by analysis of this case report presented at the Children's Hospital "Manuel Ascencio Villarroel". We report the case of child a two year old with a history of falling into a pit, with complete vaccination, was hospitalized and is valued as a syndrome of near drowning, and hypoxic encephalopathy - hypoxemic. In the 6th day of hospitalization presented symptoms suggestive and the diagnosis of generalized tetanus. Treatment was given: tetanus immunoglobulin, sedation, vitamin K, Sodium Penicillin and Metronidazole.

Tétanos: Todavía un problema de salud pública / Tetanus: still a public health problem

El tétanos es una enfermedad inmunoprevenible que todavía causa estragos en las naciones que no han logrado coberturas protectoras de vacunación. Su tasa de letalidad alcanza el 50 por ciento. Es necesario que nuestro personal de salud esté familiarizado con su prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Esta revisión tiene como objetivo presentar una actualización de conocimientos sobre esta importante enfermedad, haciendo énfasis en el diagnóstico y el tratamiento.El tétanos es una enfermedad aguda de distribución mundial y presentación esporádica, infrecuente en países industrializados. Por su elevada tasa de letalidad aún representa un problema de salud pública, en especial en regiones con programas preventivos deficientes.

Tetanus is an immune-preventable disease which still causes ravages in nations without protective vaccination coverage. Its lethality rate is almost 50%. It is necessary that healthpersonnel are familiarized with its prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation. Tetanus is an acute illness of worldwide distribution, sporadic occurrence and low frequency inindustrialized countries. Due to its high lethality rate it still is a public health problem, especially in regions with deficient preventive programs. This review presents up to date knowledge on different aspects of this important disease, with emphasis on its diagnosis and treatment.

Influencia de la temperatura, tiempo de conservación y valor absoluto de las muestras de suero en los resultados de la cuantificación de antitoxina tetánica / Influence of temperature, time of conservation, and absolute value of serum samples in quantification results of tetanus antitoxin

Se evaluó la precisión y exactitud del KIT UMELISA en la dosificación de IgG antitétanos. Se estudió la variabilidad de la concentración de anticuerpos en función del tiempo y la temperatura de almacenamiento en 34 donantes especiales de plasma hiperinmune antitetánico, inmunizados con la vacuna toxoide tetánica, de producción nacional, y sometidos a procedimientos de donación por plasmaféresis automatizada. Se escogieron dos grupos de estudio según la concentración de inmunoglobulinas séricas (< 10 UI/ml y > 10 UI/ml) y se trabajó con muestras conservadas a 30 ºC y de 2 a 8 ºC. Los test estadísticos utilizados en el procesamiento de la información arrojaron que la técnica es precisa y exacta, y que las mayores fluctuaciones ocurren cuando los títulos eran bajos y la conservación a temperatura entre 2 y 8 ºC.

Precision and accuracy of UMELISA kit in IgG tetanus antitoxin dosification was assessed. Concentration variability of antibodies was studied according to time and storage temperature in 34 special donors of tetanus antitoxin hyperimmune plasma immunized with tetanus antitoxin vaccine of national production and was subjected to procedures of donation for automated plasmapheresis. Two study group were chosen as to serum immunoglobulin concentration (<10 UI/ml and >10 UI/ml) and were worked with preserved samples at -30 ºC and of 2-8 ºC. Statistic test used in the processing of information showed that the technique was precise and accurate and that greater fluctuations occur when titles are low and the conservation is at 2-8 ºC.