Carbacol intraocular para inducción de miosis intraoperatoria durante la cirugía de catarata / Intraocular carbachol for induction of miosis intraoperative during cataract surgery

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Gerencia Macro Regional Centro Medio del Seguro Integral de Salud. a) Cuadro clínico: Las cataratas se originan por opacidad del cristalino, lo cual produce una disminución de la agudeza visual. Su desarrollo se relaciona principalmente con la edad, pudiendo afectar hasta un 92,6% de personas a los 80 años. En población pediátrica, las cataratas suelen ser hereditarias o formar parte de un síndrome multisistémico. A nivel mundial, se estima que 95 millones de personas padecen algún tipo de discapacidad visual relacionada con la presencia de cataratas. En Perú la catarata no operada representa la mayor causa de ceguera y deficiencia visual severa en mayores de 50 años. La única terapia efectiva conocida es la extirpación quirúrgica del cristalino y su reemplazo con un lente intraocular, lo cual se indica cuando la pérdida de visión es suficientemente grave para aceptar los riesgos potenciales de la cirugía. Durante el procedimiento quirúrgico, se aplica un agente miótico intraocular con la finalidad de centralizar la pupila, proteger el endotelio del lente implantado, evitar la captura del lente por el iris y el prolapso del iris por las heridas operatorias. b) Tecnología sanitaria: Carbacol es un agente parasimpáticomimetico que produce efecto miótico mediante una acción anticolinérgica y anticolinesterásica. Su uso está indicado durante la cirugía de cataratas, mediante la instilación intraocular de medio mililitro en la cámara anterior, antes o después de asegurar las suturas, obteniendo una miosis satisfactoria dentro de los dos a cinco minutos siguientes a su aplicación. No se ha establecido su seguridad y eficacia en pacientes pediátricos, ni durante el embarazo. Los eventos adversos (EA) reportados incluyen dolor de cabeza, aumento de la presión intraocular, degeneración de la córnea, opacidad corneal, inflamación de la cámara anterior, edema corneal, inflamación ocular, miosis prolongada, visión borrosa, dolor ocular, hiperemia y vómitos. La Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos ha aprobado dos medicamentos para la inducción de miosis intraoperatoria, cloruro de acetilcolina y carbacol (Miostat®). En Perú, sólo carbacol cuenta con un registro sanitario con vigencia prorrogada provisional. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre el uso de carbacol intraocular para inducción de miosis intraoperatoria durante la cirugía de catarata. METODOLOGÍA: Se formuló la siguiente pregunta PICO, P: pacientes con indicación de cirugía de catarata; I: carbacol 0,01% intraocular; C: placebo; O: miosis intraoperatoria, rehabilitación visual, calidad de vida y eventos adversos. Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis, ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), estudios observacionales, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para ECAs y la escala de Newcastle-Ottawa para estudios observacionales. RESULTADOS: Se identificó dos ECAs, dos estudios observacionales y dos ETS que respondieron a la pregunta PICO de interés. No se halló RS, GPC, ni EE de países de América Latina. En comparación con solución salina, carbacol produjo menor diámetro pupilar dos minutos después de la inyección intraocular (3,2 mm vs. 4,3 mm; p<0,01), manteniendo diferencias significativas a los cinco minutos (3,1 mm vs 4,3 mm; p<0,01) y a las quince horas (3,1 vs. 4,4; p<0,01). Asimismo, produjo mejoría en la agudeza visual al primer día post-operatorio (p: 0,026), y mejores resultados en la prueba de destello moderado (p: 0,029) e intenso (p: 0,034), sin diferencias significativas a los dos meses. Los resultados en las pruebas de destello bajo, dolor ocular y defectos en el campo visual no mostraron diferencias significativas al día 1, día 7 o a los dos meses posteriores a la cirugía. La evaluación de la calidad de vida mostró diferencias significativas a favor de carbacol sobre la capacidad para descender escaleras con luz alta (81% vs. 40%; p: 0,070) o luz baja (57% vs. 25%; p: 0,037). No se observaron diferencias significativas sobre la capacidad para conducir, usar transporte público, reconocer rostros, ver televisión, o leer periódicos o etiquetas de medicamentos. CONCLUSIONES: En comparación con solución salina, carbacol produjo un efecto miótico significativamente mayor, iniciando a los dos minutos y prolongándose hasta quince horas después de la cirugía. La agudeza visual y desempeño en pruebas de destello moderado y alto en los primeros días posteriores a la cirugía fueron mejores en carbacol en comparación con solución salina, aunque similares cuando se evaluaron en puntos de tiempo más distantes al procedimiento quirúrgico. Otros desenlaces de eficacia, como pruebas de destello bajo, dolor ocular y defectos en el campo visual no mostraron diferencias significativas. Respecto a la calidad de vida, carbacol mejoró significativamente la capacidad para descender escaleras con luz alta o baja a los siete días posteriores a la cirugía, pero no mostró diferencias significativas sobre la capacidad para conducir, usar transporte público, reconocer rostros, ver televisión, o leer periódicos o etiquetas de medicamentos. En comparación con solución salina o no recibir ninguna medicación intracameral, carbacol produjo menor incidencia de sinequias anteriores periféricas a las siete semanas, sin diferencias sobre la integridad de la cámara vítrea, grosor macular central, volumen macular total, calibre de vasos retinales, ni en el grosor foveal evaluados en diferentes puntos de tiempo. Las dos ETS incluidas recomiendan el uso de carbacol intraocular durante la cirugía de catarata, a pesar de la evidencia limitada, basado en sus beneficios post-operatorios inmediatos. Los ECAs tuvieron bajo riesgo de sesgo en la mayoría de dimensiones evaluadas. Los estudios observacionales obtuvieron un puntaje de calidad de siete puntos sobre diez posibles.

Characterizing the hippocampal theta's response to carbachol; using a complete septo-hippocampal preparation / Caracterización de la respuesta theta del hipocampo al carbacol en una preparación septo-hipocámpica completa

Abstract: The present study describes the pharmacological analysis of the effects of carbachol, a cholinergic agonist, on hippocampal theta activity. Knowing that this activity is critically related to cognitive function and altered in patients with neurodegeneration, pharmacological efforts aiming to directly modulate hippocampal theta activity becomes of central importance. In a recently developed complete septo-hippocampal preparation, carbachol elicited significant theta power enhancement with 1 μM. Concentrations under 1 μM and over 2 μM carbachol caused significant reduction in the power of hippocampal theta activity. Carbachol effects were completely blocked with the cholinergic antagonist scopolamine. At the experimental level, it is the first time the direct action of a cholinergic agonist is evaluated in the septo-hippocampal pathway completely isolated. However, carbachol as a cholinergic agonist is a drug with a certain level of nonspecific response. That is why to correct this experimental limitation, we used scopolamine (cholinergic antagonist) which allowed us to corroborate the effects on the cholinergic pathway. In summary, electrophysiological assays demonstrated an effective concentration range of carbachol specifically modulating hippocampal theta activity.

Resumen: El presente estudio describe el análisis farmacológico de los efectos de carbacol, un agonista colinérgico, sobre la actividad theta del hipocampo. Sabiendo que esta actividad está críticamente relacionada con la función cognitiva y alterada en pacientes con neurodegeneración, los esfuerzos farmacológicos destinados a modular directamente la actividad theta del hipocampo se vuelven de gran importancia. En una preparación completa que contiene la región septal media conectada al hipocampo, desarrollada recientemente, 1 μM de carbacol provocó un incremento significativo a nivel de potencia en la actividad theta del hipocampo. Las concentraciones menores de1 μM y mayores a 2 μM causaron una reducción significativa en la potencia de la actividad theta. Los efectos del carbacol fueron completamente bloqueados con la escopolamina, antagonista colinérgico. A nivel experimental, es la primera vez que se evalúa la acción directa de un agonista colinérgico en la vía septo-hipocámpica completamente aislada. Sin embargo, el carbacol como agonista colinérgico es un fármaco que presenta cierto nivel de respuesta inespecífica. Es por eso que para corregir esta limitante experimental, se utilizó escopolamina (antagonista colinérgico) lo que nos permitió corroborar los efectos sobre la vía colinérgica. En resumen, nuestros estudios electrofisiológicos demostraron un intervalo de concentración eficaz del carbacol que modula específicamente la actividad theta del hipocampo.