Repercussões da nova gestão pública nas práticas de enfermeiros na atenção básica no Brasil e nos cuidados primários na França / Repercussions of the new public management on the practices of nurses in primary health care in Brazil and in primary care in France

Esta tese em cotutela teve como objetivo analisar as repercussões da institucionalização do New Public Management (NPM) e da Nova Gestão Pública (NGP) nas práticas profissionais dos enfermeiros da atenção básica no Brasil e nos cuidados primários na França. A NGP tem sido considerada um novo modelo de gestão na administração dos serviços de saúde nos dois países, substituindo a administração burocrática. Material e Método: Esta é uma pesquisa sob o referencial teórico e metodológico da Análise Institucional, linha Socio-clínica Institucional. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, parecer nº 3.134.647, Certificado de Apreciação de Apresentação Ética (CAAE) 03164018.8.0000.539 e pelo Comitê da Secretaria de Saúde de Porto Alegre/RS, parecer nº 3.267.686, CAAE 03164018.8.3001.5338. O campo de intervenção da pesquisa integra o Brasil e a França. No Brasil, participaram do estudo 15 enfermeiros e 1 médico de Equipes de Saúde da Família (ESF), dos Núcleos de Saúde da Família (NSF), em Ribeirão Preto/SP, de Unidade Básica de Saúde (UBS), de ESFs e de consultório na rua, em Porto Alegre/RS. Na França participaram 15 enfermeiros de cinco departamentos, Yvelines, Val d'Oise, Maine e Loire, Essone e Bouches-du-Rhône. Dentre os serviços de saúde investigados estavam o Centro Municipal de Saúde (Centre Municipal de Santé), a Casa de Saúde (Maison de Santé), o Polo de Saúde (Pôle de Santé), o Centro de Planejamento e Educação Familiar (CPEF), o Centro de Proteção Materno-Infantil (PMI), o Centro Médico-Psicológico (CMP), o Serviço de Enfermagem Domiciliar (SSIAD), o Consultório de Enfermagem privado, a Creche, o Colégio e o Liceu. As fontes e instrumentos de pesquisa utilizados foram a análise documental, o diário de pesquisa, as entrevistas individuais e a restituição. A organização e a análise dos dados foram realizadas por meio da interrogação cruzada das práticas. Os resultados foram organizados em quatro eixos temáticos interdependentes: 1) Eixo 1 - Singularidade dos cuidados de enfermagem extramuros do hospital: a tríade cuidado-gestão-clínica na atenção básica no Brasil e nos cuidados primários na França; 2) Eixo 2 - Contradições institucionais da NGP mais fortes no público que no privado; 3) Eixo 3 - Contradição entre a valorização atual da autonomia e da reflexividade dos profissionais e um formato burocrático da NGP; 4) Eixo 4 - Resistências das enfermeiras à institucionalização da NGP. Os resultados apontaram que as interferências entre a NGP e o modelo biomédico amplificam a fragmentação dos cuidados e da gestão, com o centramento no cuidado individual e a ênfase no corpo biológico. Dentre os efeitos, a NGP transformou as práticas de enfermagem em atos técnicos, quantificáveis, com perda de autonomia, ao mesmo tempo em que pareceu dar visibilidade ao trabalho executado. Conclui-se que as transformações nas práticas profissionais dos enfermeiros, produzidas pela NGP não demonstraram desburocratizar a gestão, ao contrário, resultaram na redução do acesso e da qualidade dos serviços de saúde prestados.

This cotutelle thesis aims to analyze the repercussions of the institutionalization of the New Public Management (NPM) and the "Nouvelle Gestion Publique" (NGP) in the professional practices of primary care nurses in Brazil and France. The NPM was considered a new management model in the administration of health services in the two countries, replacing the bureaucratic administration. Material and Method: This is a research with the theoreticalmethodological framework of the Institutional Analysis, Institutional Socioclinic line. The research was approved by the Ethics Committee of the Ribeirão Preto School of Nursing of the University of São Paulo, report number 3.134.647, Certificate of Presentation for Ethical Consideration 03164018.8.0000.539 and by the Porto Alegre/RS Secretary of Health Committee, report number 3.267.686, Certificate of Presentation for Ethical Consideration 03164018.8.3001.5338. The scope of the research includes Brazil and France. In Brazil, 15 nurses and one doctor participated in the study of the Family Health Teams (ESF), Family Health Nucleos (NSF) of Ribeirão Preto/SP, Basic Health Unit (UBS), ESF and "consultório na rua" of Porto Alegre/RS. In France, 15 nurses from five departments, Yvelines, Val d'Oise, Maine and Loire, Essone and Bouches-du-Rhône participated. The health services surveyed included a the Municipal Health Center (CMS), a Maison de Santé, a Pôle de Santé, a Centre de Planification et d'Éducation Familiale (CPEF), a Centre de Protection Maternelle et Infantile (PMI), a Centre Médico-Psychologique (CMP), a Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD), a Cabinet de Soins Infirmiers (PS), a Crèche, a Collège and a Lycée. The research sources and instruments used in both countries were, document analysis, research diary, individual interviews and feedback. The organization and analysis of the data were performed bys cross-questioning the practices. The results were organised into four interdependent thematic areas: 1) Axis 1 - Singularity of nursing care "outside the hospital walls": the triad of care-management-clinic in basic care in Brazil and primary care in France; 2) Axis 2 - Institutional contradictions of NGP stronger in the public than in the private sector; 3) Axis 3 - Contradiction between the current valorisation of autonomy and reflexivity of professionals and the bureaucratic framework of NGP; 4) Axis 4 - Nurses' resistance to the institutionalization of NGP. The results showed that the interference between NGP and the biomedical model reinforces the latter by amplifying the fragmentation of care and management, with a focus on individual care and an emphasis on the biological body. Among the effects, NGP has transformed nursing practices into technical, quantifiable acts with a loss of autonomy, whereas it seemed to be able to give visibility to the work done. We conclude that the transformations in professional nursing practices produced by NPM have not shown to debureaucratise management, on the contrary, they have led to a reduction in access to care and in the quality of services provided.

Gestos clínicos na formação em psicologia: práticas de transformação coletiva no acompanhamento de processos educacionais / Gestos clínicos en la formación en psicología: prácticas de transformación colectiva en el seguimiento de los procesos educativos / Clinical gestures in psychology training: practices in the educational processes mentoring

A escrita deste artigo apresenta análises dos processos de produção de subjetividades e delineia gestos clínicos que orientam nossas práticas formativas em Psicologia no Programa de Formação em Investigação e Saúde no Trabalho (PFIST), vinculado ao Núcleo de Estudos em Subjetividade e Políticas (Nepesp) do Departamento de Psicologia da Universidade Federal do Espírito Santo, Brasil, tais como: postura de escrita e atenção acolhedora; produção de transversalidade; escuta sensível e ativação do corpo-si. A partir de cenas, rumores e indícios cultivados em um grupo de supervisão coletiva que reúne estudantes e professores, exercitam-se encontros regulares como oportunidade para a prática de gestos clínicos que desejamos sustentar nas intervenções vinculadas à construção de um fórum de discussão sobre a relação entre saúde e trabalho no ambiente escolar. Conclui-se que a ativação de gestos clínicos coincide com a prática de circulação da palavra, coletivização de análises e redistribuição de poder nas relações de trabalho no contexto educacional.

La redacción de este artículo presenta análisis de los procesos de producción de subjetividades y describe gestos clínicos que guían nuestras prácticas formativas en Psicología en el Programa de Formación en Investigación y Salud en el Trabajo (PFIST), vinculadas al Departamento de Psicología de la subjetividad y estudios de políticas (Nepesp), Departamento de Psicología, Universidad Federal de Espírito Santo, Brasil, tales como: escucha sensible y atención acogedora; producción de transversalidad; escucha sensible y activación del cuerpo-si. A partir de escenas y rumores cultivados en un grupo de supervisión colectiva que reúne a estudiantes y maestros, las reuniones regulares se ejercen como un oportunidad para practicar gestos clínicos que deseamos sostener en intervenciones vinculadas a la construcción de un foro de discusión sobre la relación entre salud y trabajo em el entorno escolar. Se concluye que la activación de los gestos clínicos coincide com la práctica de la circulación de palabras, la colectivación del análisis y la redistribución del poder en las relaciones laborales en el contexto educativo.

This article presents analyzes of the subjectivities processes productions and outlines clinical gestures that guide our formative practices in Psychology in the Training Program in Research and Health at Work, which is linked to the Department of Psychology of Subjectivity and Policy Studies (Nepesp), Department of Psychology, Federal University of Espírito Santo, Brazil, such as: writing posture and welcoming attention; transversality production; sensitive listening and body-self activation. From scenes, rumors and evidence cultivated in a collective supervision group that brings together students and teachers, regular meetings are exercised as an opportunity to practice clinical gestures that we wish to sustain in interventions bound by the construction of a discussion forum on the relationship between health and work in the school environment. It was concluded that the activation of clinical gestures coincides with the practice of word circulation, analysis collectivization not to mention the redistribution of power in work relationships in the educational context.

Clínica institucional: abrigar o desamparo / Institutional practice: giving shelter to helplessness / Clínica institucional: abrigar el desamparo / Clinique institutionnelle: abriter le désarroi

Por ser demasiado humana, a clínica institucional envolve sempre pares em oposição: a força da vida institucional e a força de erupção da desmedida; o enquadre e sua aparente imobilidade e os movimentos vitais em direção ao futuro; os espaços físicos e simbólicos e os processos; as intermináveis repetições e o novo; a preservação e a criação (nela incluída a destruição necessária). É intrigante o movimento de construção e desenvolvimento de projetos de vida. Não se trata de mediações que eliminem as oposições ou que cedam a elas, deixando-se paralisar em um dos polos. Retomando Bleger e fazendo-o conversar com Winnicott, abordamos o vínculo paradoxal entre o imóvel do enquadre analítico e a mobilidade necessária aos processos implicados no tratamento. Nossa proposta é que a correlação positiva entre vida e projetos compartilhados é uma construção que vale a pena ser feita. Favorecer e articular projetos que têm valor de vida é nossa meta clínica institucional.

Because of its excessive humanity, institutional (clinical) practice always involves opposed pairs: the strength of institutional life and the strength of the eruption of excess; framing and its apparent stillness and the vital movements towards the future; the physical and symbolic spaces and the processes; the endless repetitions e the new; the preservation and the creation (which includes the necessary destruction). The movement of construction and development of life projects is intriguing. It is not about mediations which either remove oppositions or surrender to them, and then, let themselves paralyze in one of the poles. Back to Bleger's work, the author connects it with Winnicott's in order to deal with the paradoxical bound between the stillness of the analytic framing and the mobility that is needed to the processes the treatment implies. The author proposes that the positive correlation between life and shared projects is a construction that is worth being done. Favoring and articulating projects with value of life is our goal with institutional practice.

Por ser demasiado humana, la clínica institucional involucra siempre pares opuestos: la fuerza de la vida institucional y la fuerza de erupción desmedida; encajar y su aparente inmovilidad y los movimientos vitales en dirección al futuro; los espacios físicos y simbólicos y los procesos; las interminables repeticiones y lo nuevo; la preservación y la creación (incluida en ella la destrucción necesaria). Es intrigante el movimiento de construcción y desarrollo de proyectos de vida. No se trata de mediaciones que eliminen las oposiciones o que cedan a ellas, dejándose paralizar por uno de los polos. Retomando a Bleger y haciendo que converse con Winnicott, abordamos el vínculo paradójico entre lo inmóvil del encaje analítico y la movilidad necesaria para los procesos implicados en el tratamiento. Nuestra propuesta es que la correlación positiva entre vida y proyectos compartidos es una construcción que vale la pena realizar. Favorecer y articular proyectos que tienen valor de vida es nuestra meta clínica institucional.

En étant trop humaine, la clinique institutionnelle concerne toujours des paires en opposition: la force de la vie institutionnelle et la force de l'éruption de la démesure; le cadre analytique et son apparente immobilité et les mouvements vitaux vers l'avenir; les espaces physiques et symboliques et les processus ; les répétitions interminables et le nouveau ; la préservation et la création (y compris la destruction nécessaire). Ce qui est intrigant, c'est le mouvement de construction et de développement de projets de vie. Il ne s'agit pas de médiations qui éliminent les oppositions ou qui cèdent à elles, en se laissant paralyser sur un des pôles. En reprenant Bleger et le faisant dialoguer avec Winnicott, nous abordons le lien paradoxal entre l'immobilité du cadre analytique et la mobilité nécessaire aux processus impliqués dans la cure. Ce que nous voulons proposer, c'est que la corrélation positive entre la vie et les projets partagés est une construction qui vaut la peine d'être accomplie. Favoriser et articuler des projets qui ont une valeur de vie, voici notre but institutionnel.

Construções da clínica em um CAPS

A autora explora as transformações do trabalho em saúde mental, tomando, para isso, as figuras de Artaud e Irene. Explora aspectos de um trabalho clínico-institucional orientado pela psicanálise, realizado com Irene, que passou por longo período de tratamento no Caps Cais Mental Centro (Porto Alegre). Aborda questões e impasses de uma clínica do sujeito no campo da saúde mental

Práticas clínicas dos profissionais 'PSI' dos Centros de Atenção Psicossocial do Vale do Rio dos Sinos / Clinical practice of 'PSY' professionals on Psychosocial Attention Centers of Mental Health in Vale do Rio dos Sinos

Este artigo propõe-se a estudar as práticas clínicas exercidas pelos profissionais 'psi' (psicólogos e psiquiatras) junto aos Centros de Atenção Psicossocial de uma região do Rio Grande do Sul, buscando verificar em que medida tais práticas vêm contribuindo para a qualificação profissional destes atores e para a potencialização do processo da reforma psiquiátrica brasileira. Sustentado metodologicamente na pesquisa-intervenção, o trabalho explorou as possibilidades crítico-criativas das práticas operadas na rede de saúde mental, buscando desnaturalizar funcionamentos herdados do modelo hospitalocêntrico de internação e exclusão. Mapeadas as principais temáticas contidas em situações consideradas críticas do cotidiano de trabalho daquele grupo, três grandes categorias analíticas emergiram: Modelo de Gestão, Relações de Equipe e, a categoria focada em especial nesse artigo, das Práticas Clínicas. Cinco aspectos norteadores das práticas clínicas operadas nos CAPS são analisados.

This article proposes to study the clinical practices carried out by 'psy' professionals in the Psychosocial Attention Centers of Mental Health, discussing on how much these practices are taking place in order to enhance the process of Brazilian psychiatric reform, enabling this way a qualification of the professionals working in the mental health system from the instigation of what is going on when thinking about the daily work related on these centers. This study was methodologically based on intervention-research, and explored the possibilities of critical and creative practices operated in the mental health network, denaturalizing some of the hospitalocentric running model legacy of hospitalization and exclusion. Key issues were mapped in situations considered critical to the daily work of that group. Three analytical categories emerged: Management model, Team relationship and Clinical Practice, which are specially focused in this paper. Five aspects of guiding practice, which are operated in CAPS, are analyzed.

Práticas clínicas dos profissionais 'PSI' dos Centros de Atenção Psicossocial do Vale do Rio dos Sinos / Clinical practice of 'PSY' professionals on Psychosocial Attention Centers of Mental Health in Vale do Rio dos Sinos

Este artigo propõe-se a estudar as práticas clínicas exercidas pelos profissionais 'psi' (psicólogos e psiquiatras) junto aos Centros de Atenção Psicossocial de uma região do Rio Grande do Sul, buscando verificar em que medida tais práticas vêm contribuindo para a qualificação profissional destes atores e para a potencialização do processo da reforma psiquiátrica brasileira. Sustentado metodologicamente na pesquisa-intervenção, o trabalho explorou as possibilidades crítico-criativas das práticas operadas na rede de saúde mental, buscando desnaturalizar funcionamentos herdados do modelo hospitalocêntrico de internação e exclusão. Mapeadas as principais temáticas contidas em situações consideradas críticas do cotidiano de trabalho daquele grupo, três grandes categorias analíticas emergiram: Modelo de Gestão, Relações de Equipe e, a categoria focada em especial nesse artigo, das Práticas Clínicas. Cinco aspectos norteadores das práticas clínicas operadas nos CAPS são analisados.(AU)

This article proposes to study the clinical practices carried out by 'psy' professionals in the Psychosocial Attention Centers of Mental Health, discussing on how much these practices are taking place in order to enhance the process of Brazilian psychiatric reform, enabling this way a qualification of the professionals working in the mental health system from the instigation of what is going on when thinking about the daily work related on these centers. This study was methodologically based on intervention-research, and explored the possibilities of critical and creative practices operated in the mental health network, denaturalizing some of the hospitalocentric running model legacy of hospitalization and exclusion. Key issues were mapped in situations considered critical to the daily work of that group. Three analytical categories emerged: Management model, Team relationship and Clinical Practice, which are specially focused in this paper. Five aspects of guiding practice, which are operated in CAPS, are analyzed.(AU)

Clínica e pesquisa na instituição pública de tratamento de crianças e adolescentes autistas e psicóticos / Clinic and research at a publi institution that offers treatment for autist and psychotic children and teenagers

Este artigo é fruto da realização de uma pesquisa clínica, em curso, que se desenvolve no campo da psicanálise aplicada ao tratamento de crianças e adolescentes autistas e psicóticos praticado em instituições públicas, e concebida segundo diretrizes definidas pelo movimento chamado Reforma Psiquiátrica Brasileira, ou seja, uma p´ratica institucional pública de base territorial, contrária à hospitalização, marcada por serviços. A pesquisa se desenvolve em dois CAPSI (Centros de Atenção Psicossocial Infanto Juvenil) integrantes da Rede Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, o Pequeno Hans e o Eliza Satã Roza, e tem como objetivo invstigar as condições e as conseqüências de estabelecimento do dispositivo psicanalítico em uma modalidade proposta como ampliada, em termos espaciais, temporais estruturais: coextensiva a todo o espaço do CAPSI, a todo o tempo de permanência e às condições estruturais do dispositivo psicanalítico: lugar e desejo do analista, estabelecimento de transferência, tomada das manifestações dos pacientes – ditos e atos – como manifestações do sujeito (tal como o define a psicanálise), que é assim suposto a essas crianças e adolescentes.(AU)

This paper is the resulto f a clinical research, currently in development, that hás been made in the psychoanalytical Field applied to the treatment of autism and infantile psychosis, in public units of mental health for children and Young people, and idealized according to the Brazilian Psychiatric Reform Directions: intensive tratament, daily and diurnal functioning, in territorial basis and against the hospitalization model. The research happens in two CAPSIs (Centers of Psycho-social Attention for Children and Young People) – “Little Hans” and “Eliza Santa-Roza” – that belong to Municipal Net of Rio de Janeiro:, and it consists on investigating the possibilities and consequences of the establishment of a so-called enlarged psychoanalytical setting, in spatial, temporal and structural terms, that is, it is coextensive to all sspace of the CAPSI, to all time of permanence and to the structural conditions of the psychoanalytical setting: desire and place of the psychoanalyst, maneuvering of transference, interpretation of sayings and acts (taken as sayings) as subjective manifestations, suppositions of a subject (like psychoanalysis defines it) in those patients.(AU)