Bioethics and advance directives in psychiatric in the hospital context / Bioética y directrices anticipadas en psiquiatría en el contexto hospitalario

Abstract Introduction Mental health services have been a focus of human rights advocates and recent legal reforms in some Latin American countries, which have called for a change from the paradigm of hospitalization to one of accompanying and supporting the person with mental health issues, which make it possible to apply the Advance Directives in Psychiatry (PADs). This change will require time, as well as economic, material, and human resources, and transformations in attitudes, culture, and society, but the implementation of PADs cannot be postponed: they must be used to protect the autonomy of the persons affected, within a bioethical framework. Objective Identify possible bioethical conditions in the prevailing conventional hospital context in Latin America that allow for an implementation of PADs. Method A participant-observer study was carried out in two psychiatric hospital services from June to September 2022. Results A thematic analysis found three themes: 1) clinical care, 2) patient predisposition, and 3) medical-legal questions. This study considered part of theme 2, including the following sub-themes: a) patient self-perception, b) biography/narrative versus diagnostic classification, and c) negotiation. Discussion and conclusion Prominent among the sub-themes discussed are recognition of the values of autonomy and its elements in all of the expressions of the person with mental illness, as well as actions of the physician or health care team in synergy with supported decision-making, a distinctive feature of the anticipatory process of the PAD.

Resumen Introducción La atención de la salud mental se ha visto emplazada por los Derechos Humanos y las recientes reformas legales en algunos países latinos, que instan a cambiar el paradigma asistencial de la hospitalización al del acompañamiento y apoyo en la toma de decisiones de la persona en condición mental, que posibilitan la aplicación de las Directrices Anticipadas en Psiquiatría (DAP). Este cambio implica tiempo, recursos económicos, materiales y humanos, transformaciones actitudinales, culturales y sociales. No obstante, la implementación de las DAP no puede postergarse, deben aplicarse basadas en el respeto a las personas en un marco bioético. Objetivo Identificar las condiciones bioéticas posibles en el contexto hospitalario convencional, imperante en los países de América Latina, que permitan la implementación de las DAP. Método Se llevó a cabo una observación participante en dos servicios de hospitalización psiquiátrica, entre junio y septiembre de 2022. Resultados A través de un análisis temático se obtuvieron tres temas: 1) atención clínica, 2) predisposición de los pacientes y 3) asuntos médicos-legales. Este estudio consideró sólo una parte del tema 2 con sus subtemas: a) Autopercepción de los pacientes, b) biografía/narrativa versus clasificación y c) negociación. Discusión y conclusión En los subtemas discutidos se resalta el reconocimiento a los valores de la autonomía y sus elementos presentes en todas las manifestaciones de la persona con enfermedad mental, se reconoce también el actuar del médico o equipo de salud en sinergia con la toma de decisiones apoyada, que distingue el proceso anticipatorio de las DAP.

Análisis de la relevancia percibida del trabajo de planificación compartida de la atención a través de la instrumentalización con cartas / Analysis of the perceived relevance of the work of advance directives through instrumentalization with cards

Objetivo: Desarrollo y evaluación de un instrumento capaz de medir la relevancia percibida del trabajo con cartas para el diálogo acerca de las preferencias en el proceso final de la vida.Método: Se ha construido la escala de la pertinencia percibida acerca del trabajo con cartas para las preferencias al final de la vida la cual ha sido evaluada mediante juicio de expertos y análisis factorial confirmatorio en una muestra de 320 estudiantes de Grado en Enfermería y 68 personas mayores de 40 años.Resultado: Se llega a una solución de 21 ítems, los cuales se ajustan en las 4 dimensiones teórica propuestas de manera óptima (CFI: 0,912; 0,842; 0,816; 0,995; RMSA: 0,170; 0,198; 0,187; 0,076).Conclusiones: La escala de medición de la pertinencia del trabajo con cartas es fiable y válida. Está compuesta por 4 dimensiones: Pertinencia percibida para la formación; Pertinencia percibida para el autoconocimiento; Pertinencia percibida para la aplicación en pacientes; e Iatrogenia percibida del instrumento). (AU)

Objective: Development and evaluation of an instrument capable of measuring the perceived relevance of working with cards for the dialogue about preferences at the end stages of life.Method: A scale to measure the perceived relevance of working with cards for the conversation about preferences at the end of life was developed and evaluated through expert judgment and confirmatory factor analysis in a sample of 320 nursing degree students and 68 people older than 40 years.Result: A solution with 21 items was reached, which optimally fitted the four proposed theoretical dimensions (CFI: 0.912; 0.842; 0.816; 0.995; RMSA: 0.170; 0.198; 0.187; 0.076).Conclusions: The scale for measuring the relevance of working with cards is reliable and valid. It is made up of four dimensions: Perceived relevance for training; Perceived relevance for self-knowledge; Perceived relevance for application in patients; and Perceived iatrogenicity of the instrument). (AU)

Directrices anticipadas en salud mental y el problema de la revocación / Advance directives in mental health and the revocation problem / Diretivas antecipadas em saúde mental e o problema da revogação

Resumen: El presente trabajo busca abordar el problema bioético de la colisión de voluntades que puede ocurrir con ocasión de la implementación de las directrices anticipadas en materia de salud mental, con especial énfasis en las directrices auto vinculantes, señalando ciertos lineamientos a observar con miras a regular adecuadamente esta circunstancia, determinando aquellas manifestaciones y comportamientos que deben contar como revocatorios de las instrucciones contenidas en el documento. Para estos efectos se emplea una metodología consistente en la revisión de la literatura pertinente. Se concluye que resulta imposible hallar una solución que permita satisfacer todos los intereses en conflicto, pero que la implementación de directrices anticipadas eficaces en salud mental requiere de una regulación que les conceda un cierto grado de rigidez, estableciendo, de manera clara y coherente, las circunstancias en que habrán de entenderse revocadas, sea que se emplee una evaluación de capacidad, o que se entregue la determinación de las circunstancias de la revocación al propio usuario.

Abstract: This paper seeks to address the bioethical problem of the collision of wills that may occur during the implementation of advance directives in mental health, with special emphasis on self-binding directives, pointing out certain guidelines to be observed in order to adequately regulate this circumstance, determining those manifestations and behaviors that should count as revocation of the instructions contained in the document. For these purposes, a methodology consisting of a review of the relevant literature is used. It is concluded that it is impossible to find a solution that satisfies all the conflicting interests, but that the implementation of effective advance directives in mental health requires a regulation that grants them a certain degree of rigidity, establishing, in a clear and coherent manner, the circumstances in which they are to be understood as revoked, whether an evaluation of capacity is used or the determination of the circumstances of revocation is left to the user himself.

Resumo: O presente trabalho busca abordar o problema bioético da colisão de vontades que pode ocorrer por ocasião da implementação das diretivas antecipadas em questões de saúde mental, com especial ênfase nas diretivas auto vinculantes, assinalando certos delineamentos a serem observados visando regular adequadamente esta circunstância, determinando aquelas manifestações e comportamentos que devem contar como revocatórios das instruções contidas no documento. Para esses efeitos emprega-se uma metodologia consistente na revisão da literatura pertinente. Conclui-se resultar impossível encontrar uma solução que permita satisfazer todos os interesses em conflito, porém que a implementação de diretivas antecipadas eficazes em saúde mental requer uma regulação que lhes conceda um certo grau de rigidez, estabelecendo, de maneira clara e coerente, as circunstâncias em que haverão de entender-se revogadas, seja empregando-se uma avaliação de capacidade, ou que se entregue a determinação das circunstancias da revogação ao próprio usuário.

[Nutrition in palliative care: guidelines from the Working Group on Bioethics, Spanish Society of Clinical Nutrition and Metabolism (SENPE)]. / Nutrición en cuidados paliativos: resumen de recomendaciones del Grupo de Trabajo de Ética de la SENPE.

Introduction: Palliative care provides a holistic approach and care for patients with a terminal illness and their families. In palliative care physical complaints as well as emotional, social and spiritual aspects are considered. Nutritional care should be also considered within palliative support. For those working in the nutritional support field, to withhold or withdraw nutritional support may be an ethical dilemma in this scenario. The controversy starts when considering nutrition and hydration as basic care or a treatment. The goals of nutrition support in palliative care patients differ from common ones, aiming to improve quality of life, survival or both. The decision should be based on a consideration of prognosis (length of survival), quality of life, and risks-benefits ratio. Regarding oral nutrition (with or without oral supplements) the idea prevails of "comfort feeding", based on providing oral feeding till discomfort or avoidance develop. There is no evidence on the benefit of specific nutrients, despite the fact that omega-3 FAs may have some positive effects in patients with cancer. Regarding nutritional support (enteral or parenteral), no scientific evidence is present, so the decision needs to be agreed according to the desires and beliefs of the patient and their family, and based on a consensus with the interdisciplinary team on the aims of this support.

Introducción: Los cuidados paliativos proporcionan una atención integral que tiene en cuenta los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales del paciente con enfermedad terminal y su entorno familiar. El tratamiento nutricional debe formar parte activa de los equipos de cuidados paliativos. La necesidad de iniciar o no un tratamiento nutricional sigue siendo, desde hace décadas, uno de los principales problemas éticos a los que se enfrentan los profesionales dedicados a la nutrición clínica. El origen de tal controversia radica, fundamentalmente, en cómo se consideran la nutrición y la hidratación: cuidado/soporte o tratamiento médico. Los objetivos fundamentales del tratamiento nutricional en los pacientes en cuidados paliativos deben ser otros: la mejoría de la calidad de vida, de la supervivencia o de ambas. La decisión de indicar o no el tratamiento nutricional en cuidados paliativos debe tomarse tras considerar el pronóstico, la calidad de vida y la relación "riesgo/beneficio". En relación a la alimentación por vía oral (con o sin suplementos orales), prevalece la idea de la "alimentación de confort", que se basa en intentos de alimentación oral hasta que se produzcan la incomodidad y/o el rechazo del paciente. No existen evidencias que justifiquen el uso de nutrientes específicos, aunque desde hace años se señala la posibilidad de lograr beneficios cuando se utilizan ácidos grasos omega-3 en los pacientes con cáncer. En cuanto al tratamiento nutricional (enteral o parenteral), en ausencia de evidencia, las decisiones sobre si iniciar una nutrición artificial en un paciente paliativo deben tomarse teniendo en cuenta los deseos y creencias del paciente y sus familiares, y basarse en el consenso del equipo interdisciplinar sobre los objetivos que se persiguen al iniciarla.

Nutrición en cuidados paliativos: resumen de recomendaciones del Grupo de Trabajo de Ética de la SENPE / Nutrition in palliative care: guidelines from the Working Group on Bioethics, Spanish Society of Clinical Nutrition and Metabolism (SENPE)

Los cuidados paliativos proporcionan una atención integral que tiene en cuenta los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales del paciente con enfermedad terminal y su entorno familiar. El tratamiento nutricional debe formar parte activa de los equipos de cuidados paliativos. La necesidad de iniciar o no un tratamiento nutricional sigue siendo, desde hace décadas, uno de los principales problemas éticos a los que se enfrentan los profesionales dedicados a la nutrición clínica. El origen de tal controversia radica, fundamentalmente, en cómo se consideran la nutrición y la hidratación: cuidado/soporte o tratamiento médico. Los objetivos fundamentales del tratamiento nutricional en los pacientes en cuidados paliativos deben ser otros: la mejoría de la calidad de vida, de la supervivencia o de ambas. La decisión de indicar o no el tratamiento nutricional en cuidados paliativos debe tomarse tras considerar el pronóstico, la calidad de vida y la relación “riesgo/beneficio”. En relación a la alimentación por vía oral (con o sin suplementos orales), prevalece la idea de la “alimentación de confort”, que se basa en intentos de alimentación oral hasta que se produzcan la incomodidad y/o el rechazo del paciente. No existen evidencias que justifiquen el uso de nutrientes específicos, aunque desde hace años se señala la posibilidad de lograr beneficios cuando se utilizan ácidos grasos omega-3 en los pacientes con cáncer. En cuanto al tratamiento nutricional (enteral o parenteral), en ausencia de evidencia, las decisiones sobre si iniciar una nutrición artificial en un paciente paliativo deben tomarse teniendo en cuenta los deseos y creencias del paciente y sus familiares, y basarse en el consenso del equipo interdisciplinar sobre los objetivos que se persiguen al iniciarla (AU)

Palliative care provides a holistic approach and care for patients with a terminal illness and their families. In palliative care physical complaints as well as emotional, social and spiritual aspects are considered. Nutritional care should be also considered within palliative support. For those working in the nutritional support field, to withhold or withdraw nutritional support may be an ethical dilemma in this scenario. The controversy starts when considering nutrition and hydration as basic care or a treatment. The goals of nutrition support in palliative care patients differ from common ones, aiming to improve quality of life, survival or both. The decision should be based on a consideration of prognosis (length of survival), quality of life, and risks-benefits ratio. Regarding oral nutrition (with or without oral supplements) the idea prevails of “comfort feeding”, based on providing oral feeding till discomfort or avoidance develop. There is no evidence on the benefit of specific nutrients, despite the fact that omega-3 FAs may have some positive effects in patients with cancer. Regarding nutritional support (enteral or parenteral), no scientific evidence is present, so the decision needs to be agreed according to the desires and beliefs of the patient and their family, and based on a consensus with the interdisciplinary team on the aims of this support (AU)