Previsores de falha da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica na limpeza de cálculos do ducto biliar durante o procedimento inicial - Um estudo prospectivo / Predictors of failure of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in clearing bile duct stones during index procedure - a prospective study

ABSTRACT Background: Common bile duct (CBD) stones are known to complicate 10-15% of gallstone diseases. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is the therapeutic modality of choice for bile duct clearance in CBD stones but may fail to achieve stone clearance. This prospective study was done to identify the predictors of failure of CBD clearance with ERCP. Objective: This prospective study was done to identify the predictors of failure of CBD clearance with ERCP. Methods: All consecutive patients with bile duct stones undergoing ERCP at a tertiary care center were prospectively included from October 2020 to October 2021. The study's primary outcome was to identify and analyze factors that could predict the failure of complete CBD clearance. Results: A total of 120 patients (50.8% males, median age: 53.5 years) were included in the final analysis. Successful clearance of CBD stones during the index procedure was achieved in 70% of patients. At a cut-off stone diameter of >10.5 mm and CBD diameter of >12.5 mm, the AUC was 0.890 and 0.884, respectively, to predict failed clearance of CBD. On multivariate analysis, stone diameter ≥15 mm [odds ratio (OR) 16.97, 95% confidence interval (CI): 1.629-176.785], location of stones in hepatic ducts (OR 7.74, 95%CI: 2.041-29.332), presence of stricture distal to stone (OR 6.99, 95%CI: 1.402-34.726) and impacted stone (OR 21.61, 95%CI: 1.84-253.058) were independent predictors of failed bile duct clearance. Conclusion: Stone size and location are independent predictors of failed bile duct clearance. The endoscopist should consider these factors while subjecting a patient to biliary ductal clearance to plan additional intervention.

RESUMO Contexto: Cálculos do ducto biliar comum (CDC) são conhecidos por complicar 10-15% das doenças de cálculos biliares. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é a modalidade terapêutica de escolha para a limpeza do CDC, mas pode falhar na sua remoção. Objetivo: Este estudo prospectivo foi realizado para identificar os previsores de falha na limpeza do CDC com CPRE. Métodos: Pacientes consecutivos com cálculos no ducto biliar submetidos a CPRE em um centro de atendimento terciário foram incluídos prospectivamente de outubro de 2020 a outubro de 2021. O principal resultado do estudo foi identificar e analisar fatores que poderiam prever a falha na limpeza completa do CDC. Resultados: Um total de 120 pacientes (50,8% homens, idade média: 53,5 anos) foram incluídos na análise final. A limpeza bem-sucedida dos cálculos de CDC durante o procedimento inicial foi alcançada em 70% dos pacientes. Com um diâmetro de corte de cálculos >10,5 mm e de diâmetro de CDC de >12,5 mm, a AUC foi de 0,890 e 0,884, respectivamente, para prever a falha na limpeza do CDC. Na análise multivariada, diâmetro da cálculos ≥15 mm [razão de chances (OR) 16,97, intervalo de confiança de 95% (IC): 1,629-176,785], localização dos cálculos nos ductos hepáticos (OR 7,74, IC95%: 2,041-29,332), presença de estreitamento distal ao cálculo (OR 6,99, IC95%: 1,402-34,726) e cálculo impactado (OR 21,61, IC95%: 1,84-253,058) foram previsores independentes de falha na limpeza do ducto biliar. Conclusão: O tamanho e a localização dos cálculos são previsores independentes de falha na limpeza do ducto biliar. O endoscopista deve considerar esses fatores ao submeter um paciente à limpeza ductal biliar para planejar intervenção adicional.

Melatonin effects on pulmonary tissue in the experimental model of Hepatopulmonary Syndrome / Efeitos da melatonina sobre o tecido pulmonar no modelo experimental de Síndrome Hepatopulmonar

ABSTRACT Objective: To evaluate the pulmonary alterations of animals with Hepatopulmonary Syndrome (HPS) submitted to Biliary Duct Ligature (BDL), as well as the antioxidant effect of Melatonin (MEL). Methods: Sixteen male Wistar rats, divided into four Sham groups: BDL group, Sham + MEL group and BDL + MEL. The pulmonary and hepatic histology, lipoperoxidation and antioxidant activity of lung tissue, alveolar-arterial O2 difference and lung / body weight ratio (%) were evaluated. Results: When comparing the groups, could be observed an increase of vasodilation and pulmonary fibrosis in the BDL group and the reduction of this in relation to the BDL + MEL group. It was also observed significant changes in the activity of catalase, ApCO2, ApO2 in the LBD group when compared to the other groups. Conclusion: The use of MEL has been shown to be effective in reducing vasodilation, fibrosis levels and oxidative stress as well as gas exchange in an experimental HPS model.

RESUMO Objetivo: Avaliar as alterações pulmonares de animais com Síndrome Hepatopulmonar (SHP), submetidos à ligadura de ducto biliar (LDB), bem como o efeito antioxidante da Melatonina (MEL). Métodos: Dezesseis ratos machos da espécie Wistar, divididos em quatro grupos: Sham, Grupo LDB, Grupo Sham + MEL e LDB + MEL. Foram avaliadas a histologia pulmonar e hepática, a lipoperoxidação e atividade antioxidante do tecido pulmonar, diferença álveolo-arterial de O2 e relação peso pulmonar/peso corporal (%). Resultados: Quando comparados os grupos, observamos um aumento da vasodilatação e fibrose pulmonar no grupo LDB e a redução deste em relação ao grupo LDB+MEL. Observamos ainda alterações significativas na atividade da catalase, PaCO2, PaO2 no grupo LBD quando comparado aos demais grupos. Conclusões: A utilização da MEL demonstrou-se eficaz na redução da vasodilatação, níveis de fibrose e estresse oxidativo assim como na troca gasosa em modelo experimental de SHP.

Variantes anatómicas de la vía biliar derecha y de la trayectoria del ducto pancreático en una cohorte de 1159 pacientes / Anatomical variants of the right bile duct and the path of the pancreatic duct in a cohort of 1159 patients

La Colangiopancreatografia por Resonancia Magnética (CPMR), es la modalidad de elección para la evaluación no invasiva del tracto biliar. La identificación incorrecta de la anatomía biliar puede resultar en complicaciones perioperatorias y posquirúrgicas. Las anomalías congénitas y las variantes anatómicas del conducto pancreático no se detectan hasta la edad adulta y se descubren a menudo en pacientes asintomáticos. El objetivo de este estudio fue la evaluación de la frecuencia de variantes anatómicas de la vía biliar derecha y trayectoria del conducto pancreático usando CPRM. Materiales y Métodos. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal de 1159 pacientes, entre los meses de febrero del 2017 hasta mayo del año 2018 del Hospital Carlos Andrade Marín, los pacientes incluidos son aquellos que se sometieron a estudios de CPRM para valoración de la vía biliar tanto para patologías neoplásicas y no neoplásicas gastrointestinales. Resultados: El 54,6% de pacientes presenta una anatomía del árbol biliar normal catalogada como variante tipo 1, el conducto pancreático sigmoide se identificó con mayor frecuencia.

Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) is the modality of choice for the non-invasive evaluation of the biliary tract. Incorrect identification of the biliary anatomy can result in perioperative, and postoperative complications. Congenital anomalies and anatomical variants of the pancreatic duct are not detected until adulthood and are often discovered in asymptomatic patients. The objective of this study was to evaluate the frequency of the anatomical variants of the right bile duct and the trajectory of the pancreatic duct using MRCP. Materials and methods: A descriptive, retrospective, cross-sectional study of 1159 patients was carried out between February 2017 and May 2018 of the Carlos Andrade Marín Hospital, including patients who underwent MRCP studies for the assessment of the bile duct for neoplastic and non-neoplastic gastrointestinal pathologies. Results: 54.6% of patients presented an anatomy of the normal biliary tree classified as a type 1 variant; the sigmoid pancreatic duct is more frequently identified.

Biodegradable biliary stents: a new approach for the management of hepaticojejunostomy strictures following bile duct injury. prospective study / Stent biliar biodegradável: uma nova abordagem para as estenoses hepaticojejunais após lesão do ducto biliar. estudo prospectivo

ABSTRACT Background: Once a biliary injury has occurred, repair is done by a hepaticojejunostomy. The most common procedure is to perform a dilatation with balloon with a success of 70 %. Success rates range using biodegradable stents is from 85% to 95%. Biodegradable biliary stents should change the treatment of this complication. Aim: To investigate the use of biodegradable stents in a group of patients with hepaticojejunonostomy strictures. Methods: In a prospective study 16 biodegradable stents were placed in 13 patients with hepaticojejunostomy strictures secondary to bile duct repair of a biliary surgical injury. Average age was 38.7 years (23-67), nine were female and four male. All cases had a percutaneous drainage before at the time of biodegradable stent placement. Results: In one case, temporary haemobilia was present requiring blood transfusion. In another, pain after stent placement required intravenous medication. In the other 11 patients, hospital discharge was the next morning following stent placement. During the patient´s follow-up, none presented symptoms during the first nine months. One patient presented significant alkaline phosphatase elevation and stricture recurrence was confirmed. One case had recurrence of cholangitis 11 months after the stent placement. 84.6% continued asymptomatic with a mean follow-up of 20 months. Conclusion: The placement of biodegradable stents is a safe and feasible technique. Was not observed strictures caused by the stent or its degradation. It could substitute balloon dilation in strictures of hepaticojejunostomy.

RESUMO Racional: Uma vez que lesão biliar ocorreu, o reparo é feito por hepaticojejunostomia. O procedimento mais comum é efetuar dilatação com balão com sucesso de 70%. As taxas de sucesso utilizando stents biodegradáveis ​​é de 85% a 95%. Stents biliares biodegradáveis ​​devem mudar o tratamento desta complicação. Objetivo: Investigar o uso de stents biodegradáveis em um grupo de pacientes com estenose hepaticojejunal Métodos: Em estudo prospectivo 16 stents biodegradáveis ​​foram colocados em 13 pacientes com estenose de hepaticojejunostomia secundárias usados para reparação do ductos biliares de lesão cirúrgica. A média de idade foi de 38,7 anos (23-67), nove pacientes eram homens e quatro mulheres. Todos os casos tiveram drenagem percutânea antes do momento da colocação de stent biodegradável. Resultados: Em um caso, haemobilia temporária estava presente com necessidade de transfusão de sangue. Em outro, dor após a colocação do stent necessitou de medicação intravenosa. Nos outros 11 pacientes, alta hospitalar foi na manhã seguinte após o procedimento. Durante o seguimento, nenhum apresentou sintomas durante os primeiros nove meses. Um paciente apresentou significativa elevação da fosfatase alcalina por recidiva da estenose. Um caso teve recorrência de colangite 11 meses após a colocação do stent. Continuaram assintomáticos 84,6% com média de acompanhamento de 20 meses. Conclusão: A colocação de stents biodegradáveis ​​é técnica segura e viável. Não foram observadas restrições causadas pelo stent ou pela sua degradação. Stent pode substituir dilatação com balão na estenose de hepaticojejunostomia.

O papel da colangiografia intraoperatória na identificação imediata das variações das vias biliares / The role of intraoperative cholangiography in the immediate identification of changes in biliary tract

A colelitíase é uma das doenças mais prevalentes na população adulta. A lesão iatrogênica envolvendo a via biliar constitui-se numa das situações mais temidas pelos cirurgiões, acontecendo tanto durante a cirurgia aberta como na videolaparoscópica. Discute-se as causas determinantes do desenvolvimento destas lesões, assim como a variação anatômica da árvore biliar associado à presença de ductos biliares acessórios ou aberrantes que são lesados inadvertidamente. Os autores relatam dois casos de lesões de ductos biliares acessórios da via biliar, que foram diagnosticados pela realização da colangiografia intraoperatória e corrigidos prontamente durante o procedimento cirúrgico.

Cholelithiasis is one of the most prevalent diseases in the adult population. Iatrogenic injury involving the bile duct constitutes one of the most feared situations by surgeons, occurring both in open surgery as in laparoscopic. Discusses the determinants of the development of these lesions causes, as well as the anatomical variations of the biliary tree associated with the presence of aberrant bile ducts or accessories that are inadvertently injured. The authors report two cases of accessory bile duct lesions of the biliary tract, which were diagnosed by perfoming intraoperative cholangiography and promptly corrected during surgery.

Papillary neoplasias of the biliary tract / Neoplasias papilíferas do trato biliar

The authors conducted a revisional study of intraepithelial papillary lesions of the bile ducts, characterized by being a kind of rare, intraductal growing cholangiocarcinoma. Articles published in the last 10 years were reviewed. The authors considered that the adenoma-carcinoma development is an important feature to warrant prophylactic measures through excisions. The histological type and biomolecular behavior may have relevance in the postoperative course of such lesions, which have a better prognosis when compared with other histological types. .

Os autores fizeram um estudo revisional sobre as lesões intraepiteliais papilíferas em ductos biliares, caracterizadas por serem um tipo de colangiocarcinoma raro, de crescimento intraductal. Foram revisados os artigos publicados nos últimos 10 anos. Os autores consideraram que a evolução adenoma-carcinoma é uma característica importante para se adotar medidas profiláticas por meio de ressecções. O tipo histológico e comportamento biomolecular podem ter relevância na evolução pós-operatória destas afecções que apresentam melhor prognóstico quando comparadas aos outros tipos histológicos.

Choledochal cyst in childhood: review of 30 cases / Cisto de colédoco na infância: revisão de 30 casos

Objective: To analyze and discuss the clinical data, diagnosis and treatment of a number of patients with cystic dilatation of the common bile duct of a Brazilian pediatric hospital. Methods: We analyzed 30 patients treated at the Martagão Gesteira Institute of Pediatrics and Child Care of the Federal University of Rio de Janeiro for 23 years ,with statistical analysis of epidemiological data, clinical manifestations, diagnosis, treatment and postoperative outcome. Results: We observed a marked female predominance (73.4% of cases), the diagnosis being made in the first decade of life in 90% of patients. The most prevalent clinical manifestation was jaundice (70% of cases) and the classic triad of choledochal cyst was not observed. Abdominal ultrasound was the first imaging examination performed, with a sensitivity of 56.6%, with diagnostic definition in 17 children. Two patients (6.6%) had prenatal diagnosis. All patients underwent surgical treatment, cyst resection with Roux-en-Y hepaticojejunostomy being performed in 80% of cases. The incidence of postoperative complications was 13.3% and the mortality rate was 6.6%, ie two patients were diagnosed with Caroli's disease. Conclusion: The non-observance of the classic triad of choledochal cyst suggests that its incidence is lower than that reported in the medical literature. The surgical treatment of choledochal cysts, with resection and bilioenteric anastomosis, is safe even for small children. .

Objetivo: analisar e discutir os dados clínicos, o diagnóstico e tratamento de uma série de pacientes portadores de dilatações císticas do colédoco de um hospital pediátrico brasileiro. Métodos: foram analisados 30 pacientes tratados no Instituto de Pediatria e Puericultura Martagão Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro durante 23 anos, com análise estatística de dados epidemiológicos, manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e evolução pós-operatória. Resultados: foi observada marcada predominância do sexo feminino (73,4% dos casos), sendo o diagnóstico feito na primeira década de vida em 90% dos pacientes. A manifestação clínica mais prevalente foi a icterícia (70% dos casos) e a tríade clássica do cisto de colédoco não foi observada. A ultrassonografia abdominal foi o primeiro exame de imagem realizado, demonstrando sensibilidade de 56,6%, com definição diagnóstica em 17 crianças. Dois pacientes (6,6%) tiveram diagnóstico pré-natal. Todos os pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico, sendo a ressecção do cisto com hepaticojejunostomia com Y de Roux realizada em 80% dos casos. A incidência de complicações pós-operatórias foi 13,3% e a taxa de mortalidade foi 6,6%, ou seja, dois pacientes com diagnóstico de doença de Caroli. Conclusão: a não observação da tríade clássica do cisto de colédoco nos pacientes avaliados sugere que a sua incidência seja menor que a relatada na literatura médica mundial. O tratamento cirúrgico dos cistos de colédoco, com sua ressecção e anastomose bíleodigestiva é seguro, mesmo em crianças pequenas. .

Avaliação ultrassonográfica das vias biliares em pacientes colecistectomizados / Biliary tract ultrasound evaluation in cholecystectomized patients

A dilatação do ducto biliar comum (DBC) pós-colecistectomia tem sido motivo de controvérsia no meio cirúrgico e nos exames ultrassonográficos há mais de 100 anos. O presente estudo tem como objetivo a avaliação ultrassonográfica do ducto biliar comum de doentes colecistectomizados, procurando estabelecer se ocorre dilatação do seu diâmetro no pós operatório como uma adaptação fisiológica à perda da vesícula biliar. O estudo consta de cinquenta pacientes do Setor de Gastrocirurgia do Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM) que se submeteram a colecistectomia laparotomica e/ou laparoscópica sendo divididos em dois grupos, pelo tempo de pós operatório: grupo I - com 01 ano de pós operatório; grupo II - com 05 anos de pós operatório. Comparamos cada resultado a um valor padrão de normalidade do DBC estabelecido como menor que 0,6 cm de diâmetro. Para as variáveis tempo de cirurgia e tamanho do colédoco pelo teste do quiquadrado nos remete a informação de significância estatística, ou seja, há uma diferença estatística relevante na comparação dos resultados obtidos em pacientes após 05 anos de cirurgia comparativamente a 01 ano. (p = 0,00036488). Nas conduções de execução do presente trabalho podemos concluir que o diâmetro do DBC aumenta com o maior período de pós-operatório.

Avaliação ultrassonográfica das vias biliares em pacientes colecistectomizados / Ultrasound evaluation of the biliary tract in cholecystectomy patients

A dilatação do ducto biliar comum (DBC) pós-colecistectomia tem sido motivo de controvérsia no meio cirúrgico e nos exames ultrassonográficos há mais de 100 anos. O presente estudo tem como objetivo a avaliação ultrassonográfica do ducto biliar comum de doentes colecistectomizados, procurando estabelecer se ocorre dilatação do seu diâmetro no pós operatório como uma adaptação fisiológica à perda da vesícula biliar. O estudo consta de cinquenta pacientes do Setor de Gastrocirurgia do Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM) que se submeteram a colecistectomia laparotomica e/ou laparoscópica sendo divididos em dois grupos, pelo tempo de pós operatório: grupo I - com 01 ano de pós operatório; grupo II - com 05 anos de pós operatório. Comparamos cada resultado a um valor padrão de normalidade do DBC estabelecido como menor que 0,6 cm de diâmetro. Para as variáveis tempo de cirurgia e tamanho do colédoco pelo teste do quiquadrado nos remete a informação de significância estatística, ou seja, há uma diferença estatística relevante na comparação dos resultados obtidos em pacientes após 05 anos de cirurgia comparativamente a 01 ano. (p = 0,00036488). Nas conduções de execução do presente trabalho podemos concluir que o diâmetro do DBC aumenta com o maior período de pós-operatório (AU)

Diagnostic and therapeutic ERCP in symptomatic choledocholithiasis, via laparoscopic transgastric access, after roux-en-y gastric bypass / CPER diagnóstica e terapêutica na coledocolitíase sintomática, via acesso transgástrico por videolaparoscopia, após bypass gástrico em y-de-roux

Treatment of choledocholithiasis is a challenge in patients previously submitted to gastric bypass and especially in those already cholecystectomized. We describe here the details of a technique that was shown to be safe, minimally invasive and effective in the treatment of a patient with a calculus of 1.8cm in the middle third of the common bile duct with various associated problems.

O tratamento da coledocolitíase é um desafio em pacientes previamente submetidos a bypass gástrico e especialmente naqueles que já colecistectomizados. Descrevemos aqui os detalhes de uma técnica que se mostrou segura, minimamente invasiva e eficaz no tratamento de um paciente com um cálculo de 1,8cm no terço médio do ducto biliar comum, com várias comorbidades associadas.

Estudo prospectivo e comparativo do escovado obtido pela CPER à ecoendoscopia associada à punção aspirativa com agulha fina (EE-PAAF) no diagnóstico diferencial das estenoses biliares / Prospective comparative study of ERCP brush cytology and EUS-FNA for the diferential diagnosis of biliary strictures

OBJETIVO: Avaliar o desempenho diagnóstico da citologia obtida pela CPER, aquele obtido pela EE-PAAF e a concordância entre patologistas gerais (PG) e especialistas (PE) em pacientes com estenose biliar. MÉTODOS: Incluímos pacientes com estenose biliar identificados pela CPER. A EE-PAAF foi realizada apenas em áreas com efeito de massa ou da parede espessada do ducto biliar. O padrão-ouro foi a cirurgia, histologia e/ou o seguimento. As amostras teciduais foram consideradas: malignas, suspeitas, atípicas, insuficientes ou benignas. Os espécimes obtidos por cada método foi interpretado (cego) por um PG e outro PE. RESULTADO: 46 pacientes foram incluídos (37 malignos e 9 benignos). O diagnóstico final foi de tumor pancreático (26), biliar (11), pancreatite crônica (8) e estenose inflamatória do ducto biliar (1). Sensibilidade e acurácia da CPER foram 43,2 por cento e 52,2 por cento para o PG e 51,4 por cento e 58,7 por cento para o PE. Sensibilidade e acurácia da EE-PAAF foi 52,8 por cento e 58,5 por cento para o PG e 69,4 por cento e 73,2 por cento para o PE. A combinação entre a CPER e EE-PAAF demonstrou maior sensibilidade e acurácia para ambos PG (64,9 por cento e 69,6 por cento) e PE (83,8 por cento e 84,8 por cento), respectivamente. CONCLUSÃO: A citologia obtida pelo escovado da via biliar durante a CPER e as amostras teciduais colhidas pela EE-PAAF tem rendimento semelhante para o diagnóstico das estenoses biliares. No entanto, a combinação dos métodos resulta em uma maior acurácia. Além disso, espera-se que a interpretação das amostras ocorra com maior precisão pelo PE se comparado ao PG.

OBJECTIVE: To evaluate and to compare the diagnostic yield of ERCP brush cytology (ERCP) and EUS-FNA in patients with biliary strictures and evaluates the agreement between general pathologists (GP) and expert GI pathologists (GIP) in the final diagnosis of biliary strictures. METHODS: Patients with biliary strictures documented by ERCP were included. Brush cytology was performed and during EUS, only visible mass lesions or localized bile duct wall thickening were aspirated. The gold standard method for diagnosis was surgical histology and/or follow-up. Tissue sampling results were: malignant, suspicious, atypical, insufficiently or benign. Specimens were interpreted by GP and GIP, blinded for prior tests results. RESULTS: 46 patients were included. Final diagnosis was malignancy in 37 (26 pancreatic - 11 biliary) and benign in 9 (8 chronic pancreatitis - 1 common bile duct inflammatory stricture). Sensitivity and accuracy for ERCP brush cytology were 43.2 percent and 52.2 percent for GP and 51.4 percent and 58.7 percent for GIP. Sensitivity and accuracy for EUS-FNA were 52.8 percent and 58.5 percent, respectively for GP and 69.4 percent e 73.2 percent for GIP. In comparison, the combination of brush cytology and EUS-FNA demonstrated higher sensitivity and accuracy for both GP (64.9 percent and 69.6 percent, respectively) and GIP (83.8 percent and 84.8 percent, respectively) and improved agreement with final diagnosis for both (mostly for GIP). CONCLUSION: Both, ERCP brush cytology and EUS-FNA has a similar yield for the diagnosis of biliary strictures. However, the combination of these methods results in an improved diagnostic accuracy. In addition, GIP might be expected to interpret specimens with greater accuracy than GP.

Tratamento endoscópico das lesões biliares / Endoscopic treatment of the biliary injuries

As técnicas cirúrgicas convencionais ofertam uma apropriada condição de cura na maioria dos pacientes com estreitamento biliar benigno. Nesta condição, no entanto, o reparo cirúrgico está associado com recorrência tardia da re-estenose em 10 por cento a 30 por cento dos pacientes. Neste contexto, os avanços tecnológicos na endoscopia terapêutica promoveram a possibilidade alternativa do tratamento efetivo destas obstruções benignas. Considerações em relação ao tempo de reospitalização e de procedimentos devem ser averiguados em detalhes e ponderados em relação á cirurgia. Estenoses malignas estão relacionadas á colangite, icterícia e dor e, consequentemente, com as alterações sistêmicas relacionadas com a sepsis biliar. A conduta endoscópica cria uma derivação do suco biliar para o duodeno, sendo uma verdadeira derivação biliodigestiva endoscópica e utilizando-se próteses plásticas ou metálicas. O propósito desta revisão é ofertar aos leitores a eficácia do tratamento endoscópico na estenose benigna e maligna biliopancreática.

Standard surgical techniques offer a good chance of cure forthe majority of patients affected by extrahepatic benign biliarystricture. Nevertheless, operative repair has a long-termrecurrence rate of stricture in 10 percent to 30 percent of patients. Advancesin endoscopic procedures have provided alternative options ofrelieving biliary obstructions, but prolonged length of treatmentand rehospitalization have to be considered if endoscopy isperformed. Malignant stenoses are an important factor determining cholangitis, jaundice and pain and it's each systemic consequences. The endoscopic approach intends to create a deviation of bile juice to duodenum by means of metal or plastic stents aiming a safe palliation. The purpose of this review is to show to the readerseffectiveness of endoscopic treatments of benign and malignat stenosis of the bile duct and pancreatic.

Mulher de 69 anos de idade com obstrução biliar / A 69-year-old woman with biliary obstruction

Relata-se o caso de uma mulher com 69 anos com obstrução biliar, para enfatizar desafios no diagnóstico e no tratamento do colangiocarcinoma hilar (tumor de Klatskin). Classificado como Bismuth-Corlette tipo II, o tumor poderia ser ressecado, mas o caso foi considerado inoperável, na ocasião do diagnóstico, devido a condições clínicas. Foram realizadas drenagens biliares paliativas (percutânea e endoscópica). O óbito ocorreu por insuficiência renal e choque séptico.

A 69-year-old woman presenting with biliary stricture is reported, to emphasize diagnosis and treatment challenges about hilar cholangiocarcinoma (Klatskin tumor). Classified as Bismuth-Corlette type II, the tumor could be resectable, but the patient was considered inoperable at occasion of diagnosis, due to her clinical conditions. Palliative biliary drainages (percutaneous transhepatic and endoscopic) were performed. She died due to renal failure and septic shock.

Manejo cirúrgico da síndrome de Mirizzi / Surgical management of Mirizzi syndrome

RACIONAL: Síndrome de Mirizzi é rara condição encontrada em pacientes com colelitíase de longa data, variando de 0,3 - 3 por cento nos pacientes submetidos à colecistectomia. Se não reconhecida no pré-operatório pode implicar em significativa morbimortalidade. OBJETIVO: Descrever série de cinco pacientes consecutivos com síndrome de Mirizzi submetidos à cirurgia e comentar as suas características clínicas. MÉTODO: Revisão retrospectiva de cinco pacientes com síndrome de Mirizzi, entre janeiro de 2002 e junho de 2008. Foram avaliados: a apresentação clínica, resultados laboratoriais, avaliação pré-operatória, achados cirúrgicos, presença de coledocolitíase, classificação da síndrome de Mirizzi, escolha do procedimento operatório e suas complicações. RESULTADOS: Quatro pacientes eram mulheres (80 por cento) e a média de idade foi 53,4 anos (38 a 62 anos). Os sintomas mais freqüentes foram dor abdominal (100 por cento) e náuseas / vômitos (100 por cento). Todos os pacientes com icterícia apresentaram alterações da função hepática (40 por cento) e apenas um, sem icterícia, tinha bioquímica hepática alterada. O diagnóstico de síndrome de Mirizzi foi intra-operatório em todos (100 por cento) casos. A associação entre fístula coledocociana e coledocolitíase foi observada em três pacientes (60 por cento). Quanto à classificação, encontrou-se dois pacientes com tipo I e um paciente em cada um dos tipos II, III, IV. A colecistectomia foi realizada em todos os pacientes, sendo parcial em três (60 por cento). A anastomose coledocoduodenal foi realizada em dois pacientes, sendo do tipo látero-lateral. A coledojejunoanastomose ocorreu em um único caso (tipo IV). Evolução pós-operatória sem alterações ocorreu em dois casos (40 por cento) recebendo alta em boas condições. Um paciente apresentou sepse no pós-operatório secundário a abscesso subhepático evoluindo ao óbito no 2º dia de pós-relaparotomia. CONCLUSÃO: Apesar do diagnóstico pré-operatório ser raro nos pacientes com síndrome de Mirizzi, ela deve ser suspeitada na colelitíase crônica e prontamente identificada no intra-operatório para evitar lesões biliares inadvertidas. Apesar da era da colecistectomia laparoscópica, o método aberto deve ser o de escolha.

BACKGROUND: Mirizzi syndrome is a rare complication of long standing cholelithiasis and was reported in 0,3 - 3 percent of patients undergoing cholecystectomy. If not recognized preoperatively, it can result in significant morbidity and mortality. AIM: To describe a series of five consecutive patients with Mirizzi syndrome submitted to surgical treatment and to comment on then aspects clinics. METHODS: A retrospective review of five consecutives cases of Mirizzi syndrome that arose between January 2002 and June 2008 was performed. The following items were evaluated: clinical presentation, laboratory results, preoperative evaluation, operative findings, presence of choledocholithiasis, type of Mirizzi syndrome according to the classification by Csendes, choice of operative procedures, and complications. RESULTS: Four patients were women (80 percent) and a mean age was 53,4 years (38 to 62 years. The most frequent symptoms were abdominal pain (100 percent) and nausea and vomiting (100 percent) The patients with jaundice presented altered hepatic function tests (40 percent) and only one without jaundice presented altered hepatic function. The diagnosis of Mirizzi syndrome was intra-operative in all patients (100 percent). Cholecystecholedochal fistula associated with choledocholithiasis was observed in three (60 percent) cases. Mirizzi syndrome was classified as Csendes type I in two (40 percent) patients, type II in one (20 percent), type III in one (20 percent) and type IV in another (20 percent). Cholecystectomy was performed in all patients (100 percent), however, the partial cholecystectomy was observed in three (60 percent). Two (40 percent) patients were submitted to side-to-side choledochoduodenostomy and another (20 percent) to choledochojejunoanastomosis. Two (40 percent) patients had an uneventful recovery and were discharged in good conditions. One (20 percent) patient presented a postoperative sepsis due to a sub-hepatic abscess and was reoperated. This patient to die. CONCLUSIONS: The preoperative diagnosis of Mirizzi syndrome is a challenge. A high index of clinical suspicion is required to make an intra-operative diagnosis, which leads to good surgical planning to treat the condition. Open surgery is the gold standard.

Management of choledochal cyst / Tratamento do cisto de colédoco

BACKGROUND: Choledochal cysts are rare diseases in adults. The risk of malignant transformation is well documented to be age-related and early complete cyst excision is currently advocated. Type IVa cyst management is more controversial. Extensive intrahepatic involvement of the biliary system may preclude complete excision. AIM: The aim of this study was to present a case of type IVa choledochal cyst in a young female patient. CASE REPORT: An 18-year-old female, complaining of right upper quadrant pain, nausea, vomiting, fever, and jaundice was admitted. The diagnosis of type IVa choledochal cyst was made by computerized tomography. The patient was underwent cholecystectomy, excision of the anterior wall of the cyst, and Roux-en-Y hepaticojejunostomy. No postoperative complication was noted and the patient was discharged five days after operation. CONCLUSION: Total cyst excision is the ideal treatment of choledochal cysts in adults. However, in IVa type, due to the extensive intrahepatic involvement of the biliary system, the anatomy of the cyst, and the surgeon's judgment will determine the surgical approach taken for the patient.

RACIONAL: A doença de cistos de colédoco em adultos é rara. O risco de transformação maligna é bem documentado, sendo relacionado a idade, além da completa excisão do cisto ser aconselhada. O manuseio e gestão do cisto tipo IVa gera maior controvérsia. O envolvimento intra-hepático extensivo do sistema biliar pode prevenir a sua completa excisão. OBJETIVOS: Relatar o caso de um cisto de colédoco do tipo IVa em paciente feminina. RELATO DE CASO: Paciente feminina, 18 anos de idade, foi admitida com queixa de dor no quadrante superior direito, náusea, vômitos, febre e icterícia. O diagnóstico de cisto de colédoco do tipo IVa foi realizado através de tomografia computadorizada. A paciente foi submetida à colecistectomia, excisão da parede anterior do cisto e hepatojejunostomia em Y-de-Roux. Nenhuma complicação pós-operatória ocorreu e a paciente recebeu alta após 5 dias da operação. CONCLUSÃO: A excisão total do cisto é o tratamento ideal para cistos de colédoco em adultos. Entretanto, no cisto do tipo IVa, devido ao seu envolvimento intra-hepático extensivo do sistema biliar, sua anatomia e o discernimento do cirurgião determinarão a medida a ser tomada.

Cisto de colédoco: relato de caso e revisão da literatura / Choledochal cyst: case report and literature review

INTRODUÇÃO: Cistos de colédoco são dilatações congênitas dos ductos biliares, tanto intra quanto extra-hepáticas. É incomum com incidência estimada em 1:100.000 até 1:150.000 nascidos vivos nos países ocidentais. RELATO DO CASO: Mulher de 36 anos com história de icterícia, colúria e massa palpável em hemiabdome direito há 15 dias, negava acolia fecal, febre e emagrecimento. Ao exame físico apresentava ictérica e presença de uma massa palpável e indolor em hipocôndrio direito com cerca de 25 cm de diâmetro, sem outras alterações. Os exames laboratoriais evidenciaram aumento de enzimas canaliculares, hepatocíticas e bilirrubinas. CA 19-9, alfa-feto proteína e CEA foram normais. Exames de imagem do abdome mostraram massa de conteúdo cístico em topografia de colédoco e cabeça de pâncreas. Operada por laparotomia, foi evidenciado cisto de colédoco, classificação de Todani tipo I. A vesícula biliar foi ressecada juntamente com a porção distal do cisto e anastomose biliodigestiva em Y-de-Roux foi realizada entre a alça de jejuno e porção proximal do cisto. A evolução pós-operatória foi tumultuada com sangramento da anastomose e necessidade de reoperações para conter sangramento e complicações conseqüentes. CONCLUSÃO: Os cistos de colédoco são entidades raras e têm múltiplos aspectos em sua forma. O diagnóstico é facilmente feito pelos métodos de imagem correntes, contudo seu tratamento é difícil, por vezes de grande magnitude, e deve ser individualizado.

BACKGROUND: Choledochal cysts are congenital dilations of biliary ducts, being either intra or extra-hepatic. It is uncommon, having an estimated incidence of 1:100.000 to 1:150.000 born alive in western countries. CASE REPORT: Thirty six-year-old female was attended with a history of jaundice, coluria and palpable mass in the right hemiabdomen for 15 days, denying fecal acholia, having fever and weight loss. During physical examination the patient presented jaundice and a painless palpable mass in the right hypochondrium, having an approximate diameter of 25 cm, without any other alterations. Laboratory exams demonstrated an increase in canicular, hapatocytic and bilirubin enzymes. CA 19-9, alfa-fetoprotein and CEA showed normal levels. Abdominal image exams revealed a cystic content mass in the choledochal and head of the pancreas. A choledochal cyst was revealed after laparotomy, being classified as type I, with regards to Todanis' classification. The gallbaldder was ressected jointly with the distal portion of the cyst. Biliodigestive anastomosis in Y of Roux was performed between the jejunum loop and distal portion of the cyst. Postoperative evolution was tardied by bleeding from anastomosis and the patient was reoperated to contain bleeding and further complications. CONCLUSION: Choledochal cysts are rare entities, having multiple aspects regarding there shape and form. Diagnosis is easily done using image methods. However its treatment is difficult, sometimes being of great magnitude, therefore requiring individual treatment.