Premezclados como alternativa para el uso seguro de medicamentos intravenosos en escenarios de atención en salud / Premixed products, an alternative for safe intravenous medications use in health care settings / As pré-misturas como alternativa para o uso seguro de drogas intravenosas em ambientes de saúde

RESUMEN Objetivo: presentar el panorama de errores de medicación, los recursos asociados a la preparación de medicamentos intravenosos y el uso de premezclados en la aten ción en salud. Metodología: se realizaron búsquedas en diferentes bases de datos, sin límite de fecha o tipo de estudio. Adicionalmente se realizó un análisis para estimar los costos, validando con expertos los recursos en central de mezclas. Resultados: los errores de medicación son un error médico común a nivel global. Los datos disponi bles son heterogéneos, pero sugieren que los errores de medicación pueden ser una causa considerable de morbilidad y mortalidad en ciertas poblaciones y contextos, con intervenciones adicionales, estancias hospitalarias prolongadas, mayores costos de atención y reducción en la probabilidad de que el tratamiento sea oportuno y eficaz. En medicinas intravenosas resultan escenarios de mayor gravedad y mayor nivel de costos. Los costos laborales anuales para una central de mezclas en Colombia se estiman entre 281,5 y 422,3 millones de pesos. La estandarización, como parte de los fármacos premezclados proporciona menor riesgo de contaminación, menor posibilidad de error en la preparación, menor incidencia de complicaciones rela cionadas con la terapia, disminución del desperdicio, mejora en la oportunidad de dispensación, optimización en el trabajo de los equipos de farmacia y reducción de costos asociados con este proceso. Conclusiones: el uso de premezclados, como parte de un programa de reducción de errores de medicación, puede mejorar los indicadores de calidad en administración de medicamentos y garantizar un uso más seguro de la terapia intravenosa.

SUMMARY Objective: To present an overview of medication preparation and administration errors, the resources implied in the preparation of intravenous medications, and the use of premixed drugs in healthcare settings. Methodology: We performed a litera ture review without limits by date or type of study. Additionally, analysis and vali dation by pharmaceutical experts were carried out to estimate the use of resources and related costs. Results: The available heterogeneous data suggest that medication errors are a significant cause of morbidity and mortality in specific populations and settings. Error medications cause additional interventions, prolonged hospitalization, higher costs of care, and a reduction in the treatment probability of success. Errors involving intravenously administered drugs have more severe consequences and generate higher costs. Annual labor costs for centralized medication mixing in Colombia are estimated between $281.5 and $422.3 million. Premixed drugs decrease the risk of contamination, the possibility of error in the preparation, and the incidence of complications related to therapy. Also, its use is related to the reduc tion of waste, improvement in the timing of dispensing, optimizing the pharmacy team, and reducing costs associated with this process. Conclusions: The use of premixes as part of a program to reduce medication errors can improve the quality indicators in drug administration and guarantee a safer use of intravenous therapy.

RESUMO Objetivo: apresentar o panorama dos erros de medicação, os recursos associados ao preparo de medicamentos intravenosos e o uso de pré-misturas na assistência à saúde. Metodologia: as buscas foram realizadas em diferentes bases de dados, sem limite de data ou tipo de estudo. Além disso, foi realizada uma análise para estimar os custos, validando com especialistas os recursos no centro de mistura. Resultados: erros de medicação são um erro médico comum globalmente. Os dados disponíveis são heterogêneos, mas sugerem que os erros de medicação podem ser uma causa significativa de morbidade e mortalidade em certas populações e contextos, com intervenções adicionais, internações hospitalares mais longas, custos mais altos de atendimento e probabilidade reduzida de que o tratamento seja oportuno e eficaz. Nos medicamentos intravenosos, resultam cenários de maior gravidade e maior nível de custos. Os custos anuais de mão de obra para uma usina de mistura na Colômbia são estimados entre 281,5 e 422,3 milhões de pesos. A padronização, como parte dos medicamentos pré-misturados, proporciona menor risco de contaminação, menor possibilidade de erro no preparo, menor incidência de complicações relacionadas à terapêutica, redução de desperdícios, melhoria na oportunidade de dispensação, otimização no trabalho das equipes. da farmácia e redução dos custos associados a este processo. Conclusões: o uso de pré-misturas, como parte de um programa de redução de erros de medicação, pode melhorar os indicadores de qualidade na admi nistração de medicamentos e garantir um uso mais seguro da terapia intravenosa.

Segurança dos medicamentos "look alike", "sound alike" - Desenvolvimento de competências especializadas em enfermagem na área de enfermagem à pessoa em situação crítica / Desenvolvimento de competências especializadas em enfermagem na área de enfermagem à pessoa em situação crítica: Segurança dos medicamentos "look alike", "sound alike" / Safety of medicines "look alike", "sound alike" - Development of nursing expertise in the area of nursing care to the person in critical condition

O presente relatório surge no culminar da realização do Curso de Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica na Área de Especialização de Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica (PSC) da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Leiria. Através de uma metodologia reflexiva, é descrito o percurso para o desenvolvimento e aquisição das competências comuns e específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem à PSC. Na primeira parte do documento estão expostas as aprendizagens e o trabalho desenvolvido ao longo dos ensinos clínicos decorridos nos contextos de Serviço de Urgência (SU), Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) e Emergência Extra-Hospitalar. Estruturado de forma integrativa e à luz dos Regulamentos das competências comuns e específicas do Enfermeiro Especialista à PSC, tendo sempre por base a melhor evidência científica, guias e normas de boas práticas. Este Relatório dá ênfase à importância da Melhoria Contínua da Qualidade dos Cuidados de Enfermagem, o seu impacto em todos os domínios de competência descritos e na promoção da excelência dos cuidados de enfermagem à PSC. Também o cuidado especializado e fundamentado à PSC e sua Família e/ou Pessoa significativa é uma temática central a este percurso. Na segunda parte, é descrito o trabalho de investigação intitulado "Segurança dos Medicamentos Look Alike, Sound Alike (LASA) no SU", realizado através de um estudo de investigação longitudinal prospetivo quantitativo. Neste foram implementadas medidas de segurança relativas aos Medicamentos LASA de modo a prevenir a ocorrência de Erros LASA no SU, tendo sempre por base a Norma nº 020/2014 da Direção-Geral da Saúde (DGS) "Medicamentos com nome ortográfico, fonético ou aspeto semelhantes".

This report is the culmination of the completion of the Master's Degree in Medical-Surgical Nursing in the Specialisation Area of Nursing in Critical Care of the School of Health of the Polytechnic Institute of Leiria. Through a reflective methodology, the pathway for the development and acquisition of the common and specific competencies of the Nurse Specialist in Nursing in Critical Care is described. The first part of the document describes the learning experiences and the work developed during the clinical training sessions held in the context of the Emergency Service (ER), Intensive Care Unit (ICU) and Extra-hospital Emergency. It is structured in an integrative way and in the light of the Regulations of the common and specific competences of the Specialist Nurse to the CSP, always based on the best scientific evidence, guides and standards of good practice. This Report emphasises the importance of the Continuous Quality Improvement of Nursing Care, its impact on all domains of competence described and on the promotion of excellence in nursing care to HCP. Specialised and reasoned care to the HCP and his/her Family and/or Significant Person is also a central theme of this journey. In the second part, the research study entitled "Safety of Look Alike, Sound Alike (LASA) Medications in the ER" is described. In this study, safety measures concerning LASA Medicines were implemented in order to prevent the occurrence of LASA Errors in the ER, always based on the Standard No. 020/2014 of the Directorate-General for Health (DGS) "Medicines with similar orthographic, phonetic or sound-alike names".

Evaluación de la gestión de recetas en un servicio farmacéutico de un hospital especializado

error de medicación es cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando estos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente, con potenciales consecuencias para estos últimos. En Paraguay las enfermedades respiratorias crónicas (EPOC, asma, etc.), junto con la diabetes, los problemas cardiovasculares y el cáncer son responsables de una alta morbi-mortalidad, registrando una prevalencia que va en aumento. Esta investigación tuvo el objetivo de evaluar las recetas prescriptas en el consultorio externo de un hospital especializado en enfermedades respiratorias y dispensadas en la farmacia, gracias a un estudio observacional de corte transversal, retrospectivo, y un muestreo no probabilístico que consistió en la revisión de recetas médicas de pacientes que acudieron al consultorio del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y del Ambiente durante los meses de septiembre de 2015 y 2016. Los datos se registraron en planillas. Se analizaron 4828 recetas, de las cuales 2421 corresponden al mes de septiembre del 2015, y 2407 recetas que corresponden al mes de septiembre del 2016. Los errores técnicos de prescripción más frecuentes fueron la ilegibilidad y la ausencia de dosis e indicación. Por ello, se plantea la importancia de establecer un programa de gestión de riesgos en los hospitales, para implementar nuevas tecnologías que faciliten la prescripción.

Medication error is any preventable incident that may cause harm to the patient or result in inappropriate use of medications when these are under the control of healthcare professionals or the patient, with potential consequences for patients. In Paraguay, chronic respiratory diseases (COPD, asthma, etc. ), together with diabetes, cardiovascular problems, and cancer, are responsible for a high morbi-mortality in the country, with an increasing prevalence; therefore, this research aimed to evaluate the prescriptions that were prescribed in the outpatient clinic of a hospital specialized in respiratory diseases and dispensed in the pharmacy through a cross-sectional, retrospective, observational study and a non-probabilistic sampling, by convenience, which consisted of the review of medical prescriptions issued to patients of both sexes who attended the adult outpatient clinic of the National Institute of Respiratory and Environmental Diseases, during the months of September 2015 and 2016. The data were recorded in spreadsheets designed for this purpose, and a total of 4828 prescriptions were analyzed, of which 2421 correspond to the month of September 2015, with a total of 5955 drugs prescribed, and 2407 prescriptions correspond to the month of September 2016, with 6195 drugs prescribed. The most frequent technical prescription errors found in the prescriptions were the illegibility of the prescriptions and the absence of dosage and indication, being the most frequent errors for September 2015, and the absence of dosage and therapeutic indication (79.76 %)and illegibility of the prescription in September 2016 (87.00 %). Considering the legal requirements, the absence of diagnosis was the prevalent error (Sep-15: 64.19 %; Sep-16:60.08 %). This is why it is important to establish a risk management program in hospitals to implement new technologies that facilitate prescribing.

erro de medicação é qualquer incidente evitável que pode causar danos ao paciente ou resultar no uso inadequado de medicamentos, quando estes estão sob o controle dos profissionais de saúde ou do paciente, com potenciais consequências para os pacientes. No Paraguai, as doenças respiratórias crônicas (doença pulmonar obstrutiva crônica, asma etc.), juntamente com o diabetes, os problemas cardiovasculares e o câncer são responsáveis por uma alta taxa de morbidade e mortalidade no país, com uma prevalência crescente. Portanto, esta pesquisa teve como objetivo avaliar as prescrições feitas no ambulatório de um hospital especializado em doenças respiratórias e dispensadas na farmácia por meio de um estudo observacional transversal, retrospectivo e de amostragem não probabilística por conveniência, que consistiu em uma revisão das prescrições emitidas para pacientes de ambos os sexos que frequentaram o ambulatório de adultos do Instituto Nacional de Doenças Respiratórias e Ambientais, em setembro de 2015 e 2016. Os dados foram registrados em planilhas elaboradas para esse fim, e foi analisado um total de 4.828 prescrições, das quais 2.421 correspondem ao mês de setembro de 2015, com um total de 5.955 medicamentos prescritos, e 2.407 prescrições correspondem ao mês de setembro de 2016, com 6.195 medicamentos prescritos. Os erros mais frequentes encontrados nas prescrições foram a ilegibilidade destas e a ausência de dosagem e indicação, sendo que os erros mais frequentes em setembro de 2015 foram a ausência de dosagem e indicação terapêutica (79,76%) e em setembro de 2016, a ilegibilidade da prescrição (87%). Levando em conta os requisitos legais, a ausência de diagnóstico foi o erro prevalente (set.-15: 64,19%; set.-16:60,08%). Por isso, é importante estabelecer um programa de gestão de riscos nos hospitais para implementar novas tecnologias que facilitem a prescrição.

Costs and root causes of medication errors and falls in a Teaching Hospital: cross-sectional study / Costos y causas principales de los errores y caídas de medicación y caídas en un Hospital Docente: un estudio transversal / Custos e causas-raízes de erros de medicação e quedas em Hospital de Ensino: estudo transversal

ABSTRACT Objectives to characterize accidents/falls and medication errors in the care process in a teaching hospital and to determine their root causes and variable direct costs. Method cross-sectional study implemented in two stages: the first, was based on the analysis of secondary sources (notifications, medical records and cost reports) and the second, on the application of root-cause analysis for incidents with moderate/severe harm. The study was carried out in a teaching hospital in Paraná, which exclusively serves the Brazilian Unified Health System and composes the Network of Sentinel Hospitals. Thirty reports of accidents/falls and 37 reports of medication errors were investigated. Descriptive statistical analysis and the methodology proposed by The Joint Commission International were applied. Results among the accidents/falls, 33.3% occurred in the emergency room; 40.0% were related to the bed, in similar proportions in the morning and night periods; 51.4% of medication errors occurred in the hospitalization unit, the majority in the night time (32.4%), with an emphasis on dose omissions (27.0%) and dispensing errors (21.6%). Most incidents did not cause additional harm or cost. The average cost was R$ 158.55 for the management of falls. Additional costs for medication errors ranged from R$ 31.16 to R$ 21,534.61. The contributing factors and root causes of the incidents were mainly related to the team, the professional and the execution of care. Conclusion accidents/falls and medication errors presented a low frequency of harm to the patient, but impacted costs to the hospital. Regarding root causes, aspects of the health work process related to direct patient care were highlighted.

RESUMEN Objetivos caracterizar accidentes/caídas y errores de medicación en el proceso asistencial en un hospital universitario y; determinar sus causas fundamentales y los costos directos variables. Método estudio transversal implementado en dos etapas: la primera, basada en el análisis de fuentes secundarias (notificaciones, historias clínicas e informes de costos) y; el segundo, en la aplicación del análisis raíz-raíz para incidentes con daños moderados / severos. Realizado en un hospital docente de Paraná, que atiende exclusivamente al Sistema Único de Salud y forma parte de la Red de Hospitales Centinelas. Se investigaron 30 notificaciones de accidentes / caídas y 37 de errores de medicación. Se aplicó el análisis estadístico descriptivo y la metodología propuesta por The Joint Commission International. Resultados entre los accidentes / caídas, el 33,3% ocurrió en urgencias; 40,0% estaban relacionados con la cama, en proporciones similares en los periodos de mañana y noche; El 51,4% de los errores de medicación ocurrieron en la unidad de internación, la mayoría durante la noche (32,4%), con énfasis en omisiones de dosis (27,0%) y errores de dispensación (21,6%). La mayoría de los incidentes no resultaron en daños o costos adicionales. El costo promedio fue de R$ 158,55 para el manejo de caídas. Los costos adicionales por errores de medicación oscilaron entre R$ 31,16 y R$ 21.534,61. Los factores contribuyentes y las causas fundamentales de los incidentes se relacionaron principalmente con el equipo, el profesional y la ejecución de la atención. Conclusión los accidentes / caídas y los errores de medicación tuvieron una baja frecuencia de daño al paciente, pero impactaron los costos hospitalarios. En relación a las causas raíz, se destacaron aspectos del proceso de trabajo en salud, relacionados con la atención directa al paciente.

RESUMO Objetivos caracterizar os acidentes/quedas e erros de medicação no processo de cuidado em um hospital de ensino e; determinar suas causas-raízes e os custos diretos variáveis. Método estudo transversal implementado em duas etapas: a primeira se pautou na análise de fontes secundárias (notificações, prontuários e relatórios de custos) e; a segunda, na aplicação de análise de cauza-raíz para incidentes com danos moderados/graves de julho a dezembro de 2019. Realizado em hospital de ensino do Paraná, que atende exclusivamente o Sistema Único de Saúde e compõe a Rede de Hospitais Sentinelas. Foram investigadas 30 notificações de acidentes/quedas e 37 de erros de medicação. Aplicaram-se a análise estatística descritiva e a metodologia proposta pela The Joint Comission International. Resultados dentre os acidentes/quedas, 33,3% ocorreram no pronto socorro; 40,0% tiveram relação com o leito, em proporções semelhantes nos períodos matutino e noturno; 51,4% dos erros de medicação ocorreram em unidade de internação, a maioria no período noturno (32,4%), com destaque para omissões de dose (27,0%) e erros de dispensação (21,6%). A maioria dos incidentes não ocasionou danos ou custo adicional. O custo médio foi R$ 158,55 para manejo das quedas. Os custos adicionais para erros de medicação variaram entre R$ 31,16 e R$ 21.534,61. Os fatores contribuintes e causas-raízes dos incidentes se relacionaram, principalmente, à equipe, ao profissional e à execução do cuidado. Conclusão os acidentes/quedas e erros de medicação apresentaram baixa frequência de danos ao paciente, porém impactaram no custo hospitalar. Em relação às causas-raízes, destacaram- se os aspectos do processo de trabalho em saúde, relacionados ao cuidado direto ao paciente.

Estratégias de enfermagem para prevenir o erro de medicação look-alike sound-alike / Nursing strategies to prevent look-alike sound-alike medication error

No âmbito o 3.º Curso de Mestrado em Enfermagem de Associação ministrado pela Escola Superior de Saúde (ESS) do Instituto Politécnico de Portalegre (IPP) na área de especialização, Enfermagem médico cirúrgica a Pessoa em Situação Crítica, surge o presente relatório. Este relatório traduz o trabalho desenvolvido e as aprendizagens adquiridas ao longo dos estágios realizados na Unidade de Acidentes Vasculares Cerebrais (UAVC) e na Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP) do Centro Hospitalar de Setúbal (CHS). A materialização destas atividades e os aportes teóricos obtidos durante a formação teórica, proporcionaram oportunidades de formação e aprendizagem aplicadas na prática diária de prestação de cuidados que contribuíram para o desenvolvimento de competências de Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica e Mestre em Enfermagem, visando uma melhoria da qualidade dos cuidados e a excelência no exercício da profissão. Ao longo dos estágios realizados e com base na metodologia de Projeto, foi desenvolvido um Projeto de Intervenção em Serviço (PIS) com a finalidade de promover a qualidade dos cuidados de enfermagem na área da segurança do doente e da medicação look-alike sound alike (LASA), através da implementação de estratégias com o objetivo de prevenir os erros associados aos medicamentos LASA. Paralelamente, este relatório comtempla uma análise e reflexão crítica fundamentada, sobre o processo de aquisição e desenvolvimento de competências de Mestre em Enfermagem, bem como competências comuns e especificas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-cirúrgica a Pessoa em Situação Crítica e de que forma os aportes teóricos e os estágios realizados contribuíram para a sua aquisição.

This essay relates to the 3rd Association Nursing Masters Course, with Specialization in Medical and Surgical Nursing for people in Critical Condition offered by the Health School of the Polytechnic Institute of Portalegre. This survey analyses the work developed and the lessons learned during the internships carried out at the Stroke Unit (UAVC) and the Multipurpose Intensive Care Unit (UCIP) of na Hospital Center on the south bank of the Tagus River. The daily participation in health care procedures provided training and learning opportunities for the employment of the theoretical knowledge obtained during the Course and contributed for an improvement of skill acquisition and development in the Masters Degree in Nursing, as well as the specific skills of the Specialist Nurse in Medical-Surgical Nursing for People in Critical Condition and Master's Degree in Nursing, aiming quality of nursing care and excellence in the practice of the profession. Based on the Project methodology, in Service Intervention Project was carried out with strategies to prevent errors associated with look-alike sound-alike (LASA) medications and to promote nursing quality in the area of patient safety during administration of LASA medication. Simultaneously, this essay includes a substantiated analysis and critical reflection on the process of skill acquisition and development in the master's degree in nursing, as well as the specific skills of the Specialist Nurse in Medical-Surgical Nursing for People in Critical Condition and how theoretical knowledge and internships contributed to its refinement.

Avaliação da infusão de antimicrobianos tempo-dependentes em uma unidade de terapia intensiva de um hospital de Sistema Único de Saúde de Porto Alegre / Evaluation of infusion of antimicrobials time-dependents in one critical care unit of one hospital of Sistema Único de Saúde of Porto Alegre

Estudos mostram que há melhor benefício clínico e econômico quando antimicrobianos tempo-dependentes são administrados em tempo de infusão prolongado. Há dois anos foi implementada a administração de 4 beta-lactâmicos em tempo de infusão estendida na unidade de terapia intensiva (UTI) do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC). Sabendo que mudanças de rotinas na administração de medicamentos podem aumentar o erro de medicação, o objetivo deste trabalho foi avaliar a administração por tempo de infusão estendida de piperacilina-tazobactam, meropenem, cefepima e ceftazidima nas 4 áreas da UTI do HNSC. Trata-se de um estudo observacional longitudinal, no qual foram analisadas 568 prescrições de antimicrobianos e acompanhadas 374 administrações destes fármacos sendo avaliado tempo de infusão dos medicamentos, atraso do horário da infusão, forma de infusão e intervenções farmacêuticas. O período de coleta foi de abril a julho de 2018. Não foram identificadas diferenças em relação às variáveis entre as áreas. Apesar das frequências de administração prescritas estarem adequadas (91%), 20% das vias de administração prescritas não eram para infusão estendida, induzindo a um possível erro de medicação. O turno da noite foi o que apresentou um maior percentual de IF (52%), e o cefepima e o ceftazidima foram os medicamentos com maior problemas de prescrição e de administração, de acordo com as IF, 54% e 44% respectivamente. O tempo de administração foi inferior ao preconizado em 21% e 18% das administrações, respectivamente. Quando a equipe se depara com alguma rotina diferente ou medicamento pouco prescrito aumentam as chances de acontecer erros de medicação. A implementação adequada de um protocolo institucional, elaborado e discutido por todas as equipes e em todos os turnos, é necessária e benéfica nas unidades de internação. (AU)

Avaliação da infusão de antimicrobianos tempo-dependentes em uma unidade de terapia intensiva de um hospital de Sistema único de Saúde de Porto Alegre / Evaluation of infusion of antimicrobials time-dependents in one critical care unit of one hospital of Sistema Único de Saúde of Porto Alegre

Estudos mostram que há melhor benefício clínico e econômico quando antimicrobianos tempo-dependentes são administrados em tempo de infusão prolongado. Há dois anos foi implementada a administração de 4 beta-lactâmicos em tempo de infusão estendida na unidade de terapia intensiva (UTI) do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC). Sabendo que mudanças de rotinas na administração de medicamentos podem aumentar o erro de medicação, o objetivo deste trabalho foi avaliar a administração por tempo de infusão estendida de piperacilina-tazobactam, meropenem, cefepima e ceftazidima nas 4 áreas da UTI do HNSC. Trata-se de um estudo observacional longitudinal, no qual foram analisadas 568 prescrições de antimicrobianos e acompanhadas 374 administrações destes fármacos sendo avaliado tempo de infusão dos medicamentos, atraso do horário da infusão, forma de infusão e intervenções farmacêuticas. O período de coleta foi de abril a julho de 2018. Não foram identificadas diferenças em relação às variáveis entre as áreas. Apesar das frequências de administração prescritas estarem adequadas (91%), 20% das vias de administração prescritas não eram para infusão estendida, induzindo a um possível erro de medicação. O turno da noite foi o que apresentou um maior percentual de IF (52%), e o cefepima e o ceftazidima foram os medicamentos com maior problemas de prescrição e de administração, de acordo com as IF, 54% e 44% respectivamente. O tempo de administração foi inferior ao preconizado em 21% e 18% das administrações, respectivamente. Quando a equipe se depara com alguma rotina diferente ou medicamento pouco prescrito aumentam as chances de acontecer erros de medicação. A implementação adequada de um protocolo institucional, elaborado e discutido por todas as equipes e em todos os turnos, é necessária e benéfica nas unidades de internação. (AU)

Perceção dos enfermeiros sobre o erro de medicação: Causas primárias e tipos de erro / Nurses' perception of medication error: Primary causes and types of error

A segurança do doente é alvo de destaque nas instituições hospitalares e na atenção dos profissionais de saúde, por contribuir para uma melhoria dos cuidados de saúde. A administração de medicação é da responsabilidade dos enfermeiros e estes devem prevenir a ocorrência do erro, promover a segurança, detetar e prevenir falhas. Objetivos: conhecer e analisar a evidência científica produzida sobre os fatores que contribuem para o erro de medicação dos enfermeiros, conhecer e analisar a perceção dos enfermeiros sobre a frequência com que ocorrem os principais tipos de erro de medicação (TEM) e as causas primárias do erro de medicação (CPEM); analisar a relação entre as variáveis sócio-demográficas, atividade profissional, habilitações profissionais e literárias com a perceção dos enfermeiros sobre os TEM e CPEM. Metodologia: para o primeiro objetivo foi realizada uma revisão sistemática da literatura, seguindo a metodologia de Joanna Briggs Institute (2014). Para os restantes, foi realizado um estudo empírico, descritivo correlacional de abordagem quantitativa aos enfermeiros, num hospital da região centro de Portugal, utilizando duas escalas (Raimundo, 2012). Os dados foram tratados com o programa Statistical Package for the Social Science (SPSS versão 24 de 2016). Resultados: da revisão sistemática da literatura emergiram seis fatores: pessoais, laborais, cognitivos, relacionais, relacionados com a prescrição e relacionados com o fármaco. Do estudo empírico, os TEM percecionados como mais frequentes, foram a técnica de administração errada, a hora errada e o erro de prescrição. As CPEM mais frequentes foram a falta de enfermeiros, o enfermeiro trabalhar mais que 40 horas semanais e as interrupções durante a preparação de medicamentos. Verificou-se ainda que o sexo, a idade, o tempo de exercício profissional, o número de horas de trabalho semanal e as habilitações literárias têm efeito significativo no nível da perceção da frequência de ocorrência dos TEM e das CPEM. Conclusão: a identificação dos TEM e das CPEM é de significativa importância para que os enfermeiros construam estratégias preventivas e de intervenção relacionadas com o erro de medicação.

Fatores que influenciam a ocorrência de erros de medicação, enquanto esta está sob gestão do enfermeiro, no serviço de urgência / Factors that influence the occurrence of medication errors while under nurse management in the emergency department

A segurança do doente é uma preocupação central dos sistemas de saúde, em todo mundo, constituindo o erro relacionado com a medicação é um dos temas prioritários. O presente trabalho tem como objetivo geral compreender os fatores associados ao erro de medicação, durante o processo de gestão da mesma, percecionados pelos enfermeiros do SU do HS. Enveredou-se por um estudo empírico, de natureza qualitativa, transversal e assente no paradigma interpretativo. Na colheita de dados recorremos a entrevistas semi-estruturadas. Participaram no estudo dez enfermeiros, do SU dum hospital distrital, que cumpriram os critérios de inclusão. O guião e análise do conteúdo da entrevista foram orientados pela adaptação de um modelo de análise, proposto pela JCAOH (2005), efetuada por Castilho (2014). Como principais resultados salientamos que todos os participantes já tinham experienciado uma ou mais situações de erro de medicação. Relataram maioritariamente situações de evento adverso, que ocorreram sobretudo na fase de administração. Identificam como causa próxima, falhas na performance individual, na gestão do processo e na comunicação. Nas falhas humanas salientam a violação do método individual de trabalho, falhas na identificação do doente, na comunicação, pressa, distrações/fadiga e excesso de confiança. Nos fatores sistémicos salientam dotações inadequadas, o circuito do doente, grande volume de trabalho e confusão e as múltiplas interrupções a que estão sujeitos. Quanto ao período do dia, o turno da tarde foi considerado o mais crítico. No que concerne ao impacto destes eventos adversos no doente verificou-se que existe uma tendência geral para a sua desvalorização, considerando maioritariamente que o dano foi mínimo. O mesmo acontece quanto ao impacto na organização, valorizando sobretudo o aumento do gasto de material e tempo de permanência no SU. Nas consequências para o enfermeiro valorizam sobretudo o impacto negativo com sentimentos como a culpa, pânico e ansiedade. Identifica-se uma preocupação de adoção de estratégias imediatas de redução do dano sendo sugeridas algumas estratégias de prevenir novas ocorrências. Espera-se que os resultados deste estudo contribuam para estimular a discussão em equipa sobre esta temática e venha fomentar uma cultura de notificação de eventos adversos no serviço.

Seguridad en anestesia: error en la administración de fármacos LASA / Safety in anesthesia: an error in the administration of LASA drugs / Segurança na anestesia: um erro na administração de drogas LASA

La seguridad del paciente es prioritaria en el ámbito anestésico quirúrgico. El error en la administración de fármacos es una causa frecuente de incidentes críticos en el perioperatorio. Una forma de error, es la administración del medicamento equivocado debido a las presentaciones similares. El objetivo de este trabajo es la descripción de fallas en las barreras de prevención de incidentes críticos con medicamentos, en base al estudio de un caso clínico y al análisis de sus consecuencias. Metodología : Descripción de un caso clínico y estudio sistemático de la situación de riesgo en base al análisis taxonómico del paciente, individuo, tarea, equipo humano, lugar de trabajo y organización (PITELO) sugerido por el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR). Resultados : Mujer sana que presentó paro respiratorio luego de la administración intravenosa de un fármaco en el postoperatorio. Se requirió 24 hs de terapia intensiva y múltiples estudios, luego de lo cual se diagnosticó un error en la administración de fármaco. La confusión se presentó con una dupla de ampollas LASA (del inglés: look-alike, sound-alike) de los fármacos atracurio y ranitidina. La documentación fotográfica evidencia la similitud y el diagrama identifica fallas latentes del sistema. Se estimaron los costos del error y se realizaron propuestas de mejora. Discusión y conclusiones : Se evidencia una falla en las barreras de prevención de eventos adversos y en el sistema de reporte de los mismos. Es necesario incrementar la cultura de seguridad en todos los niveles del sistema: regulatorio, institucional y personal.

Patient safety is a priority in the surgical anesthetic area, and errors in drug administration area frequent cause of critical incidents in the perioperative period. One type of error is the administration of the wrong medication due to similar presentations. The objective of this study is to describe the failure of barriers to prevent critical drug incidents; this is based on the study of a clinical case and an analysis of its consequences. Methodology . Description of a clinical case and systematic study of the risk situation based on the taxonomic analysis of the patient, individual, task, human team, workplace, and organization (PITELO), as suggested by the Spanish System of Safety Notification in Anesthesia and Resuscitation (SENSAR). Results . A healthy woman presented in respiratory arrest after the intravenous administration of a drug in the postoperative period. It took 24 hours of intensive care and multiple studies before an error in drug administration was diagnosed. The confusion was presented with a pair of LASA (look-alike, sound-alike) ampoules of atracurium and ranitidine drugs. Photographic documentation evidences the similarity of the ampoules themselves, and the diagram identifies latent system failures. The costs of the error are estimated and proposals for improvement are provided. Discussion and Conclusions . There is evidence of a failure in the barriers to the prevention of adverse events and in the reporting system. It is necessary to increase the safety culture at all levels of the system: regulatory, institutional, and personal.

A segurança do paciente é prioritária no âmbito anestésico cirúrgico. O erro na administração de fármacos é uma causa frequente de incidentes críticos no perioperatório. Uma forma de erro é a administração de medicação errada devido a uma apresentação similar. O objetivo deste trabalho é a descrição de falhas nas barreiras de prevenção de incidentes críticos com medicamentos, em base no estudo de um caso clínico e ao análise de suas consequências. Metodologia . Descrição de um caso clínico e estudo sistemático da situação de risco em base ao análises taxonômico do doente, tarefa, equipamento humano, lugar de trabalho e organização (PITELO) sugerido pelo Sistema Espanhol de Notificação em Segurança em Anestesia e Reanimação (SENSAR). Resultados . Mulher sem patologia que apresentou paro respiratório a pois a administração intravenosa de um fármacos no pós-operatório. Requereu-se de 24 hs na UTI e múltiplos estudos, logo dos quais foi diagnosticado um erro na administração do fármaco. A confusão se apresentou como causa deduplas ampolas LASA (do inglês: aparência parecida com o som) dos fármacos atracurio y ranitidina. A documentação fotográfica evidencia a similitude e o diagrama identificafalhas latentes no sistema. Foram analisados os custos do erro e realizou-se propostas de melhora. Discussão y conclusões . Evidencia-se uma falla nas barreiras de prevenção de eventos adversos e no sistema de reporte dos mesmos. É necessário incrementar a cultura de segurança em todos os níveis do sistema: regulatório, institucional e pessoal.

Evento adverso pós-vacinação e erro de imunização: da perspectiva epidemiológica à percepção dos profissionais da saúde / Adverse event following immunization and immunization error: from the epidemiological perspective to the perception of health professionals

Introdução: o aumento da cobertura vacinal reduziu a incidência das doenças imunopreveníveis, elevando os casos de Evento Adverso Pós-Vacinação e Erro de imunização. Objetivo: analisar os erros de imunização e a percepção de vacinadores sobre os fatores que contribuem para a sua ocorrência. Método: abordagem mista, desenvolvida em duas fases: primeira, quantitativa, descritiva, documental, retrospectiva, no período de 2003 a 2013. Utilizados dados secundários do Brasil e primários e secundários do Paraná Sistema de Informação de Eventos Adversos Pós-Vacinação e relatório de erros de imunização do Programa de Imunização. A segunda, qualitativa, exploratória, prospectiva, tendo como referencial a Teoria do Erro Humano, realizada com vacinadores da Região Metropolitana de Curitiba que notificaram erro de imunização em 2013. Classificação do erro de imunização: com evento adverso e sem evento adverso. Para o cálculo das taxas de incidência de erro e diagrama de dispersão, foi utilizado o software SPSS versão 23.0 ajustados pelo Modelo de Regressão Linear Simples. Na fase II, os dados foram coletados por meio de entrevistas e observação não participante, analisados segundo Bardin, utilizando o Web Qualitative Data Analysis WebQDA. Resultados: de 2003 a 2013, no Brasil e no Paraná, o abscesso subcutâneo quente foi o erro de imunização com evento adverso mais frequente. Os menores de um ano foram os mais atingidos pelos erros e a BCG teve taxa de incidência mais elevada. A incidência do erro de imunização com evento adverso aumentou ao longo do período, enquanto o sem evento adverso, elevou-se expressivamente em 2012. A análise da tendência no Paraná de 2003 a 2018, revelou crescimento anual, com elevação contínua da incidência, para ambos, mostrando ainda que a elevação dos percentuais e taxas ocorreu nas campanhas de vacinação, introdução de novas vacinas e mudanças no Calendário Nacional de Vacinação. Nas observações das 26 salas de vacinação, identificou-se: refrigerador não exclusivo, falhas na higienização das mãos (78%), não abordagem sobre possíveis contraindicações ou adiamento da vacinação. Foram entrevistados 115 vacinadores, 96% mulheres, 42% entre 30 a 39 anos, 54% com nível médio de escolaridade e 53% formados há cinco anos ou mais. Atuavam na sala de vacinação entre 3 a 11 anos, 71% realizavam atividades concomitantes em outros setores e 76% não tinham outro emprego. A entrevista revelou que 47% dos vacinadores tinham conhecimento de erro de imunização no seu trabalho, 8,7% estiveram envolvidos em erros e 1,7% referiram haver subnotificação. Dos discursos dos vacinadores emergiram três categorias analíticas: fatores humanos (57,3%), institucionais/organizacionais (34%) e ambientais (8,7%). Das categorias empíricas, destacou-se fatores psicológicos (43,2%) e das subcategorias: distração (21,4%) e estresse (20,9%). Conclusões: o erro de imunização é causado pela interação de múltiplos fatores. Mantendo-se os cenários, as incidências de erro de imunização, com ou sem evento adverso, tendem a continuar ascendentes até 2018. Campanhas, novas vacinas e mudanças no calendário de vacinação aumentam o risco de erro de imunização. Na visão dos vacinadores, a ocorrência de erro de imunização está relacionada, principalmente, a fatores psicológicos e gestão de pessoas. A maioria dos erros de imunização é potencialmente prevenível, desde que a sua ocorrência e causas sejam identificadas.

Introduction: the increase in vaccination coverage reduced the incidence of vaccine-preventable diseases, increasing the number of cases of Adverse Events Following Vaccination and Immunization Error. Objective: to analyze the immunization errors and the perception of vaccinators on the factors that contribute to their occurrence. Method: mixed approach, developed in two phases: the first being quantitative, descriptive, documentary, retrospective, in the period from 2003 to 2013. Secondary data from Brazil and primary data from Paraná were used Surveillance System of Adverse Events Following Vaccination and immunization error reports of the Immunization Program. The second, qualitative, exploratory, prospective phase had as reference the Theory of Human Error, performed with vaccinators of the Metropolitan Region of Curitiba who reported immunization errors in 2013. Classification of immunization error: with and without adverse event. For the calculation of the incidence rates of error and dispersion diagram, the SPSS software version 23.0 was used, adjusted through the Simple Linear Regression Model. In phase II, the data were collected through interviews and non-participant observation, analyzed according to Bardin, using the Web Qualitative Data Analysis WebQDA software. Results: from 2003 to 2013, in Brazil and Paraná, warm subcutaneous abscess was the most frequent immunization error with adverse event. Children under one year old were the most affected by the errors and BCG had higher incidence rate. The incidence of immunization error with adverse event increased over the period, while its incidence without adverse event increased significantly in 2012. The analysis of the trend in Paraná from 2003 to 2018 showed annual growth, with continuous increase in incidence, for both, also showing that the increase of the percentages and rates occurred during the vaccination campaigns, introduction of new vaccines and changes in the National Vaccination Calendar. During the observation of the 26 vaccination rooms, the following were identified: non-exclusive cooler, failures in the sanitation of hands (78%), no addressing of the possible contraindications or postponement of vaccination. 115 vaccinators were interviewed, 96% women, 42% between 30 and 39 years of age, 54% with average level of education and 53% graduated for five years or more. They had been working in the vaccination room for 3 to 11 years, 71% performed concomitant activities in other sectors and 76% did not have another job. The interview revealed that 47% of vaccinators were aware of immunization errors in their work, 8.7% were involved in errors and 1.7% declared there being underreporting. The speeches of the vaccinators resulted in three analytical categories: human (57.3%), institutional/organizational (34%) and environmental (8.7%) factors. Those which stood out, of the empirical categories, were the psychological factors (43.2%), and of the subcategories, distraction (21.4%) and stress (20.9%). Immunization error is caused by the interaction between multiple factors. Conclusions: if kept constant, the scenarios and incidence of immunization errors, with or without adverse event, tend to continue increasing up to 2018. Campaigns, new vaccines and changes in the vaccination calendar increase the risk of immunization error. For the vaccinators, the occurrence of immunization error is related mainly to psychological factors and people management. Most immunization errors are potentially preventable, provided their occurrence and causes are identified.

Reconciliação medicamentosa na admissão hospitalar em uma emergência 100% SUS

A reconciliação medicamentosa (RM) é o processo de revisão do tratamento farmacoterapêutico prévio do paciente nos momentos de transição do cuidado associado à comparação com os medicamentos prescritos em outro nível de atenção. Qualquer discrepância encontrada para a qual não há explicação clínica é considerada um erro de medicação, demonstrando-se a importância da obtenção de uma lista precisa e acurada. A literatura aponta para a redução dos erros de medicamentos quando a RM é realizada nas transições do cuidado e em especial em momentos de admissão, como na emergência. Objetivos Identificar a magnitude de discrepâncias não intencionais em pacientes admitidos na emergência do Hospital Nossa Senhora da Conceição e verificar a efetividade das intervenções farmacêuticas. Método O delineamento da primeira etapa foi observacional prospectivo do tipo descritivo e a segunda etapa, quase-experimento. Os pacientes admitidos via emergência classificados com a cor verde, idade ≥ 18 anos e uso prévio de no mínimo um medicamento foram incluídos. Reconciliação medicamentosa foi proposta a esses pacientes dentro de 48h da admissão utilizando-se instrumento padronizado. Comparação da lista obtida com a prescrição hospitalar foi realizada e as dúvidas foram esclarecidas por meio das intervenções farmacêuticas, avaliadas em até 72h. Resultados: Um total de 280 pacientes foram incluídos. Do total discrepâncias identificadas, 244 foram classificadas como não intencionais (23.74%) e 46.07% pacientes tiveram pelo menos uma discrepância não intencional, correspondente a 0.87 discrepâncias não intencionais por paciente. A discrepância não intencional mais comum foi a omissão de um medicamento utilizado regularmente (78.28%), sendo as classes terapêuticas de inibidores da secreção gástrica, antidepressivos...

Erro associado à gestão da terapêutica pelo enfermeiro: Percepção dos enfermeiros de um hospital da sub-região de saúde de Lisboa e Vale do Tejo / Erro associado à gestão da terapêutica pelo enfermeiro: Percepção dos enfermeiros de um hospital da sub-região de saúde de Lisboa e Vale do Tejo

Sendo o objecto deste estudo ?Erro Associado à Gestão da Terapêutica pelo Enfermeiro: Percepção dos Enfermeiros de um Hospital da Sub-Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo?, pretendemos analisar a incidência e tipos de erros associados à gestão de terapêutica, percepcionados pelos enfermeiros das unidades de internamento de adultos de uma unidade hospitalar da Sub-Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo. Para operacionalizarmos esta pesquisa, procedemos a um estudo exploratório, descritivo, e transversal, inserido no paradigma quantitativo. Optámos pelo questionário como instrumento de colheita de dados, que foi elaborado pelos investigadores, com base na revisão bibliográfica e submetido previamente a um pré-teste. O processo de colheita de dados decorreu entre 22 de Julho e 22 de Agosto de 2011. Para o tratamento estatístico foi utilizadoo o programa software informático Statistical Package for the Social Sciences® versão 19,0. No tratamento das questões abertas utilizámos o método de análise qualitativa de conteúdo, de Bardin, onde a unidade de contexto utilizada foi a resposta e a frase a unidade de registo. Na selecção da amostra, recorremos a uma amostragem não probabilística acidental, que ficou constituída por 181 enfermeiros a exercerem funções em unidades de internamento de adultos, de uma unidade hospitalar da Sub-Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, com uma média de idades de 35,92 anos e maioritariamente do sexo feminino (82,3%). Os resultados evidenciaram que: ? Relativamente ao erro omissão de dose ou medicamento, os enfermeiros têm a percepção que acontecem poucos erros associados à falta de prescrição de um medicamento, à transcrição mal feita, à distribuição inadequada ou à não administração do medicamento. Neste grupo, o item percebido pelos enfermeiros como acontecendo mais, refere-se à falta de prescrição de um medicamento. ? Os erros por dose errada, frequência da administração errada, forma farmacêutica errada, armazenamento inadequado, erro na preparação, manipulação e/ou acondicionamento, técnica de administração errada, ritmo de administração errada, hora de administração errada, duração de tratamento errada, falta de adesão ao regime terapêutico por parte do doente, são percepcionados pelos enfermeiros como não acontecendo ou sendo pouco frequentes. ? Quanto aos erros via de administração errada, doente errado e medicamento deteriorado, os enfermeiros têm a percepção que estes erros nunca acontecem. ? No que respeita á monitorização insuficiente do tratamento, os enfermeiros têm a percepção que a falta de revisão de terapêutica e a falta de controlo analítico é pouco frequente, mas ainda acontece com alguma frequência. ? Relativamente á notificações dos erros de medicação os enfermeiros não notificam os erros devido a factores psicológicos, pessoais e relacionados com a instituição. A maioria dos enfermeiros não notificaram qualquer erro e os que notificaram, fizeram-no verbalmente e ao enfermeiro chefe ou a quem o substituía na altura.

Erro de medicação: Circunstâncias da sua ocorrência na perspectiva do enfermeiro / Medication error: Circumstances of its occurrence from the nurse's perspective

O interesse pela temática do erro de medicação surge do confronto do investigador com a sua realidade laboral e da tentativa de compreender os fatores que intervêm na sua ocorrência. Enveredou-se pelo estudo transversal, de índole exploratória-descritiva, com abordagem qualitativa assente no paradigma interpretativo. O estudo propõe-se concretizar os seguintes objetivos gerais: compreender as circunstâncias associadas ao erro de medicação e sensibilizar a equipa de enfermagem para a importância do relato do erro. Na colheita de dados recorremos à entrevista semi-estruturada, procurando dar resposta para seguinte questão de investigação: Quais as circunstâncias que envolvem a ocorrência dos erros de medicação, vivenciados pelos enfermeiros, num serviço de internamento de um hospital central? O guião de entrevista foi orientado pelo modelo ?patient safety event taxonomy? (PSET) da Join Commission on Accreditation of Healthcare Organization adaptado por Castilho e Parreira (2012). Participaram no estudo todos os enfermeiros, de um serviço de um Hospital central, que cumpriram os critérios de inclusão. Como principais resultados salientamos que todos os participantes já experienciaram vários incidentes de segurança durante o processo de gestão da medicação, relatando situações quer de evento adverso quer de near miss. A troca de doentes apresenta-se como um evento adverso predominante na fase da administração. Identificam no mecanismo do erro, falhas de performance clínica valorizando as falhas ao nível da gestão do processo. Nas falhas humanas salientam a violação método individual de trabalho, a etiquetagem incorreta, distrações/fadiga, falha na comunicação e excesso de confiança. Nos fatores sistémicos salientam o elevado volume de trabalho, as múltiplas interrupções, a confusão/agitação, sistema informático inadequado, condições arquitetónicas inadequadas, desatualização/inadequação do material e a ausência de rampa de oxigénio em todas as unidades. Salientam ainda como período crítico o turno da tarde, próximo da hora de jantar. Relativamente ao impacto, tendem a considerar que o impacto no doente é mínimo. No impacto na organização é valorizado sobretudo o aumento do gasto de materiais. Nas consequências para o enfermeiro valorizam o impacto negativo mas também a oportunidade de aprendizagem. Identifica-se uma preocupação de adoção de estratégias imediatas de redução do dano sendo sugeridas algumas estratégias de prevenir novas ocorrências. Espera-se que os resultados deste estudo contribuam para estimular a reflexão em equipa sobre esta temática e fomentar uma cultura de notificação de eventos adversos.

Erro de medicação: a visão do enfermeiro neonatologista / Medication Error: the perspective of the neonatal nurse

O manejo da terapia medicamentosa em unidade de terapia intensiva neonatal é complexo e agrega inúmeras drogas. Nesse sentido, manter a atenção ao preparar e administrar corretamente os medicamentos é fundamental em todo o período de assistência ao recém-nascido. Portanto, faz-se necessário que os enfermeiros tenham o entendimento acerca do conceito do erro com medicação, para que possa identificá-lo, bem como os fatores contribuintes para sua ocorrência. Diante do exposto, esta pesquisa teve como objetivos: analisar o entendimento dos enfermeiros neonatologistas sobre o conceito do erro de medicação em uma unidade de terapia intensiva neonatal; conhecer na visão destes enfermeiros quais os fatores contribuintes para a ocorrência desse erro e discutir a partir desta visão como estes fatores podem afetar a segurança do neonato. Metodologia: trata-se de uma pesquisa qualitativa, do tipo descritiva. O cenário do estudo foi uma unidade de terapia intensiva neonatal de um hospital universitário, situado no município do Rio de Janeiro. Os sujeitos foram 14 enfermeiros entre plantonistas e residentes que atuavam no manejo da terapia medicamentosa. Para a coleta dos dados utilizou-se a entrevista semiestruturada, que foram analisadas através da análise de conteúdo de Bardin, emergindo 04 categorias: Diversos conceitos sobre erros de medicação; Fatores humanos contribuintes ao erro de medicação; Fatores ambientais contribuintes ao erro de medicação e Conhecendo como os fatores contribuintes ao erro podem afetar a segurança do paciente. Para as enfermeiras o erro de medicação significa errar um dos cinco certos na administração de medicamentos (paciente, dose, via, horário e medicamento certo), e este pode acontecer em alguma parte do sistema de medicação. Neste sentido, elas entendem que uma pessoa não pode ser considerada a única responsável pela ocorrência de um erro medicamentoso...

The management of drug therapy in a neonatal intensive care unit is complex and combines innumerous drugs. In this way, paying attention in the correct preparation and administration of drugs is fundamental in the whole period of assistance to the newborn infants. Therefore, is necessary that the nurses have the understanding of the concept of medication error, in order to be able to identify it as well as the contributing factors for its occurrence. In the presence of what was told, this research had as its aims: to analyze the understanding of the neonatal nurses of the concept of medication error in a neonatal intensive care unit; to apprehend from the perspective of these nurses, which contributing factor could affect the safety of the neonate. Methodology: it is a qualitative research with a descriptive design. The study setting was a neonatal intensive care unit from a university hospital in the city of Rio de Janeiro. The participants were 14 nurses, attending and resident physicians, which operate in the management of drug therapy. For the data collection a semi-structured interview was used, and then analyzed through the content analysis of Bardin, from what 04 categories emerged: different concepts of medication error; human contributing factors to the medication error; environmental contributing factors to the medication error; and understanding how the contributing factors to the medication error can affect the safety of the patient. For the nurses the medication error means making a mistake in one of the five rights in the medication administration (the right patient, the right dose, the right route, the right time, and the right drug), and this can happen in any part of the medication-use process. Thus, they understand that one person cannot be considered the only responsible for the occurrence of a medication error...

Investigação da técnica de administração de medicamentos por sondas enterais em hospital geral / Investigation of the technique of medication administration through enteral feeding tubes in a general hospital / Investigación de la técnica de administración de medicamentos por sondas enterales en hospital general

A administração de fármacos por sondas enterais é uma prática cotidiana nos hospitais indicada para pacientes com transtornos de deglutição. O objetivo do estudo foi verificar a técnica empregada pela equipe de enfermagem no preparo e administração de medicamentos por sondas enterais em hospital geral de Dourados, MS. Tratou-se de estudo exploratório e descritivo realizado entre agosto de 2004 e maio de 2005. Como método, realizou-se a observação não-participante e direta das técnicas de administração, entrevista estruturada e análise dos prontuários. Constatou-se que 78,26% dos medicamentos foram administrados por sonda nasogástrica nas 23 situações observadas. Cerca de 97% dos fármacos estavam em formas farmacêuticas sólidas, tendo que passar por processo de derivação. Foram observados erros no preparo e administração, como trituração de comprimidos de liberação controlada, administração ao mesmo tempo de mais de um medicamento e associação do medicamento com a dieta enteral, levando à possível redução do efeito farmacológico.

The administration of drugs through enteral feeding tubes is an everyday practice in hospitals and indicated for patients with swallowing disorders. The aim of the study was to ascertain the technique applied by the nursing team in preparing and administering drugs through enteral feeding tubes in a general hospital in Dourados, Mato Grosso do Sul State. This exploratory and descriptive study was conducted between August 2004 and May 2005. The method used was non-participant, direct observation of the administration techniques, structured interview and chart analysis. In the 23 situations observed, 78.26% of the medication was administered through nasal-gastric tubes. About 97% of the drugs were in solid pharmaceutical form and required manipulation before application. Mistakes were observed in preparation and administration, such as grinding of time release tablets, administration of more than one medication at the same time and association of medication with enteral diet, leading to possible reduced pharmacological effect.

La administración de fármacos por sonda enteral es una práctica cotidiana en los hospitales indicada para pacientes con trastornos de deglución. El objetivo del estudio fue verificar la técnica empleada por el equipo de enfermería en el preparo y administración de medicamentos por sonda enteral en hospital general de Dourados, MS-Brasil. Es un estudio exploratorio y descriptivo realizado entre agosto de 2004 hasta mayo de 2005. Como método se ha hecho la observación no participante y directa de las técnicas de administración, entrevista estructurada y análisis de los prontuarios. Se ha constatado que 78,26% de los medicamentos fueron administrados por sonda nasogástrica en las 23 situaciones observadas. Cerca de 97% de los fármacos estaban en formas farmacéuticas sólidas, habiendo que pasar por proceso de derivación. Fueron observados errores en el preparo y administración, como trituración de comprimidos de liberación controlada, administración al mismo tiempo de más de un medicamento y asociación del medicamento con la dieta enteral, llevando a la posible reducción del efecto farmacológico.

Classificação de erros de medicação ocorridos em um hospital privado de Belo Horizonte / classification of errors of medication occurred in a privated hospital of Belo Horizonte / Clasificación de errores de medicación en un Hospital privado de belo horizonte

Trata-se de um estudo descritivo-exploratório para identificar e reclassificar os erros de administração de medicamentos constantes na Ficha deNotificação de Ocorrências Adversas (NOA) de um hospital privado. Foram levantadas 468 ocorrências arquivadas no período de junho de 1999 a maiode 2000, das quais 228 (49%) foram referentes a administração de medicamentos, sendo aproveitadas 168 (74%). Coletou-se também a data do erro,turno de ocorrência, setor, código do erro no NOA e procedeu-se à reclassificação baseada em referencial teórico(9). Observou-se que a maioriados erros refere-se a omissão, erro potencial de dose errada e de horário errado. Esses resultados subsidiarão programas de educação continuadana instituição.

Es un estudio descriptivo-exploratorio para identificar y reclasificar los errores de administración de medicaciones constantes en el Registro de Notificación de Ocurrencias Adversas(NOA) de un hospital privado. Se levantó 468 ocurrencias archivadas en el periodo de Junio de 1999 a Mayo de 2000,del qué 228 (49%) estaban refiriéndose a la administración de medicaciones, aprovechándo se de 168 (74%). También fue reunido la fecha del error, cambio de la ocurrencia, sección,el código del error en NOA. Entonces se procedió a la reclasificación basado en referencial teórico(9). Fue observado que la mayoría de los errores se refiere a la omisión, error potencial, de dosis mala y de horario malo. Esos resultados subvencionarán programas de educación continuados en la institución.

It is a descriptive-exploratory study to identify and to re-classifythe errors of administration of medications constant in the record of Notification of Adverse Occurrences (NAO) of a private hospital. It got up 468 occurrences filed in the period of June of 1999 to May of 2000. Between the occurrences 228 (49%) were referring to the administration of medications, being taken advantage of 168 (74%). It was also collected the date of the error, occurrence shift, section, code of the error in NOA. So, we proceeded to the re-classification based on theoretical framework(9). We observed that most of the errors refers to the omission, potential error of both wrong dose and schedule.Those results will subsidize continuing education programs in the institution.