Primer caso de escisión mesorrectal total transanal (TaTME) para el tratamiento del cáncer de recto medio en un centro docente universitario: descripción de la técnica / First case of transanal total mesorectal excision (TaTME) for middle rectal cancer in a teaching tertiary center: technical aspects / Primeiro caso de excisão total do mesorreto transanal (TaTME) para tratamento de câncer de reto meio em um centro universitário de ensino: aspectos tecnicos

La escisión mesorrectal transanal (TaTME: transanal total mesorectal escision) es la última de una larga lista de desarrollos técnicos y tecnológicos para el tratamiento del cáncer de recto medio y bajo. Incluso para los cirujanos colorrectales experimentados, lograr una escisión mesorrectal total (emt) de calidad en cirugía oncológica no siempre es sencillo, por la dificultad de obtener un adecuado acceso a la pelvis. Los estudios realizados han mostrado resultados comparables al abordaje laparoscópico, con tasas elevadas de escisiones mesorrectales completas y bajo porcentaje de margen circunferencial radial (CRM: circumferential radial margin) y distal positivos, con un adecuado número de ganglios resecados. Como toda técnica nueva, su implementación puede traer consecuencias no intencionales. La complejidad del abordaje, la dificultad en la identificación de nuevos repères y planos anatómicos, ha llevado a complicaciones graves como la lesión uretral o la siembra tumoral pelviana. Por ello, la comunidad quirúrgica ha retrasado la implementación masiva de la técnica y desarrollado estrategias de enseñanza y monitorización de este procedimiento para su realización en centros de alto volumen. El objetivo de esta publicación es presentar el primer caso de TaTME en un centro docente universitario y difundir en nuestra comunidad científica el fundamento de la técnica, sus indicaciones, describir los principales pasos técnicos, complicaciones, resultados oncológicos y funcionales.

Transanal total mesorectal excision (TaTME) is the last of a long list of technical and technological developments for treatment of middle and low rectal cancer. Even for skilled colorectal surgeons, achieving a good quality total mesorectal excision (TME) in oncology surgery is not always simple, due to the difficulty of obtaining optimal access to the pelvis. So far, studies have shown similar results to laparoscopic surgery, with high rates of complete mesorectal excisions and low rate of circumferential radial margin (CRM) and distal margin with an appropriate number of resected lymph nodes. Like every new technique, its implementation can bring unwanted consequences. The complexity of the approach, the difficulty in the identification of new landmarks and anatomic planes, has led to serious complications such as urethral injury or tumoral seeding. This has made slowdown the massive implementation of the technique among the surgical community, addressing the need of developing training programs and mentoring of this procedure that belongs to high volume centers. The aim of this publication is to present the first case of TaTME in a teaching tertiary center and spread, in our scientific community, the principles of the technique, its indications, main technical steps, complications and functional and oncologic results.

A excisão mesorretal transanal (TaTME: transanal total mesorectal escision) é o mais recente de uma longa linha de desenvolvimentos técnicos e tecnológicos para o tratamento do câncer retal inferior e médio. Mesmo para cirurgiões colorretais experientes, nem sempre é fácil obter uma excisão total do mesorreto (EMT) de qualidade em cirurgia de câncer, devido à dificuldade de obter acesso adequado à pelve. Os estudos realizados mostraram resultados comparáveis ​​à abordagem laparoscópica, com altas taxas de excisões completas do mesorreto e baixo percentual de margem radial circunferencial positiva (CRM: circumferential radial margin) e distal, com número adequado de linfonodos ressecados. Como qualquer nova técnica, sua implementação pode ter consequências não intencionais. A complexidade da abordagem, a dificuldade em identificar novos repères e planos anatômicos, levou a complicações graves, como lesão uretral ou semeadura de tumor pélvico. Por esse motivo, a comunidade cirúrgica atrasou a implementação massiva da técnica e desenvolveu estratégias de ensino e acompanhamento desse procedimento para sua realização em centros de alto volume. O objetivo desta publicação é apresentar o primeiro caso de TaTME em um centro de ensino universitário e divulgar em nossa comunidade científica as bases da técnica, suas indicações, descrever as principais etapas técnicas, complicações, resultados oncológicos e funcionais.

Electro-thermal bipolar vessel sealing versus clipping of the inferior mesenteric vessels during minimally invasive proctectomy.

INTRODUCTION: The introduction of new energy vessel sealing devices in minimally invasive proctectomy led to better hemostatic effect, less blood loss, and shorter operating time. At present, the available evidence from literature about the use of electro-thermal bipolar vessel sealers (EBVS) in laparoscopic rectal cancer surgery is weak where most studies are retrospective with non-homogenous patient groups. METHODS: This is a retrospective cohort study where 40 rectal cancer patients operated by laparoscopic TME or laparoscopic assisted transanal total mesorectal excision were classified in two groups according to approach of inferior mesenteric vessels ligation (EBVS versus Clipping). RESULTS: The operative time was significantly longer and the blood loss was significantly more in the EBVS group. However, hospital stay, time to oral, time to starting stoma function, and number of retrieved lymph nodes were not significantly affected by the method of vascular control. CONCLUSION: Both methods for control of vascular pedicle during minimally invasive rectal cancer surgery are safe, as such it is at the discretion of the operating surgeon to which method to use. Prospective well-designed trials are awaited to provide stronger evidence.

ANTECEDENTES: La introducción de nuevos dispositivos de sellado de vasos energéticos en la proctectomía mínimamente invasiva condujo a un mejor efecto hemostático, una menor pérdida de sangre y un tiempo de operación más corto. Actualmente, la evidencia disponible en la literatura sobre el uso de EBVS (electro-thermal bipolar vessel sealers) en cirugía laparoscópica de cáncer rectal es débil, pues la mayoría de los estudios son retrospectivos con grupos de pacientes no homogéneos. MÉTODO: Estudio de cohorte retrospectivo con 40 pacientes con cáncer rectal operados por escisión mesorrectal total laparoscópica o asistida por laparoscopia, clasificados en dos grupos según el enfoque de la ligadura de los vasos mesentéricos inferiores (EBVS vs. recorte). RESULTADOS: El tiempo operatorio fue significativamente mayor y la pérdida de sangre fue significativamente mayor en el grupo EBVS. Sin embargo, el método de control vascular no afectó significativamente el tiempo de hospitalización, el tiempo hasta el inicio de la función del estoma ni el número de ganglios linfáticos recuperados. CONCLUSIÓN: Ambos métodos para el control del pedículo vascular durante la cirugía de cáncer rectal mínimamente invasiva son seguros, por lo que queda a discreción del cirujano el método a utilizar. Se esperan ensayos prospectivos bien diseñados para proporcionar pruebas más sólidas.

Calidad oncológica en cirugía del cáncer de recto / Oncologic quality of the surgical resection in rectum cancer / Qualidade oncológica na cirurgia de câncer de reto

Introducción: el pronóstico del cáncer de recto depende, entre otros factores, de la calidad oncológica de la resección quirúrgica, entre los que se deben incluir la correcta disección del mesorrecto y un adecuado número de ganglios linfáticos. Objetivos: describir los principales factores que determinan la calidad de la cirugía de resección por cáncer de recto en la Clínica Quirúrgica 2 del Hospital Maciel. Pacientes y método: 36 pacientes operados de coordinación en el período 2012 a 2016. Resultados: la disección mesorrectal fue completa en el 60% de los casos, y en más del 50% se obtuvo un número aceptable de ganglios linfáticos. Discusión: la calidad oncológica de la cirugía por cáncer de recto depende de mútiples factores, entre los que destacamos el volumen anual de cirugías, la experiencia del equipo, factores del paciente (sexo, índice de masa corporal) y de la enfermedad (topografía baja, estadio, respuesta a la neoadyuvancia). Conclusiones: los resultados obtenidos pueden considerarse oncológicamente satisfactorios.

Introduction: The prognosis of rectal cancer depends, among other factors, on the oncologic quality of the surgical resection, including the correct dissection of the meso-rectum and adequate lymph node dissection Objectives: to describe the prognostic factors present in rectal cancer resections at the Surgical Clinic 2 of the Maciel Hospital. Patients and methods: 36 patients underwent coordinated surgery procedures between 2012 and 2016. Results: meso-rectal dissection was complete in 60% of the cases, and an acceptable number of lymph nodes were obtained in over 50% of cases. Discussion: the quality of oncologic surgery for rectal cancer depends on several factors, being it possible to highlight the number of surgeries per year, the team's experience, patient's factors (sex, body mass index) and disease (low topography, stage, response to neoadyuvancy), among others. Conclusions: the results obtained can be considered oncologically satisfactory.

Introdução: o prognóstico do câncer de reto depende, entre outros fatores, da qualidade oncológica da ressecção cirúrgica, da correta dissecção mesorretal e do número adequado de gânglios linfáticos obtidos. Objetivos: descrever os principais fatores que determinam a qualidade da cirurgia de ressecção por câncer de reto na Clínica Quirúrgica 2 do Hospital Maciel. Pacientes e métodos: 36 pacientes operados em cirurgias eletivas no período 2012­2016. Resultados: a dissecção mesorretal foi completa em 60% dos casos, e em mais de 50% um número aceitável de gânglios linfáticos foi obtido. Discussão: a qualidade oncológica da cirurgia por câncer de reto depende de múltiplos fatores entre os quais destacamos o volume anual de cirurgias, a experiência da equipe cirúrgica, os fatores do paciente (sexo e índice de massa corporal) e da enfermidade (topografia baja, estádio, resposta à terapia neoadjuvante). Conclusões: os resultados obtidos podem ser considerados satisfatórios do ponto de vista oncológico.