Estratificação de Risco e Avaliação da Atividade Simpática Cardíaca Utilizando Imagem Miocárdica com [123I] MIBG na Denervação Renal / Risk Stratification and Cardiac Sympathetic Activity Assessment Using Myocardial [123I] MIBG Imaging in Renal Denervation

Resumo A hiperativação do sistema nervoso simpático desempenha um papel central na fisiopatologia da hipertensão. O objetivo deste estudo foi avaliar a atividade simpática cardíaca e investigar o papel da cintigrafia miocárdica com metaiodobenzilguanidina com 123I ([123I] MIBG) na estratificação de risco cardiovascular de pacientes com hipertensão resistente tratados com denervação renal (DR). Dezoito pacientes foram incluídos neste estudo prospectivo (média de idade de 56 ± 10 anos, 27,8% mulheres). Ecocardiograma transtorácico, análise geral do sangue e cintilografia miocárdica com [(123I) MIBG] foram realizados antes e seis meses após a DR. Um paciente era considerado respondedor (R) se uma diminuição ≥ 5 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) média ambulatorial fosse observada no seguimento de seis meses. 66,7% dos pacientes foram R (diminuição na PAS de 20,6 ± 14,5 mmHg, vs. menos 8 ± 11,6 mmHg em não-respondedores (NR), p = 0,001). A relação coração-mediastino (RCM) inicial foi significativamente menor na linha basal no grupo R (1,6 ± 0,1 vs. 1,72 ± 0,1, p <0,02), mas semelhante em seis meses. Considerando os dois momentos no tempo, o grupo R teve valores iniciais de RCM mais baixos do que o grupo NR (p <0,05). Tanto o RCM tardio quanto a taxa de washout foram idênticos e nenhuma correlação significativa entre a resposta à DR ou qualquer índice de imagem com MIBG foi encontrada. A denervação renal efetivamente reduziu a pressão arterial na maioria dos pacientes, mas a imagem com [123I] MIBG não foi útil na previsão da resposta. Entretanto, houve evidência de overdrive do sistema nervoso simpático e, tanto a RCM inicial quanto tardia estavam reduzidas em geral, provavelmente colocando essa população em um risco maior de eventos adversos.

Abstract Hyperactivation of the sympathetic nervous system plays a central role in the pathophysiology of hypertension. The aim of this study was to assess cardiac sympathetic activity and investigate the role of myocardial123I-labelled meta-iodo benzyl guanidine ([123I] MIBG) scintigraphy in cardiovascular risk stratification of patients with resistant hypertension treated with renal denervation (RDN). Eighteen patients were included in this prospective study (mean age 56 ± 10 years old, 27.8% females). Transthoracic echocardiogram, general blood analysis and myocardial ([123I] MIBG scintigraphy were performed before and six-months after RDN. A patient was considered a responder (R) if a drop ≥ 5mmHg on mean systolic ambulatory blood pressure (BP) monitoring was observed at the six-month follow-up. 66.7% of patients were R (drop in systolic BP of 20.6 ± 14.5mmHg, vs minus 8 ± 11.6mmHg in non-responders (NR), p=0.001). Early heart-mediastinum ratio (HMR) was significantly lower at baseline in the R group (1.6 ± 0.1 vs 1.72 ± 0.1, p<0.02) but similar at six months. Considering both instants in time, the R group had lower early HMR values than the NR group (p<0.05). Both the late HMR and the washout rate were identical and no significant correlation between response to RDN or any MIBG imaging index was found. Renal denervation effectively lowered blood pressure in the majority of patients but [123I] MIBG was not useful in predicting the response. However, there was evidence of sympathetic overdrive and, both early and late HMR were overall reduced, probably putting this population at a higher risk of adverse events.

Denervação de artéria renal em paciente com hipertensão arterial refratária / Renal denervation in patient with refrataryarterial hypertension

Caso clínico de uma paciente com quadro de hipertensão arterial refratária, sendo inicialmente atribuída como etiologia a displasia de artéria renal. Os níveis pressóricos mantiveram elevados após a angioplastia de artéria renal, mantendo descontrole pressórico apesar do uso de 10 classes de anti-hipertensivos. Foi indicada a denervação de artéria renal e após tal, foi possível redução das medicações e êxito no controle de seus níveis tensionais. Destaca-se a importância do adequado diagnóstico de hipertensão arterial refratária, a exclusão de hipertensão secundária, somado à otimização terapêutica e indicação de procedimentos quando necessário, tendo como objetivo o melhor controle pressórico e consequente redução de lesões de órgãos-alvo e eventos cardiovasculares graves (AU).

It will be explained the patient clinical case of with refractory hypertension, which was initially attributed to renal artery dysplasia, but after the renal artery angioplasty, remained with high blood pressure levels despite adequate anti-hypertensive drugs administration. Renal denervation was indicated and after medications was reduced, with adequate blood pressure level control. It emphasizes the importance of secondary hypertension diagnosis, therapeutic optimization and specific therapies, if necessary, with the aim to take blood pressure control and the consequent reduction of target-organ damage and severe vascular events (AU).

DOENÇA CORONARIANA SINTOMÁTICA EM IDOSA COM HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE VERDADEIRA / SYMPTOMATIC CORONARY DISEASE IN ELDERLY WOMAN WITH TRUE RESISTANT ARTERIAL HYPERTENSION

Caso clínico de uma paciente idosa, com diagnóstico de hipertensão arterial há mais de 10 anos previamente controlada evoluindo com sintomas sugestivos de doença arterial coronariana sintomática em conjunto com descontrole da hipertensão arterial. Durante o seguimento foi possível confirmar o diagnóstico de hipertensão arterial resistente não controlada e a possível associação com descompensação da doença coronariana na forma de equivalente anginoso. Após ajuste medicamentoso, levando em consideração o risco cardiovascular individual da paciente e a avaliação geriátrica, as metas pressóricas e o controle sintomático da lesão de órgão-alvo foram alcançados com sucesso. Destaca-se a importância do diagnóstico preciso da hipertensão arterial resistente assim como seu controle, em especial na população idosa onde a prevalência de comorbidades e lesões de órgão alvos é maior

Clinical case of an elderly patient, diagnosed with hypertension for more than 10 years, previously controlled, evolving with symptoms suggestive of symptomatic coronary artery disease simultaneously with uncontrolled hypertension. During follow-up, it was possible to confirm the diagnosis of uncontrolled resistant arterial hypertension and the possible association with decompensated coronary disease in the form of anginal equivalent. After medication adjustment, taking into account the patient's individual cardiovascular risk and geriatric assessment, blood pressure goals and symptomatic control of target organ damage were successfully achieved, emphasizing the importance of accurate diagnosis of resistant hypertension as well as its control in particular in the elderly population, where the prevalence of comorbidities and target organ damage is higher

Hipertensão resistente em paciente com diagnótico de hiperaldosteronismo primário: resposta ao eplerenone / Resistant hypertension in a patient with primary hypereraldosteronism diagnosis: response to eplerenone

A maioria dos pacientes com hipertensão arterial (HA) não tem etiologia clara e é classificada como hipertensão primária. No entanto, 5% a 10% desses pacientes podem ter hipertensão secundária, o que indica presença de uma causa subjacente e potencialmente reversível. Em adultos com 65 anos ou mais, estenose da artéria renal aterosclerótica, insuficiência renal e hipotireoidismo são causas comuns. A hipertensão secundária deve ser considerada na presença de sintomas e sinais sugestivos, como hipertensão grave ou resistente, idade de início inferior a 30 anos (especialmente antes da puberdade), hipertensão maligna ou acelerada e aumento agudo da pressão arterial a partir de leituras previamente estáveis. Outras causas subjacentes da hipertensão secundária incluem hiperaldosteronismo, apneia obstrutiva do sono, feocromocitoma, síndrome de Cushing, doença da tireoide, coarctação da aorta e uso de certos medicamentos. A hipertensão arterial resistente (HAR) é definida quando a pressão arterial (PA) permanece acima das metas recomendadas com o uso de três anti-hipertensivos de diferentes classes, incluindo um bloqueador do sistema renina- -angiotensina (inibidor da enzima conversora da angiotensina [IECA] ou bloqueador do receptor de angiotensina [BRA]), um bloqueador dos canais de cálcio (BCC) de ação prolongada e um diurético tiazídico (DT) de longa ação em doses máximas preconizadas e toleradas, administradas com frequência, dosagem apropriada e comprovada adesão. Hipertensão arterial acompanhada de supressão da atividade da renina plasmática (ARP) e aumento da excreção de aldosterona caracteriza a síndrome de aldosteronismo primário. Esse quadro foi descrito, pela primeira vez em 1955 por Conn, em um paciente hipertenso grave hipocalêmico e com secreção elevada de aldosterona, que submetido à adrenalectomia direita resultou em cura da HA

Patients with arterial hypertension have no clear etiology and are classified as primary hypertension. However, 5% to 10% of these with hypertension may have the secondary form of disease, which indicates the presence of an underlying and potentially reversible cause. In adults aged 65 and over, the common causes of secondary hypertension are atherosclerotic renal artery stenosis, renal failure and hypothyroidism. Secondary hypertension should be considered in the presence of suggestive symptoms and signs, such as severe or resistant hypertension, age at onset less than 30 years (especially before puberty), malignant or accelerated hypertension and acute increase in blood pressure from previously stable readings. Other underlying causes of secondary hypertension include hyperaldosteronism, obstructive sleep apnea, pheochromocytoma, Cushing's syndrome, thyroid disease, coarctation of the aorta and use of others medications. Resistant arterial hypertension is defined when blood pressure remains above the recommended targets with the use of three antihypertensives of different classes, including a blocker of the renin-angiotensin system (inhibitor of the angiotensin-converting enzyme or angiotensin receptor blocker ), a calcium channel blocker and a thiazide diuretic in maximum recommended and tolerated doses, administered frequently, appropriate dosage and proven adherence. Arterial hypertension accompanied by suppression of plasma renin activity and increased aldosterone excretion characterizes the primary aldosteronism syndrome. This condition was described in 1955 by Conn, in a severe hypohypokalemic hypertensive patient with high aldosterone secretion, who underwent right adrenalectomy resulted in a cure for the hypertension

Espironolactona ou clonidina como quarto fármaco na hipertensão resistente? / Spironolactone or clonidine as the fourth drug to treat resistant hypertension?

A hipertensão arterial resistente (HAR) é definida como a ausência de controle pressórico nas medidas de pressão arterial (PA) de consultório a despeito do uso de três ou mais anti-hipertensivos em doses adequadas, incluindo-se preferencialmente um diurético, ou o controle pressórico atingido às custas do uso de quatro ou mais medicamentos. O uso de espironolactona, um antagonista dos receptores de aldosterona, como quarto fármaco no tratamento da HAR é indicado pelas principais diretrizes sobre o assunto, e tem a sua eficácia comprovada em ensaios clínicos e meta análises. Um estudo comparou o uso de clonidina, um agonista adrenérgico alfa-2, como quarto fármaco para tratamento da HAR em comparação com a espironolactona. Embora o desfecho primário (taxa de controle da PA no consultório ou na medida ambulatorial da PA) tenha sido similar com as duas medicações, a espironolactona mostrou maior redução na PA de 24h quando comparada à clonidina. Neste contexto, a clonidina pode ser uma alternativa à espironolactona, particularmente em grupos específicos de pacientes que tenham contraindicação ao uso de espironolactona, como os que apresentam hipercalemia ou doença renal crônica pré dialítica.

Resistant Hypertension (RH) is defined as the absence of blood pressure (BP) control despite the use of three antihypertensive drugs in adequate doses, or the achievement of BP control with the use of four or more medications. The use of spironolactone, an antagonist of aldosterone receptors, as the fourth medication in the treatment of RH is recommended by current Management of Hypertension Guidelines, and its efficacy has been proved in clinical trials and meta-analysis. One clinical trial compared the use of clonidine, an adrenergic alpha-2 agonist, versus spironolactone as an option as the fourth drug in the treatment of RH. The results showed similar rates of the primary outcome (BP control at the office and at ambulatory monitoring) with both drugs, although spironolactone promoted greater reduction in 24h BP when compared with clonidine. In this context, clonidine can be used as an alternative to spironolactone, particularly among specific groups of patients that have contraindications to the use of spironolactone, such as patients with hyperkalemia or end stage renal disease.

Resistant and refractory hypertension: two sides of the same disease? / Hipertensão resistente e refratária: duas faces de uma mesma doença?

Abstract Refractory hypertension (RfH) is an extreme phenotype of resistant hypertension (RH), being considered an uncontrolled blood pressure besides the use of 5 or more antihypertensive medications, including a long-acting thiazide diuretic and a mineralocorticoid antagonist. RH is common, with 10-20% of the general hypertensives, and its associated with renin angiotensin aldosterone system hyperactivity and excess fluid retention. RfH comprises 5-8% of the RH and seems to be influenced by increased sympathetic activity. RH patients are older and more obese than general hypertensives. It is strongly associated with diabetes, obstructive sleep apnea, and hyperaldosteronism status. RfH is more frequent in women, younger patients and Afro-americans compared to RFs. Both are associated with increased albuminuria, left ventricular hypertrophy, chronic kidney diseases, stroke, and cardiovascular diseases. The magnitude of the white-coat effect seems to be higher among RH patients. Intensification of diuretic therapy is indicated in RH, while in RfH, therapy failure imposes new treatment alternatives such as the use of sympatholytic therapies. In conclusion, both RH and RfH constitute challenges in clinical practice and should be addressed as distinct clinical entities by trained professionals who are capable to identify comorbidities and provide specific, diversified, and individualized treatment.

Resumo A Hipertensão Arterial Refratária (HARf) representa um fenótipo extremo da hipertensão arterial resistente (HAR), sendo considerada a falência ao tratamento apesar do uso de 5 ou mais classes de anti-hipertensivos, incluindo um diurético tiazídico de longa ação e um antagonista mineralocorticoide. A HAR é comum (10-20%) entre os hipertensos em geral, sendo decorrente de hiperatividade do Sistema Renina Angiotensina Aldosterona e retenção hidrossalina. Aqueles com HARf correspondem a 5-8% dos resistentes e parecem sofrer maior influência catecolaminérgica. Os resistentes tendem a ter maior idade, ao sobrepeso e à obesidade. Comorbidades incluem diabetes, apneia obstrutiva do sono e status de hiperaldosteronismo. Refratários são afro-americanos em maior proporção, mais jovens e, predominantemente, mulheres. Ambos são fortemente associados à elevada albuminúria, HVE, doenças cardio e cerebrovasculares, além da doença renal crônica. O fenômeno do jaleco branco parece ser mais evidente nos resistentes. Quanto ao tratamento, a intensificação da terapia diurética está indicada nos resistentes, enquanto na HARf, a falência à terapia impôs novas alternativas de tratamento ("simpaticolíticas"). Em conclusão, tanto a HAR quanto a HARf constituem-se desafios na prática clínica e devem ser abordadas como entidades clínicas distintas por profissionais especialistas que identifiquem comorbidades e venham a prover um tratamento específico, diversificado e individualizado.

Parâmetros hemodinâmicos centrais estão alterados em hipertensos resistentes / Central hemodynamic parameters are changed in resistant hypertensive individuals

Objetivo: Correlacionar a excreção de sódio urinário 24 h, pressão arterial e parâmetros de rigidez arterial em indivíduos hipertensos. Casuística e Métodos: Foram avaliados 53 pacientes, submetidos a exames para medição da pressão arterial, em consultório e 24 h, e parâmetros de rigidez arterial, utilizando-se do equipamento Mobil O Graph®. Os pacientes foram divididos nos grupos Hipertensos Controlados e Hipertensos Resistentes. Foi realizado teste t não pareado com significância p < 0,05. Resultados: Média de idade foi de 64,32 anos; peso de 77,56 kg; altura de 1,61 m; e IMC de 29,68 kg/m2 . Hipertensos resistentes (25 indivíduos) possuem pressão arterial sistólica (p < 0,0001), pressão arterial diastólica (p = 0,004), pressão arterial sistólica 24 h (p < 0,0001), pressão arterial diastólica 24 h (p = 0,002), pressão de pulso (p < 0,0001), pressão arterial sistólica central (p = 0,0003) e pressão arterial diastólica central (p = 0,021) mais elevadas que hipertensos controlados (28 indivíduos). Conclusão: Pressões arteriais periférica e central são maiores em hipertensos resistentes do que em controlados. Excreção de Sódio não se relacionou com variáveis hemodinâmicas. Idade está relacionada com a elevação da pressão arterial central e da velocidade da onda de pulso. Augmentation index está relacionado com pressão arterial central.

Objective: Correlate daily sodium excreted in urine 24h, arterial blood pressure and arterial stiffness in patients with arterial hypertension. Patients and Methods: 53 patients were studied by non-invasive exam to measure their arterial pressure, arterial pressure in 24h and others parameters of arterial stiffness, using the device Mobil O Graph®. Patients were divided in two groups: controlled hypertensive patients and resistant hypertensive patients. Non-paired student t-test was applied, adopted value p < 0.05. Results: Mean age considering all patients were 64.32 years-old; weight were 77.56 kg; height were 1.61 m; and BMI were 29.68 kg/m2 . Resistant hypertensive individuals (N = 25) have systolic blood pressure (p < 0.0001), diastolic blood pressure (p = 0.004), systolic blood pressure 24h (p < 0.0001), diastolic blood pressure 24h (p = 0.002), pulse pressure (p < 0.0001), central systolic blood pressure (p = 0.0003) e central diastolic blood pressure (p = 0.021) higher than controlled hypertensive individuals (N = 28). Conclusion: Peripheral blood pressure, central blood pressure and pulse pressure are higher in resistant hypertensive patients than controlled hypertensive patients are. Sodium excretion is not relationated with hemodynamic parameters. Age is relationated with central blood pressure and pulse wave velocity. Augmentation index is relationated with central blood pressure.

Resistant Hypertension: A Clinical Case / Hipertensión resistente: un caso clínico / Hipertensão resistente: um caso clínico

Abstract Introduction: Secondary hypertension corresponds to 15 % of the causes of arterial hypertension, and among them, primary hyperaldosteronism presents a variable incidence of about 3 % in hypertensive patients. It has a slightly higher prevalence in women, between 30 and 60 years, and is usually unilateral. Case presentation: The authors describe the clinical case of a patient, followed by a severe hypertension medicated with four antihypertensive drugs for tension stabilization, maintaining systolic arterial tensions superior to 170 mmHg. In the aetiological study of hypertension, analytical alterations suggested hyperaldosteronism and a nodular lesion was detected in the left adrenal gland. The patient was submitted to surgery and excision of the lesion was done with histological confirmation of the diagnosis of corticomedullary adenoma of the adrenal gland. The patient presented improvement of the tension profile, with need to suspend two of the four antihypertensive drugs and to reduce the dose of the remaining ones. Conclusion: A tumor of the adrenal cortex producing aldosterone is the main cause of primary hyperaldosteronism and should always be excluded when the presence of difficult to control, severe hypertension is detected, since the standard treatment is surgical, leading to a stabilization of the tension pattern after a few months.

Resumen Introducción: la hipertensión secundaria corresponde al 15 % de las causas de hipertensión arterial, y entre ellas, el hiperaldosteronismo primario presenta una incidencia variable de sobre 3 % en pacientes hipertensos. Tiene una prevalencia ligeramente mayor en mujeres, entre 30 y 60 años, y generalmente es unilateral. Presentación del caso: los autores describen el caso clínico de un paciente, seguido por una hipertensión resistente medicada con cuatro fármacos antihipertensivos para la estabilización de la tensión, con mantenimiento de las tensiones arteriales sistólicas superiores a 170 mmHg. Las alteraciones analíticas en el estudio etiológico de la hipertensión sugirieron hiperaldosteronismo y una lesión nodular en la glándula suprarrenal izquierda. El paciente fue sometido a cirugía y se realizó la escisión de la lesión con confirmación histológica del diagnóstico de adenoma corticomedular de la glándula suprarrenal. El paciente presentó una mejora en el perfil de tensión, con la necesidad de suspender dos de los cuatro fármacos antihipertensivos y reducir la dosis de los restantes. Discusión: un tumor de la corteza suprarrenal que produce la aldosterona es la principal causa de hiperaldosteronismo primario y siempre debe excluirse cuando se presenta hipertensión grave, difícil de controlar, ya que el tratamiento estándar es quirúrgico y conduce a una estabilización del patrón de tensión después de unos meses.

Resumo Introdução: a hipertensão secundária corresponde ao 15 % das causas de hipertensão arterial, e entre elas, o hiperaldosteronismo primário apresenta uma incidência variável de sobre 3 % em pacientes hipertensos. Tem uma prevalência ligeiramente maior em mulheres, entre 30-60 anos, e geralmente é unilateral. Apresentação do caso: os autores descrevem o caso clínico de um paciente, seguido por uma hipertensão resistente medicada com quatro fármacos anti-hipertensivos para a estabilização da tensão, com manutenção das tensões arteriais sistólicas a 170 mmHg. As alterações analíticas no estudo etiológico da hipertensão sugeriram hiperaldosteronismo e uma lesão nodular na glândula suprarrenal esquerda. O paciente foi submetido a cirurgia e se realizou a incisão da lesão com confirmação histológica do diagnóstico de adenoma córtico-medular da glândula suprarrenal. O paciente apresentou uma melhora no perfil de tensão, com a necessidade de suspender dois dos quatro fármacos anti-hipertensivos e reduzir a dose dos restantes. Discussão: um tumor do córtex suprarrenal que produz a aldosterona é a principal causa de hiperaldosteronismo primário e sempre deve excluir-se quando se apresenta hipertensão grave, difícil de controlar, pois o tratamento standard é cirúrgico e conduz a uma estabilização do patrão de tensão depois de uns meses.

Avaliação de incidência de eventos cardiovasculares de pacientes hipertensos resistentes: análise de coorte retrospectiva em ambulatórios especializados / Incidence evaluation of cardiovascular event of resistant hypertensive patients: retrospective cohort analysis in specialized outpatient clinics

Resumo: Introdução: Sabe-se que o risco cardiovascular (CV) aumenta com a falta de controle pressórico, além de outros fatores como diabetes mellitus, lesão em órgãos-alvo, obesidade, altas taxas de ingestão de sódio, sexo feminino e raça negra. Além disso, as doenças CV são causa de morte de 17,5 milhões de pessoas no mundo todos os anos, sendo a hipertensão arterial responsável por 14% das mortes no Brasil. Objetivos: O presente estudo avaliou (1) a ocorrência de eventos cardiovasculares ¿ acidente vascular cerebral (AVC), infarto do miocárdio (IM) e morte ¿ assim como, (2) os fatores associados à ocorrência de tais eventos, na população de hipertensos resistentes em ambulatórios especializados entre os anos de 1998 e 2017. Desenho de estudo e Métodos: Este estudo de coorte retrospectiva incluiu 156 pacientes com hipertensão arterial resistente (HAR) regularmente atendidos e acompanhados em ambulatórios especializados a partir de 1998 - Hospitais de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Foram avaliadas características gerais (idade, raça, gênero), exames bioquímicos, parâmetros antropométricos (índice de massa corporal), clínicos (pressão arterial ambulatorial e de consultório, hipertrofia cardíaca, microalbuminúria) e medicações em uso em dois períodos distintos, sendo a primeira e última consultas dos pacientes em seguimento. Resultados: Observou-se que, após a média de cinco anos de seguimento em ambulatórios especializados, 9% dos pacientes HAR apresentaram evento CV: AVC (6%); IM (3%) e morte (0,6%). Os pacientes HAR, ao final do seguimento, apresentaram um perfil clínico mais favorável em comparação ao momento inicial, quando foram observadas: (1) melhora do perfil pressórico de consultório (PAS: -18mmHg; PAD: -12mmHg) e 24h ( PAS 24h: -9mmHg; PAD 24h: -7mmHg) e (2) dos níveis de LDL-colesterol (-9,03mg/dL). A redução dos parâmetros pressóricos foi decorrente de alterações na conduta terapêutica, com aumento da prescrição de diferentes classes de anti-hipertensivos. De maneira interessante, o diabetes e uso de betabloqueadores no início do seguimento, foram associados, de maneira independente, à redução da pressão arterial sistólica no final do seguimento, assim como as estatinas. Por outro lado, a presença de obesidade foi associada inversamente à redução desses níveis. Os pacientes HAR que apresentaram algum evento CV tinham, tanto o nível pressórico de 24h quanto o de triglicérides, mais elevados em relação aos pacientes HAR que não apresentaram nenhum evento. Conclusão: Através do tratamento farmacológico otimizado, a redução dos parâmetros pressóricos e do perfil lipídico, pode ter sido favorável à baixa ocorrência de eventos CV na população estudada. Esses dados sugerem a importância de se prestar atendimento individualizado aos pacientes de alto risco CV. Além disso, o conhecimento dos fatores de risco CV pode contribuir para melhor se guiar a terapia farmacológica e, consequentemente, proporcionar maior sobrevida a grupos de alto risco CV, como o de pacientes HAR(AU)

Abstract: Background: It is known that cardiovascular (CV) risk increases with lack of blood pressure (BP) control, in addition to other factors such as diabetes mellitus, target organ damage, obesity, high sodium intake, female sex and black race. In addition, CV diseases are responsible for the deaths of 17.5 million people worldwide, it being known that hypertension accounts for 14% of deaths in Brazil. Objectives: This study evaluated (1) the occurrence of CV events - stroke, myocardial infarction (MI) and death - as well as (2) factors associated with the occurrence of such events in the population of hypertensive specialized outpatient clinics between 1998 and 2017. Design and Methods: This retrospective cohort study included 156 patients with resistant hypertension (RH) regularly attended and followed up in specialized outpatient clinics from 1998 ¿ in Clinical Hospital of the State University of Campinas (UNICAMP) and Medical School of São José do Rio Preto (FAMERP). General characteristics (age, race, gender), biochemical tests, anthropometric parameters (body mass index), clinical parameters (ambulatory and office BP, cardiac hypertrophy, microalbuminuria) and medications in use were evaluated in two distinct periods: at the beginning and at the end of this follow-up. Results: It was observed that, after a follow-up in specialized outpatient clinics that lasted, in average, five years, 9% of RH patients presented CV event: stroke (6%); MI (3%) and death (0.6%). At the end of the follow-up, the RH patients presented a more favorable clinical profile compared to the initial moment, when: (1) improvement of the office BP profile (SBP: -18mmHg; DBP: -12mmHg) and 24h: -9mmHg, DBP 24h: -7mmHg) and (2) LDL-cholesterol levels (-9.03mg/dL). The reduction in BP parameters was due to changes in therapeutic management, with an increase in the prescription of different classes of antihypertensives. Interestingly, diabetes and the use of beta-blockers at the beginning of follow-up were associated with a reduction in systolic BP in an independent way at the end of follow-up, as well as statins. On the other hand, the presence of obesity was inversely associated with the reduction of these levels. The RH patients who had a CV event had the 24h BP and the triglyceride levels higher than the RH patients who did not present any events. Conclusion: Through optimized pharmacological treatment the reduction of pressure parameters and lipid profile could have been favorable to the low occurrence of CV events in the study population. These data suggest the importance of providing individualized care to patients at high risk CV. In addition, knowledge of CV risk factors may contribute to better guiding pharmacological therapy and, consequently, providing greater survival rates to high-risk CV groups, such as in RH patients(AU)

Hipertensão pseudo-resistente causada por baixa adesão terapêutica / Medication adherence in patients with pseudoresistant hypertension

Este estudo teve como objetivo identificar pacientes com hipertensão arterial pseudo-resistente causada pela não- adesão terapêutica. Foi realizado um estudo transversal com pacientes com hipertensão atendidos pela Estratégia de Saúde da Família. As entrevistas e medidas da pressão arterial ocorreram nas residências dos pacientes cadastrados em uma unidade de saúde da família, em Maceió, entre abril de 2011 e fevereiro de 2012. Os pacientes com pressão arterial não-controlada foram classificados como pacientes com hipertensão arterial resistente (HAR) ou com hipertensão pseudo-resistente, definida como a observação de falha no controle da PA causada por farmacoterapia anti-hipertensiva inapropriada, não adesão aos anti-hipertensivos, medida inadequada da PA ou efeito do jaleco branco. A adesão terapêutica foi determinada por meio da Escala de Adesão Terapêutica de oito itens de Morisky (MMAS-8). Foram investigados 173 pacientes, com idade média de 55 anos (DP 11,08) e predominância do sexo feminino (71,0%). Observou-se que 63,0% dos pacientes apresentaram PA não-controlada, dentre estes, 87,2% não eram aderentes à farmacoterapia anti-hipertensiva. Apenas 4 (2,3%) pacientes foram identificados com HAR. No total, 95 pacientes não- aderentes (54,9%) poderiam ser diagnosticados erroneamente como portadores de HAR, caracterizando a hipertensão pseudo-resistente causada por não-adesão. Observou-se que a não-adesão à farmacoterapia anti- hipertensiva parece ser uma relevante ? e potencialmente a principal ? causa da hipertensão pseudo-resistente. A identificação e remoção de tal causa podem contribuir significativamente para o diagnóstico da hipertensão resistente, evitando superexposição a medicamentos desnecessários e terapias adicionais excessivas.(AU)

This study aimed to identify patients with pseudoresistant hypertension caused by poor medication adherence. We conducted a cross-sectional study with hypertensive outpatients in Maceió, Brazil, between April 2011 and January 2012. Patients with uncontrolled blood pressure were classified as patients with resistant or pseudoresistant, hypertension, which is the appearance of a lack of BP control caused by inaccurate measurement of BP, inappropriate drug choices/doses, non-adherence to prescribed therapy or white-coat effect. Adherence was assessed using a validated version in Portuguese of the 8-item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS- 8). 173 patients participated in the study; mean age was 55 years (SD 11.08), 71.0% were female, 63.0% did not achieved BP control, of which 87.2% were non adherers. 4 (2.3%) met criteria for RH and 95 non-adherent patients (54,9%) could be diagnosed as resistant hypertensive patients. Nonadherence to prescribed antihypertensive seems to be a relevant cause of pseudoresistant hypertension. Once pseudoresistance should be identified in patients with uncontrolled BP in order to avoid overtreatment and excessive and expensive evaluation, medication adherence should be therefore routinely investigated in hypertensive patients.(AU)

Atualização no diagnóstico e tratamento das principais causas de hipertensão secundária / New concepts on the diagnosis and treatment of secondary hypertension

A hipertensão arterial secundária é uma forma de hipertensão arterial na qual se identifica uma causa para a elevação da pressão arterial e para a qual, depois de corrigida, é possível melhor controle ou mesmo cura da hipertensão. A hipertensão arterial resistente (PA ≥ 140/90 mmHg em uso de três classes de anti-hipertensivos) é a principal condição clínica, em que a pesquisa de causas secundárias deve ser sempre realizada. A identificação da hipertensão secundária se baseia em dados de anamnese e exame físico e na realizaçãode exames complementares específicos para cada uma das etiologias. Dentre as principais causas, destacam-se a doença renal primária, a estenose de artéria renal, o hiperaldosteronismo primário, a síndrome de apneia obstrutiva do sono, a coarctação de aorta e o feocromocitoma. Esta revisão aborda o conceito, epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico clínico e tratamento das principais causas de hipertensão secundária, incluindo as novas evidências dos benefícios do tratamento das condições clínicas mais frequentes.

Secondary arterial hypertension is a form of arterial hypertension where it can be identified a cause for blood pressure elevation, and after correction it could be possible a better control or even cure of hypertension. Resistant hypertension (BP ≥ 140/90 mmHg on three antihypertensive drugs) is the main clinical condition where the research for secondary causes has to be done. Identification of secondary hypertension is based on data from clinical history and physical examination, and also in complementary specific exams for each one of etiologies. Primary renal disease, renal artery stenosis, primary aldosteronism, obstructive sleep apnea syndrome, aorta coarctation and pheochromocytoma are among the most frequent causes. This revision describes the definition, epidemiology, physiopathology, clinical diagnosis and treatment of the main causes of secondary hypertension, including new evidences on the treatment of the most frequent diseases.

Papel da monitorização ambulatorial da pressão arterial na HAS de difícil controle / Role of ambulatory blood pressure monitoring in hard-to-control hypertension

Hipertensão permanece não controlada na maioria dos pacientes que utilizam tratamento antihipertensivo. Pacientes tratados com hipertensão não controlada freqüentemente têm múltiplos fatores de risco cardiovascular. Além disso, vários estudos observacionais têm demonstrado que a maioria dos pacientes com hipertensão não controlada não recebem terapia tríplice incluindo um diurético. A hipertensão resistente tem sido diferenciada em hipertensão verdadeiramente resistente e hipertensão do avental branco através do uso da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA). A MAPA, dessa forma, apresenta um papel importante no diagnóstico preciso de hipertensão resistentes auxiliando na utilização racional do tratamento medicamentoso.

Hypertension remains uncontrolled in most of the patients treated with antihypertensive drugs. Treated patients with uncontrolled hypertension often have multiple risk factors of cardiovascular risk. Moreover, many observational studies have shown that most of the patients with uncontrolled hypertension do not receive triple therapy including an antidiuretic. Resistant hypertension has been distinguished from truly resistant hypertension and white coat hypertension through ambulatory blood pressure monitoring (ABPM). Thus, ABMP has an important role in the accurate diagnosis of resistant hypertension and in supporting the rational use of drug therapy.