Menor aerolización con bloqueo del nervio laríngeo superior comparado con lidocaína intravenosa a la extubación / Less aerolization with superior laryngeal nerve block compared to intravenous lidocaine at extubation

Resumen: Introducción: La tos es una respuesta fisiológica de protección de la vía aérea, produce aerosoles que se identifican por imagen y alcanza una velocidad de hasta ocho metros por segundo. La extubación produce tos, hipertensión, taquicardia, apnea y laringoespasmo, existen métodos para minimizar su aparición. Debido a la pandemia de COVID-19 se han utilizado como profilaxis del reflejo tusígeno, la lidocaína intravenosa y el bloqueo del nervio laríngeo superior. El objetivo fue compararlos en la inhibición de la tos. Material y métodos: Se seleccionaron pacientes entre 18-60 años, cirugía electiva con anestesia general balanceada, ASA 1-3, con intubación menor a tres horas. Se aleatorizó un total de 90 pacientes, 45 en cada grupo, se eliminó un total de 10 pacientes por presentar inestabilidad hemodinámica al final de la cirugía o por no administrar dosis intravenosa de lidocaína en el tiempo establecido. Resultados: No hubo diferencia estadísticamente significativa en el número de pacientes que presentaron tos en ambos grupos (13 vs 10, p = 0.4684), de éstos se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa en el número de decibeles a favor del grupo de bloqueo (75.6 vs 67, p < 0.001). Conclusiones: El bloqueo (selectivo) presenta menos aerolización que la lidocaína intravenosa en la extubación.

Abstract: Introduction: Coughing is a physiological response to protect the airway, it produces aerosols that are identified by imaging reaching a speed of up to 8 meters per second. Extubation produces cough, hypertension, tachycardia, apnea and laryngospasm, there are methods to minimize its occurrence. Due to the COVID-19 pandemic, intravenous lidocaine and superior laryngeal nerve block have been used as cough reflex prophylaxis. The aim was to compare them in cough inhibition. Material and methods: Patients aged 18-60 years, elective surgery with balanced general anesthesia, ASA 1-3, with intubation less than 3 hours, were selected. A total of 90 patients were randomized, 45 in each group. A total of 10 patients were eliminated because they presented hemodynamic instability at the end of surgery, and because the intravenous dose of lidocaine was not administered within the established time. Results: There was no statistically significant difference in the number of patients who presented cough in both groups (13 vs 10, p = 0.4684), of these there was a statistically significant difference in the number of decibels in favor of the block group (75.6 vs 67, p < 0.001). Conclusions: Block presents less aerolization than intravenous lidocaine in extubation.

Anatomía topográfica del nervio laríngeo superior: importancia quirúrgica en las tiroidectomías / Topographic anatomy of the upper laryngeal nerve: surgical importance in thyroidectomies

En las cirugías sobre la glándula tiroides se ha prestado mucha atención al manejo del nervio laríngeo inferior y de las glándulas paratiroides, no así del ramo lateral del nervio laríngeo superior, el cual es satélite del pedículo vascular superior de la glándula tiroides. El manejo del polo superior de la glándula tiroides requiere de un conocimiento acabado de su anatomía topográfica del área y está determinada por sus relaciones más importantes, dadas por el citado nervio y la arteria tiroidea superior principalmente. En este trabajo se pretende estudiar estas relaciones en base a la disección meticulosa del triángulo laringo-esternotiroideo ("Triángulo de Joll") de 25 cadáveres adultos formolizados. Como hallazgo relevante se informa que los "nervios en riesgo", según la clasificación de Cernea, que se basa en una distancia menor a un centímetro en el entrecruzamiento del nervio con la arteria tiroidea superior con respecto al polo superior de la glándula tiroides, es del 52 % para el lado derecho y 44 % para el lado izquierdo del cuello. El origen bajo de la arteria a nivel de la bifurcación carotídea se presenta asociada a un mayor número de "nervios en riesgo" en el lado izquierdo. Según el punto de penetración del ramo lateral del nervio laríngeo superior en el músculo constrictor inferior de la faringe se establece la clasificación de Friedman, muy útil sobre todo en cirugías ayudadas por la neuroestimulación. En esta clasifiacción los "nervios en riesgo" son aquellos que transcurrren superficial al músculo, mientras que los "nervios protegidos" serían aquellos que perforan el músculo en su porción superior. En este trabajo los "nervios en riesgo" se presentaron del lado izquierdo en el 56 % de los casos y del derecho en el 60 %, mientras que los "nervios protegidos" en el 24 % y 16 %, respectivamente.

In surgeries on the thyroid gland, much attention has been given to the management of the inferior laryngeal nerve and parathyroid glands, but not the external branch of the given by the aforementioned nerve and the superior thyroid artery. This paper intends to study these relationships based on the meticulous dissection of the larynx-sternothyroid triangle ("Joll triangle") of 25 formolized adult corpses. As a relevant finding, it is reported that the " nerves at risk" according to the Cernea classification, which is based on the distance less than one centimeter at the intersection of the nerve with the superior thyroid artery with respect to the upper pole of the gland, is 52 % for the right side and 44 % for the left side of the neck. The low origin of the artery at the level of the carotid bifurcation is associated with a greater number of "nerves at risk" on the left side. According to the penetration point of the external branch of the superior laryngeal nerve in the inferior pharyngeal constrictor muscle, the Friedman classification is established, very useful especially in surgeries aided by neurostimulation. In this classification the "nerves at risk" are those that run superficially to the muscle, while the protected nerves would be those that pierce the muscle in its upper part. In tis work, the "nerves at risk" presented on the left side in 56 % of the cases and the right side in 60 %, while those "protected" in 24 % and 16 % respectively.

Avaliação da laringe, voz e deglutição pós-tireoidectomia relacionado ao uso do neuromonitor intra-operatório / Larynx, voice and swallowing assessment after thyroidectomy with the use of intraoperative neuromonitoring

Objetivo: Avaliar a mobilidade das pregas vocais, a voz e a deglutição de indivíduos pós-tireoidectomia com e sem o uso do neuromonitor intra-operatório no curto e no longo prazo. Métodos: Estudo de coorte prospectivo não randomizado em pacientes submetidos à tireoidectomia com e sem uso do neuromonitor intra-operatório. Foram avaliados pré-cirurgia, 7 a 15 dias e 3 meses após a mesma por meio da análise perceptivo-auditiva, acústica, otorrinolaringológica, questionário de Índice de Desvantagem Vocal (VHI – Voice Handicap Index) e quanto à queixa de deglutição. Resultados: Foram avaliados 104 indivíduos que utilizaram o neuromonitor intra-oparatório (GN) e 100 do grupo controle que não fizeram seu uso (GC). Não foi observada significância estatística entre GN e GC quanto a imobilidade de prega vocal no curto e no longo prazo (11,5% e 12%; 5,7% e 5%, respectivamente). O grau geral da disfonia (G) encontrou-se mais alterado no pós-operatório recente no GC em relação ao GN (35,2% x 18,5%) e não houve diferença no pós-operatório tardio. As medidas acústicas mostraram-se alteradas no pós-operatório recente de ambos os grupos, porém no pós-operatório tardio apenas no GC. O VHI parece não ser sensível para detectar alterações vocais nesta população. A queixa de deglutição foi mais prevalente nos indivíduos do GC no pós-operatório recente e tardio. Conclusão: As tireoidectomias acarretam alterações de voz e de deglutição no curto prazo que podem persistir no longo prazo mesmo com a preservação da mobilidade das pregas vocais, e o uso do neuromonitor intra-operatório minimiza essas alterações funcionais, apesar de não reduzir a incidência de imobilidade de prega vocal ...

El nervio laríngeo superior en la cirugía del tiroides: estudio experimental en el perro / The laryngeal superior nerve in thyroid surgery: experimental study in dog

Las lesiones de la rama externa del nervio laríngeo superior durante la realización de cirugía de la glándula tiroides pueden ocasionar serias consecuencias. La estrategia intraoperatoria para la identificación y preservación de la rama externa del nervio fue evaluada en un modelo experimental (30 caninos) mestizos de ambos sexos, sanos desparasitados con peso promedio entre 12 y 15 kg, procedentes del bioterio del Instituto de Cirugía Experimental de la Universidad Central de Venezuela. El 20 por ciento de las ramas transitaban distalmente a través del músculo constrictor de la faringe, requeriendo de la disección intramuscular para lograr su correcta identificación alrededor del polo superior del lóbulo tiroideo. En el 23 por ciento se logró identificar el nervio sin desección. Su curso parcialmente lateral a la arteria tiroidea superior y sus ramas implicó el riesgo definitivo de lesionar la rama externa durante la división de los vasos de polo superior (arterias-venas). El 72 por ciento de los nervios fueron reconocidos sin necesidad de realizar la disección intramuscular, y 19 por ciento de estos pasaban parcialmente lateral a la arteria tiroidea superior. Solamente en un animal se lesionó la rama probablemente por la diatermia durante la hemostasia de los vasos. La identificación intraoperatoria de la rama externa con disección entre el músculo constrictor de la faringe implicó ser inviable, pero la identificación (visualización) de su curso es importante por su alta vulnerabilidad durante la ligadura de los vasos del polo superior y sus ramas.

Injury to external branch of superior laryngeal nerve during thyroid surgery can have serious consequences. A strategy for perioperative identification and preservation of the superior laryngeal nerve was evaluated by experimental study in 30 adult mongrel dogs model weighing 45 to 55 pounds were used after approval by the animal studies committee at the Central University School of Medicine. These showed that 20 % of external branch of the superior laryngeal nerve run distally through the pharyngeal constrictor muscle, which necessitates intramuscular dissection for identification in the area around the superior thyroid pole. In 23 % of external branch of the superior laryngeal nerve identifiable without intramuscular dissection, a course partly lateral to the superior thyroid artery its branches implied definitive risk of injury during division of the superior pole vessels. 72 % of the external branch of the superior laryngeal nerve was identifiable without intramuscular dissection, and 19 % of these were lateral partly to the superior thyroid artery. Only one patient had signs of external branch of the superior laryngeal nerve injury postoperatively, probably caused by diathermy to an adjacent vessel. Perioperative identification of external branch of the superior laryngeal nerve with dissection into the pharyngeal constrictor muscle appears to be inadvisable, but identification of external branch of the superior laryngeal nerve with other courses is important, as around 20 % are highly vulnerable during division of the superior thyroid artery and its branches.

Relações do ramo externo do nervo laríngeo superior com a artéria tireóidea superior: estudo em 101 nervos / Relation between the external branch of the superior laryngeal nerve and the superior thyroid artery: a study in 101 nerves

OBJETIVO: Construir um protocolo das relações anatômicas topográficas do ramo externo do nervo laríngeo superior (NLSE) com a artéria tireóidea superior, para minimizar as falhas das propostas descritas na literatura. MÉTODOS: Foram dissecadas bilateralmente as regiões cervicais de 57 cadáveres frescos, no Instituto Médico-Legal do Estado do Amazonas, com identificação fotográfica dos NLSE e respectivas relações com a artéria tireóidea superior. A partir dos dados obtidos elaborou-se classificação: Tipo1: NLSE não identificado; Tipo 2: NLSE cruza a artéria tireóidea superior a distância maior de 1,5cm do limite cranial do lobo da glândula tireóide; Tipo 3: NLSE cruza a artéria entre 1cm e 1,5cm do limite cranial do lobo da glândula tireóide; Tipo 4: NLSE cruza a artéria a menos de 1cm do limite cranial do lobo da glândula; Tipo 5: NLSE cruza, látero-medialmente, abaixo do limite cranial do lobo tireóideo. Como suplemento classificatório, os tipos 2, 3 e 4 receberam subclassificação: A - quando se encontrava parcial ou totalmente envolto no tecido conjuntivo superficial peri-muscular ou intra-muscular, no constritor inferior da faringe, em mais da metade de seu percurso, após cruzar a artéria tireóide superior; B - quando se encontrava fora destes tecidos. RESULTADOS: Tipo 1, 11,88 por cento; Tipo 2, 13,86 por cento; Tipo 3, 34,65 por cento; Tipo 4, 38,61 por cento e Tipo 5, 0,99 por cento. CONCLUSÃO: Os NLSE mais próximos ao limite cranial (Tipos 3 e 4) percorriam, em sua maioria, o tecido frouxo peri-muscular ou intramuscular, no pólo superior da tireóide, o que neste estudo, desobrigam identificação sistemática do nervo nas tireoidectomias (p=0,075).

OBJECTIVE: This paper aims to propose a protocol with the topographical relations of the ESLN and the superior thyroid artery in order to minimize the number of flaws in the proposals found in the literature. METHODS: the cervical regions of 57 human cadavers from the Forensic Medicine Institute were dissected bilaterally, with photographic identification of the ESLNs and their relation to the superior thyroid artery. These data were used to propose the following classification: Type 1: unidentified ESLN; Type 2: the ESLN crosses the superior thyroid artery 1.5 cm above the upper pole of the thyroid gland; Type 3: the ESLN crosses the superior thyroid artery between 1 and 1.5cm above the upper pole of the thyroid gland; Type 4: the ESLN crosses the superior thyroid artery less than 1cm above the upper pole of the thyroid gland; Type 5: the ESLN crosses lateral-medially below the upper pole of the thyroid gland. As a supplement, types 2, 3 and 4 received the subclassification: A - the ESLN was partially or totally enclosed in the perimuscular or intramuscular areolar connective tissue, in the inferior pharyngeal constrictor muscle, in more than half of its path after crossing the superior thyroid artery; B - the ESLN was not enclosed in either of these tissues. RESULTS: Type 1, 11.88 percent; Type 2, 13.86 percent; Type 3, 34.65 percent; Type 4, 38.61 percent; Type 5, 0.99 percent. CONCLUSION: the majority of the ESLN nearest to the upper pole of the gland (types 3 and 4) followed the perimuscular or intramuscular superficial connective tissue in the upper pole of the thyroid gland, which, in this study, disobliges the systematic identification of the nerve in thyroidectomies (p=0.075).

Anatomia cirúrgica do ramo externo do nervo laríngeo superior / Surgical anatomy of the external branch of the superior laryngeal nerve

Introdução: o ramo externo do nervo laríngeo superior (RELS) é um ramo motor que tem origem no nível do osso hióide e desce medialmente à artéria carótida interna para inervar o músculo cricotireóideo da laringe. Nesse trajeto, aproxima-se do pólo superior da glândula tireóide. Muitos estudos têm sido feitos com o objetivo de avaliar a necessidade e viabilidade técnica de sua identificação durante operações sobre a glândula, mas alguns com resultados adversos. Objetivo: estudar a relação anatômica entre o RELS, a tireóide e a artéria tireoidiana superior e a viabilidade técnica e o tempo despendido em sua identificação durante procedimentos cirúrgicos sobre a glândula tireóide. Pacientes e método: foram estudados 40 RELS em pacientes que se submeteram a tireoidectomia por bócios nodulares, bócio difuso tóxico e câncer de tireóide. Foi analisado o tipo de disposição do nervo em relação à glândula tireóide e artéria tireoideana superior; a viabilidade de sua identificação durante a operação; e o tempo despendido para isso. Resultados: em mais da metade dos pacientes o RELS está a menos de 1,0cm da glândula e, em 62,5% dos casos, o nervo foi devidamente identificado em menos de quatro minutos. Conclusão: o RELS está muito próximo do pólo superior do lobo tireoideano; sua identificação cuidadosa é viável; e não acrescenta tempo significativo à cirurgia, devendo ser realizada sempre, para diminuir a morbidade da operação.

Introduction: the external branch of the superior laryngeal nerve (EBSL) is a motor branch that begins near the hyoid bone, than it goes down between the internal carotid artery and the larynx, and finds the cricothyroid muscle. In the way to the muscle, the nerve crosses the superior pole of the thyroid lobe. Many studies have been performed in order to observe the technical viability of finding the nerve during the thyroid surgery, and if we have to do it. There is some disagreement about this point. Objective: to study the anatomical relationship among the EBSL, the thyroid gland and the superior thyroid artery and the technical availability and the time spent in that identification during the surgical approach on the gland. Materials and methods: 40 EBLS were studied in patients who had the thyroid operated. These people had nodular goiter, toxic diffuse goiter, follicular adenoma or thyroid cancer. The anatomical relationship among the nerve, thyroid gland and superior thyroid artery were studied; as well as the viability of the nerve identification and the time spent to do it. Results: the nerve was near the superior pole of the lobe of the thyroid gland in 52.5% of cases; it was spent less than 4 minutes to find the EBSL in 62.5% of patients. Conclusion: the nerve is frequently very close to the gland, and its identification, which is possible in a few minuts, is recommended during thyroid surgery to avoid nerve damage.