Novas conformações do apoio matricial em tempos de pandemia de COVID-19 / New configurations of matrix support in times of the COVID-19 pandemic

Resumo O presente artigo buscou analisar as diferentes conformações do apoio matricial a partir das mudanças engendradas pela pandemia de SARS-CoV-2, tendo como referência o processo de trabalho do Núcleo Ampliado de Saúde da Família (NASF) neste contexto, do município de Maricá, Rio de Janeiro, Brasil. Utilizou-se como método de investigação a pesquisa qualitativa e de análise a hermenêutica dialética, subsidiada por técnicas definidas em função do cenário pandêmico - websurvey, entrevista semiestruturada, análise documental e busca nos sistemas de informações do Sistema Único de Saúde. Como principais resultados, a pesquisa evidenciou: aumento de queixas associadas à saúde mental, em usuários e trabalhadores; necessidade de mobilização das redes de apoio socioassistenciais; ampliação do apoio remoto, sobretudo junto aos profissionais das equipes vinculadas; menor circulação dos especialistas pelos territórios. A pesquisa identificou que o processo de trabalho foi se tornando mais individualizado, dentro dos consultórios, e que as equipes mínimas reuniram poucas condições para a atenção aos agravos decorrentes da COVID-19, confirmando o NASF como uma equipe essencial da Atenção Primária à Saúde.

Abstract The aim of this study was to analyze the different configurations of matrix support stemming from changes prompted by the COVID-19 pandemic by investigating the work process of an Expanded Family Health Center (NASF) in Maricá, Rio de Janeiro, Brazil. We conducted a qualitative study using data collection methods selected according to the circumstances of the pandemic: web survey, semi-structured interviews, document analysis and searches of health information systems. The data were analyzed using the hermeneutic-dialectic method. The findings show an increase in mental health problems among both patients and health workers, the need to mobilize sociopsychological support networks, an expansion of remote support, especially for professionals from supported teams, and reduced presence of specialists in the community. The study shows that work processes became more individualized and focused inside clinics, and that minimum teams had limited capacity to care for the health problems related to COVID-19, confirming that NASFs play an essential role in primary health care.

Paradoxos e limites da colaboração interprofissional: análise de um Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica / Paradoxes and limits of interprofessional collaboration: analysis of an Extended Family Health and Primary Care Center / Paradojas y límites de la colaboración interprofesional: análisis de un Núcleo Ampliado de Salud de la Familia y Atención Primaria

Resumo Este artigo analisa as possibilidades e os limites da colaboração interprofissional no âmbito do cuidado em saúde mental, considerando-se as articulações entre as equipes do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica e da Estratégia de Saúde da Família em um município do estado do Rio de Janeiro. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, baseada na abordagem hermenêutica filosófica, que se pautou em um estudo de caso, utilizando como estratégias metodológicas a observação participante, grupos focais narrativos e entrevistas semiestruturadas. Os resultados indicam a indissociabilidade dos elementos estruturais, organizacionais e intersubjetivos na colaboração interprofissional, com fortes tensionamentos no que diz respeito à organização dos processos de trabalho tanto em sua dimensão formal quanto intersubjetiva. Identificou-se que o compartilhamento de alguns objetivos do cuidado, como a desmedicalização, fomentava a construção de parcerias entre as equipes. Por outro lado, a partir do diálogo com os referenciais utilizados, compreendeu-se que regras construídas com o intuito de induzir a cooperação tiveram efeito paradoxal, gerando participação desimplicada em parte dos trabalhadores. Conclui-se que as relações de confiança no trabalho mostraram-se um elemento fundamental para a colaboração, o que exige a configuração de um ambiente organizacional capaz de aglutinar interesses e lidar com conflitos.

Abstract This article analyzes the possibilities and limits of interprofessional collaboration in mental health care, considering the articulations between the teams of the Extended Family Health and Primary Care Center and the Family Health Strategy in a city in the state of Rio de Janeiro, Brazil. This is a qualitative research, based on the philosophical hermeneutic approach, which was based on a case study, using as methodological strategies participant observation, narrative focus groups, and semi-structured interviews. The results indicate the inseparability of structural, organizational, and intersubjective elements in interprofessional collaboration, with strong tensions regarding the organization of work processes in both their formal and intersubjective dimensions. It was identified that the sharing of some care goals, such as demedicalization, fostered the construction of partnerships among the teams. On the other hand, from the dialog with the references used, it was understood that rules constructed with the intention of inducing cooperation had a paradoxical effect, generating unimplicated participation on part of the workers. It is concluded that trust at work has proven to be a fundamental element for collaboration, which requires the configuration of an organizational environment capable of bringing together interests and dealing with conflicts.

Resumen Este artículo analiza las posibilidades y los límites de la colaboración interprofesional en el ámbito de la atención de salud mental, considerando las articulaciones entre los equipos del Núcleo Ampliado de Salud de la Familia y Atención Primaria y de la Estrategia de Salud de la Familia en un municipio del estado de Río de Janeiro. Se trata de una investigación cualitativa, basada en un enfoque hermenéutico filosófico, que se basó en un estudio de caso, utilizando como estrategias metodológicas la observación participante, grupos focales narrativos y entrevistas semiestructuradas. Los resultados indican la indisociabilidad de los elementos estructurales, organizacionales e intersubjetivos en la colaboración interprofesional, con fuertes tensiones en cuanto a la organización de los procesos de trabajo tanto en su dimensión formal como intersubjetiva. Se identificó que el intercambio de algunos objetivos de la atención, como la desmedicalización, fomentaba la construcción de asociaciones entre los equipos. Por otro lado, a partir del diálogo con las referencias utilizadas, se entendió que las reglas construidas con el objetivo de inducir la cooperación tuvieron un efecto paradójico, generando una participación desinteresada en parte de los trabajadores. Se concluye que las relaciones de confianza en el trabajo demostraron ser un elemento fundamental para la colaboración, lo que requiere la configuración de un entorno organizacional capaz de aglutinar intereses y tratar conflictos.

Nutritional status coverage trend registered in the SISVAN web in seven municipalities of the Zona Da Mata Mineira, Brazil, from 2008 to 2017, and its association with socio-economic, demographic and organisation of health system variables.

We analysed the coverage trend of the evaluation of the nutritional status of users of public health services registered in the Food and Nutrition Surveillance System (SISVAN) between 2008 and 2017 in seven municipalities and verified the association of the coverage trend with the socio-economic, demographic and organisational aspects of health system variables. It is an ecological time-series study performed with secondary data extracted from health information systems. Descriptive statistics, linear regression model and repeated measures analysis were performed. The coverage of evaluation of nutritional status was low over the period. Five municipalities showed a tendency to increase coverage, although small, while two remained stable. The highest annual variation in coverage increase was concentrated in the group of pregnant women and the lowest in adolescents and older adults. There was a downward trend in follow-ups from the Bolsa Family Programme and a trend towards increased follow-ups from SUS Primary Care (e-SUS AB). SISVAN coverage was positively associated with the proportion of rural population (P ≤ 0·001) and coverage of community health agents (P < 0·001); and negatively associated with total population (P < 0·001), demographic density (P = 0·006) and gross domestic product per capita (P = 0·008). Despite the tendency to increase coverage in some municipalities, SISVAN still presents low coverage of nutritional status assessment, which compromises population monitoring. Knowing the factors that influence the coverage can subsidise the elaboration of strategies for its expansion.

Análise Documental sobre as Normativas do Trabalho no Núcleo Ampliado de Saúde da Família / Documentary Analysis on Labor Standards at the Family Health Expanded Support Center / Análisis Documental sobre las Normativas del Trabajo en el Núcleo Ampliado de Salud de la Familia

O artigo tem como objetivo analisar os principais documentos do Ministério da Saúde, publicados entre os anos de 2010 a 2014, que orientam o trabalho do Núcleo Ampliado de Saúde da Família (NASF) e discorrem sobre suas diretrizes. Para tanto, utilizou-se da técnica de análise documental. Foram analisados os seguintes documentos: Políticas Nacional da Atenção Básica, promulgada em 2012, Cadernos da Atenção Básica nº 27 e nº 39. A análise dos dados foi realizada com base na análise de conteúdo. Os resultados foram categorizados da seguinte forma: as diretrizes do NASF como guia do processo de trabalho; metodologia e ferramentas de trabalho; e a normativa para organização do trabalho. Verificou-se que o trabalho do NASF permite a realização de diversas ações a partir das necessidades das equipes de Saúde da Família (eSF) e do território. Além disto, observou-se que as normativas do NASF propõem uma lógica de organização do trabalho em saúde, pautada em uma atuação conjunta, construída por meio de interação e pactuação estabelecidas entre as equipes NASF, as eSF, os gestores, a comunidade e os demais equipamentos sociais existentes do território....(AU)

The article aims to analyze the main documents of the Ministry of Health, published between 2010 to 2014, which guide the work of the Family Health Expanded Support Center (NASF) and discuss its guidelines. For this purpose, the documentary analysis technique was used. The following documents were analyzed: National Policies for Basic Care, promulgated in 2012 and Notebooks for Basic Care nº 27 and nº 39. Data analysis was performed based on content analysis. The results were categorized as follows: the NASF guidelines as a guide to the work process; methodology and tools of work and the norms for work organization. It was verified that the work of the NASF allows the accomplishment of several actions from the needs of the Teams of Family Health (eSF) and of the territory. In addition, it was observed that the regulations of the NASF propose a logic of organization of work in health, based on a joint action, built through the interaction and agreement established between NASF, eSF, managers, community and other existing social equipment teams of the territory....(AU)

El artículo tiene como objetivo analizar los principales documentos del Ministerio de Salud, publicados entre los años 2010 a 2014, que orientan el trabajo del Núcleo Ampliado de Salud de la Familia (NASF) y discurren sobre sus directrices. Para ello, se utilizó la técnica de análisis documental. Se analizaron los siguientes documentos: Políticas Nacional de la Atención Básica, promulgada en 2012, Cuadernos de la Atención Básica nº 27 y nº 39. El análisis de los datos fue realizado con base en el análisis de contenido. Los resultados se clasificaron de la siguiente manera: las directrices del NASF como guía del proceso de trabajo; metodología y herramientas de trabajo y la normativa para la organización del trabajo. Se verificó que el trabajo del NASF permite la realización de diversas acciones a partir de las necesidades de los equipos de Salud de la Familia (ESF) y del territorio. Además, se observó que las normativas del NASF proponen una lógica de organización del trabajo en salud, pautada en una actuación conjunta, construida por medio de interacción y pactos establecidos entre los equipos NASF, las eS, los gestores, la comunidad y demás equipos sociales existentes del territorio....(AU)

Ministério Público e Defesa da Saúde: estudo sobre os Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica / Public Prosecutor's Office and Health Defense: study on the Expanded Centers for Family Health and Primary Care

O estudo analisa a atuação do Ministério Público na defesa da saúde para o fortalecimento dos Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica através das Promotorias de Defesa da Saúde de Natal e do auxílio do Centro de Apoio Operacional às Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde ­ CAOP Saúde ­ no sentido de identificar como esse trabalho contribui para o fortalecimento dos Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB). Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa do tipo exploratória descritiva, que utilizou como instrumento de coleta entrevistas semiestruturadas aplicadas a informantes-chave, tendo como participantes da pesquisa os profissionais integrantes da equipe da Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde de Natal, incluindo os promotores em substituição e respectivos titulares; profissional integrante da equipe do Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Justiça de Defesa da Saúde; os profissionais que integram as equipes da Estratégia Saúde da Família do município de Natal que contam com o apoio do NASF-AB; e profissionais que fazem parte das equipes dos Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica em Natal, com um total de 23 participantes. Além das entrevistas semiestruturadas, foram realizadas: análise documental na Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde de Natal, incluindo os Inquéritos Civis (IC), Recomendações e denúncias recebidas, tudo referente aos NASF-AB em Natal; análise das consultas respondidas (dúvidas das promotorias) e dos relatórios de visitas, todos realizados pela equipe do CAOP Saúde; e, ainda, do projeto estratégico do Ministério Público, que incluiu o NASF-AB como um dos seus eixos de atuação. Sobre os resultados, depreende-se que a atuação da Promotoria de Justiça da Saúde de Natal está direcionada para ampliação do número de equipes do NASFAB e na estruturação das condições de trabalho das equipes já implantadas. Trata-se de um trabalho com foco no extrajudicial que utiliza como principais estratégias reuniões, audiências e requisições de informações. No entanto, os profissionais do NASF-AB revelaram insatisfação sobre o direcionamento dessa atuação pelos poucos avanços obtidos. E, quanto ao CAOP Saúde, este direciona a sua atuação voltada ao NASF a partir de um Projeto Estratégico, porém tem como foco os municípios do interior do estado, não sendo solicitado para apoio à Promotoria de Justiça de Natal sobre essa temática, deixando de contribuir com um olhar mais especializado para essa problemática (AU).

The study analyzes the Public Prosecutor's Office's performance in the defense of health for NASF's strengthening through the Health Defense Offices of Natal and the assistance of the Operational Support Center to the Health Protection Justice Prosecutors (CAOP) in order to identify how this work contributes to the Expanded Nuclei of Family Health and Basic Care's strengthening (NASF-AB). It is a qualitative research of descriptive exploratory type that used, as a collection instrument, semi-structured interviews applied to key informants, having as subjects of the research the professionals who are part of the Office of Justice of Defense of Health of Natal team, including the promoters and their holders; professional member of the the Operational Support Center of the Justice Ministry of Health Defense team; the professionals that integrate the Family Health Strategy teams of the municipality of Natal with the NASF-AB's support; and professionals who are part of the Expanded Nuclei of Family Health and Basic Care teams in Natal, with a total of 23 participants. In addition to the semi-structured interviews, a documentary analysis was carried out at the Office of Justice of Defense of Health of Natal, including Civil Inquiries, Recommendations and complaints received, all referring to NASF-AB in Natal; also the queries answered (prosecution's doubts) and the reports of visits analysis, all carried out by the CAOP Saúde team; and also of the Public Prosecution Service strategic project, that included NASF-AB as one of its axes. Regarding the results, it can be seen that the Office of Justice of the Health of Natal performance is aimed at expanding the number of NASF-AB teams and structuring the working conditions of the teams already implemented. It is a focused work, however, NASFAB professionals revealed a dissatisfaction about the direction of this action due to the few advances made. And, as for CAOP Saúde, this directs its action focused on the NASF from a Strategic Project, but focuses only on the municipalities of the interior of the state, not being requested to support the prosecution of Natal on this issue, failing to contribute with a more specialized look at this problem (AU).

Representações sociais de nutricionistas do Núcleo Ampliado de Saúde da Família sobre educação alimentar e nutricional / Social representations of nutritionists of the Extended Family Health Center on food and nutrition education

Entre as ações de promoção à saúde desenvolvidas na Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil estão aquelas relacionadas à educação alimentar e nutricional (EAN), realizadas por nutricionistas do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB). Com o objetivo de unificar o conceito de EAN, promover reflexão e orientação da prática, e direcionar as ações para as áreas da saúde, educação e assistência, para o emprego de recursos e abordagens educacionais ativas e problematizadoras, promovendo um campo comum de reflexão e orientação da prática de EAN, propôs-se em 2012 o Marco de Referência de Educação Alimentar e Nutricional para as Políticas Públicas, porém, não obstante o Marco, estudos mostram que as práticas de EAN apresentam raízes biomédicas e operam com a transmissão de conhecimento, indicando que o modo de realizar a EAN não modificou-se. A prática dos profissionais, o modo como pensam e agem, influencia-se por experiências psicossociais e culturais. Compreender os conhecimentos, atitudes e comportamentos dos profissionais implica conhecer as representações que possuem dos objetos e fins aos quais almejam atingir, e indica a importância de estudar-se mais detalhadamente as representações sociais de quem as realiza, incluindo as atitudes, comportamentos e escolhas em diferentes domínios. A análise das representações dos nutricionistas do NASF-AB sobre EAN poderá auxiliar na compreensão da execução de suas práticas educativas, e permitirá encontrar indícios que expliquem as razões das práticas ainda não terem se adequado às diretrizes do Marco de Referência. Objetivo: analisar as representações sociais de nutricionistas do NASF-AB sobre a EAN. Metodologia: tratou-se de estudo descritivo, com base na Teoria das Representações Sociais (TRS), delineado com método qualitativo de pesquisa, realizado com 31 nutricionistas lotadas no NASF-AB da prefeitura de Belo Horizonte, a partir de entrevistas e questionário semiestruturado. Para determinar o tamanho amostral, utilizou-se amostragem probabilística aleatória estratificada com intervalo de confiança de 90%. Analisaram-se as variáveis dos questionários com distribuição de frequência, e os dados das entrevistas a partir da análise de conteúdo. Resultados: recolheram-se representações sociais das entrevistas realizadas, agrupando-as em quatro 8 categorias: EAN é ensinar, educar e orientar para alimentação saudável; EAN é mudar hábitos, práticas e comportamento; EAN é gerar autonomia; EAN é experimentar e trocar experiências. As duas primeiras categorias possuem representações sociais ancoradas no paradigma biomédico de saúde, com representações sociais de EAN normativas por privilegiarem a transmissão de informações sobre características nutricionais dos alimentos e por relacionarem a modificação de comportamentos e hábitos alimentares à reeducação nutricional. As representações sociais das demais categorias ancoram-se no paradigma biopsicossocial, por levarem em consideração as características sociais, culturais e subjetivas dos participantes dos processos educativos, porém, a abordagem a determinados temas na perspectiva do profissional em detrimento da do participante, remete também ao paradigma biomédico em saúde. Em ambas as representações sociais com caráter biopsicossocial, observa-se a convivência na prática destes profissionais de duas racionalidades que se pautam em matrizes epistemológicas distintas e, muitas vezes, antagônicas, o que pode revelar uma tentativa de ruptura com os modelos hegemônicos da educação em saúde, contrapondo-se à tendência dominante de desenvolver práticas educativas que constituam modos específicos de subjetivação baseados na normatividade e na homogeneização dos participantes. Deste modo, interpreta-se que o investimento em uma educação pela via do sensível e da experimentação, decorre neste estudo muito mais da intenção de romper com um modelo dominante reconhecidamente frágil em termos da produção de respostas, do que propriamente de uma compreensão da educação dentro de um outro enquadramento teórico segundo o qual a aprendizagem acontece pela decifração de signos. Considerações finais: espera-se que esta pesquisa contribua para reflexões sobre como a EAN é realizada no NASF-AB, e propicie discussões de práticas de EAN que privilegiem experimentações, despertando e aguçando sentidos. A experimentação convoca à invenção de novos modos de subjetivação e, consequentemente, à produção de conhecimento.(AU)

Among the health promotion actions developed in PHC in Brazil are those related to food and nutritional education (EAN) carried out by nutritionists from the Expanded Nucleus of Family Health and Basic Care (NASF-AB). In order to unify the concept of EAN, promote reflection and orientation of the practice, and direct actions in the areas of health, education and assistance, for the use of active and problematizing educational resources and approaches, promoting a common field of reflection and orientation of the EAN practice, the Food and Nutrition Education Reference Framework for Public Policies was proposed in 2012, but despite the Framework, studies show that EAN practices have biomedical roots and operate with the transmission of knowledge, indicating that the mode of performing the EAN did not change. The practice of professionals, the way they think and act, is influenced by psychosocial and cultural experiences. Understanding the professionals' knowledge, attitudes and behaviors implies knowing the representations they have of the objects and ends that they aim to achieve, and indicates the importance of studying in more detail the social representations of those who perform them, including attitudes, behaviors and choices in different domains. Analysis of NASF-AB nutritionists' representations of EAN may help in understanding the implementation of their educational practices, and will allow us to find evidence to explain why the practices have not yet adapted to the Framework of Reference guidelines. Objective: To analyze the social representations of nutritionists of the NASF-AB on EAN. Methodology: This was a descriptive study, based on the Social Representations Theory (TRS), delineated with a qualitative method of research, carried out with 31 nutritionists at NASF-AB, Belo Horizonte City Hall, based on interviews and semi-structured questionnaire. To determine the sample size, we used stratified random probabilistic sampling with a 90% confidence interval. We analyzed the variables of the questionnaires with frequency distribution, and the interview data from the content analysis. Results: social representations of the interviews were collected, grouping them into four categories: EAN is to teach, educate and guide to healthy eating; EAN is to change habits, practices and behavior; EAN is to generate autonomy; EAN is to experiment and exchange experiences. The first two categories 10 have social representations anchored in the biomedical health paradigm, with social representations of normative NANs for privileging the transmission of information about nutritional characteristics of foods and for relating the modification of behaviors and eating habits to nutritional reeducation. The social representations of the other categories are anchored in the biopsychosocial paradigm, taking into account the social, cultural and subjective characteristics of the participants in the educational processes. However, the approach to certain subjects from the perspective of the professional to the detriment of the participant also refers to the biomedical paradigm in health. In both social representations with a biopsychosocial character, it is observed the coexistence in the practice of these professionals of two rationalities that are based on distinct and often antagonistic epistemological matrices, which may reveal an attempt to break with the hegemonic models of education in health, opposing the dominant tendency to develop educational practices that constitute specific modes of subjectivation based on the normativity and the homogenization of the participants. In this way, it is interpreted that the investment in an education through the way of the sensible and the experimentation, stems in this study much more of the intention to break with a dominant model admittedly fragile in terms of the production of answers, than of an understanding of education within another theoretical framework according to which learning takes place by the decipherment of signs. Final considerations: this research is expected to contribute to reflections on how EAN is performed in NASF-AB, and to allow discussions of EAN practices that privilege experimentation, awakening and sharpening senses. Experimentation calls for the invention of new modes of subjectivation and, consequently, the production of knowledge.(AU)

Núcleos ampliados de saúde da família e atenção básica no Brasil: uma revisão bibliográfica no período de 2008 a 2014 / Expanded nuclei of family health and basic care in Brazil: a bibliographic review from 2008 to 2014

Este estudo discorre sobre os Núcleos Ampliados de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF), na Atenção Básica no Brasil, por meio de Revisão Bibliográfica, e seleção de artigos disponíveis no Portal Regional da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) publicados de 2008 a 2014. O ano de 2008 demarca a instituição desse Programa pelo Ministério da Saúde e a delimitação da análise dos artigos até o ano de 2014. Esta pesquisa teve por objetivo identificar, analisar e classificar a produção disseminada pelos profissionais inseridos nos NASfs, para isso adotamos parte da metodologia desenvolvida no âmbito da OPAS (2003) priorizando os itens de classificação denominados "áreas temáticas" e "categorias de análises das características dos estudos". Os resultados corroboram a importância dos NASF na Atenção Básica e destacam a preocupação dos membros das equipes atuantes nesses núcleos com questões subjetivas e objetivas ligadas à práxis profissional. A produção analisada frequentemente demonstrou associação com os seguintes temas: descontentamento com a infraestrutura; reformulação do processo de trabalho; excesso de demanda; adoecimentos e afastamentos, fragmentação do processo de trabalho e de cuidado, dificuldades na atuação multidisciplinar dentre outros. Temáticas cujo enfrentamento demandam ações de capacitação continuada, fixação dos trabalhadores nas equipes e fortalecimento da gestão

This study deals with the Expanded Nuclei of Family Health and Basic Care (NASF), in Primary Care in Brazil, through a Bibliographic Review, and selection of articles available in the Regional Portal of the Virtual Health Library (VHL) published in 2008 to 2014. The year 2008 demarcates the institution of this Program by the Ministry of Health and the delimitation of the analysis of the articles until the year 2014.The aim of this research was to identify, analyze and classify the production disseminated by the professionals included in the NASfs. For this purpose, we adopted part of the methodology developed within PAHO (2003), prioritizing the classification items called "thematic areas" and " of studies ".The results corroborate the importance of NASF in Primary Care and highlight the concern of the members of the teams working in these nuclei with subjective and objective questions related to professional praxis.The production analyzed frequently showed association with the following themes: discontent with the infrastructure; reformulation of the work process; excess demand; illnesses and withdrawals, fragmentation of the work and care process, difficulties in multidisciplinary action, among others. Thematic areas whose confrontation demand continuous training actions, fixation of the workers in the teams and strengthening of the management