Entre a busca por assistência e sua efetivação: peregrinação de gestantes e puérperas com quadro de Near Miss Materno / Between the search for assistance and its realization: the peregrination of pregnant and postpartum women with Maternal Near Miss

Resumo Este estudo, de caráter misto e sequencial exploratório, objetivou identificar padrões relacionados a trajetória de mulheres gestantes e puérperas que evoluíram para situações de risco, desde sua chegada em um primeiro serviço de assistência até sua admissão em uma maternidade terciária. A fase quantitativa analisou 1.703 prontuários e registros de internação de mulheres assistidas em três maternidades terciárias da Região Metropolitana de Fortaleza, no Ceará, entre 2010 e 2019. Na fase qualitativa, realizada entre janeiro e setembro de 2020, participaram 14 mulheres sobreviventes ao Near Miss Materno (NMM), por meio da Entrevista Narrativa Autobiográfica de Schütze. Os achados desvelam como atrasos relacionados aos profissionais e ao sistema de saúde contribuíram para a peregrinação de gestantes e puérperas e, consequentemente, para os quadros de NMM. A peregrinação destas mulheres associa-se a problemas nas estruturas da rede de atenção e dos serviços de saúde. Assim, fazem-se necessários o uso de ferramentas de acompanhamento da qualidade do serviço prestado pelos profissionais de saúde, os processos assistenciais bem estabelecidos, as estruturas físicas e as Redes de Atenção à Saúde (RAS), que suportem o seguimento desses processos.

Abstract This mixed-method and sequential exploratory study aims to identify patterns related to the trajectory of pregnant and puerperal women who evolved to risk situations, from arrival in a first care service to admission to a tertiary maternity hospital. The quantitative phase analyzed 1,703 medical records and hospitalization records of women assisted in three tertiary maternity hospitals in the Metropolitan Region of Fortaleza, Ceará, from 2010 to 2019. The qualitative phase was conducted from January to September 2020 with 14 women survivors of Maternal Near Miss (MNM), using Schütze's Autobiographical Narrative Interview. The findings reveal how delays related to professionals and the health system contributed to the pilgrimage of pregnant and postpartum women and, consequently, to the MNM cases. The peregrination of these women is associated with problems in the structures of the Care Network and the services. Thus, it becomes necessary to use tools to monitor the quality of the service provided by health professionals and to provide well-established care processes, physical structures, and the healthcare networks that support the follow-up of these processes.

Maternal Near Miss in Patients with Systemic Lupus Erythematosus / Near miss materno em pacientes com lupus eritematoso sistêmico

Abstract Objective Systemic lupus erythematosus (SLE) may cause irreversible organ damage. Pregnancy with SLE may have severe life-threatening risks. The present study aimed to determine the prevalence of severe maternal morbidity (SMM) in patients with SLE and analyze the parameters that contributed to cases of greater severity. Methods This is a cross-sectional retrospective study from analysis of data retrieved from medical records of pregnant women with SLE treated at a University Hospital in Brazil. The pregnant women were divided in a control group without complications, a group with potentially life-threatening conditions (PLTC), and a group with maternal near miss (MNM). Results The maternal near miss rate was 112.9 per 1,000 live births. The majority of PLTC (83.9%) and MNM (92.9%) cases had preterm deliveries with statistically significant increased risk compared with the control group (p = 0.0042; odds ratio [OR]: 12.05; 95% confidence interval [CI]: 1.5-96.6 for the MNM group and p = 0.0001; OR: 4.84; 95%CI: 2.2-10.8 for the PLTC group). Severe maternal morbidity increases the risk of longer hospitalization (p < 0.0001; OR: 18.8; 95%CI: 7.0-50.6 and p < 0.0001; OR: 158.17; 95%CI: 17.6-1424,2 for the PLTC and MNM groups, respectively), newborns with low birthweight (p = 0.0006; OR: 3.67; 95%CI: 1.7-7.9 and p = 0.0009; OR: 17.68; 95%CI: 2-153.6) for the PLTC and MNM groups, respectively] as well as renal diseases (PLTC [8.9%; 33/56; p = 0.0069] and MNM [78.6%; 11/14; p = 0.0026]). Maternal near miss cases presented increased risk for neonatal death (p = 0.0128; OR: 38.4; 95%CI: 3.3-440.3]), and stillbirth and miscarriage (p = 0.0011; OR: 7.68; 95%CI: 2.2-26.3]). Conclusion Systemic lupus erythematosus was significantly associated with severe maternal morbidity, longer hospitalizations, and increased risk of poor obstetric and neonatal outcomes.

Resumo Objetivo Lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode causar danos irreversíveis aos órgãos. A gravidez com LES pode ter riscos para condições ameaçadoras à vida. O presente estudo teve como objetivo determinar a prevalência de MMG em pacientes com LES e analisar os parâmetros que contribuíram para os casos de maior gravidade. Métodos Trata-se de um estudo transversal retrospectivo a partir da análise de dados obtidos de prontuários de gestantes com LES atendidas em um Hospital Universitário no Brasil. As gestantes foram divididas em grupo controle sem intercorrências, grupo com condições potencialmente ameaçadoras a vida (CPAV) e grupo com near miss materno (NMM). Resultados A taxa de NMM foi de 112,9 por 1.000 nascidos vivos. A maioria dos casos de CPAV (83,9%) e NMM (92,9%) teve partos prematuros com risco aumentado estatisticamente significativo em comparação com o grupo controle (p = 0,0042; odds ratio [OR]: 12,05; intervalo de confiança [IC]: 1,5-96,6 para o grupo NMM e p = 0,0001; OR: 4,84; IC95%: 2,2-10,8 para o grupo CPAV). MMG aumenta o risco de maior tempo de internação (p < 0,0001; OR: 18,8; IC95%: 7,0-50,6 e p < 0,0001; OR: 158,17; IC95%: 17,6-1424,2 para os grupos CPAV e NMM, respectivamente), recémnascidos com baixo peso (p = 0,0006; OR: 3,67; IC95%: 1,7-7,9 e p = 0,0009; OR: 17,68; IC95%: 2-153,6 para os grupos CPAV e NMM, respectivamente), bem como doenças renais (CPAV: 58,9%; 33/56; p = 0,0069 e NMM: 78,6%; 11/14; p = 0,0026)]. Os casos de NMM apresentaram risco aumentado para óbito neonatal (p = 0,0128; OR: 38,4; IC95%: 3,3-440,3), natimorto e aborto espontâneo (p = 0,0011; OR: 7,68; IC95%: 2,2-26,3). Conclusão Lúpus eritematoso sistêmico foi significativamente associado à morbidade materna grave, internações mais longas e risco aumentado de desfechos obstétricos e neonatais ruins.

Near-miss materno e violência obstétrica: uma relação possível? / Maternal near-miss and obstetric violence: a possible relation? / Near-miss materno y violencia obstétrica: øuna posible relación?

Resumo: Este estudo objetiva analisar a compreensão das mulheres que vivenciaram a morbidade materna aguda grave (near-miss materno) sobre a assistência obstétrica recebida. Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa, com referencial metodológico da história oral temática, realizada por meio de entrevistas presenciais. Participaram do estudo doze mulheres de diferentes regiões brasileiras e que vivenciaram o near-miss materno, principalmente, por complicações de síndromes hipertensivas, hemorragias e infecções. Das memórias coletivas emergidas, identificou-se a violência obstétrica na forma de: I. abuso físico; II. intervenções não consentidas ou aceitas com base em informações parciais ou distorcidas; III. cuidado não confidencial ou privativo; IV. tratamento não digno e abuso verbal; e V. abandono, negligência ou recusa de atendimento. Em conclusão, a violência obstétrica pode somar-se aos eventos que culminarão no near-miss materno e, nesse sentido, é potencialmente ameaçadora da vida.

Abstract: This study aims to analyze the understanding of women who experienced the maternal near-miss about obstetric care received. It was a research of a qualitative approach, with a methodological reference of the thematic oral history, carried out through interviews with women who lived maternal near-miss. Twelve women from different Brazilian regions were interviewed and who experienced maternal near-miss, mainly due to complications of hypertensive syndromes, hemorrhages and infections. From the emerged collective memories, obstetric violence was identified in the form of: I. physical abuse; II. interventions not consented or accepted based on partial or distorted information; III. non-confidential or private care; IV. non-dignified care and verbal abuse; and V. abandonment, negligence or refusal of care. In conclusion, that obstetric violence can added to the events that will culminate in maternal near-miss and, in this sense, it is potentially life threatening.

Resumen: Este estudio tiene como objetivo analizar la comprensión de las mujeres que experimentaron morbilidad materna aguda severa (near-miss materno) sobre la atención obstétrica recibida. Se trata de una investigación con enfoque cualitativo, con un marco metodológico de historia oral temática, realizada a través de entrevistas presenciales. Participaron en el estudio 12 mujeres de diferentes regiones brasileñas que experimentaron near-miss materno, principalmente debido a complicaciones de síndromes hipertensivos, hemorragias e infecciones. A partir de las memorias colectivas surgidas, se identificó la violencia obstétrica en forma de: I. maltrato físico; II. intervenciones no consentidas o aceptadas con base en información parcial o distorsionada; III. atención no confidencial o privada; IV. trato indigno y abuso verbal; y V. abandono, negligencia o negativa a asistir. En conclusión, la violencia obstétrica puede se sumar a los eventos que culminarán en un casi accidente materno y, en este sentido, es potencialmente mortal.

Tecnologia para monitoramento e investigação do near miss materno / Technology for monitoring and investigation of maternal near miss

Introdução: Near miss materno é a ocorrência de um evento de quase morte de uma mulher, no período da gestação, parto ou até 42 dias após o parto. O monitoramento do near miss materno permite a identificação das fragilidades e proposição de ações para redução da mortalidade materna. Objetivo: Produzir uma tecnologia validada para o monitoramento e investigação de near miss materno. Método: Pesquisa metodológica que partiu de um formulário de notificação de casos de near miss materno, aplicado desde 2018, pela Secretaria de Estado da Saúde. Foi desenvolvida no período de maio de 2019 a julho de 2020, respeitados os princípios de ética em pesquisa; aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná e pelo Comitê de Ética em Pesquisa Hospital do Trabalhador da SESA-PR, em março de 2020. Foi desenvolvida em três etapas: 1ª Etapa: Reconstrução do Formulário com qualificação do conteúdo (referencial teórico e profissionais de gestão). 2ª Etapa: Validação do conteúdo e formato do Formulário por especialistas (pesquisadores na temática, profissionais da assistência materno-infantil da atenção primária e hospitalar e, gestores regionais da atenção à saúde materno-infantil). 3ª Etapa: Teste Piloto do Formulário pelos usuários (notificadores de near miss materno). Os mesmos receberam o formulário na plataforma REDCap (Research Eletronic Data Capture). Resultados: Na 1ª Etapa o Formulário passou a contar com 12 Blocos, estabelecidos segundo os critérios da OMS e, em evidências sugeridas por estudiosos da temática, incluindo de maneira abrangente as informações relacionadas ao ciclo-gestacional e à atenção pré-natal, parto e puerpério. Na 2ª Etapa, participaram da validação 24 juízes/especialistas, sendo 22 enfermeiros (91,7%), um médico e um pesquisador, todos com experiência em notificação ou monitoramento ou pesquisa em near miss materno. O Índice de Validade de Conteúdo geral foi de 96,3%. A consistência interna, medida pelo alfa de Cronbach, obteve um índice maior que 0,80 em todos os Blocos. Na 3ª Etapa, o teste piloto foi aplicado a quatro notificadores que, em unanimidade, consideraram o formulário adequado para a notificação. Conclusões: O Produto desta Pesquisa é uma Tecnologia para Monitoramento e Investigação do near miss materno, para aplicação no Paraná como um instrumento confiável e válido. Entende-se que a validação do formulário ampliou as informações para além das investigações intrahospitalares, de maneira a percorrer amplamente a Linha de Cuidado Materno. Esta tecnologia define um modelo de notificação que poderá ser aplicado, replicado e/ou ajustado para outros cenários brasileiros, igualmente objetivando um impacto social de qualidade no processo gravídico-puerperal com sobrevida materna e do concepto.

Introduction: Maternal near-miss is the occurrence of a woman's near-death event, during pregnancy, childbirth, or up to 42 days after delivery. The monitoring of maternal near-miss allows the identification of weaknesses and the proposition of actions to reduce maternal mortality. Objective: To produce a validated technology for the monitoring and investigation of the maternal near-miss. Method: Methodological research that started from a notification form of maternal near-miss cases, applied since 2018 by the State Department of Health. It was developed from May 2019 to July 2020, respecting the principles of ethics in research; approved by the Research Ethics Committee of the Health Sciences Sector of the Federal University of Paraná and by the Research Ethics Committee of the SESA-PR, Hospital do Trabalhador, in March 2020. It was developed in three stages. 1st Stage: Reconstruction of the Form with content qualification (theoretical framework and management professionals). 2nd Stage: Validation of the content and format of the Form by specialists (researchers in the theme, professionals in maternal and child care in primary and hospital care, and regional managers in maternal and child health care). 3rd Stage: Pilot Test of the Form by users (maternal near-miss notifiers). They received the Form on the REDCap platform (Research Electronic Data Capture). Results: In the 1st Stage, the Form now has 12 sections established according to WHO criteria, and in evidence suggested by scholars of the theme, including comprehensively the information related to the gestational cycle and prenatal care, childbirth, and puerperium. In the 2nd Stage, 24 judges/specialists participated in the validation, 22 nurses (91.7%), one doctor, and one researcher, all with experience in notification or monitoring or research in maternal near-miss. The overall Content Validity Index was 96.3%. The internal consistency, measured by Cronbach's alpha, obtained an index greater than 0.80 in all sections. In the 3rd Stage, the pilot test was applied to four notifiers who, unanimously, considered the form appropriate for notification. Conclusions: The Product of this Research is a Technology for Monitoring and Investigation of the maternal near-miss, for application in the state of Paraná as a reliable and valid tool. It is understood that the validation of the form expanded the information beyond the in-hospital investigations, in order to cover the Maternal Care Line widely. This technology defines a notification model that can be applied, replicated, and/or adjusted for other Brazilian scenarios, also aiming for a quality social impact on the pregnancy-puerperal process with maternal and fetus survival.

Use of intensive care unit in women with severe maternal morbidity and maternal death: results from a national multicenter study / Uso de unidade de terapia intensiva em mulheres com morbidade materna grave: resultados de um estudo nacional multicêntrico

Abstract Objective To assess the use of the intensive care unit (ICU) and its effect on maternal mortality (MM) among women with severe maternal morbidity (SMM). Materials and Methods A secondary analysis of a cross-sectional study on surveillance of SMM in 27 Brazilian obstetric referral centers. The analysis focused on the association between ICU use and maternal death according to individual characteristics and disease severity. Two multivariate regressions considering use of the ICU, age, ethnicity, adequacy of care and the human development index were performed to identify the factors associated to maternal death and maternal near-miss. Results Out of 82,388 deliveries during the period, there were 9,555 (11.6%) women with SMM, and the MM ratio was of 170.4/100 thousand live births. In total, 8,135 (85.1%) patients were managed in facilities in which ICUs were available; however, only 2,059 (25.3%) had been admitted to the ICU. On the multivariate analysis, when the severity of the maternal disease was measured by the maternal severity score (MMS), the strength of the association between the use of the ICU and maternal death was greatly reduced, along with inadequate care and non-availability of the ICU at the facility. On the assessment of only the more critical cases (SMO, severe maternal outcome), the same pattern of association between ICU and MM was observed. In the models used, only inadequate care and MSS were significantly associated with MM. Conclusion The current study indicates that the main variables associated with maternal death are the severity and adequacy of the case management, which is more frequent in ICU admissions. The use of the ICU without the stratification of the patients by severity may not produce the expected benefits for part of the women.

Resumo Objetivo Avaliar o efeito da utilização de unidades de terapia intensiva (UTIs) na mortalidade materna (MM) entre mulheres com morbidade materna grave (MMG). Materiais e Métodos Foi realizada uma análise secundária de um estudo transversal de vigilância de morbidade materna grave em 27 centros de referência obstétrica no Brasil. O foco desta análise foi a associação entre a utilização de UTI e morte materna segundo características individuais e condições de gravidade. Análises múltiplas considerando as variáveis uso de UTI, idade, etnia, adequação do cuidado e índice de desenvolvimento humano foram realizadas para identificar os fatores associados à morte materna e near-miss materno. Resultados Dos 82.388 partos ocorridos durante o período de estudo, 9.555 (11,6%) mulheres apresentaram MMG, e a razão de MM foi de 170,4/100 mil nascidos vivos. Neste grupo, 8.135 (85,1%) pacientes foram atendidas em instituições com disponibilidade de leitos de UTI, mas apenas 2.059 (25,3%) foram de fato admitidas em leitos de UTI. Na análise de regressão multivariada, quando se considerou a gravidade do caso pelo maternal severity score (pontuação de severidade materna, MMS, na sigla em inglês), houve uma grande redução da força de associação entre utilização de UTI e morte materna, além da inadequação do cuidado e não disponibilidade de UTI na instituição. Na avaliação considerando apenas os casos de maior gravidade (desfecho materno grave, DMG), observou-se o mesmo padrão de associação entre UTI e MM. Nos modelos utilizados, apenas a inadequação do cuidado e o MSS apresentam associação significativa com a MM. Conclusão O presente estudo aponta que as principais variáveis associadas à morte materna são a gravidade e a adequação do manejo do caso, mais frequentes nas internações em UTI. A utilização dos leitos de UTI sem a estratificação da gravidade da paciente pode não trazer benefícios esperados para uma parte das mulheres.

The burden of indirect causes of maternal morbidity and mortality in the processof obstetric transition: A cross-sectional multicenter study / A importância das causas indiretas da morbidade e mortalidade maternas no processo de transição obstétrica: um estudo multicêntrico transversal

Abstract Objective The aim of this study is to evaluate the burden of indirect causes of maternal morbidity/mortality in Brazil. Methods Secondary analysis of a multicenter cross-sectional study conducted in 27 referral obstetric units within the Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity. Results A total of 82,388 women were surveilled: 9,555 women with severe maternal morbidity were included, and 942 (9.9%) of them had indirect causes of morbidity/ mortality. There was an increased risk of higher severity among the indirect causes group, which presented 7.56 times increased risk of maternal death (prevalence ratio [PR]: 7.56; 95% confidence interval [95%CI]: 4.99-11.45). The main indirect causes of maternal death were H1N1 influenza, sepsis, cancer and cardiovascular disease. Non-public antenatal care (PR: 2.52; 95%CI: 1.70-3.74), diabetes (PR: 1.90; 95%CI: 1.24-2.90), neoplasia (PR: 1.98; 95%CI: 1.25-3.14), kidney diseases (PR: 1.99; 95%CI: 1.14-3.49), sickle cell anemia (PR: 2.50; 95%CI: 1.16-5.41) and drug addiction (PR: 1.98; 95%CI: 1.03-3.80) were independentlyassociatedwithworseresultsintheindirectcausesgroup.Someprocedures for the management of severity were more common for the indirect causes group. Conclusion Indirect causes were present in less than 10% of the overall cases, but they represented over 40% of maternal deaths in the current study. Indirect causes of maternal morbidity/mortality were also responsible for an increased risk of higher severity, and they were associated with worse maternal and perinatal outcomes. In middle-income countries there is a mix of indirect causes of maternal morbidity/ mortality that points to some advances in the scale of obstetric transition, but also reveals the fragility of health systems.

Resumo Objetivo O objetivo deste estudo é avaliar a importância das causas indiretas da morbidade/mortalidade materna no Brasil. Métodos Análise secundária de um estudo transversal multicêntrico realizado em 27 unidades obstétricas de referência da Rede Brasileira de Vigilância da Morbidade Materna Grave. Resultados Um total de 82.388 mulheres foram avaliadas, sendo que 9.555 foram incluídas com morbidade materna grave, 942 (9,9%) delas com causas indiretas de morbidade/mortalidade. Houve risco aumentado de maior gravidade entre o grupo das causas indiretas, que apresentou risco de morte materna 7,56 vezes maior (razão de prevalência [RP]: 7.56; intervalo de confiança de 95% [IC95%]: 4.99-11.45). As principais causas indiretas de óbitos maternos foram a gripe H1N1, sepses, câncer e doença cardiovascular. Atenção pré-natal não pública (RP: 2,52; IC95%: 1,70-3,74), diabetes (RP: 1,90; IC95%: 1,24-2,90), neoplasia (RP: 1,98; IC95%: 1,25-3,14), doenças Renais (RP: 1,99; IC95%: 1,14-3,49), anemia falciforme (RP: 2,50; IC95%: 1,16-5,41) e toxicodependência (PR 1,98; IC95%: 1,03-3,80) foram associados independentemente com piores resultados no grupo de causas indiretas. Alguns procedimentos para o manejo da gravidade foram mais comuns para o grupo de causas indiretas. Conclusão As causas indiretas de morbidade mortalidade materna ocorreram em menos de 10% dos casos, mas foram responsáveis por mais de 40% das mortes maternas no presente estudo. As causas indiretas da morbidade mortalidade materna também se relacionaram com maior gravidade, e estiveram associadas a piores resultados maternos e perinatais. Nos países de renda média, há uma combinação de causas indiretas de morbidade/mortalidade materna que apontam para alguns avanços na escala de transição obstétrica, mas também mostram a fragilidade dos sistemas de saúde.

Skin Color and Maternal Near Miss: Exploring a Demographic and Health Survey in Brazil / Cor de pele e Near Miss materno: explorando um inquérito demográfico de saúde no Brasil

Abstract Purpose In 2013, it was estimated that 289,000 maternal deaths occurred worldwide. The maternal mortality ratio has decreased in many countries in the past decades, due to early identification and treatment of obstetric complications, despite the dissimilarities observed in diverse locations and populations. Black women, for instance, have always been more susceptible to the occurrence of maternal mortality and severe morbidity. Therefore, the objective of this study is to assess skin color as a predictive factor for maternal near miss (MNM) in a sample of Brazilian women interviewed in the Brazilian National Demographic and Health Survey (DHS) of 2006. Method A secondary analysis of the DHS database, a population-based crosssectional nationally representative study was conducted. This database is of public domain. The risk of maternal complications according to ethnic group and the associated sociodemographic characteristics were evaluated. For the data analysis, the odds ratios and respective 95% confidence intervals were calculated. Results In the sample interviewed, 59% of women were black or brown (mixed-race). Approximately 23% of women had some complication, and 2% of these women had at least one MNM pragmatic criterion. The MNM rate was 31 per 1,000 live births, and its occurrence was not statistically different among the ethnic groups. The only factors identified that were considered to be associated with the occurrence of MNM were maternal age above 40 and women not currently attending school, but only among white women. Conclusion The 2006 DHS results did not show a higher occurrence of maternal complications, and specifically of MNM associated with black/brown skin color.

Resumo Objetivo Estima-se que em 2013 tenham ocorrido 289.000 mortes maternas no mundo. Observou-se uma redução na razão de mortalidade materna em muitos países nas últimas décadas, e isso se deveu à identificação e tratamento precoce das complicações obstétricas, embora de forma não similar entre os diversos locais e populações. As mulheres negras, por exemplo, sempre estiveram mais sujeitas à ocorrência de mortalidade materna e de morbidade grave. Então, o objetivo desse estudo foi avaliar a cor da pele como fator preditor de Near Miss materno (NMM) em uma amostra de mulheres brasileiras entrevistadas na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) de 2006. Método Análise secundária do banco de dados da PNDS, um estudo transversal de base populacional e com representatividade nacional, sendo este banco de dados de domínio público. Avaliou-se o risco de complicações maternas por grupo de cor da pele e as características sociodemográficas associadas. Para a análise dos dados, as razões de possibilidades e os respectivos intervalos de confiança de 95% foram calculados. Resultados Na amostra entrevistada, 59% das mulheres eram negras ou pardas. Aproximadamente 23% das mulheres apresentaram alguma complicação, e 2% delas, pelo menos um critério pragmático de NMM. A taxa de NMM foi de 31 por 1.000 nascidos vivos, e sua ocorrência não foi estatisticamente diferente entre os grupos de cor da pele. Os únicos fatores identificados como associados à ocorrência de NMM foram a idade materna acima de 40 anos e não estar atualmente estudando, mas apenas entre as mulheres brancas. Conclusão Os resultados da PNDS 2006 não mostraram uma maior ocorrência de complicações maternas e especificamente de NMM associadas à cor da pele negra/ parda.