Dosis ultraaltas de inmunoglobulina endovenosa mejoran la fuerza y la funcionalidad motora en una paciente con neuropatía motora multifocal refractaria / Ultra-high dose of intravenous immunoglobulin restores strength and motor function in a patient with refractory multifocal motor neuropathy

Introducción: La neuropatía motora multifocal (NMM) es una enfermedad crónica, progresiva e inmunomediada que afecta predominantemente a los miembros superiores de forma asimétrica. En los estudios electrofisiológicos se evidencian bloqueos en la conducción motora, y el tratamiento de elección es la inmunoglobulina humana (Ig); sin embargo, algunos pacientes pueden desarrollar refractariedad a este tratamiento. Describimos el caso de una paciente con diagnóstico de NMM que desarrolló refractariedad a la gammaglobulina y que mejoró marcadamente con dosis ultraaltas de esta misma medicación. Caso clínico: Mujer de 36 años, con diagnóstico de NMM, que, después de cinco años de estabilidad clínica bajo tratamiento con Ig subcutánea en dosis de 2 g/kg/mes, evolucionó con grave debilidad en ambas manos, por lo que se decidió cambiar el tratamiento a Ig endovenosa. No obstante, progresó hasta quedar incapacitada para realizar actividades básicas de la vida diaria. Iniciamos tratamiento con Ig endovenosa en dosis ultraaltas (5 g/kg/mes) con buena respuesta, logrando independencia funcional en las actividades de la vida diaria y que regresara al trabajo. El único evento adverso relacionado con la Ig endovenosa en dosis ultraaltas fue la presencia de cefalea durante la infusión. Conclusión: La Ig endovenosa en dosis ultraaltas parece ser un tratamiento efectivo para pacientes con NMM y grave discapacidad no respondedores a dosis convencionales. Un bajo índice de riesgo cardiovascular (QRISK2 menor que 10%) y una dosis diaria de Ig endovenosa menor de 35 g reducen el riesgo de complicaciones graves relacionadas con el uso de esta medicación.(AU)

Introduction: Multifocal motor neuropathy (MMN) is a chronic progressive immune-mediated neuropathy, predominantly involving upper limbs asymmetrically with electrophysiologic evidence of motor conduction block. The treatment of choice is immunoglobulin (Ig). Nevertheless, some patients may become resistant to treatment. We describe a patient with history of MMN who became resistant to gammaglobulin treatment but markedly improved using ultra-high doses of intravenous immunoglobulin. Case report: A 36-year-old woman with diagnosis of MMN. After 5 years of clinical stability under subcutaneous Ig (2g/kg/month) the patient developed bilateral weakness involving both hands. Treatment was switched to intravenous Ig 2g/kg/month, nevertheless, she progressed and became totally dependent for activities of daily living. We started ultra-high dose intravenous immunoglobulin 5 g/kg/month, with good response. She became independent for activities of daily living and returned to work. The only treatment related adverse event was headache during infusion. Conclusion: Ultra-high dose intravenous Ig seems to be a useful therapy in aggressive MMN with severe disability despite conventional treatment. A low cardiovascular risk score (QRISK2 less than 10%) and a daily intravenous Ig lower than 35 g reduce the risk of severe complications related to intravenous Ig.(AU)

Neuropatía motora multifocal: ¿cómo diagnosticar un caballo de Troya? / Multifocal motor neuropathy: how to diagnose a trojan horse?

Introducción: La neuropatía motora multifocal con bloqueos de la conducción (NMMBC) es una enfermedad crónica inmunomediada, con un compromiso exclusivo de los nervios motores. Es importante diferenciarla de otras enfermedades que cursan con afectación motora, debido a que ésta es una enfermedad tratable. Cuadro clínico: Paciente varón de 56 años, con compromiso motor progresivo en el miembro superior del lado derecho desde el año 2016. El examen neurofisiológico demostró la presencia de múltiples bloqueos de la conducción nerviosa. Los anticuerpos antigangliósidos fueron negativos. Se indicó tratamiento con inmunoglobulina endovenosa en varios ciclos, con mejoría progresiva del cuadro. Discusión: Se discute el plan diagnóstico clínico y electrofisiológico, los diagnósticos diferenciales, las hipótesis fisiopatológicas y el tratamiento de esta enfermedad de rara ocurrencia

Introduction: Multifocal motor neuropathy with conduction blocks (NMMBC) is a chronic immunemediated disease that exclusively involves the motor nerves. It is important to differentiate it from other diseases that present with motor involvement, because this is a treatable disease. Clinical picture: A 56-year-old male patient, with progressive motor involvement in the right upper limb since 2016. A neurophysiological examination revealed multiple nerve conduction blocks. Antiganglioside antibodies were negative. Treatment with intravenous immunoglobulin was indicated for several cycles with progressive improvement of the condition. Discussion: Clinical and electrophysiological diagnostic plans, differential diagnoses, pathophysiological hypotheses, and treatment of this rare disease are discussed

Inmunoglobulina humana intravenosa (IVIg) para el tratamiento de pacientes con neuropatía motora multifocal / Intravenous human immunoglobulin (IVIg) for the treatment of patients with multifocal motor neuropathy

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Instituto Nacional de Enfermedades Neurológicas; la pregunta PICO fue la siguiente: P: adultos con neuropatía motora multifocal (MMN); I: Inmunoglobulina intravenosa (IVIg); C: placebo, terapia de soporte, o inmunoglobulina subcutánea (SCIg); O: Mejoría de la fuerza muscular, mejoría de la discapacidad, resolución de al menos un bloqueo de conducción y eventos adversos. A. Cuadro clínico: La neuropatía motora multifocal (MMN) es una neuropatía motora pura, caracterizada por debilidad asimétrica progresiva que involucra principalmente a las extremidades superiores, con deterioro sensorial mínimo o nulo. Se estima una prevalencia menor a 1 por cada 100 mil, siendo tres veces más común en hombres, y afectando principalmente a mayores de 50 años. En Perú, no existen datos estadísticos a nivel nacional de esta enfermedad. El único tratamiento autorizado para pacientes con MMN es IVIg. Algunos pacientes obtienen remisión prolongada después del tratamiento, pero la mayoría requiere tratamiento a largo plazo. El pronóstico de la MMN suele ser bueno. Sin embargo, considerando su curso crónico puede tener un impacto significativo en la calidad de vida del paciente. B. Tecnología sanitária: La inmunoglobulina intravenosa (IVIg) es una preparación estéril de anticuerpos concentrados de inmunoglobulina G obtenidos del plasma humano de donantes sanos. Su mecanismo de acción estaría relacionado con alteraciones en la función de los receptores en los leucocitos y las células endoteliales, la activación del complemento y la producción de citocinas. La dosis es 2 g/kg administrada en 2-5 días consecutivos, seguida por dosis de mantenimiento ajustadas según respuesta clínica. Los EA más frecuentes incluyen náuseas, vómitos, mareos, fatiga, cambios en la presión arterial, dolor de cabeza y síntomas similares a los de la gripe. IVIg cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para MMN desde el 2012. En Perú, cuenta con tres registros sanitarios vigentes. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de IVIg para el tratamiento de la neuropatía motora multifocal. METODOLOGÍA: Búsqueda sistemática en Ovid Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) y LILACS, complementada con la búsqueda em páginas de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA) de ECA, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando AMSTAR 2 para RS, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos y AGREE II para las GPC. RESULTADOS: Mejoría de la fuerza muscular: Comparado con placebo, IVIg incrementó significativamente la proporción de pacientes con mejoría de la fuerza muscular (riesgo relativo [RR]: 11,00; IC 95%: 2,86 a 42,25). No se observó diferencias entre IVIg y SCIg en la mejoría de la fuerza muscular, evaluada mediante el cambio en el puntaje promedio de la escala MRC sum score (diferencia de medias [DM]: 0,65; IC 95%: -0,31 a 1,61). Mejoría de la discapacidad: No se observaron diferencias significativas entre IVIg y placebo respecto a la probabilidad de alcanzar una mejoría significativa de la discapacidad (RR: 3,00; IC 95%: 0,89 a 10,12). Resolución de al menos un bloqueo de conducción: No se observaron diferencias significativas entre IVIg y placebo en la proporción de pacientes que alcanzan la resolución de al menos un bloqueo de conducción después del tratamiento (RR: 7,00; IC 95%: 0,95 a 51,7). Eventos adversos: IVIg incrementó significativamente el riesgo de desarrollar eventos adversos atribuibles al tratamiento, en comparación con placebo (RR: 10,33; IC 95%: 2,15 a 49,77). Asimismo, el riesgo de eventos adversos moderados o sistémicos en pacientes con neuropatía autoinmune crónica, incluyendo MMN y polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, fue significativamente más bajo en aquellos tratados con SCIg en comparación con IVIg (RR: 0,28; IC 95%: 0,11 a 0,76). Recomendaciones en GPC: Las GPC de la American Academy of Neurology (AAN), y del grupo de trabajo de la European Federation of Neurological Societies y The Peripheral Nerve Society (EFNS/PNS) recomiendan el uso de IVIg en pacientes con MMN. Sin embargo, difieren en la fuerza de la recomendación, siendo considerada probablemente eficaz para la GPC de la AAN, y eficaz para la GPC de EFNS/PNS. Evaluaciones de Tecnología Sanitaria: La ETS de IETSI aprueba el uso de IVIg para el tratamiento de pacientes con MMN, basado en ser la única opción de tratamiento con indicación autorizada y con evidencia que sugiere ser un tratamiento eficaz y seguro. Su aprobación se extiende, tanto para la presentación de IVIg de 5% y 10%. Evaluación de la calidad metodológica: La revisión sistemática de Racosta et al., fue considerada como nivel de confianza bajo, mientras que la revisión de van Schaik et al., fue considerada como nivel de confianza alto. Las GPC de AAN y EFNS/PNS obtuvieron un puntaje de 62,0% y 62,6%, respectivamente en la valoración global de calidad. La calidad de la evidencia utilizando el sistema GRADE fue baja o muy baja, tanto para las comparaciones entre IVIg y placebo, como para las comparaciones entre IVIg y SCIg. CONCLUSIONES: Comparado con placebo, el tratamiento con IVIg incrementó significativamente la proporción de pacientes con mejoría en la fuerza muscular, sin diferencias significativas en la mejoría de la discapacidad, ni en la resolución de al menos un bloqueo de conducción. El riesgo de desarrollar eventos adversos fue significativamente mayor en los pacientes tratados con IVIg. La probabilidad de alcanzar una mejoría de la fuerza muscular fue similar entre IVIg y SCIg, aunque la probabilidad de eventos adversos sistémicos o moderados fue menor en los pacientes tratados con SCIg. La calidad de la evidencia utilizando el sistema GRADE fue considerada baja o muy baja, tanto para las comparaciones entre IVIg y placebo, como para las comparaciones entre IVIg y SCIg. Las dos GPC incluidas coinciden en recomendar IVIg como tratamiento para la MMN, aunque discrepan en la fuerza de la recomendación, siendo considerada eficaz para la GPC de la AAN, y probablemente eficaz para la GPC de EFNS/PNS. La ETS del IETSI recomienda aprobar el uso de IVIg, considerando que es la única opción de tratamiento autorizada y que la evidencia sugiere que es eficaz y segura. Su recomendación se extiende para las presentaciones de IVIg al 5% y 10%. Una RS fue considerada como nivel de confianza alto, mientras que la RS restante fue considerada como nivel de confianza bajo. Las GPC incluidas obtuvieron un puntaje en la valoración global de calidad de 62,0 % y 62,6%.(AU)

Autoantibodies in immune-mediated inflammatory neuropathies. / Autoanticuerpos en neuropatías inflamatorias inmunomediadas.

Inflammatory neuropathies are a rare and heterogeneous group of diseases of the nervous system characterized by the dysfunction and damage of different structures of the peripheral nerves. This group includes Guillain-Barré syndrome, chronic demyelinating inflammatory polyradiculoneuropathy, multifocal motor neuropathy or neuropathies associated with monoclonal gammopathy. The aetiology of these diseases is unknown, but B cells and autoantibodies play a key role in their pathogenesis. Autoantibodies against peripheral nerve molecules such as gangliosides, proteins of the Ranvier node or myelin-associated glycoprotein have been described, allowing the identification of subgroups of patients with specific clinical phenotypes. For all these reasons, these antibodies are useful in clinical practice. This review focuses on the diagnostic and therapeutic relevance of autoantibodies in inflammatory neuropathies.