Damage control in penetrating duodenal trauma: less is better - the sequel / El control de daños en trauma penetrante de duodeno: "Menos es Mejor

Abstract The overall incidence of duodenal injuries in severely injured trauma patients is between 0.2 to 0.6% and the overall prevalence in those suffering from abdominal trauma is 3 to 5%. Approximately 80% of these cases are secondary to penetrating trauma, commonly associated with vascular and adjacent organ injuries. Therefore, defining the best surgical treatment algorithm remains controversial. Mild to moderate duodenal trauma is currently managed via primary repair and simple surgical techniques. However, severe injuries have required complex surgical techniques without significant favorable outcomes and a consequential increase in mortality rates. This article aims to delineate the experience in the surgical management of penetrating duodenal injuries via the creation of a practical and effective algorithm that includes basic principles of damage control surgery that sticks to the philosophy of "Less is Better". Surgical management of all penetrating duodenal trauma should always default when possible to primary repair. When confronted with a complex duodenal injury, hemodynamic instability, and/or significant associated injuries, the default should be damage control surgery. Definitive reconstructive surgery should be postponed until the patient has been adequately resuscitated and the diamond of death has been corrected.

Resumen El trauma de duodeno comúnmente se produce por un trauma penetrante que puede asociarse a lesiones vasculares y de órganos adyacentes. En el manejo quirúrgico se recomienda realizar un reparo primario o el empleo de técnicas quirúrgicas simples. Sin embargo, el abordaje de lesiones severas del duodeno es un tema controversial. Anteriormente, se han descrito técnicas como la exclusión pilórica o la pancreatoduodenectomía con resultados no concluyentes. El presente artículo presenta una propuesta del manejo de control de daños del trauma penetrante de duodeno, a través, de un algoritmo de cinco pasos. Este algoritmo plantea una solución para el cirujano cuando no es posible realizar el reparo primario. El control de daños del duodeno y su reconstrucción depende de una toma de decisiones respecto a la porción del duodeno lesionada y el compromiso sobre el complejo pancreatoduodenal. Se recomiendan medidas rápidas para contener el daño y se proponen vías de reconstrucción duodenal diferente a las clásicamente descritas. Igualmente, la probabilidad de complicaciones como fistula duodenales es considerable, por lo que proponemos, que el manejo de este tipo de fistulas de alto gasto se aborde por medio de una laparostomía retroperitoneal (lumbotomía). El abordaje del trauma penetrante de duodeno se puede realizar a través del principio "menos es mejor".

Retroneumoperitoneo y celulitis retroperitoneal: complicaciones inusuales de la enfermedad diverticular del colon / Pneumoretroperitoneum and retroperitoneal cellulitis: unusual complications of colonic diverticular disease

Se reporta dos casos de retroneumoperitoneo con neumo-mediastino, consecuencias de perforaciones diverticulares en el espacio retroperitoneal, en pacientes portadores de diverticulitis aguda y septicemia. En ambos casos no se comprobó contaminación peritoneal alguna, siendo sometidos a Colectomia parcial tipo Hartmann con buena evolución; al momento del reporte ambos han sido sometidos al restablecimiento del tránsito colo-rectal. Se discuten los problemas diagnósticos y los posibles mecanis-mos del paso del aire - y gérmenes bacterianos - al mediastino.

We report two cases of retropneumoperitoneum with pneumomediastinum, as a result of diverticular perforations in the retroperitoneal space, in patients with acute diverticulitis and septicemia. In both cases the patients underwent partial colectomy (Hartmann procedure) with good evolution, and no sign of peritoneal contamination was found. Currently both patients have undergone colorectal transit restoration. We discuss problems with the diagnosis and possible mechanism of the air and bacterial germ passage to the mediastinum.

Retroneumoperitoneo secundario a cistitis enfisematosa / Retropneumoperitoneum secondary to emphysematous cystitis

La cistitis enfisematosa se define como la presencia de gas en la pared vesical secundaria a infección por microorganismos productores de gas. Es más frecuente en el género femenino, con predominio entre la sexta y octava década de la vida. Los factores de riesgo identificados son inmunosupresión, alteraciones estructurales o neurológicas del tracto urinario inferior, entre otros. Su prevalencia o incidencia es desconocida, dada la baja frecuencia de la enfermedad. Su forma de presentación clínica es muy variable e incluye desde un paciente asintomático hasta sepsis fulminante. El diagnóstico se puede realizar a través de estudios complementarios por imágenes o por métodos de visualización directa como la cistoscopia, laparotomía o laparoscopia, requiriendo rescate bacteriológico para confirmar la etiología infecciosa, siendo el método diagnóstico más usado la tomografía computarizada. Presentamos el caso de una paciente femenina con inmunosupresión crónica por esteroides a altas dosis como parte de manejo de lupus eritematoso sistémico retroneumoperitoneo y enfisema de tejidos blandos pélvicos secundario a cistitis enfisematosa por Klebsiella pneaumoniae. Se trata del primer caso reportado de retroneumoperitoneo secundario a cistitis enfisematosa en una paciente con lupus eritematoso sistémico cuyo único factor de riesgo identificado fue la inmunosupresión farmacológica con esteroides.

Emphysematous cystitis is defined as the presence of gas in the bladder wall due to infection by gas-forming organisms. It is more common in females, predominantly between the sixth and eighth decades of life. The identified risk factors are immunosuppression (secondary to systemic diseases or drugs); structural or neurological lower urinary tract alterations, among others. Prevalence or incidence is unknown. Clinical manifestations are variable, ranges from an asymptomatic patient to fulminant sepsis. Although diagnosis can be made through complementary diagnostic imaging or direct visualization methods such as cystoscopy, laparotomy or laparoscopy, requiring bacteriological rescue to confirm infectious etiology. The most frequently diagnostic tool used is computed tomography. We report the case of a patient with systemic lupus erythematosus presenting with retropneumoperitoneum secondary to emphysematous cystitis due to infection by Klebsiella pneumonia This is the first reported case of retropneumoperitoneum secundary to emphysematous cystitis in a patient with systemic lupus erythematosus whose only risk factor identified was the pharmacological immunosuppression with steroids.