Razonamiento clínico en medicina II: hacia una definición integradora / Clinical reasoning in medicine II: Towards an integrating definition

RESUMEN El entendimiento del razonamiento clínico es una necesidad para la investigación, la docencia y la práctica clínica. Los modelos teóricos subyacentes podrían agruparse en tres grandes ejes no excluyentes. El primero es denominado bayesiano informal según su estructura semejante al análisis de probabilidades condicionales. El segundo propone (desde las ciencias cognitivas) un razonamiento dual que es la suma de dos tipos de pensamientos: el tipo 1, rápido e intuitivo y, el tipo 2, hipotético-deductivo. El tercero, el conocimiento intersubjetivo que involucra la interacción del saber del paciente sobre su condición con el del médico, además, de hacer explícito el papel de la emoción. En esta segunda entrega se presenta una revisión narrativa de estas teorías para poder proponer una definición integradora, en la que se presenta al razonamiento clínico como un constructo complejo, iterativo y adaptativo.

SUMMARY Understanding clinical reasoning is a crucial for research, teaching, and daily clinical practice. Theoretical models could be grouped into three main non-exclusive axes. The first describes probability-based thinking, called informal Bayesian, because of its similarity to the conditional probability analysis structure. The second, from the cognitive sciences, describes reasoning as the sum of two types of thinking: type 1 (fast and intuitive) and type 2 (hypothetical-deductive). Finally, the third, intersubjective knowledge, which involves the interaction of the patient's knowledge about his condition with the doctor's knowledge and also makes explicit the role of emotion. In this second part, a narrative review of current theories is presented in order to propose an integrative definition, in which clinical reasoning is presented as a complex, iterative and adaptive construct.

Razonamiento clínico en medicina I: un recorrido histórico

El error médico es considerado un problema de salud pública que puede estar relacionado con fallas en la toma de decisiones de parte de un médico acerca del diagnóstico, el tratamiento o el pronóstico de un paciente, es decir, en el razonamiento médico. A pesar de su importancia, la comprensión sobre el razonamiento clínico ha sido heterogénea, con el uso de múltiples definiciones y modelos teóricos que se enfocan en distintos aspectos del procesamiento que hace el médico en la atención de un paciente. Esta diversidad conceptual puede explicarse por la influencia del contexto histórico. El cómo piensa el médico puede verse desde el pensamiento mágico en la Antigüedad, pasando por el racionalismo del Renacimiento y la aproximación científica moderna, hasta los modelos actuales del pensamiento dual y la estimación de probabilidades. Lo que parece ser constante es que existe una misión explicativa de saber qué le ocurre al paciente, aunque el fin último sea más comprender la experiencia del enfermo. En esta revisión narrativa se presenta esta evolución con una de línea de tiempo que resume las formas de concebir el razonamiento en medicina, según el contexto histórico.

SUMMARY Medical error is a public health problem, that may be related to failures in a doctor's decisionmaking about a patient's diagnosis, treatment, or prognosis, that is, in medical reasoning. Despite its importance, the understanding of clinical reasoning has been heterogeneous, with the use of multiple definitions and theoretical models, which focus on different aspects of the processing that physicians elaborate about taking care of a patient. This conceptual diversity can be explained by the influence of the historical context. How physicians think can be seen from magical thinking in Antiquity, through Renaissance rationalism and the modern scientific approach, to current models of dual thinking and probability estimation. What seems to be constant is that it has an explanatory mission of knowing what happens to the patient, although the ultimate goal is more to understand the patient's experience. In this narrative review, this evolution is presented with a timeline, which summarizes the ways of conceiving reasoning in medicine according to the historical context.

A teoria da decisão judicial: como os juízes julgam? / Judicial decision-making: how do judges decides? / Decisiones judiciales: ¿cómo juzgan los jueces?

Como os juízes decidem? A resposta a essa pergunta comporta dois vieses, um seguindo a linha formalista, segundo a qual a atividade de julgar consiste, basicamente, em uma subsunção ­ isto é, o julgador nada mais é do que um operador de uma grande máquina de silogismo, aplicando a lei abstrata a um caso concreto, de forma mecânica; e outro que observa a linha realista, por meio da qual referida atividade depende, principalmente, de outros elementos, denominados extralegais, por serem alheios ao Direito. O presente ensaio tem como objetivo demonstrar qual movimento se aplica, na prática, ao processo decisório judicial, principalmente no âmbito do Poder Judiciário Brasileiro. Para tanto, será feita, sucintamente, uma distinção entre as linhas formalista e realista. Após, serão expostos alguns métodos e modelos criados com o escopo de esclarecer como funciona o processo de tomada de decisão, bem como será analisado, brevemente, o princípio da imparcialidade, a fim de que se chegue às considerações finais de maneira genérica(AU)

How do judges decide? The answer to this question involves two biases, one following the formalist line, according to which the activity of judging consists basically of a subsumption - that is, the judge is nothing more than an operator of a great syllogism machine, applying the abstract law to a concrete case, mechanically; and another that observes the realistic line, whereby certain activity depends mainly on other elements, called extralegals, because they are foreign to the Law. The present essay's purpose is finding which movement applies in practise to judicial decision-making process, especially within the field of the Judiciary. Therefore, a distinction between the formalist and the realist lines will be made briefly, as well as will be analyzed some methods that have been created to try to clarify how judicial decision-making Works in practice, according to Legal Realism. Next, and in conclusion, the Principle of Impartiality will be examined in order to reach the final considerations in a generic way(AU)

¿Cómo deciden los jueces? La respuesta a esta pregunta involucra dos sesgos, uno siguiendo la línea formalista, según el cual la actividad de juzgar consiste básicamente en una subsunción, es decir, el juez no es más que un operador de una gran máquina de silogismo, aplicando La ley abstracta a un caso concreto, mecánicamente; y otro que observa la línea realista, por medio de la cual dicha actividad depende, principalmente, de otros elementos, denominados extralegales, por no estar relacionados con la Ley. El propósito de este ensayo es demostrar qué movimiento se aplica en la práctica a la toma de decisiones judiciales, especialmente en el ámbito del poder judicial brasileño Para este fin, se hará de manera sucinta una distinción entre las líneas formalistas y realistas. Posteriormente, se expondrán algunos métodos y modelos creados con el objetivo de aclarar cómo se expondrá el proceso de toma de decisiones, y se analizará brevemente el principio de imparcialidad, para llegar a las consideraciones finales de manera genérica(AU)

Escala da Satisfação com a decisão em saúde: instrumento adaptado e validado para língua portuguesa / Decision making satisfaction in health scale: instrument adapted and validated to portuguese / Escala de la satisfacción con las decisiones en la salud: instrumento adaptado y validado para el idioma portugués

A tomada de decisão é uma área de investigação na saúde que tem vindo a ganhar importância quer pelos modelos de parceria de cuidados que dão protagonismo ao paciente e família, quer pela preocupação crescente com a qualidade e satisfação do cliente com os cuidados disponibilizados. Assim, propusemo-nos efetuar a adaptação transcultural e avaliar as propriedades psicométricas da versão portuguesa da "The Satisfaction with Decision Scale" de Holmes-Rovner (1996), que visa avaliar a satisfação com as decisões tomadas em saúde. A amostra foi constituída por 521 estudantes da Escola Superior de Enfermagem do Porto. Os resultados obtidos nos testes de fiabilidade revelam uma boa consistência interna para o total dos itens (Alpha Cronbach = 0,88). O estudo psicométrico permite-nos afirmar que a versão em Português da "The Satisfaction with Decision Scale", que denominamos "Escala da Satisfação com a Decisão em Saúde", é um instrumento fidedigno e válido.

Decision making is an area of health research that has gained importance both for the partnership models of care that give prominence to the patient and family, either by growing concern about quality and customer satisfaction with the care provided. So we decided to make the cultural adaptation and to evaluate the psychometric properties of the Portuguese version "The Satisfaction with Decision Scale" de Holmes-Rovner (1996), which aims to assess satisfaction with the decisions taken in health. The sample consisted of 521 nursing students the School of Nursing of Porto. The results of reliability tests show good internal consistency for the total items (Alpha Cronbach = 0.88). The psychometric study allows us to state that the Portuguese version of "The Satisfaction with Decision Scale", we call "Escala da Satisfação com a Decisão em Saúde", is an instrument comparable with the original in terms of validity and reliability.

La toma de decisiones es un área de investigación en salud que ha ganado importancia tanto por los modelos de atención dirigida al paciente y su familia, como por la creciente preocupación por la calidad y satisfacción del cliente con la atención recibida. Por esta razón decidimos hacer la adaptación transcultural y evaluar las propiedades psicométricas de la versión portuguesa "The Satisfaction with Decision Scale" de Holmes-Rovner (1996), que tiene como objetivo evaluar la satisfacción con las decisiones adoptadas en materia de salud. La muestra consta de 521 estudiantes de la Escuela de Enfermería del Porto. Los resultados de las pruebas de fiabilidad muestran una buena consistencia interna para la escala total (Alpha Cronbach = 0,88). El estudio psicométrico nos permite afirmar que la versión en portugués de "The Satisfaction with Decision Scale", que nosotros llamamos "Escala da Satisfação com a Decisão em Saúde", es válida.

Escala de conflito em tomadas de decisão em saúde: instrumento adaptado e validado para língua portuguesa / Escala de conflicto en las tomas de decisiones en salud: instrumento adaptado y validado para el idioma portugués / Scale of conflict in health care decision-making: an instrument adapted and validated for the Portuguese language

As diferentes opções disponibilizadas aos doentes no âmbito da saúde actualmente implicam em processos de tomada de decisão cada vez mais difíceis podendo desencadear conflito no decorrer da mesma. Foi nosso propósito, com este estudo, dispor de um instrumento que nos possibilite conhecer esta variável. Assim, propusemo-nos efectuar a adaptação transcultural e avaliar as propriedades psicométricas da versão portuguesa da Decisional Conflict Scale, que visa obter informações sobre a tomada de decisão e os factores que influenciam a escolha tomada. A amostra constituída por 521 estudantes de Enfermagem, teve como foco a tomada de decisão na síndrome gripal. Os resultados obtidos nos testes de confiabilidade revelam boa consistência interna para o total dos itens (α Cronbach=0,94). O estudo psicométrico permite-nos afirmar que a versão em Português da Decisional Conflict Scale, que denominamos Escala de Conflitos de Tomadas de Decisão em Saúde (ECTDS), é um instrumento fidedigno e válido.

Las diferentes opciones disponibles para el paciente en el ámbito de la salud implican actualmente procesos de toma de decisiones cada vez más difíciles, pudiéndose desencadenar conflictos durante ellos. Objetivamos disponer de un instrumento que nos posibilitara conocer esta variable. Consecuentemente, nos propusimos efectuar la adaptación transcultural y evaluar las propiedades psicométricas de la versión portuguesa de la Decisional Conflict Scale, que apunta a obtener informaciones sobre toma de decisiones y factores que influyen en la elección tomada. La muestra, constituida por 521 estudiantes de Enfermería, se enfocó en la toma de decisiones en el síndrome gripal. Los resultados obtenidos en los tests de confiabilidad expresan buena consistencia interna para todos los ítems (α Cronbach=0,94). El estudio psicométrico nos permite afirmar que la versión en portugués de la Decisional Conflict Scale, que denominamos Escala de Conflictos de Toma de Decisiones en Salud (ECTDS), es un instrumento fidedigno y válido.

The different options available to patients in the health environment now are implicated in increasingly difficult processes of decision-making, and may trigger conflict about them. This study had as its purpose, to develop an instrument that enabled us to know about this variable. Therefore, we decided to effect a transcultural adaptation and evaluation of psychometric properties of the Portuguese version of the Decisional Conflict Scale, which seeks information about decision-making and the factors that influence the choices made. The sample consisted of 521 nursing students, with a focus on decision-making regarding the flu syndrome. The results obtained on the reliability tests showed good internal consistency for all items (Cronbach α=0.94). The psychometric study allowed us to affirm that the Portuguese version of the Decisional Conflict Scale, which we call Scale of Conflicts in Decision-Making in Health (ECTDS), was a reliable and valid instrument.