El cirujano general en las urgencias hepatobiliares en Colombia desde la visión de los expertos: un estudio cualitativo / The general surgeon in hepatobiliary emergencies in Colombia from the experts' perspective: A qualitative study

Introducción. El manejo perioperatorio de las urgencias hepatobiliares por parte del cirujano general es una competencia esperada y se considera un reto por su relativa frecuencia, impacto en la salud del individuo y la economía, así como las implicaciones en el ejercicio clínico confiable y de alta calidad. Se desconocen los aspectos formales de la educación en cirugía hepatobiliar para el cirujano general en Colombia. El objetivo del presente estudio fue explorar la perspectiva de los cirujanos hepatobiliares sobre esta problemática. Métodos. Se realizó un estudio cualitativo, mediante entrevistas semiestructuradas con 14 especialistas en cirugía hepatobiliar colombianos, en donde se exploraron los desafíos del entrenamiento, el tiempo y las características de una rotación, la evaluación de la confiabilidad, el número de procedimientos y el rol de la simulación. Se hizo un análisis temático de la información. Resultados. Los expertos mencionaron la importancia de la rotación obligatoria por cirugía hepatobiliar para los cirujanos en formación. El tiempo ideal es de tres meses, en el último año de residencia, en centros especializados, con exposición activa y bajo supervisión. Conclusiones. Por las características epidemiológicas del país y la frecuencia de enfermedades hepatobiliares que requieren tratamiento quirúrgico, es necesario que el cirujano general cuente con una formación sólida en este campo durante la residencia. El presente estudio informa sobre las características ideales del entrenamiento en este campo desde la visión de los expertos colombianos.

Introduction. The perioperative management of hepatobiliary emergencies by the general surgeon is an expected competence and is considered a challenge due to its relative frequency, impact on the individual health and the economy, as well as the implications for reliable and high-quality clinical practice. The formal aspects of education in hepatobiliary surgery for the general surgeon in Colombia are unknown. The objective of the present study was to explore the perspective of hepatobiliary surgeons on this problem. Methods. A qualitative study was carried out through semi-structured interviews with 14 Colombian hepatobiliary surgery specialists, where the challenges of training, time and characteristics of the rotation, evaluation of reliability, number of procedures and role of simulation. A thematic analysis of the information was carried out. Results. The experts mentioned the importance of mandatory rotation for hepatobiliary surgery for surgeons in training. The ideal duration was three months, during the last year of residency, in specialized centers with active exposure and under supervision. Conclusions. Due to the epidemiological characteristics of the country and the frequency of hepatobiliary diseases that require surgical treatment, it is necessary for the general surgeon to have solid training in this field during residency. The present study reports on the ideal characteristics of training in this field from the perspective of Colombian experts.

Íleo biliar complicado con infección con SARS-CoV-2. Reporte de caso / Gallstone ileus: a challenge in the management of bile duct pathology. Case Report

Introducción: El Íleo biliar (IB) es una obstrucción intestinal mecánica muy poco frecuente, del 1 al 4 % de todas las obstrucciones intestinales, y es más común en pacientes de edad avanzada. Se produce a través de una fístula bilioentérica en el intestino delgado, sobre todo en el íleon distal. Luego de tener un enfoque diagnóstico mediante imagenología, en su gran mayoría, se opta por el tratamiento quirúrgico para eliminar el o los cálculos impactados. El éxito de esta intervención depende en gran medida del tamaño del cálculo biliar, de la ubicación de la obstrucción intestinal y comorbilidades preexistentes. Caso clínico: Mujer de 78 años con cuadro clínico de obstrucción intestinal, emesis de contenido fecaloide y sintomática respiratoria; se evidenció una masa concéntrica a nivel de íleon distal y proceso neumónico concomitante por tomografía toracoabdominal. Se realizó laparotomía exploratoria con enterolitotomía, extracción de cálculo y anastomosis íleo-ileal y fue trasladada a la UCI en donde presentó falla ventilatoria y requerimiento de ventilación mecánica; se confirmó infección viral por SARS-CoV-2 mediante RT - PCR. Discusión: El IB es una obstrucción intestinal que ocurre con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada. Se habla de la fisiopatología y mecanismo de producción de la fístula entérica y se presentan opciones diagnósticas, terapéuticas y quirúrgicas para dirigir el manejo clínico más apropiado. Conclusión: El IB es difícil de diagnosticar. Debido a su baja incidencia, no existe un consenso que paute el manejo a seguir en los pacientes con diagnóstico de IB. Aunque el tratamiento estándar es la intervención quirúrgica, hay diversas opiniones en cuanto al tipo de cirugía a realizar.

Introduction: Biliary ileus (BI) is a very rare mechanical intestinal obstruction, responsible for 1-4% of all intestinal obstructions and more frequent in elderly patients. It occurs through a bilioenteric fistula in the small bowel, mainly in the distal ileum. After a diagnostic imaging approach, the vast majority opt for surgical treatment to remove the impacted stone or stones. The success of this intervention depends largely on the size of the stone, the location of the bowel obstruction and pre-existing comorbidities. Case report: 78-year-old woman with clinical symptoms of intestinal obstruction, fecaloid emesis, respiratory symptoms, concentric mass at the level of the distal ileum and concomitant pneumonic process in the thoraco-abdominal CT scan. Exploratory laparotomy was performed, with total lithotomy, extraction of the calculus and ileo-ileal anastomosis, and she was transferred to the ICU, where she presented ventilatory failure and required mechanical ventilation. SARS-CoV-2 infection was confirmed with RT-PCR. Discussion: IB is an intestinal obstruction that occurs more frequently in elderly patients. The pathophysiology and the mechanism of production of enteric fistula are discussed and diagnostic, therapeutic and surgical options are presented to guide the most appropriate clinical management. Conclusion: Enteric fistula is difficult to diagnose. Due to its low incidence, there is no consensus on the management of patients diagnosed with IB. Although the standard treatment is surgical intervention, there are divergent opinions as to the type of surgery to be performed.

Lesión quirúrgica de la vía biliar en residentes. Experiencia de un Centro Formador Universitario / Surgical injury of the biliary tract in residents. Experience of a University Training Center

La lesión quirúrgica de la vía biliar es una complicación peligrosa de la colecistectomía, con importantes secuelas postoperatorias para el paciente en términos de morbilidad, mortalidad y calidad de vida. Tienen una incidencia laparoscópica estimada del 0,4% al 1,5% y del 0,2% al 0,3% en la colecistectomía convencional. El objetivo de este estudio fue evaluar la incidencia de LQVB durante la formación del cirujano y la importancia de realizar colangiografía intraoperatoria (COI) durante esta etapa

Bile duct surgical injury is a dangerous complication of cholecystectomy, with significant postoperative sequelae for the patient in terms of morbidity, mortality and quality of life. These have an estimated laparoscopic incidence of 0.4% to 1.5% and 0.2% to 0.3% in conventional cholecystectomy. The aim of this study was to evaluate the incidence of LQVB during surgeon training and the importance of performing intraoperative cholangiography (IOC) during this stage

Proliferações biliares intra-hepáticas: histopatologia e potenciais marcadores imuno-histoquímicos / Intrahepatic biliary proliferations: histopathology and potential immunohistochemical markers

ABSTRACT Intrahepatic biliary proliferations represent a spectrum from reactive (ductular reaction, some with atypical architecture), hamartomatous (von Meyenburg complex), benign (bile duct adenoma) and precursor/borderline entities (biliary intraepithelial neoplasia, intraductal papillary neoplasm of the bile duct) to fully malignant (cholangiocarcinoma) neoplasms. Clinical pictures and even imaging patterns may be similar, requiring refined studies aiming at histopathological and immunohistochemistry for more precise diagnosis, essential for correct patient management. This article discusses updated concepts and definitions of most relevant entities aiming more specifically at the differential diagnosis in practice, focusing on morphology and immunohistochemistry, with a discussion of potential markers to help distinguishing between benign and malignant lesions.

RESUMO As proliferações biliares intra-hepáticas representam um espectro que abrange desde entidades reativas (reação ductular, algumas com arquitetura atípica), hamartomatosas (complexo de von Meyenburg), benignas (adenoma de ductos biliares) e precursoras/limítrofes (neoplasia intraepitelial biliar, neoplasia papilar intraductal de ducto biliar) até neoplasias totalmente malignas (colangiocarcinoma). Os quadros clínicos e até mesmo os padrões de imagem podem ser semelhantes, exigindo estudos refinados visando critério histológicos e imuno-histoquímicos para diagnósticos mais precisos, essenciais para o correto manejo do paciente. Este artigo discute conceitos atualizados e definições das entidades mais relevantes visando mais especificamente ao diagnóstico diferencial na prática, com foco na morfologia e imuno-histoquímica, com discussão de potenciais marcadores para ajudar na distinção entre lesões benignas e malignas.

Variante anatómica de la vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica / Anatomical variant of the bile duct during laparoscopic cholecystectomy / Variante anatômica do ducto biliar durante colecistectomia laparoscópica

Se presenta la colangiografía intraoperatoria obtenida durante la colecistectomía laparoscópica de una paciente de 58 años con el diagnóstico de colecistitis aguda.

Experiencia en colangioscopia digital peroral con SpyGlass DS en diferentes centros de referencia en gastroenterología y endoscopia digestiva en Colombia: Serie de casos

SpyGlass DS es un sistema de colangioscopia peroral, asociado a mejor calidad de imagen y conFiguración. Actualmente, existe diversidad en su uso y escasa información sobre su implementación, incluyendo resultados clínicos y eventos adversos. Describir la experiencia de uso del SpyGlass DS en varios centros de referencia en gastroenterología en Colombia, mencionando eficacia y posibles eventos adversos. Este es un estudio observacional (serie de casos). La principal indicación fue coledocolitiasis (n:204), seguida de estenosis biliar (n:40) y pancreatolitiasis (n:16). 49,2% fueron hombres, edad media de 58,6 años, clínicamente con predominio de dolor abdominal (80,5%) e ictericia (86,1%). Todos los casos presentaron diagnóstico por imagen previo (tomografía computarizada, resonancia magnética o ecografía), 98,07% colangiopancreatografía retrógrada endoscópica previa (n:255) y 75% stent plástico biliar. Se utilizó láser en 78/220 pacientes y litotricia electrohidráulica en 142/220 pacientes, con tasas de resolución en una sola sesión 96,15% y 95,07%, respectivamente. Siete casos requirieron segunda sesión de litotricia y 3 pacientes requirieron manejo quirúrgico, uno por pancreatolitiasis con páncreas divisum de base y 2 por hepatolitiasis. 40/260 pacientes presentaron estenosis biliar, 32/40 con hallazgos malignos (colangiocarcinoma) y 8/40 con patología benigna (colangitis esclerosante primaria, cambios inflamatorios inespecíficos) tras estudios histopatológicos. Como complicaciones, se registraron 6 casos de bacteriemia (2,5%), siendo más frecuentes en casos de estenosis. La estancia media postoperatoria fue 2,04 días. Concluimos que el uso del SpyGlass DS es factible en nuestro medio, siendo eficaz para diagnóstico y tratamiento de lesiones biliares, y con bajo riesgo de eventos adversos.

SpyGlass DS is a peroral cholangioscopy system, associated with improved image quality and conFiguration. Currently, there is diversity in its use and little information on its implementation, including clinical outcomes and adverse events. To describe the experience of using SpyGlass DS in several gastroenterology reference centres in Colombia, mentioning efficacy and possible adverse events. This is an observational study (case series). The main indication was choledocholithiasis (n:204), followed by biliary stricture (n:40) and pancreatolithiasis (n:16). 49.2% were male, mean age 58.6 years, clinically with predominance of abdominal pain (80.5%) and jaundice (86.1%). All cases had previous imaging (CT scan, MRI or ultrasound), 98.07% previous endoscopic retrograde cholangiopancreatography (n:255) and 75% biliary plastic stent. Laser was used in 78/220 patients and electrohydraulic lithotripsy in 142/220 patients, with single-session resolution rates of 96.15% and 95.07%, respectively. Seven cases required a second lithotripsy session and 3 patients required surgical management, one for pancreatolithiasis with basal pancreas divisum and 2 for hepatolithiasis. 40/260 patients presented with biliary stricture, 32/40 with malignant findings (cholangiocarcinoma) and 8/40 with benign pathology (primary sclerosing cholangitis, non-specific inflammatory changes) after histopathological studies. As complications, 6 cases of bacteraemia (2.5%) were recorded, being more frequent in cases of stenosis. The mean postoperative stay was 2.04 days. We concluded that the use of SpyGlass DS is feasible in our setting, being effective for diagnosis and treatment of biliary lesions, and with low risk of adverse events.

Controversias en cirugía: colelitiasis y coledocolitiasis ¿Exploración de vías biliares laparoscópica más colecistectomía laparoscópica (cirugía en un paso) o CPRE y colecistectomía laparoscópica (cirugía en dos pasos)? / Controversies in surgery: Cholelithiasis and choledocholithiasis - Laparoscopic bile duct exploration plus laparoscopic cholecystectomy (one-step surgery) or ERCP and laparoscopic cholecystectomy(two-step surgery)?

Introducción. La colelitiasis tiene una prevalencia del 15 % y el 21 % tendrá coledocolitiasis al momento de la colecistectomía, con 50 % de probabilidad de presentar complicaciones asociadas. Desde el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica, el abordaje de la coledocolitiasis ha sido endoscópico, usualmente en un tiempo diferente al vesicular, sin embargo, los avances en laparoscopia han permitido explorar la vía biliar común por la misma vía, pudiendo realizar ambos procedimientos en el mismo tiempo de forma segura. Métodos. Se realizó una búsqueda de la literatura existente con relación al enfoque para el manejo de la colecisto-coledocolitasis en un paso comparado con dos pasos. Resultados. Existe evidencia que demuestra mayor efectividad del abordaje en dos pasos, con CPRE y posterior colecistectomía laparoscópica, sobre el abordaje en un paso, especialmente en la tasa de fuga biliar y de cálculos retenidos. El enfoque en un paso con exploración de vías biliares y colecistectomía laparoscópica en el mismo tiempo es seguro, con alta tasa de éxito, baja incidencia de complicaciones, menor estancia hospitalaria y costos. Conclusión. El abordaje laparoscópico en un solo paso es un procedimiento seguro y eficaz para el manejo de la colecisto-coledocolitiasis, con el beneficio de estancia hospitalaria menor, sin embargo, se requieren habilidades técnicas avanzadas en cirugía laparoscópica. En nuestro medio ya existe una infraestructura para el manejo híbrido con CPRE y colecistectomía laparoscópica, pudiéndose realizar ambos en el mismo tiempo, para reducir estancia y costos.

Introduction. Cholelithiasis has a prevalence of 15%, and 21% will have choledocholithiasis at the time of cholecystectomy, with a 50% probability of presenting associated complications. Since the advent of laparoscopic cholecystectomy, the approach to choledocholithiasis has been endoscopic, normative at a different time than the gallbladder; however, advances in laparoscopy have made it possible to explore the common bile duct by the same route, being able to perform both procedures in a single time safely. Methods. A search of the existing literature was performed regarding the one-step approach compared to the two-step approach for the management of cholelithiasis and choledocholithiasis. Results. There is evidence that demonstrates greater effectiveness of the two-step approach with ERCP and subsequent laparoscopic cholecystectomy over the one-step approach, especially in the rate of bile leak and the incidence of retained stones. The one-step approach with bile duct exploration and laparoscopic cholecystectomy at the same time is safe, with a high success rate, low incidence of complications, shorter hospital stay, and lower costs. Conclusion. The one-step laparoscopic approach is a safe and effective procedure for the management cholelithiasis and concomitant choledocholithiasis, with the benefit of a shorter hospital stay; however, advanced technical skills in laparoscopic surgery are required. In our environment there is already an infrastructure for hybrid management with ERCP and laparoscopic cholecystectomy, both of which can be performed at the same time to reduce hospital stay and costs.

Supervivencia postrasplante hepático en receptores con complicaciones biliares / Survival after liver transplantation in recipients with biliary complications

RESUMEN Introducción: Las complicaciones relacionadas con la anastomosis biliar son reconocidas como la primera causa de morbilidad postrasplante hepático y pueden repercutir de manera negativa en la supervivencia de los pacientes. Objetivo: Evaluar el comportamiento de la supervivencia a largo plazo en los pacientes con complicaciones biliares postrasplante. Métodos: Se realizó un estudio observacional, longitudinal y retrospectivo en 152 pacientes con trasplante hepático entre 1999 y 2019. Se excluyeron: pacientes con supervivencia menor de 72 horas, retrasplantes y pacientes con trombosis de la arteria hepática. Las variables estudiadas fueron edad y sexo de los receptores, causa pretrasplante, escala Model for End Stage Liver Desease, usada a nivel mundial para determinar el estado de la enfermedad hepática y asignar órganos a los candidatos a trasplante, técnica de anastomosis biliar, tipo de complicación biliar, tiempo de aparición y terapéutica empleada. Las variables categóricas se relacionaron mediante la prueba estadística chi cuadrado y prueba exacta de Fisher, con diferencias significativas cuando p< 0,05; en el estudio de las variables cuantitativas se aplicó la prueba t - Student y para el análisis de la supervivencia se utilizaron curvas de Kaplan-Meier. Resultados: Se relacionaron de forma significativa con la presencia de complicación biliar, una puntuación mayor de la escala de valores de Model for End Stage Liver Desease (p=0,008) y la técnica de anastomosis término-terminal (p=0,039). Predominaron las complicaciones biliares precoces y la estenosis anastomótica. El tratamiento por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica fue el más empleado. Los pacientes con complicación biliar tuvieron una media de supervivencia de 10,9 años (IC del 95 % 8,75-13,19), mientras que los pacientes sin ésta, tuvieron una media de nueve años (IC del 95 % 7,03-10,98); no existió diferencia significativa (p=0,24). Conclusiones: Las complicaciones biliares constituyeron una causa importante de morbilidad postrasplante, pero sin afectar la supervivencia de los pacientes.

ABSTRACT Introduction: Complications related to biliary anastomosis are recognized as the first cause of post-liver transplantation morbidity and can negatively affect patient survival. Objective: To evaluate the behavior of long-term survival in patients with post-transplant biliary complications. Methods: An observational, longitudinal, and retrospective study was carried out in 152 patients with liver transplantation between 1999-2019, the following were excluded: patients with survival less than 72 hours, retransplants and patients with hepatic artery thrombosis. The variables studied were age and sex of the recipients, pre-transplant etiology, MELD index (Model for End Stage Liver Desease), biliary anastomosis technique, type of biliary complication, time of onset and treatment used. The categorical variables were related using the Chi square statistical test and Fisher's exact test, with significant differences when p <0.05; In the study of quantitative variables, the T-Student test was applied and Kaplan - Meier curves were used for survival analysis. Results: They were significantly related to the presence of biliary complication, a higher MELD index score (p = 0.008) and the end-to-end anastomosis technique (p = 0.039). Early biliary complications (66.7%) and anastomotic stenosis (58.7%) predominated. Treatment by endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) was the most used (68.2%). Patients with biliary complications had a mean survival of 10.9 years (95% CI 8.75-13.19), while patients without it had a mean of 9 years (95% CI 7.03 -10.98); there was no significant difference (p = 0.24). Conclusions: Biliary complications were an important cause of post-transplant morbidity, but without affecting patient survival.

Exploración de las vías biliares como tratamiento de la litiasis coledociana: manejo laparoscópico vs. convencional. Estudio prospectivo y comparativo / Common bile duct exploration as treatment of choledocal lithiasis: laparoscopic vs conventional approach. Prospective and comparative study

La litiasis coledociana es una complicación poco frecuente asociada a la litiasis vesicular. Puede ser resuelta mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o en su defecto, una exploración de las vías biliares por abordaje convencional (cirugía abierta) o laparoscópico. Objetivos: Determinar la efectividad del abordaje laparoscópico versus el convencional en la exploración de las vías biliares como tratamiento de la litiasis coledociana. Métodos : Se realizó un estudio prospectivo y comparativo con una muestra de 31 pacientes con litiasis coledociana seleccionados de manera no aleatoria. Resultados : Ambos grupos fueron comparables en edad, sexo, frecuencia de litiasis vesicular y CPRE preoperatoria. El tiempo quirúrgico promedio fue 4,52 versus 3,49 horas para los abordajes laparoscópico y convencional respectivamente. En el grupo laparoscópico se usó tubo de Kehr en 21% de los pacientes y en 79 % sutura primaria. En el grupo convencional se usó tubo de Kehr en 29% de los pacientes y en 71 % sutura primaria. La fuga biliar fue la complicación más frecuente. La estancia hospitalaria fue 3,14 días en el grupo laparoscópico versus 5,23 días en el grupo convencional, sin diferencia estadísticamente significativa. Conclusión : No se logró demostrar una superioridad evidente de alguno de los grupos estudiados, sin embargo nuestros pacientes podrían beneficiarse de las ventajas del abordaje laparoscópico en términos de tener menor dolor postoperatorio y una reincorporación más rápida a sus actividades habituales. Estudios similares con mayor número de casos son necesarios para llegar a datos más concluyentes(AU)

Common bile duct (CBD) lithiasis are an unusual complication associated to gallbladder stones. It can be resolved by endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) or, alternatively, a CBD exploration by conventional (open surgery) or laparoscopic approach.Objectives : To determine the effectiveness of laparoscopic approach versus conventional approach in CBD exploration as a treatment for choledochal lithiasis.Methods : A prospective and comparative study was carried out with a non-random intentionally selected sample consisting of 31 patients with CBD stones.Results : Both groups had no statistical differences regarding age, sex, frequency of gallbladder stones, and preoperatory ERCP. The average surgical time was 4.52 versus 3.49 hours for the laparoscopic and conventional approaches, respectively. In laparoscopic group, Kehr tube was used in 21% of patients and primary closure in 79%. In conventional group, Kehr tube was used in 29% of patients versus 71% of patients with primary closure. Biliary leak was the most frequent complication. Hospital stay was 3.14 days in the laparoscopic group versus 5.23 days in the conventional group, with no statistically significant difference.Conclusion : It was not possible to demonstrate an evident superiority of any of the groups studied, however our patients could benefit from the advantages of the laparoscopic approach in terms of less postoperative pain and faster return to their usual activities. Similar and larger studies are necessary to achieve stronger and conclusive data(AU)

Hepatectomía derecha para lesión del conducto biliar posterior a colecistectomía / Right hepatectomy for post-cholecystectomy bile duct injury

Mujer de 54 años sometida a colecistectomía laparoscópica programada por colecistolitiasis sintomática, el procedimiento fue convertido a abordaje abierto por presencia de bilirragia perioperatoria no localizada, tratada con sutura primaria del lecho vesicular bajo sospecha de un conducto aberrante de Luschka. Al vigésimo día postoperatorio se diagnostica una fístula biliar tras la aparición de bilirragia a través de la herida quirúrgica. Una colangiografía transhepática percutánea mostró una pérdida completa de continuidad con fuga a ese nivel, confirmando la lesión del conducto hepático derecho, con un extremo cortado retraído del conducto hepático. Debido a la compleja lesión de la vía biliar proximal, a los 3 meses de la primera cirugía se realiza una hepatectomía derecha. Aunque la hepatectomía no es un procedimiento estándar para pacientes con lesiones quirúrgicas de la via biliar, debe considerarse como parte del arsenal quirúrgico para la reparación de un grupo seleccionado de pacientes en lesiones postcolecistectomía

A 54-year-old female underwent a planned laparoscopic cholecystectomy due to a symptomatic cholecystolithiasis, the procedure was converted to an open approach due to the presence of a not located perioperative bilirhagia, treated with a primary suture of the gallbladder bed under the suspicion of an aberrant duct of Luschka. On the 20th postoperative day, the patient is diagnosed with a biliary fistula after the appearance of bilirhagia through the surgical wound. A percutaneous transhepatic cholangiography showed a complete loss of continuity with leakage at that level, confirming the right hepatic duct injury, with a retracted cut end from the hepatic duct. Due to the complex proximal bile duct injury, 3 months after the first surgery, a right hepatectomy is performed. Although an hepatectomy is not a standard procedure for patients with IBDI, it should be considered as a part of the surgical armamentarium for the repair of a selected group of patients in postcholecystectomy injuries

Rendimiento diagnóstico de las punciones de lesiones biliopancreáticas guiadas por ultrasonido endoscópico con patólogo en sala / Diagnostic performance of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration of pancreatobiliary lesions with rapid on-site evaluation

Resumen Introducción y objetivos: El ultrasonido endoscópico con punción-aspiración con aguja fina (USE-PAAF) en lesiones neoplásicas biliopancreáticas suele tener un rendimiento alto, que depende de características de la lesión; aspectos técnicos de la USE-PAAF y la experiencia del endoscopista. De los factores menos estudiados es la presencia de patólogo en sala. Se plantea la realización de USE-PAAF con patólogo en sala para disminuir el número de pases, la tasa de muestras inadecuadas y la necesidad de repetir el procedimiento. Material y métodos: Estudio observacional, retrospectivo, con recolección prospectiva de enero de 2018 a junio de 2019, en pacientes adultos sometidos a USE-PAAF. Las muestras obtenidas fueron extendidas y evaluadas en salas de endoscopia por médico patólogo con coloración Diff-Quick y cuando se obtenía una muestra suficiente se enviaba en frasco con formol para bloque celular o biopsias. Resultados: Se realizaron 48 USE-PAAF biliopancreáticas en individuos con una edad mediana de 64 años. Las indicaciones más frecuentes fueron punciones por masa o pseudomasa pancreática (71 % de casos); Se diagnosticaron 35 malignidades (77 % correspondientes a adenocarcinoma, y 14 % a tumores neuroendocrinos). La mediana de tamaño de lesiones fue de 28 mm; el número de pases promedio fue de 3. Se obtuvieron resultados diagnósticos en 89 % frente a 11 % de falsos negativos. Se presentó 1 complicación menor (2,1 %), que fue dolor abdominal. Conclusiones: La USE-PAAF con patólogo en sala tiene alto rendimiento diagnóstico, con escasos resultados falsos negativos. Se requiere una mediana de pases menor, que podría minimizar los riesgos del procedimiento y la necesidad de repetir la prueba.

Abstract Introduction: Endoscopic ultrasound with fine-needle aspiration (EUS-FNA) of pancreatobiliary neoplastic lesions usually has a high performance that depends on the characteristics of the lesion, technical aspects, and expertise of the endoscopist. One of the least studied factors is rapid on-site evaluation with a pathologist in the room. Objective: To perform EUS-FNA with a pathologist in the endoscopy room to reduce the number of passes, the rate of inadequate samples and the need to repeat the procedure. Material and methods: Observational retrospective study with a prospective data collection approach from January 2018 to June 2019 of adult patients undergoing EUS-FNA. The samples obtained were spread and evaluated in endoscopy rooms by a pathologist with Diff-Quick stain, and when a sufficient sample was obtained, it was sent in a vial with formalin for cell block and/or biopsy. Results: 48 pancreatobiliary EUS-FNA were performed in individuals with a median age of 64 years. The most frequent indication was aspiration due to pancreatic mass (71%); 35 malignancies were diagnosed (77% were adenocarcinomas and 14% were neuroendocrine tumors). The median size of the lesions was 28mm, and the average number of passes was 3. Diagnostic results were obtained in 89% vs. 11% of false negatives. There was 1 minor complication (2.1%), which was abdominal pain. Conclusions: EUS-FNA with an in-room pathologist has a high diagnostic performance, with few false negative results. Also, a lower median number of passes is required, minimizing the risks of the procedure and the need for repeating it.

Valoración de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica como medio diagnóstico/terapéutico en pacientes con íctero obstructivo / Assessment of the endoscopic retrograde cholangiopancreatography as a diagnostic/therapeutic mean in patients with obstructive jaundice

RESUMEN Introducción: las enfermedades del eje pancreático/biliar son una consecuencia en la morbimortalidad del aparato digestivo, y es la causa en ocasiones de una obstrucción biliar. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es un método preciso para el diagnóstico de la obstrucción biliar, y se asocia con una elevada tasa de sensibilidad y especificidad. Materiales y métodos: se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal, con el objetivo de valorar el comportamiento de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica como medio diagnóstico y terapéutico en una muestra de 90 pacientes con dictamen presuntivo de íctero obstructivo. Resultados: predominaron las féminas en el grupo de edad superior a los 50 años. La coluria, la acolia y el íctero como representativos de una enfermedad obstructiva de las vías biliares, fueron las manifestaciones más frecuentes, corroboradas por el estudio endoscópico, donde la litiasis coledociana fue la principal causa de íctero. Conclusión: la esfinterotomía endoscópica fue el proceder terapéutico de elección, y la pancreatitis aguda postintervención fue la complicación más frecuente (AU).

ABSTRACT Introduction: the diseases of the pancreatic-biliary axis are a consequence in the digestive tract morbidity-mortality, and sometimes they are the cause of a biliary obstruction. The endoscopic retrograde cholangiopancreatography is a precise method for diagnosing the biliary obstruction, and is associated to high rates of sensitivity and specificity. Materials and methods: a cross-sectional, descriptive, observational study was carried out with the aim of assessing the behavior of endoscopic retrograde cholangiopancreatography as a therapeutic and diagnostic mean in a sample of 90 patients with presumptive report of obstructive jaundice. Results: women aged more than 50 years predominated. Choluria, acholia and jaundice, as representative of the biliary ducts obstructive disease, were the most frequent manifestations, corroborated by the endoscopic study, where choledocal lithiasis was the main cause of jaundice. Conclusions: endoscopic sphincterotomy was the elective therapeutic procedure, and post-intervention acute pancreatitis was the most frequent complication (AU).

Guía de práctica clínica en atresia de las vías biliares / Clinical practice guidelines in biliary atresia

Basada en la mejor evidencia científica disponible, se presenta la guía de práctica clínica en atresia de vías biliares, la cual se define como una obstrucción progresiva de las vías biliares intra- o extrahepáticas en recién nacidos y lactantes pequeños y causa ictericia colestásica grave y cirrosis hepática. Es una enfermedad poco frecuente, de etiología desconocida, con mayor incidencia en países asiáticos. Clínicamente se expresa por ictericia obstructiva, acolia, coluria y hepatoesplenomegalia. Los complementarios expresan una hiperbilirrubinemia directa con aumento de las enzimas hepáticas, y el diagnóstico se confirma en nuestro hospital con la colangiografía, generalmente en el curso de una laparoscopía. El tratamiento es quirúrgico y consiste en la portoenterostomía de Kasai, con mejores resultados en cuanto al drenaje biliar si se realiza antes de los 60 días de vida, así como el trasplante hepático. La enfermedad tiene un curso progresivo hacia la cirrosis hepática en etapas tempranas de la vida, sobre todo si no se realiza el diagnóstico y tratamiento quirúrgico precozmente, con implicaciones en la supervivencia y calidad de vida de estos pacientes. Por tanto, referir precozmente al paciente con sospecha de atresia de vías biliares a un centro especializado es la piedra angular de la actitud médica. La presente guía de práctica clínica pretende ofrecer las herramientas técnicas estandarizadas para mejorar los resultados a los pacientes con esta enfermedad, así como contribuir con la docencia y las investigaciones(AU)

Based on the best scientific evidence available, it is presented the clinical practice guidelines on biliary atresia. This disease is defined as a progressive obstruction of the intra and/or extrahepatic bile ducts in newborns and young infants, causing severe cholestatic jaundice and cirrhosis of the liver. It is a rare disease of unknown etiology, with a higher incidence in Asian countries. It is clinically expressed by obstructive jaundice, acholia, choluria and hepatosplenomegaly. Laboratory tests show a direct hyperbilirubin and elevated liver enzymes, and in our hospital, the diagnosis is confirmed by a cholangiography, usually during a laparoscopy procedure. It has surgical treatment and it involves a Kasai portoenterostomy, with better results regarding biliary drainage if it is performed before 60 days of life, as well as liver transplant. This condition has a progressive course towards liver cirrhosis in early stages of life, mainly if the diagnosis and surgical treatment are not made timely, with implications for the survival and quality of life of these patients. Therefore, early referral of the patient with suspected biliary atresia to a specialized center is the cornerstone of the medical attitude. This clinical practice guidelines aims to offer standardized technical tools to improve the outcome for patients with this disease, as well as to contribute to teaching and research(AU)

Cirugía pancreatobiliar laparoscópica: experiencia inicial en el hospital regional de alta especialidad.

BACKGROUND: At present benign and malignant pancreatobiliar diseases, required a multidisciplinary management, and the different techniques to solve this pathology has been improve with new technology and surgeons training. OBJECTIVE: The purpose of this article is to describe that de minimally invasive surgery on benign and malignant pancreatobiliar diseases is feasible and offer good results. METHOD: In Hospital regional ISSSTE Puebla from July 2013 to July 2018, 30 consecutive patients with different pancreas and biliary pathologies have been operated by totally laparoscopic, by the same surgeon and surgical team, and following for up to 4 years. RESULTS: None all the patients presented sever complications during surgery or after immediate surgery and no reoperations. Surgical time and blood loss was acceptable. CONCLUSION: The results we obtained are positive and encouraging because the morbidity and mortality are similar to the different sources we reviewed, nevertheless, this study is our initial experience and we required more cases to obtain a significant sample.

ANTECEDENTES: En la actualidad las enfermedades benignas y malignas de las vías biliares y del páncreas requieren un manejo multidisciplinario, y las técnicas para resolver este tipo de padecimientos han avanzado gracias al mejoramiento en la tecnología y la capacidad del personal humano. OBJETIVO: El propósito de este trabajo es presentar varios casos y demostrar que la cirugía de mínima invasión en patología benigna y maligna pancreatobiliar es viable y se pueden obtener adecuados resultados. MÉTODO: De julio de 2013 a julio de 2018, 30 pacientes consecutivos han sido intervenidos quirúrgicamente por vía laparoscópica por diversas enfermedades que involucran páncreas y vías biliares, por el mismo cirujano y equipo quirúrgico, con un seguimiento de hasta 4 años. RESULTADOS: Ninguno de los pacientes intervenidos presentó complicaciones graves en el transoperatorio ni en el posquirúrgico inmediato, ninguno fue sometido a una segunda cirugía y los tiempos quirúrgicos y el sangrado fueron aceptables. CONCLUSIÓN: Los resultados son positivos y muy alentadores, ya que la morbilidad fue muy similar a la de las series que se revisaron; sin embargo, este estudio es nuestra experiencia inicial y requerimos aumentar el número de casos para obtener una muestra significativa.

Non-neoplastic cholangiopathies: an algorithmic approach / Colangiopatias não neoplásicas: uma abordagem algorítmica

Abstract Cholangiopathies are chronic diseases that affect the bile ducts, comprising a heterogeneous group of progressive and potentially fatal entities. The diagnosis of these diseases is a great challenge for radiologists because of the overlapping of their clinical, biochemical, and imaging findings. Nevertheless, identifying the precise etiology is crucial, given that the therapeutic options are distinct and influence the prognosis of the patient. The purpose of this review article is to discuss some of the non-neoplastic causes of cholangiopathies and to provide a useful diagnostic algorithm.

Resumo As colangiopatias são doenças crônicas que afetam as vias biliares, constituindo um grupo heterogêneo de doenças progressivas e potencialmente fatais. O seu diagnóstico configura um grande desafio para os radiologistas, uma vez que seus aspectos clínicos, laboratoriais e de imagem se sobrepõem. Apesar disso, a busca etiológica é crucial, tendo em vista que as opções terapêuticas são distintas e influenciam o prognóstico do paciente. O objetivo deste artigo de revisão é discutir algumas das causas não neoplásicas de colangiopatias e fornecer um algoritmo útil na abordagem diagnóstica.

Ascariasis hepatobiliar en una lactante con desnutrición severa: reporte de caso / Hepatobiliary ascariasis in severely malnourished infant: case report

Resumen La Ascariasis es la geohelminitiasis más común del mundo, catalogándose como una enfermedad tropical desatendida, que puede causar compromiso pulmonar, gastrointestinal, hepatobiliar y nutricional. Se presenta el caso inusual de una lactante procedente de una zona de extrema pobreza quien consultó por fiebre, vómito, ausencia de deposiciones, distensión y dolor abdominal. Fue diagnosticada con pseudoobstrucción intestinal, desnutrición severa, choque séptico de origen intraabdominal, retraso del neurodesarrollo y deprivación psicoafectiva, cuyas imágenes reportaron ascariasis hepatobiliar y granulomas hepáticos calcificados y abscedados, con infestación severa por Ascaris lumbricoides. Recibió manejo antibiótico y antiparasitario con recuperación exitosa. En nuestro medio, las infecciones por helmintos son causa frecuente de anemia, retraso cognitivo y del crecimiento en niños en edad escolar. Sin embargo, la infestación y complicaciones hepatobiliares como colangitis, colecistitis, pancreatitis, litiasis biliar y hepatitis abscedada son inusuales en menores de dos años. A través de este caso se pretende resaltar la presentación atípica de la enfermedad en lactantes e incitar al fortalecimiento de las intervenciones en salud pública. MÉD.UIS.2020;33(1):67-72.

Abstract Ascariasis is the most common geohelminitiasis in the world. It is categorized as an unattended tropical disease, which can cause pulmonary, gastrointestinal, hepatobiliary and nutritional compromise. We present the unusual case of an infant from an extreme poverty area presenting fever, vomiting, absence of bowel movements, bloating and abdominal pain. She was diagnosed with intestinal pseudoobstruction, severe malnutrition, abdominal septic shock, neurodevelopmental delay and emotional deprivation. The images reported hepatobiliary ascariasis and calcified and abscessed hepatic granulomas, with severe infestation by Ascaris lumbricoides and Trichuris trichiura. She was treated with antibiotics and antiparasitic agents with successful recovery. In our environment, helminth infections are a frequent cause of anemia, stunting and neurodevelopmental delay in school-age children. However, infestation and hepatobiliary complications such as cholangitis, cholecystitis, pancreatitis, biliary lithiasis and hepatic abscess are unusual in children under two years old. Through this case, it is intended to highlight the atypical presentation of this disease at the age of this patient and encourage the strengthening of public health interventions. MÉD.UIS.2020;33(1):67-72.

Colangiografía retrógrada realizada con enteroscopia asistida por balón simple en pacientes con anatomía alterada por cirugía en una clínica privada nivel III / Retrograde cholangiography performed with simple balloon-assisted enteroscopy in patients with altered anatomy by surgery in a private level III clinic

RESUMEN Objetivo : Evaluar la utilidad de la colangiografía retrógrada realizada con enteroscopia asistida por balón simple para el manejo de la patología de la via biliar en pacientes con anatomía alterada por cirugía en la Clínica Anglo Americana. Materiales y métodos : El presente es un estudio descriptivo retrospectivo donde se evalúan a todos los pacientes con anatomía alterada que acudieron por problemas de la via biliar para realizarse una colangiografía retrógrada asistida por enteroscopia con balón simple en la Clínica Anglo Americana durante el periodo de enero del 2014 a enero del 2020. Resultados : Realizamos 10 estudios de colangiografía retrógrada asistida por enteroscopia con balón simple. La canulación de la vía biliar fue exitosa en el 80% de nuestros casos, en dos casos no se pudo localizar la via biliar. Los hallazgos de la colangiografía retrógrada fueron litiasis de via biliar en 7 casos, estenosis de la anastomosis biliodigestiva en 5 casos y un ampuloma. Los procedimientos terapeúticos más frecuentes fueron dilatación con balón progresivo CRE de la anastomosis bilioentérica y extracción de litos con canastilla de Dormia. No se presentaron complicaciones asociadas al procedimiento. Conclusión : La colangiografía retrógrada asistida por enteroscopia con balón simple es un método seguro y eficaz para resolver la patología biliar en nuestros pacientes con anatomía alterada.

ABSTRACT Objective : To evaluate the usefulness of retrograde cholangiography performed with simple balloon-assisted enteroscopy for the management of bile duct pathology in patients with altered anatomy by surgery at the Anglo American Clinic. Materials and methods : This is a retrospective descriptive study where all patients with altered anatomy who came for bile duct problems to undergo a retrograde cholangiography assisted by simple balloon enteroscopy at the Anglo American Clinic during the January period from 2014 to January 2020. Results : We performed 10 studies of retrograde cholangiography assisted by simple balloon enteroscopy. Cannulation of the bile duct was successful in 80% of our cases, in two cases the bile duct could not be located. The findings of the retrograde cholangiography were biliary stones in 7 cases, stenosis of the biliodigestive anastomosis in 5 cases, and an ampuloma. The most frequent therapeutic procedures were CRE progressive balloon dilation of the bilioenteric anastomosis and extraction of stones with a Dormia basket. There were no complications associated with the procedure. Conclusion : Retrograde cholangiography assisted by simple balloon enteroscopy is a safe and effective method to resolve biliary pathology in our patients with altered anatomy.

Lesión quirúrgica del conducto hepático derecho: tratamiento combinado laparoscópico-endoscópico / Right hepatic bile duct injury: a single stage combined laparoscopic-endoscopic treatment

RESUMEN El tratamiento de las lesiones quirúrgicas de las vías biliares (LQVB), empleando procedimientos quirúrgicos de mínimo acceso en forma conjunta, a pesar de sus beneficios, ha sido escasamente reportado. Describimos el tratamiento combinado láparoendoscópico, en una paciente con fístula biliar y estenosis postoperatoria del conducto hepático derecho (CHD). Con base en la descripción de un caso clínico, ilustramos la técnica quirúrgica y evaluamos su aplicabilidad y resultados. Empleando colangiografía laparoscópica, identificamos la fistula biliar y demostramos la oclusión del CHD por un clip metálico, el cual fue retirado mediante guía fluoroscópica. Realizamos maniobra de "rendezvous" biliar y colocamos de prótesis plástica endoscópica. La fístula biliar resolvió en 12 días y a 40 meses de seguimiento, la paciente permanece sin alteraciones. El abordaje láparo-endoscópico, aunque técnicamente demandante, resultó efectivo para el tratamiento de esta paciente. Su seguimiento es fundamental y de especial interés, a fin de evaluar los resultados a largo plazo.

ABSTRACT Treatment of bile ducts injuries (BDI) treatment, combining minimally access surgical techniques, although their benefits, has been scarcely reported. We described a combined laparoscopic-endoscopic procedure, carried out in a patient with postoperative right hepatic duct (RHD) injury associated to laparoscopic cholecystectomy. Based on a clinical case description, we illustrate the surgical technique and assess their applicability and results. A biliary fistula was identified employing laparoscopic cholangiography and a metallic clip applied, producing RHD occlusion, was retrieved under fluoroscopic guidance. A biliary "rendezvous" maneuver was done for positioning an endoscopic biliary stent. The biliary fistula disappeared within two weeks and during 40-months of follow-up the patient remains asymptomatic. Laparoscopic-endoscopic approach, although technically demanding, resulted effective to treat this patient. A Continuous follow-up is essential for evaluating the long-term results.

Correlación de los hallazgos de anatomía patológica y la sobrevida en los pacientes con atresia de vias biliares en los últimos diez años / Correlation of pathology, anatomy findings and survival in patients with biliary atresia during the past ten years

La atresia de vías biliares es una colangiopatía obstructiva neonatal1 caracterizada por cambios obstructivos progresivos tanto de la vía intra como extra hepática. El objetivo de este estudio fue correlacionar los hallazgos de la biopsia hepática y la sobrevida de los pacientes de atresia de vías biliares desde el 2004 hasta el 2014 en los Hospitales Pediátrico Baca Ortiz y Metropolitano de Quito. Es un estudio transversal analítico, en el que se incluyeron a 11 pacientes pediátricos. Los resultados obtenidos revelan que el sexo masculino fue el más afectado con histopatología no favorable. El grupo de edad fue de 1 mes hasta 4 meses, predominó el tipo III de atresia de vías biliares. Se encontró que hay un patrón de atresia de vías biliares como fibrosis, concreciones biliares, y ductulitis que tiene una evolución favorable. Sin embargo sí se encuentra además de lo citado células gigantes, degeneración plumosa esto revelaría signos de patrón no favorable. El patrón de biopsia favorable fue más frecuente en el sexo femenino, con nivel de albumina de 3,6 g/dl, bilirrubinas de 8,2 mg/dl. En el patrón de biopsia no favorable el sexo masculino fue más afectado, con niveles promedio de albúmina de 2,8 g/dl y bilirrubinas de 10,2 mg/dl. Las pruebas de función hepática (ALT, AST, GGT) tuvieron más de 2 DS y no hubo relación con los patrones estudiados. Los pacientes sometidos al procedimiento de Kasai tuvieron complicaciones como la colangitis en el 63,8% de los casos, no relacionándose con el patrón de la biopsia hepática. La sobrevida fue del 63,6%

Bile duct atresia is a neonatal obstructive cholangiopathy1 characterize by progressive obstructive changes of both intra and extra hepatic pathways. The objective of this study was to correlate pathology, anatomy and survival in patients with biliary atresia during the period from 2004 to 2014 in the Pediatric Hospital Baca Ortiz and Metropolitano Hospital of Quito. This is a cohort longitudinal study. That includes 11 pediatrics patients whose cases met the inclusion criterion. Results show that males were more affected and they have an unfavorable histopalothogy. The age group was from 1 to 4 months and type III biliary atresia was predominant. It was found that there is a pattern of biliary atresia as fibrosis, concretions and ductulitis that have favorable evolution but if there are gigant cells, this indicates a poor prognosis. The favorable histopathological pattern was more frequent in females, with albumin level of 3.6g/dl, and bilirubin of 8.2mg/dl. Males were more frequently affected by an unfavorable patern. They presented an average albumin level of 2.8 g/dl, whith avarege level of albúmina 2,8g/dl and bilirubin of 10.2 mg/dl. Liver function tests (ALT, AST, GGT) had more than 2 SD and there was no relation to the patterns studied. The patients who were exposed to the Kasai procedure had complications such as cholangitis in 63.8%, not being related to the pattern of liver biopsy. Survival was 63.6%.

The role of gadoxetic acid-enhanced magnetic resonance cholangiography in the evaluation of postoperative bile duct injury: pictorial essay / O papel da colangiorressonância com ácido gadoxético na avaliação de complicações pós-cirúrgicas da via biliar: ensaio iconográfico

Abstract Iatrogenic lesion of the bile ducts is a relatively common occurrence during liver surgery, increasing morbidity and mortality rates. T2-weighted magnetic resonance cholangiography and gadoxetic acid-enhanced functional magnetic resonance cholangiography (fMRC) with administration of hepatobiliary-specific contrast medium (gadoxetic acid) are fundamental to the diagnostic imaging approach in patients with such lesions. Here, we present a review of the literature and suggest an imaging approach to biliary tract injury, focusing on clinical cases in which fMRC had an impact on the decision-making process for the management of the affected patients.

Resumo As lesões iatrogênicas das vias biliares são relativamente frequentes e aumentam as taxas de morbidade e mortalidade pós- operatória. A colangiografia por ressonância magnética ponderada em T2 e as imagens hepatobiliares funcionais com ácido gadoxético (CRM-F) são fundamentais na abordagem diagnóstica desses pacientes. Os autores apresentam uma revisão da literatura e sugerem uma manejo radiológico da lesão do trato biliar, demonstrando, por meio de casos clínicos, como a CRM-F pode contribuir no processo de tomada de decisão no manejo desses pacientes.