MALA: Acidosis láctica asociado al uso de metformina, una revisión a propósito de casos clínicos

La metformina es el fármaco preferido en el manejo inicial de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). Aunque se recomienda su uso ampliamente, se debe tener precaución al prescribirla a poblaciones susceptibles a condiciones de riesgo de hipoperfusión sistémica, ya que puede provocar acumulación en el organismo y alteraciones metabólicas que desemboquen en acidosis láctica asociada a metformina, una complicación grave que a menudo es subdiagnosticada. Con el propósito de promover un mejor conocimiento sobre este tema, la presente revisión se centra en el análisis de la clínica, fisiopatología, diagnóstico y manejo de la acidosis láctica asociada a metformina, prestando especial atención al manejo mediante terapias de reemplazo renal. El análisis se basará en la experiencia de una serie de casos de acidosis láctica asociada a metformina atendidos en un centro clínico hospitalario en Chile.

Metformin is the preferred medication for the initial management of type 2 diabetes mellitus (T2DM). Although its use is widely recommended, caution should be exercised when prescribing it to populations susceptible to systemic hypoperfusion conditions, as it can lead to accumulation in the body and metabolic disturbances that may result in metformin-associated lactic acidosis. This severe complication is often underdiagnosed. To promote a better understanding of this topic, the present review focuses on the analysis of the clinical, pathophysiological, diagnostic, and management aspects of metformin-associated lactic acidosis, with particular attention to management through renal replacement therapies. The analysis will be based on the experience of a series of cases of metformin-associated lactic acidosis treated at a hospital clinical center in Chile.

Acidosis láctica grave en una mujer embarazada con síndrome HELLP parcial y COVID-19 / Severe lactic acidosis in a pregnant woman with partial HELLP syndrome and COVID-19

Resumen Se presenta el caso de una mujer embarazada secundigesta, cursando la semana 36.5 de gestación, que concurrió a guardia general por tos seca y disnea progresiva de 3 días de evolución, asociadas a cefalea y mialgias. Se realizó hisopado nasofaríngeo para reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para SARS-CoV-2, resultando positivo. La saturación de oxígeno era normal, al igual que la radiografía de tórax. En el laboratorio presentó elevación de bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina y LDH, además de plaqueto penia leve. Poco después de su ingreso, comenzó con trabajo de parto. Frente a la falta de progresión del mis mo se decidió la finalización del embarazo por cesárea. La gasometría arterial reveló la presencia de acidosis láctica grave. Nunca hubo evidencia clínica de hipoperfusión tisular o sepsis que pudieran explicarla. Cursó su postoperatorio en la unidad de terapia intensiva, realizándose tratamiento de sostén. Todos los parámetros de laboratorio se normalizaron al cabo de 72 horas, evolucionando favorablemente desde el punto de vista clínico. Se interpretó que cursó un síndrome HELLP parcial. La acidosis láctica no es un componente descripto en este síndrome. Tampoco puede adscribirse a la enfermedad leve por SARS-CoV-2. Podría deberse a una sumatoria de causas, incluidas la hiperproducción de ácido láctico en el marco del trabajo de parto, como la disminución de su aclaramiento por la disfunción hepática asociada al síndrome HELLP.

Abstract The present report describes the case of a 23-year old pregnant woman who was in the 36.5th week of gestation of her second pregnancy. She was attended at the emergency room because of dry cough and progressive dyspnea, in association with headache and myalgia. The nasopharyngeal swab for SARS-CoV-2 polymerase chain reaction (PCR) was positive. Oxygen saturation and chest x-ray were normal. Laboratory tests showed elevated values of bilirubin, aminotransferases, alkaline phosphatase and lactic dehydrogenase, and mild thrombocytopenia. Shortly after being admitted she began with labor. Faced with the lack of progression, the termination of the pregnancy by cesarean section was decided. Arterial blood gases showed severe lactic acidosis. She never presented evidence of clinical signs of tissue hypoperfusion or sepsis that could explain it. The patient completed her postoperative period in the intensive care unit, undergoing supportive treatment. All laboratory parameters were normalized after 72 hours, evolving favorably from the clinical point of view. It was interpreted that she had a partial HELLP syndrome. Lactic acidosis is not a component of this syndrome. Nor can it be ascribed to a mild disease by SARS-Cov-2. It probably responded to a summation of causes, including hyperproduction of lactic acid during labor, as well as its reduced clearance because of liver dysfunction related to HELLP syndrome.

Empeoramiento clínico paradójico en una crisis asmática moderada-grave / Paradoxical clinical worsening in a moderate-severe asthmatic attack

La reagudización o crisis asmática es uno de los motivos de consulta más frecuentes en las consultas de Atención Primaria y en los servicios de urgencias pediátricas. Se trata de una patología con un algoritmo de actuación y de tratamiento según la gravedad bien establecido, con fármacos con un buen perfil de seguridad para la edad pediátrica. Se presenta un caso con mala respuesta inicial que ilustra un efecto paradójico del salbutamol (AU)

Asthma exacerbations are among the most frequent reasons for paediatric primary care and emergency care visits. Asthma is a disease with a well-established management and treatment algorithm based on severity, and drugs with a good safety profile for the paediatric population are available for its treatment. We present a case with a poor inital response illustrating a paradoxical reaction to salbutamol. (AU)

Toxicidad por metformina, más allá de la falla renal y la acidosis láctica: reporte de dos casos / Metformin toxicity, beyond renal failure and lactic acidosis: report of 2 cases / Toxicidade da metformina, além de insuficiência renal e acidose láctica: relato de dois casos

El suicidio es un problema de salud pública grave, vincula frecuentemente al consumo de medicamentos. La metformina es un fármaco antihiperglicemiante de fácil acceso y la sobredosis implica riesgos metabólicos, entre ellos, la acidosis láctica es el principal. Teniendo en cuenta la frecuencia de su consumo, es necesario que el personal de salud conozca los riesgos que implica la intoxicación y los signos y síntomas iniciales, pues del manejo adecuado dependerá un pronóstico favorable. El objetivo de este reporte es evidenciar los riesgos metabólicos renales-hemodinámicos, asociados a la toxicidad por metformina, además de resaltar la necesidad de considerar el uso temprano de la terapia de remplazo renal y de concientizar a los clínicos de que exponer a los pacientes a un medicamento, es también exponerlo a efectos adversos o a abuso con fines autolesivos.

Suicide is a serious public health problem that increases worldwide. In Medellín, its incidence is on the rise, and the most frequent mechanism is the ingestion of drugs. Metformin is an antihyperglycemic medication that is easily accessible and frequently used, because it is part of the first line of management of type 2 diabetes mellitus. One of the complications associated with its use is lactic acidosis, which can lead to serious toxicity. Therefore, it is necessary for the health personnel to be aware of the signs and symptoms that can initially appear in the case of intoxication, since a favorable prognosis depends on adequate management. The objective of this report is to present two clinical cases that evidence the wide spectrum of toxicity secondary to the use of metformin and to review the available evidence of the approach to this poisoning, emphasizing the importance of early use of renal replacement therapy.

O suicídio é um grave problema de saúde pública, frequentemente relacionado ao consu-mo de drogas. A metformina é um anti-hiperglicêmico de fácil acesso e a sobredosagem envolve riscos metabólicos, entre eles, a acidose láctica é o principal. Considerando a frequência de seu consumo, é necessário que o pessoal de saúde conheça os riscos das intoxicações e os sinais e sintomas iniciais, pois um prognóstico favorável dependerá de manejo adequado. O objetivo deste relatório é demonstrar os riscos metabólicos renais-hemodinâmicos associados à toxicidade da metformina, além de destacar a necessidade de considerar o uso precoce da terapia de substituição renal e alertar os médicos sobre o que expor os pacientes a um medicamento. a efeitos adversos ou abuso para fins autolesivos.

Acidosis láctica asociada a metformina / Metformin-associated lactic acidosis

Resumen La acidosis láctica es una reacción adversa relacionada con metformina y la principal etiología de acidosis metabólica. Se ha reportado una incidencia anual de acidosis láctica de 4,3 casos por cada 100 000 usuarios de este medicamento, lo cual es una cifra considerable teniendo en cuenta que cerca de 150 millones de pacientes diagnosticados con diabetes mellitus tipo 2 usan el medicamento. Se reporta el caso de una paciente de 81 años con diabetes mellitus tipo 2 manejada con metformina que, sumado a la presencia de múltiples comorbilidades, favoreció al desarrollo de acidosis láctica.

Abstract Lactic acidosis is an adverse reaction related to metformin and is the main etiology of metabolic acidosis. An annual incidence of lactic acidosis of 4.3 cases per 100 000 users of this drug has been reported, which is a considerable amount considering that about 150 million patients diagnosed with type 2 diabetes mellitus use the drug. We report the case of an 81-year-old patient with type 2 diabetes mellitus managed with metformin which, added to the presence of multiple comorbidities, favored the development of lactic acidosis.

Síndrome MELAS en pediatría. Reporte de caso / MELAS Syndrome in pediatrics. Case report

Resumen Introducción. El síndrome de encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a un accidente cerebrovascular (MELAS, por su sigla en inglés) es una de las enfermedades mitocondriales más frecuentes. Estas patologías se caracterizan por ser hereditarias, multisistémicas y progresivas, y por causar un compromiso predominantemente neurológico que provoca discapacidad y mortalidad, por lo que el diagnóstico temprano y la consejería genética son de gran importancia para mejorar el pronóstico de estos pacientes. Presentación del caso. Paciente femenina de cinco años quien fue llevada a consulta al servicio de pediatría por convulsión y ataxia, y en quien se evidenció retraso psicomotor. Aunque los estudios de neuroimagen fueron normales, se observó hiperlactatemia. Se encontró una relación lactato/piruvato >20, por lo que se sospechó enfermedad mitocondrial. Seis meses después, la paciente presentó deterioro neurológico progresivo caracterizado por alteración de la consciencia, mioclonías y hemiparesia. Se realizó tomografía axial computarizada de cráneo y resonancia magnética por espectroscopia que permitieron identificar una lesión isquémica occipital y aumento del lactato cerebral, respectivamente. Para confirmar el diagnóstico de síndrome MELAS, se solicitó estudio de ADN mitocondrial, en el que se observó la mutación m.3243A>G en el gen MT-TL1. La paciente tuvo un rápido deterioro, presentando una involución de las capacidades adquiridas, falleciendo a los cuatro años del inicio de los signos clínicos. Conclusión. Las enfermedades mitocondriales deben ser consideradas en pacientes con antecedentes de epilepsia y otras alteraciones neurológicas como ataxia e involución del neurodesarrollo.

Abstract Introduction: MELAS (mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke) syndrome is the most common mitochondrial disease. These diseases are hereditary, multi-systemic and progressive, and lead to a predominant neurological involvement that causes disability and death, so early diagnosis and genetic counseling are of great importance for improving the prognosis of these patients. Case presentation: Five-year-old female patient who was taken to the pediatrics service of the hospital due to epileptic seizure, psychomotor retardation and ataxia. Although in the first medical consultation her neuroimaging studies were normal, hyperlactatemia was identified. In addition, a lactate to pyruvate ratio >20 was observed, so a mitochondrial disease was suspected. Six months later, the patient showed progressive deterioration of her health condition. A cranial CT scan and a magnetic resonance spectroscopy allowed the identification of an ischemic lesion in the occipital lobe and increased cerebral lactate levels, respectively. In order to confirm the MELAS syndrome diagnosis, a mitochondrial DNA study was requested, in which the m.3243A>G mutation was found. Unfortunately, the patient had a rapid deterioration of her health condition, showing a regression of her acquired functions, and died four years after the onset of the clinical signs. Conclusion: Mitochondrial diseases diagnosis should always be considered in patients with a history of epilepsy and other neurological disorders such as ataxia and neurodevelopmental regression.

Acidosis lactica secundaria a intoxicacion por metformina, reporte de caso clinico / Lactic acidosis secondary to metformin poisoning, clinical case report

La metformina es un medicamento ampliamente utilizado como tratamiento de primera línea en diabetes mellitus tipo 2, su mecanismo de acción incluye impedir la elaboración de glucosa hepática, disminuye el transporte de glucosa a nivel intestinal entre otros. Uno de sus efectos adversos es la acidosis láctica, la mortalidad en estos pacientes aún es elevada a pesar de tratamientos modernos con terapia de sustitución renal. Presentación del caso: Presentamos el caso de una paciente femenina de 16 años que ingresó al servicio de emergencia debido a intoxicación con metformina (30 tabletas de 500mg) secundario a intento autolítico. La paciente se presentó somnolienta, con ruidos hidroaéreos aumentados, y relajación de esfínteres. Los controles gasométricos mostraron cifras de lactato en ascenso, llegando a valores de hasta 19,5 mmol/L. Paciente requirió ventilación mecánica invasiva motivo por el cual, ingresó al servicio de Terapia Intensiva para manejo de fallo multiorgánico, se inició tratamiento sustitutivo renal con ciclos prolongados. Paciente fue dada de alta del servicio de terapia intensiva en su quinto día de hospitalización y continuó su tratamiento multidisciplinar a cargo del servicio de medicina interna. Conclusiones: La metformina al ser un medicamento ampliamente usado a nivel mundial, todo servicio de emergencias debería estar preparado para identificar los casos de intoxicación por este fármaco. Dentro de las intervenciones se incluye: fluidoterapia, drogas vasoactivas, soporte ventilatorio invasivo, bicarbonato de sodio y terapia de reemplazo renal; todas ellas se brindaron a nuestra paciente con resultados exitosos.

Metformin is a medicine used as first-line treatment in type 2 diabetes mellitus, its mechanism of action includes among others: preventing the production of hepatic glucose, decreases the transport of glucose at intestinal level. One of its adverse effects is lactic acidosis, especially when its used in autolytic attempts. Mortality in these patients is still high despite modern treatment with renal replacement therapy. Case presentation: We present the case of a 16-year-old female patient who entered the emergency service due to metformin poisoning (30 tablets of 500mg) secondary to autolytic attempt. The patient was drowsy, with increased hydroaereal noises, and relaxation of sphincters. Gasometric controls showed rising lactate figures, reaching values of up to 19.5 mmol/L. Patient required invasive mechanical ventilation which is why, entered the intensive therapy service for management of multiorgan failure, renal replacement treatment was initiated with prolonged cycles. Patient was discharged from intensive care on her fifth day of hospitalization and continued her treatment in charge of the internal medicine service. Conclusions: Metformin being a widely used medicine worldwide, every emergency service should be prepared to identify cases of this drug. Interventions include: fluid therapy, vasoactive drugs, invasive ventilatory support, sodium bicarbonate, and renal replacement therapy; All of them were provided to our patient with successful results.

Metformin-associated lactic acidosis: A case reporting a serious complication in the perioperative period. / Acidosis láctica asociada a metformina: un caso clínico que reporta una complicación grave en el período perioperatorio.

The worldwide prevalence of diabetes mellitus (DM) has risen dramatically over the past two decades and this affects 10-15% of the surgical population1. Metformin represents the mainstay of anti-hyperglycaemic therapy for type 2 DM, providing numerous beneficial effects. However, a rare but severe adverse effect is the development of metformin-associated lactic acidosis (MALA) with high mortality rate. We describe a severe case of MALA in the postoperative period that culminated in cardiac arrest. Whereby anaesthetists should be knowledgeable and skilled in the care of patients with diabetes being imperative to focus on preoperative assessment, optimisation, management of pre-existing treatment during the starvation period and identification of patients medicated with metformin at risk of developing MALA.

Metformin-associated hyperlactacidaemia acidosis: Diagnosis rate in standard clinical practice and its relationship with renal failure. / Acidosis con hiperlactacidemia por metformina: frecuencia de su diagnóstico en la práctica clínica habitual y relación con la insuficiencia renal.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Observational study on the difference between the number of cases of acidosis with hyperlactacidaemia suspected of being caused by metformin diagnosed in standard clinical practice and the incidence of this condition according to the datasheet. The study also explored the relationship between renal function and metformin-associated hyperlactacidaemia acidosis. PATIENTS: We identified cases of acidosis between 2013 and 2014 by analysing the minimum basic data set and laboratory requests. We selected patients who presented venous lactate levels >2.7 mmol/L at the time they were treated and for whom the use of outpatient metformin was confirmed. The causal relationship with metformin was independently evaluated by several researchers. The incident cases were calculated based on the number of patients who had been dispensed a drug containing metformin during the same period in the study area. RESULTS: We identified 476 cases of acidosis. Metformin was suspected of causing the condition of acidosis with hyperlactacidaemia in 20 of these cases, which represents an incidence rate of 6.57/10,000 patients. Eighty-five percent of the cases presented acute renal failure. CONCLUSIONS: The apparent incidence of acidosis with hyperlactacidaemia in patients treated with metformin is greater than that established in the datasheet (<1/10,000). The onset of metformin-associated hyperlactacidaemia acidosis is related to acute renal impairment.

Incidence, factors related to presentation, course and mortality of metformin-associated lactic acidosis in the healthcare area of a tertiary hospital. / Incidencia, factores relacionados con la presentación, evolución y mortalidad de la acidosis láctica asociada a metformina en el área sanitaria de un hospital de tercer nivel.

OBJECTIVES: To determine the incidence of metformin-induced lactic acidosis during the period January 2014 to March 2017 in Aragon Healthcare Area III. To analyse the associated clinical and analytical factors and mortality. RESULTS: A total of 31 cases (61.3% males). Incidence: 79.76 cases/100,000 patients-year; mean age 75.39±9.34 years; 23 of them with levels of serum metformin (21.91±15.52 mcg/ ml); milligrams/day of metformin ingested: 1790.32±499; 96.8% of cases in the context of acute kidney failure; 11 cases with a history of chronic kidney disease (35.5%); 12 required intensive care (38.7%); 13 required purification treatment (41.9%; 3 haemodiafiltration, 10 haemodialysis). There was a significant correlation between daily milligrams of metformin ingested and drug levels; levels of metformin; and peak creatinine, pH and lactate. Mortality was 25.8%. There were only significant differences between the deceased and survivors regarding the duration of stay and final creatinine. Multivariate logistic regression did not detect any study variables associated with mortality. CONCLUSIONS: The incidence in our healthcare area is higher than in other series, with a 25.8% mortality rate. Virtually all cases were in the context of prerenal acute kidney failure. In 29% of cases, there was an overdose. Patients must be warned about the most common lactic acidosis-inducing situations, especially dehydration, if they continue taking the drug at such times.

Intoxicación aguda intencional por metformina en una adolescente: a propósito de un caso clínico / Intentional acute metformin overdose in an adolescent. Case report / Intoxicação intencional aguda com metformina num adolescente. Relato de caso

Resumen: Las intoxicaciones agudas en los servicios de emergencia pediátrica ocupan un lugar importante dentro de la patología de urgencia por su potencial riesgo vital. El Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIAT) recibe anualmente un promedio de 10.000 consultas, el 45% corresponde a pacientes menores de 15 años. Del total de consultas (41.465) en el período 2003-2006, el 5,4% correspondieron a circunstancias voluntarias suicidas en el grupo etario de 10-15 años. Los medicamentos fueron los agentes más frecuentemente involucrados. Describimos el caso de una adolescente con una intoxicación aguda grave intencional suicida con metformina. Las manifestaciones clínicas más importantes fueron náuseas, vómitos, dolor abdominal, hipotensión mantenida, bradicardia transitoria, acidosis metabólica, hiperlactacidemia e hipoglicemia sintomática. No se evidenció la presencia de hipoglicemiantes orales, ni fármacos cardiovasculares en el escenario. La ingesta de metformina presenta habitualmente al inicio síntomas poco específicos, desarrollando acidosis láctica hasta 8 horas posingesta. Los síntomas graves en la intoxicación con metformina no son frecuentes. La presencia de síntomas digestivos con acidosis metabólica y lactato elevado debe hacer sospechar una intoxicación por metformina. La hipotensión es un signo ominoso que requiere soporte hemodinámico urgente y mantenido, siendo de mal pronóstico. Otra preocupación después de una sobredosis de metformina es la progresión a la acidosis láctica. Esta situación metabólica determinará el pronóstico, dado que es conocido el efecto deletéreo en la función cardiovascular. La muerte después de la aparición de acidosis láctica puede ser rápida en ausencia de hemodiálisis.

Summary: Acute intoxications have a key role in pediatric emergency services, due to its potential life threat. The Montevideo Poison Control Center annually receives an average of 10,000 consultations per year, 45% from patients under 15 years of age. Of the total number of consultations (41,465) in 2003-2006, 5.4% accounted for voluntary suicidal circumstances in the 10 -15 year-old age group. Medications were the most frequent agents used. We hereby describe the case of a teenager who used Metformin to intend am intentional severe acute poisoning suicide. The main clinical manifestations were nausea, vomiting, abdominal pain, maintained hypotension, transient bradycardia, metabolic acidosis, hyperlactatemia and symptomatic hypoglycemia. There was no evidence of oral hypoglycemic agents or cardiovascular drugs at stake. Metformin intake usually shows symptoms that are not very specific at first, and lactic acidosis usually occurs up to 8 hours after the intake. Metformin poisoning symptoms are rarely severe. The presence of digestive symptoms, metabolic acidosis and elevated lactate should suggest Metformin poisoning. Hypotension is an ominous sign that requires urgent and continuous hemodynamic support and it is often poorly diagnosed. Another concern after Meformin overdose is the progression to lactic acidosis. This metabolic situation will determine the prognosis to be adopted, due to the deleterious effect on cardiovascular function. In absence of hemodialysis, death after the onset of lactic acidosis can be rapid.

Resumo: As intoxicações agudas têm um papel fundamental nos serviços de emergência pediátrica, devido a seu potencial de ameaça à vida. O Centro de Controle de Intoxicações de Montevidéu recebe anualmente uma média de 10.000 consultas por ano, 45% de pacientes com menos de 15 anos de idade. Do total de consultas (41.465) em 2003-2006, 5,4% aconteceram por circunstâncias de suicídio voluntário nas idades de 10 a 15 anos. Os agentes mais frequentemente utilizados foram os medicamentos. Descrevemos aqui o caso de um adolescente que usou Metformina para intentar um suicídio intencional por intoxicação aguda grave. As principais manifestações clínicas foram náuseas, vómitos, dor abdominal, hipotensão mantida, bradicardia transitória, acidose metabólica, hiperlactatemia e hipoglicemia sintomática. Não houve evidência de hipoglicemiantes orais ou drogas cardiovasculares. A ingestão de Metformina geralmente apresenta sintomas que não são específicos no início, e a acidose láctica geralmente ocorre até 8 horas após a ingestão. Os sintomas de envenenamento por Metformina raramente são graves. A presença de sintomas digestivos, acidose metabólica e lactato elevado pode sugerir intoxicação por Metformina. A hipotensão é uma sinal de risco que requer suporte hemodinâmico urgente e contínuo e, muitas vezes, é pouco diagnosticado. Outra preocupação após a overdose de Meformina é a progressão para a acidose láctica. Essa situação metabólica determinará o prognóstico a ser adotado, devido ao efeito deletério sobre a função cardiovascular. No caso de ausência de hemodiálise, a morte após o início da acidose láctica pode ser rápida.

Acidosis láctica por metformina. Reporte de dos casos / Metformin lactic acidosis. Report of two cases

RESUMEN La metformina es uno de los medicamentos más utilizados como primera línea para control de la diabetes mellitus tipo 2; tiene un papel benéfico en la mortalidad cardiovascular y bajo riesgo de producir hipoglucemia; sin embargo, no está exenta de efectos adversos, de los cuales, el más temido es la acidosis láctica, cuya incidencia es de 7,4 casos por 100.000 usuarios del medicamento por año. Los principales factores de riesgo para desarrollar dicha complicación son la insuficiencia renal aguda o crónica, la falla cardíaca, la enfermedad hepática y el uso concomitante de medicamentos que bloquean la cadena respiratoria de la mitocondria. El tratamiento incluye la reanimación hídrica, el soporte y, en algunos casos, el bicarbonato. La terapia de reemplazo renal ha sido exitosa en estos pacientes, pero las indicaciones para hacerla aún no son claras porque la metformina es una molécula parcialmente dializable y se requiere hemodiálisis prolongada para reducir suficientemente sus niveles. A pesar del tratamiento intensivo, la mortalidad asociada a esta complicación continúa siendo muy alta. El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno son fundamentales para mejorar el pronóstico.

SUMMARY Metformin lactic acidosis. Report of two cases Metformin is recommended as a first-line treatment for patients with diabetes mellitus type 2; it has a cardiovascular protective effect, and low risk of hypoglycemia. However, a severe but infrequent complication of its use is lactic acidosis, which has high morbidity and mortality rates. The estimated incidence of metformin lactic acidosis is 7,4 cases per 100.000 patients per year. Main risk factors are acute or chronic renal disease, congestive heart failure, hepatic failure, and concomitant use of drugs that affect metformin clearance or energy metabolism. Treatment includes hydration with crystalloids, support measures, and intravenous bicarbonate. Renal replacement therapy has been successful for treating metformin-associated lactic acidosis, but there are still no clear indications for it, because metformin is a partially dialyzable molecule and prolonged hemodialysis is required to reduce its levels sufficiently. Despite current treatment, mortality remains high. Early diagnosis and prompt multidisciplinary support are essential to improve outcome in these patients.

Diagnóstico clínico y bioquímico del síndrome de leigh en cinco pacientes colombianos / Clinical and biochemical diagnosis of leigh syndrome in five colombian patients / Diagnóstico clínico e bioquímico da síndrome de leigh em cinco pacientes colombianos

Resumen El síndrome de Leigh (SL) es una enfermedad neurodegenerativa, descrita como una encefalomielopatía necrotizante subaguda, y es una de las enfermedades de origen mitocondrial más frecuentes. El SL es causado por el déficit en la producción de energía, originada en defectos en los genes que codifican alguno de los complejos mitocondriales; el gen afectado puede ser de codificación tanto nuclear como mitocondrial, lo que explica que se encuentren diferentes mecanismos de herencia, incluyendo autosómica recesiva y herencia materna, lo que, a su vez, hace más difícil su diagnóstico molecular. Clínicamente se presenta con regresión del desarrollo cognitivo y pérdida de habilidades motoras con trastorno de movimiento, de rápida progresión. El diagnóstico se basa en la demostración bioquímica de la elevación del ácido láctico y de la relación lactato/piruvato, así como hallazgos en las neuroimágenes por resonancia magnética que muestran lesiones focales, bilaterales y simétricas en ganglios basales o tallo cerebral asociadas a leucoencefalopatía y atrofia cerebral. Se reportan cinco casos con diagnóstico clínico y bioquímico del SL que ejemplifican la variabilidad clínica y gravedad encontrada en este grupo de pacientes.

Summary Leigh syndrome (LS) is a neurodegenerative disease, described as a subacute necrotizing encephalomyelopathy and is one of the most frequent diseases of mitochondrial origin. LS is caused by a deficit in the energy production due to defects in the genes that encode some of the mitochondrial complexes. The affected gene can be due to either nuclear and/or mitochondrial coding, which explains why there are different ways of inheriting the disease, including autosomal recessive and maternal inheritance, which makes its molecular diagnosis even more difficult. Clinically, LS is characterized by regression in cognitive development and motor abilities, as well as movement disorders of rapid progression. Its diagnosis is based on the biochemical demonstration of an increase in lactic acid and lactate / pyruvate ratio, as well as magnetic resonance neuroimaging findings showing focal, bilateral and symmetric lesions in basal ganglia or brainstem associated with leukoencephalopathy and cerebral atrophy. Five cases are reported with clinical and biochemical diagnosis of LS that exemplify the clinical variability and severity found in this group of patients.

Resumo A síndrome de Leigh (SL) é uma doença neurodegenerativa, descrita como uma encefalomielopatia necrotizante subaguda e é uma das doenças de origem mitocondrial mais frequente. A SL é causada pelo déficit na produção de energia originada em defeitos nos genes que codificam algum dos complexos mitocondriais; o gene afetado pode ser de codificação tanto nuclear como mitocondrial, o que explica que se encontrem diferentes mecanismos de herança, incluindo autossômica recessiva e herança materna, o que torna mais difícil seu diagnóstico molecular. Clinicamente se apresenta com regressão do desenvolvimento do desenvolvimento cognitivo e perda de habilidades motoras com transtorno de movimento, de rápida progressão. O diagnóstico se baseia na demonstração bioquímica da elevação do ácido láctico e da relação lactato/piruvato, assim como descobertas nas neuro imagens por ressonância magnética que mostram lesões focais, bilaterais e simétricas em gânglios basais ou talo cerebral associadas a leucoencefalopatia e atrofia cerebral. Reportam-se cinco casos com diagnóstico clínico e bioquímico da SL que exemplificam a variabilidade clínica e gravidade encontrada neste grupo de pacientes.

Acidosis láctica por metformina: reporte de caso / Metformin-related lactic acidosis: Case report

Abstract Lactic acidosis is defined as the presence of pH <7.35, blood lactate >2.0 mmol/L and PaCO2 <42 mmHg. However, the definition of severe lactic acidosis is controversial. The primary cause of severe lactic acidosis is shock. Although rare, metformin-related lactic acidosis is associated with a mortality as high as 50%. The treatment for metabolic acidosis, including lactic acidosis, may be specific or general, using sodium bicarbonate, trihydroxyaminomethane, carbicarb or continuous haemodiafiltration. The successful treatment of lactic acidosis depends on the control of the aetiological source. Intermittent or continuous renal replacement therapy is perfectly justified, shock being the argument for deciding which modality to use. We report a case of a male patient presenting with metformin poisoning as a result of attempted suicide, who developed lactic acidosis and multiple organ failure. The critical success factor was treatment with continuous haemodiafiltration.

Resumen Definimos acidosis láctica en presencia de pH<7,35, lactato en sangre >2,0 mmol/ly PaCO2 <42 mmHg. Por otro lado, la definición de acidosis láctica grave es controvertida. La causa principal de acidosis láctica grave es el estado de choque. La acidosis láctica pormetformina es rara, pero alcanza una mortalidad del 50%. La acidosis metabólica, incluyendo a la acidosis láctica, puede recibir tratamiento específico o tratamiento general con bicarbonato de sodio, trihidroxiaminometano, carbicarb o hemodiafiltracion continua. El éxito del tratamiento de la acidosis láctica yace en el control de la fuente etiológica; la terapia de reemplazo renal intermitente o continua está perfectamente justificada, y el argumento para decidir cuál utilizar es el estado de choque. Presentamos el informe de un caso de un paciente masculino con intoxicación por metformina como intento suicida, quien desarrolló acidosis láctica y falla orgánica múltiple; la base para el éxito del caso fue el tratamiento con hemodiafiltración continua.

Un caso raro de acidosis láctica persistente / A rare case of persistent lactic acidosis

Resumen Comunicamos el caso de una paciente de 72 años de edad con diagnóstico de diabetes mellitus 2 en tratamiento con metformina. Ingresó por dolor abdominal, diarrea, fiebre y somnolencia. Se integraron a su ingreso los diagnósticos de sepsis grave con foco infeccioso gastrointestinal, necrosis tubular aguda con criterios dialíticos de urgencia, además de acidosis láctica grave secundaria a choque séptico y metformina. Recibió tratamiento inicial con soluciones cristaloides, antibióticos intravenosos, bicarbonato intravenoso, infusión de vasopresor, ventilación mecánica y tratamiento hemodialítico. La evolución clínica fue satisfactoria de manera inicial; sin embargo, persistió con hiperlactatemia grave a pesar de tres sesiones de hemodiálisis, presión arterial media por arriba de 65 mmHg con dosis mínima de vasopresor y pruebas de función hepática normales. En el reabordaje diagnóstico la TAC de abdomen documentó múltiples y extensos infartos hepáticos secundarios a trombosis de la arteria hepática, no documentados en la TAC abdominal realizada a su ingreso.

Abstract This paper reports the case of a 72-year-old female patient with type 2 diabetes mellitus treated with metformin. She was admitted for abdominal pain, diarrhea, fever and somnolence. The initial diagnoses were severe sepsis, acute kidney injury with dialysis criteria and severe lactic acidosis secondary to septic shock and metformin. The medical treatment was with crystalloid solutions, intravenous antibiotics, intravenous bicarbonate infusion, vasopressors, mechanical ventilation and hemodialysis. The clinical course was initially satisfactory; however, the patient persisted with severe hyperlactatemia despite 3 hemodialysis sessions, mean arterial pressure above 65 mmHg with minimum dose of vasopressor and normal liver function tests. In the control abdominal CT, multiple and extensive hepatic infarcts were documented secondary to hepatic artery thrombosis, not observed in the abdominal CT performed at hospital admission.

Acidosis láctica y choque distributivo por sobredosis de metformina: Reporte de caso / Lactic acidosis and distributive shock due to metformin overdose: Case report

Metformina es una biguanida usada como agente antihiperglicemiante, que promueve la euglicemia; su principal toxicidad es acidosis láctica. Se reporta el caso de un varón, adulto mayor, diabético e hipertenso quien se automedicó con 10 tabletas de metformina 850 mg; presentando acidosis láctica severa y choque distributivo requiriendo soporte y manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos. (AU)

Metformin is a biguanide drug used as an oral antidiabetic medication whose main toxicity is lactic acidosis. We report the case of an old adult male diabetic and hypertensive patient who self prescribed 10 tablets of metformin 850mg presenting lactic acidosis and distributive shock requiring treatment in the intensive care unit. (AU)

[Factors associated with death due to lactic acidosis in patients with type-2 diabetes treated with metformin]. / Factores asociados a mortalidad por acidosis láctica en pacientes diabéticos tratados con metformina.

EN: To identify analytical factors associated with mortality in patients with type-2 diabetes under long-term treatment with metformin who come to the emergency department with acute symptoms of lactic acidosis. Retrospective observational analysis of patient records in a referral hospital. We collected clinical data and laboratory results for a series of metformin-treated patients with type-2 diabetes who developed lactic acidosis, stratified by severity. Factors related to the episode were analyzed for associations with mortality or survival. Of 16 patients studied (mean age 70 years; range, 60-77 years), 75% had gastrointestinal symptoms in the 5 days before they came to the emergency department. Mortality (19%) was associated with sepsis on arrival; elevated white blood cell counts, particularly neutrophil counts; low platelet counts; high C-reactive protein (CRP) and procalcitonin levels; and 1 or more chronic concomitant diseases. Metformin concentration was not significantly associated with mortality. Signs of sepsis, high neutrophil counts with low platelet counts, elevated CRP and procalcitonin levels, and the presence of 1 or more concomitant diseases may be risk factors for death in metformin-treated patients with lactic acidosis.

ES: El objetivo de este estudio es la detección de parámetros analíticos asociados a la mortalidad en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) con tratamiento crónico con metformina que acuden a urgencias por un cuadro clínico agudo con presencia de acidosis láctica. Se trata de un estudio observacional-analítico retrospectivo realizado en un hospital de tercer nivel. Se recogieron datos clínicos y analíticos en una serie de pacientes con acidosis láctica, estratificada por gravedad, y tratamiento con metformina para DM2. Se compararon los resultados en función de la mortalidad o supervivencia del episodio. De 16 pacientes estudiados, con una edad media de 70 años (rango de 60 a 77), el 75% presentó sintomatología gastrointestinal los 5 días previos a su ingreso. La mortalidad total observada fue del 19%, que se asoció a la presencia de sepsis al ingreso, leucocitosis con neutrofilia, plaquetopenia, elevación de proteína C reactiva (PCR), valores altos de procalcitonina y la comorbilidad con una o más patologías crónicas. Las cifras séricas de metformina no se correlacionaron significativamente con la mortalidad. Se concluye que en pacientes con acidosis láctica y tratamiento con metformina pueden ser factores asociados a la mortalidad la presencia de criterios de sepsis, neutrofilia con plaquetopenia, elevación de PCR y de procalcitonina y la existencia de una o más patologías comórbidas.

Encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios de accidente cerebrovascular, síndrome de MELAS. Reporte de un caso clínico / Mitochondrial encephalomyopathy lactic acidosis and stroke like episodes MELAS syndrome. Report of a clinical case

Las enfermedades mitocondriales producen una serie de desórdenes neurológicos que se heredan por parte materna, el síndrome de MELAS es considerado un raro desorden multisistémico neurodegenerativo de muy mal pronóstico, posee una incidencia de 16,3/100 000 casos, este síndrome se manifiesta antes de los 40 años, caracterizado por cuadros convulsivos, alteración del estado de conciencia, acidosis láctica, y accidentes cerebrovasculares, estas manifestaciones suelen ser evidentes en los estadíos avanzados, lo que dificulta su diagnóstico; siendo necesario un equipo multidisciplinario, donde los estudios de laboratorio y las técnicas imagenológicas juegan un papel fundamental. Les presentamos el caso de un paciente masculino de 29 años que acudió a emergencia del Hospital Central de Mendoza-Argentina con antecedentes de madre y hermana fallecidas. Tanto la tomografía como la resonancia magnética evidenciaron zonas infartadas de localización temporo-parieto-occipital, acompañado de calcificaciones en los núcleos basales, llegando al diagnóstico de síndrome de MELAS, para el cual no existe un tratamiento definitivo sólo paliativo

Mitochondrial diseases are neurological disorders that are inherited maternally, the MELAS syndrome is considered a rare multisystem neurodegenerative disorder with a poor prognosis, has an incidence of 16,3 / 100 000 cases, this syndrome is manifested before age 40 years, characterized by convulsive, altered state of consciousness, lactic acidosis, and stroke, these manifestations are usually evident in advanced stages, making it difficult to diagnosis; being necessary equipment multi-disciplinary where laboratory studies and imaging techniques play a fundamental role. We present the case of a male patient of 29 years, who attended in Emergency of Hospital Central Mendoza-Argentina with a history of mother and sister dead. Both Computed tomography and Magnetic resonance showed infarcted areas with localization temporo-parieto-occipital, accompanied by calcifications in the basal nuclei, reaching the diagnosis of MELAS. for this syndrome there is not definitive treatment, only palliative.