Guías Clínicas ASPEN-FELANPE: Terapia Nutricional en Pacientes Adultos con Fístulas Enterocutáneas / ASPEN-FELANPE Clinical Guidelines: Nutrition Support of Adult Patients with Enterocutaneous Fistula

INTRODUCCIÓN: el manejo de las fístulas enterocutáneas (FEC) es un reto que requiere un enfoque interdisciplinario y plantea un desafío importante. Las guías para optimizar el estado nutricional en estos pacientes están basadas en estudios que dependen de la experiencia individual y, ocasionalmente, institucional; que se focalizan en el tratamiento integral de las FEC, centrándose en el manejo médico y quirúrgico, mientras que la terapia nutricional se revisa solo superficialmente. Los requerimientos nutricionales, la vía de administración, el uso de inmunonutrición y el de análogos de la somatostatina en el tratamiento de estos pacientes no están bien definidos. El objetivo de esta guía clínica es desarrollar recomendaciones específicas para la terapia nutricional de los pacientes adultos con FEC. MÉTODO: revisión sistemática de la mejor evidencia disponible para responder a una serie de preguntas sobre la terapia nutricional de los adultos con FEC, evaluada utilizando la metodología GRADE. Se utilizó un proceso de consenso anónimo para desarrollar las recomendaciones de la guía clínica antes de la revisión por pares y la aprobación por las Juntas Directivas de ASPEN y FELANPE. Preguntas: 1) ¿Qué factores describen mejor el estado nutricional de los adultos con FEC? 2) ¿Cuál es la mejor vía para administrar la terapia nutricional (oral, nutrición enteral o parenteral)? 3) ¿Qué aporte energético y proteico proporciona mejores resultados clínicos? 4) ¿El uso de la fistuloclisis se asocia a mejores resultados? 5) ¿Las fórmulas inmunomoduladoras se asocian a mejores resultados? 6) ¿El uso de la somatostatina proporciona mejores resultados? 7) ¿Cuándo está indicada la terapia nutricional parenteral domiciliaria?

BACKGROUND: the management of patients with enterocutaneous fistula (ECF) requires an interdisciplinary approach and poses a significant challenge to surgeons, gastroenterologists, intensivists, wound/stoma care specialists, and nutrition support clinicians. Available guidelines for optimizing nutritional status in these patients are often vague, based on limited and dated clinical studies, and typically rely on individual or institutional experience. Specific nutrient requirements, appropriate route of feeding, role of immune-enhancing nutrients, and use of somatostatin analogs in the management of patients with ECF remain a challenge for the clinician. The purpose of this clinical guideline is to develop recommendations for the nutritional care of adult patients with ECF. METHODS: a systematic review of the best available evidence to answer a series of questions regarding clinical management of adults with ECF was undertaken and evaluated using concepts adopted from the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Working Group. An anonymous consensus process was used to develop the clinical guideline recommendations prior to peer review and approval by the A.S.P.E.N. and FELANPE Board of Directors. Questions: in adult patients with enterocutaneous fistula: 1) What factors best describe nutritional status? 2) What is the preferred route of nutritional therapy (oral diet, EN or PN)? 3) What protein and energy intake provide best clinical outcomes? 4) Is fistuloclysis associated with better outcomes than standard care? 5) Are immune-enhancing nutrients associated with better outcomes? 6) Does the use of somatostatin provide better outcomes than standard medical therapy? 7) When is home parenteral nutrition support indicated?

Terapia nutricia en fístula enterocutánea; de la base fisiológica al tratamiento individualizado / Nutrition therapy in enterocutaneous fistula; from physiology to individualized treatment

La fístula enterocutánea es la forma más común de las fístulas intestinales. Es una patología que obliga la estancia hospitalaria prolongada debido a complicaciones como desequilibrio hidroelectrolítico, desnutrición, desajustes metabólicos y sepsis. El apoyo nutricio es parte esencial en el manejo, ya que favorece la función intestinal, inmune, promueve la cicatrización y disminuye el catabolismo. Aunque se ha reconocido la importancia del apoyo nutricio no existen ensayos clínicos sobre su manejo integral, lo cual puede resultar limitante al establecer estrategias específicas. Se desconoce el desajuste metabólico que ocasiona una fístula. Para fístulas de bajo gasto, se recomienda cubrir el gasto energético en reposo, con un aporte de 1,0 a 1,5 g/kg/d de proteína; mientras que en fístulas de alto gasto puede aumentar hasta 1,5 veces su requerimiento, con un aporte de proteína de 1,5 y hasta 2,5 g/kg. Se recomienda el aporte del doble del requerimiento de vitaminas y elementos traza y entre 5 y 10 veces el de Vitamina C y Zinc, especialmente para fístulas de alto gasto. La decisión de elegir entre la vía enteral o parenteral dependerá de la evaluación de cada paciente, del tipo y localización de la fístula, estado nutricio previo, entre otros. Siempre que sea posible debe preferirse la vía enteral; y cuando no se pueda cubrir el requerimiento por esta vía, combinar con nutrición parenteral. Otras estrategias de tratamiento nutricio en fístulas podrían incluir el uso de inmunomoduladores e incluso el manejo de estrés (AU)

Enterocutaneous fistula is the most common of all intestinal fistulas. Is a condition that requires prolonged hospital stay due to complications such as electrolyte imbalance, malnutrition, metabolic disorders and sepsis. Nutritional support is an essential part of the management; it favors intestinal and immune function, promotes wound healing and decreases catabolism. Despite the recognition of the importance of nutrition support, there is no strong evidence on its comprehensive management, which can be limiting when establishing specific strategies. The metabolic imbalance that a fistula causes is unknown. For low-output fistulas, enegy needs should be based on resting energy expenditure, and provide 1.0 to 1.5 g/kg/d of protein, while in high-output fistulas energy requirement may increase up to 1.5 times, and provide 1.5 to 2.5 g/kg of protein. It is suggested to provide twice the requirement of vitamins and trace elements, and between 5 and 10 times that of Vitamin C and Zinc, especially for high-output fistulas. A complete nutritional assessment, including type and location of the fistula, are factors to consider when selecting nutrition support, whether is enteral or parenteral nutrition. The enteral route should be preferred whenever possible, and combined with parenteral nutrition when the requirements cannot be met. Nutritional treatment strategies in fistulas may include the use of immunomodulators and even stress management (AU)

Manejo nutricional en una paciente con fístula enterocutánea de alto débito y desnutrición severa / Nutitional management in a patient with high output enterocutaneus fistula and severe malnutricion

Paciente de sexo femenino de 37 años de edad. Hace 2 arios fue sometida a una colecistectomía por presentar cálculos vesiculares. Hace aproximadamente 3 meses ingresa par emergencia al Hospital de Ventanilla con dolor abdominal y seguidamente es trasladada a Emergencia al Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Inmediatamente después, la paciente fue evaluada por personal del servicio de Cirugía concluyen en un diagnostico pre-operatorio de sepsis, colangitis por ictericia obstructiva. Después de la intervención la paciente se descompensa par 10 que es llevada a UCI, donde se mantuvo durante 3 días, finalmente el servicio de Cirugía reevalúa a la paciente proponiendo que pase a su servicio; entonces deciden enviar interconsulta con el Departamento de Nutrición para evaluar a la paciente.

Female patient, 37 years of age. 2 years ago was operated vesciculares present stone problems, so who underwent cholecystectomy. About 3 months ago for emergency type Ventanilla Hospital with abdominal pain but is then transferred to the National Hospital Emergency Daniel Alcides Carrion. It is then evaluated by the surgical service with Ox. Preoperative sepsis, cholangitis by obstructive jaundice after surgery the patient is out of kilter and it is taken to UCI, where he remained for three days, finally revalued Surgery service to the patient to pass proposing that service, then decide send interconsultation with the Nutrition Department to evaluate the patient.

The use of Monogen in the conservative management of chylous fistula.

BACKGROUND: Chylous fistula is an uncommon complication of lower neck dissection. If untreated, it can lead to severe electrolyte disturbance, fluid, and protein loss and ultimately threaten skin flaps and vital structures. Conservative management aims to decrease chyle volume by replacing long-chain triglycerides (LCTs) with medium-chain triglycerides in the diet or by total parenteral nutrition. METHODS: In 2001, Greenlane Head and Neck unit conducted a prospective 2-year study of all patients with chylous fistula. RESULTS: Eleven patients developed chylous fistula in the period between 2001 and 2003, out of 210 neck dissections. All cases were managed conservatively. The mean time to diagnosis was 1.5 days (1-4), time to closure was 8.1 days (4-26), and mean duration of treatment was 11.5 days (4-35). CONCLUSION: We would recommend conservative management of chylous fistulae with a low LCT diet using Monogen alone to be continued only for the duration of the fistula.

Pauta nutricional en una fístula enterocutánea / Nutritional support in enterocutaneous fistulas

Las fístulas enterocutáneas en un alto porcentaje son consecuencia de una cirugía y se asocian a una elevada morbimortalidad. La tasa de mortalidad se estima entre el 5 y el 20%. El tratamiento de las fístulas enterocutáneas debería ir dirigido en primer lugar a la estabilización del paciente, corrección del equilibrio hidroelectrolítico, control de la infección, del débito de la fístula y la instauración de soporte nutricional. El uso sistemático de somatostatina en infusión continua o su análogo octreotida es controvertido. Aunque los datos indican una reducción en el tiempo de cierre de la fístula, hay poca evidencia a favor de una mayor probabilidad de cierre espontáneo. La desnutrición tiene una alta prevalencia y la instauración de soporte nutricional es esencial como tratamiento de soporte. La nutrición enteral será de elección siempre que sea posible, y en caso de aumento de las pérdidas en las fístulas de alto débito, se debería instaurar nutrición parenteral (AU)

A high percentage of enterocutaneous fistulas are due to previous surgery; these entities are associated with high morbidity and mortality. The mortality rate is estimated to be between 5 and 20%. The treatment of enterocutaneous fistulas should aim firstly at stabilizing the patient, correcting any hidroelectrolitic disorders, controlling possible infections and fistula output, and starting nutritional support. The widespread use of somatostatin in continuous infusion, or its analogue octeotride, is controversial. Although data suggest a reduction in the fistula closure time, there is little evidence that this treatment increases the probability of spontaneous closure. Malnutrition is highly prevalent and starting nutritional support is essential. Whenever possible, the first choice should be enteral nutrition and, if output loss increases in high output fistulas, parenteral nutrition should be started (AU)

The nursing care of a patient with enterocutaneous faecal fistulae.

This article discusses the nursing care given to a patient with a large abdominal, enterocutaneous faecal fistula. It highlights classification, signs, symptoms and some causal factors related to fistulas. Fistulas are rare and there is minimal evidence-based knowledge on the subject. However, incorporating knowledge from other specialties, such as tissue viability, can assist in caring for this client group. Diagrams illustrate the extent of the problems and assist with understanding the appliance techniques. There are many problems that may be encountered in the care of fistulas that are not encountered with planned stomas. Difficulties may include containment of the faecal matter within a wound, problems associated with skin care, leakage and dietary issues. The author's methods of confronting and coping with these problems in this case study are discussed, with the aim of assisting other nurses in similar situations.