Lesiones de estrés de la línea fisaria en jóvenes deportistas / Physeal stress injuries in young athletes

El crecimiento óseo es un proceso complejo que se lleva a cabo en un elemento altamente especializado, que es la fisis o cartílago de crecimiento, y que puede sufrir lesiones por sobreuso igual que cualquier otro tejido del aparato locomotor. Estas lesiones suelen manifestarse por dolor sin un desencadenante evidente, aunque coincidiendo con épocas de incremento de la carga de entrenamiento y brotes de crecimiento. Las imágenes radiográfi cas pueden ser muy poco expresivas en las fases iniciales, pero la RMN muestra un ensanchamiento característico de la fi sis, que puede ser local o global, y que ayuda a realizar un diagnóstico precoz. El incremento de la actividad deportiva organizada y específica desde edades tempranas hace que sea fundamental que el médico que atiende a los deportistas en edad de crecimiento conozca estas lesiones y pueda -además de proceder a su tratamiento si ocurren- realizar la labor preventiva precisa para evitar los trastornos potenciales del crecimiento que pueden derivarse de estas lesiones. Como caso clínico típico, se presenta el de un joven paciente de 13 años de edad, practicante habitual de fútbol y fútbol sala con un cuadro de dolor de aproximadamente 1 mes de evolución en la región anterior de su tobillo derecho. El dolor había comenzado de manera progresiva, sin un evento desencadenante claro, y lo obligaba a cojear. El estudio de RMN mostraba las alteraciones típicas de una lesión pro estrés de la fisis tibial distal, por lo que se pautó un periodo de descarga tras el cual se normalizaron los hallazgos clínicos y radiológicos, y el paciente retomó su actividad deportiva de manera progresiva sin volver a presentar molestias en la zona, completando su crecimiento sin alteraciones

Growth is a complex process that takes place in a highly specialized skeletal area, the physis or growth cartilage. The physis could suffer stress injuries, as any other part of the locomotor apparatus. The injury usually starts with localized pain without a clear cause, although usually this injury happens during growing spurts and training load increase periods. Although XRay images can appear quite innocent at the beginning of the symptoms, MRI shows a characteristic physeal widening. The widening could be either local (or 'tongue-like'), or global, and helps to perform an early diagnosis. The increase in organized and specific sport activities since very young age in children makes it basic to the medical specialist who takes care after the young athletes to understand these to not only treat them once they take place but also perform the preventive task necessary to avoid the potential growth alterations that might follow these injuries. As an illustrativer typical situation, the clinical case of a 13 year old patient is presented: the young athlete (an avid football and indoor football player) was seen at the outpatient clinic complaining of pain in the anterior face of his right ankle. The pain had started one month ago, without a clear traumatic previous event, in a progressive manner. When the patient was seen, he had a limp due to pain. An MRI study of the ankle showed the typical alterations of a stress physeal injury in the distal tibialphysis, and a protected weight bearing period was prescribed, using crutches. After 3 months, pain had resolved and the radiological findings were back to normal. The patient progressively resumed his sporting activity, and has not shown new pain episodes, without growth disturbances during follow-up

Fractura de espina tibial con fisis abierta. Deformidad tibial secundario en varum-recurvatum / Spine tibial fractures with open physis

Las complicaciones descriptas en relación al tratamiento quirúrgico de las fracturas de espinas tibial son: déficit de extensión y artrofibrosis, laxitud ligamentaria (por elongación de fibras del LCA en el momento de la lesión o reducción insuficiente) y compromiso fisario vinculable con la instrumentación, para la osteosíntesis en pacientes con cartílagos abiertos. Se presenta un caso de una paciente de 17 años con secuela de trauma fisario tibial izquierdo por fractura de espina tibial tratado en forma quirúrgica a sus 9 años, utilizando para su fijación un tornillo cortical de 4 mm transfisario. Consulta por deformidad varo-recurvatum. Se realizó osteotomía de apertura tibial proximal y anterior. Estabilización con placa de Puddu (Arthrex NR) y relleno del foco con aloinjerto corticoesponjoso congelado no irradiado.

Fractura de espina tibial con fisis abierta. Deformidad tibial secundario en varum-recurvatum / Spine tibial fractures with open physis

Las complicaciones descriptas en relación al tratamiento quirúrgico de las fracturas de espinas tibial son: déficit de extensión y artrofibrosis, laxitud ligamentaria (por elongación de fibras del LCA en el momento de la lesión o reducción insuficiente) y compromiso fisario vinculable con la instrumentación, para la osteosíntesis en pacientes con cartílagos abiertos. Se presenta un caso de una paciente de 17 años con secuela de trauma fisario tibial izquierdo por fractura de espina tibial tratado en forma quirúrgica a sus 9 años, utilizando para su fijación un tornillo cortical de 4 mm transfisario. Consulta por deformidad varo-recurvatum. Se realizó osteotomía de apertura tibial proximal y anterior. Estabilización con placa de Puddu (Arthrex NR) y relleno del foco con aloinjerto corticoesponjoso congelado no irradiado (AU)

Necrosis avascular de la cabeza femoral: estudio experimental en corderos / Avascular necrosis of the femoral head: experimental study in lambs

Objetivo: Establecer un modelo experimental reproducible, en el cordero, para provocar una necrosis avascular de la cabeza del fémur. Material y metodología: Utilizamos 21 corderos, con edades comprendidas entre los 6 y 22 semanas. En el primer grupo (13 corderos) se seccionó la musculatura ilio-inguinal, inyectando una sustancia esclerosante y ligando los vasos pericapsulares en el cuello femoral, mediante cerclaje de alambre. En el segundo grupo (9 corderos) se ligó el cuello femoral mediante brida de plástico y sección del ligamento redondo. No se utilizó ningún tipo de inmovilización. El sacrificio de los animales se realizó, según el grupo, entre las 15 y 34 semanas. Efectuamos estudios radiográficos, macroscópicos e histológicos. Resultados: Las cabezas femorales mostraron un centro secundario de osificación y un adelgazamiento del cartílago fisario, más intenso en los animales con evolución superior a 7 semanas tras el insulto vascular. Se observó un aumento de la densidad ósea de la cabeza femoral, con aplanamiento cefálico, disposición irregular de la fisis e hipercrecimiento del trocánter mayor. Hallamos necrosis del cartílago articular sin apreciar una invasión vascular de la zona hipertrófica del cartílago de crecimiento. En la metáfisis hallamos áreas fibróticas. Conclusión: La lesión vascular experimental en la cadera de corderos inmaduros produce cambios apreciables en el cartílago articular, el centro secundario de osificación, la fisis de crecimiento y la metafisis (AU)

Objective: To establish a reproducible experimental model in lambs to cause avascular necrosis of the femoral head. Material and Methods: We used 21 lambs, aged between 6 and 22 weeks. In the first group (13 lambs), the ilioinguinal musculature was sectioned, injecting a sclerosing substance and ligating the pericapsular vessels in the femoral neck by wire cerclage. In the second group (9 lambs), the femoral neck was ligated using a plastic loop and sectioning of the round ligament. No type of immobilization was used. The animals were sacrificed, depending on the group, between 15 and 34 weeks. We conducted radiographic, gross, and histological studies. Results: The femoral heads showed a secondary site of ossification and thinning of growth plate cartilage, more severe in the animals with course longer than 7 weeks after vascular injury. Increased bone density in the femoral head, with cephalic flattening, irregular arrangement of the physis and hypergrowth of the greater trochanter was observed. We found necrosis of joint cartilage without evidence of vascular invasion. of the hypertrophic area of cartilage growth. We found fibrotic areas in the metaphysis. Conclusion: Experimental vascular injury in the hip of immature lambs causes substantial changes in joint cartilage, the secondary site of ossification, the growth physis and metaphysis (AU)

Efectos de la tensión y transfixión del cartílago de crecimiento con diferentes hilos de sutura. Estudio experimental en conejos / Effects of compression and transfiction of the physes by different sutures. Experimental study in rabbits

Introducción: El objetivo de este estudio fue determinar las alteraciones que se producen en el cartílago epifisario femoral distal en conejos al ser rodeado o atravesado por distintos hilos de sutura. Materiales y métodos: Se utilizaron 24 fémures distales de 18 conejos neozelandeses de 7 a 8 semanas, que se dividieron en cuatro grupos de 6 conejos cada uno. En el grupo 1 se atravesó la fisis rodeando el cóndilo femoral externo con Prolene® 3.0, en el grupo 2a con Vicryl® 3.0, en el 2b con lino 60 y en el grupo 3 no se la atravesó sino que fue rodeada con Vicryl® 4.0. Resultados: a) Imaginológicos: en todos los casos se encontró acortamiento del miembro operado; el grupo 3 fue el más afectado (promedio 9,75 mm). Hubo nueve casos de luxación medial rotuliana, cuatro en el grupo 2, dos en el grupo 1 y tres en el grupo 3. Cinco pacientes presentaron deformidad en varo, una en el grupo 1, dos en el 2 y dos en el 3. b) Anatomopatológicos: en todos los grupos se reconoció la placa epifisaria con sus cinco capas adecuadamente formadas. En ninguno se observó reacción inflamatoria ni de células gigantes de tipo cuerpo extraño; tampoco barras óseas; sólo en el grupo 2b se halló tejido conectivo alrededor del material exógeno (hilo). Conclusiones: El daño producido en el cartílago de crecimiento se debió principalmente al efecto de la presión sobre este, con independencia del material de sutura utilizado debido a que los resultados anatomopatológicos no revelaron alteraciones en su normal configuración y radiológicamente se encontró acortamiento femoral y en varo; estos fueron mayores en el grupo 3, en el cual la presión ejercida sobre la epífisis fue mayor y en todo su diámetro sin atravesarla, mientras que en los grupos 1, 2a y 2b sólo se ejerció presión en el cóndilo femoral externo atravesando la epífisis (AU)

Efectos de la tensión y transfixión del cartílago de crecimiento con diferentes hilos de sutura: estudio experimental en conejos / Effects of compression and transfiction of the physes by different sutures: experimental study in rabbits

Introducción: El objetivo de este estudio fue determinar las alteraciones que se producen en el cartílago epifisario femoral distal en conejos al ser rodeado o atravesado por distintos hilos de sutura. Materiales y métodos: Se utilizaron 24 fémures distales de 18 conejos neozelandeses de 7 a 8 semanas, que se dividieron en cuatro grupos de 6 conejos cada uno. En el grupo 1 se atravesó la fisis rodeando el cóndilo femoral externo con Prolene® 3.0, en el grupo 2a con Vicryl® 3.0, en el 2b con lino 60 y en el grupo 3 no se la atravesó sino que fue rodeada con Vicryl® 4.0. Resultados: a) Imaginológicos: en todos los casos se encontró acortamiento del miembro operado; el grupo 3 fue el más afectado (promedio 9,75 mm). Hubo nueve casos de luxación medial rotuliana, cuatro en el grupo 2, dos en el grupo 1 y tres en el grupo 3. Cinco pacientes presentaron deformidad en varo, una en el grupo 1, dos en el 2 y dos en el 3. b) Anatomopatológicos: en todos los grupos se reconoció la placa epifisaria con sus cinco capas adecuadamente formadas. En ninguno se observó reacción inflamatoria ni de células gigantes de tipo cuerpo extraño; tampoco barras óseas; sólo en el grupo 2b se halló tejido conectivo alrededor del material exógeno (hilo). Conclusiones: El daño producido en el cartílago de crecimiento se debió principalmente al efecto de la presión sobre este, con independencia del material de sutura utilizado debido a que los resultados anatomopatológicos no revelaron alteraciones en su normal configuración y radiológicamente se encontró acortamiento femoral y en varo; estos fueron mayores en el grupo 3, en el cual la presión ejercida sobre la epífisis fue mayor y en todo su diámetro sin atravesarla, mientras que en los grupos 1, 2a y 2b sólo se ejerció presión en el cóndilo femoral externo atravesando la epífisis.

Background: To determine changes in the distal femoral physis when surrounded or transfixed with different suture materials. Methods: Twenty-four distal femoral physes of 18 New Zealand rabbits (7-8 weeks old) were divided into four groups of six rabbits each. In group 1 a Prolene 3.0 suture was used. Group 2 was divided in two, number 2a used a Vicryl 3.0 suture, and number 2b a linen 60 suture; and in group 3 a Vicryl 4.0 suture was used. The suture in groups 1, 2a and 2b transfixed the physis surrounding the lateral femoral condyle. In group 3 the physis was surrounded, not transfixed.Results: Imaging: In all cases the limb was shorter, group 3 was the most affected (average, 9.75 mm.). There were 9 cases of medial patellar dislocation (4 in group 2, 2 in group 1 and 2 in group 3). Five cases of varus deformity were found (1 in group 1, 2 in group 3 and 2 in group 2). Pathological anatomy results: The five layers of the physis were adequately preserved in all cases. No inflammatory response or foreign body-type giant cells, or epiphyseal fusions were found. Connective tissue around the suture was found only in group 2b. Conclusions: Damage to the physis was mainly caused by the amount of pressure exerted on it regardless of the suture material used in each case because the pathological anatomy results did not reveal any abnormalities, and radiologically, a greater femoral varus and shortening was found in group 3 in which the pressure on the physis was greater in all its diameter without transfixing the physis. In groups 1, 2a and 2b the pressure was exerted around the lateral femoral condyle transfixing the physis.

Avaliação por imagem das lesões da placa de crescimento / Imaging of growth plate injuries

As estruturas responsáveis pelo crescimento do osso incluem a fise (também chamada placa de crescimento) e as epífises. Afecções que acometem pacientes com o esqueleto imaturo, ou seja, com a placa de crescimento ainda aberta, podem interferir no crescimento ósseo, resultando em complicações como parada do crescimento, encurtamento dos membros ou deformidades angulares. Condições traumáticas que resultam muitas vezes em fraturas epifisárias são a causa mais comum das lesões da placa de crescimento. A avaliação cuidadosa desses pacientes pelos métodos de diagnóstico por imagem atualmente disponíveis, sobretudo a radiografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, permite o reconhecimento precoce do comprometimento das estruturas relacionadas ao crescimento ósseo, além de tratamento adequado, diminuindo a possibilidade do desenvolvimento de tais complicações.

The structures responsible for the growth of bones include the physis (also called growth plate) and the epiphysis. Affections involving patients with immature skeletons, i.e., with a still open growth plate, may affect the bone growth, resulting in complications such as growth arrest, limb shortening and angular deformities. Traumatic conditions, many times resulting in epiphyseal fractures, are the most frequent cause of growth plate injuries. A careful evaluation of these patients by means of currently available imaging methods, especially radiography, computed tomography and magnetic resonance imaging, allows an early diagnosis of the involvement of structures related to the bone growth, besides an appropriate management, reducing the probability of secondary complications.

Traumatismes du cartilage de croissance chez l'enfant : aspects diagnostiques; therapeutiques et evolutifs. A propos de 113 cas colliges au CHU de Yopougon de Janvier 2000 a Decembre 2004

Nous avons realise une etude retrospective sur 113 traumatismes du cartilage de croissance admis dans le service de chirurgie pediatrique au CHU de Yopougon (Abidjan Cote d'Ivoire) sur quatre ans de janvier 2000 a decembre 2005. Les objectifs de cette etude etait de : -Decrire l'epidemiologie des traumatismes du cartilage de croissance. -Etablir le diagnostic des lesions du cartilage de croissance et adopter une attitude therapeutique adequate. -Apprecier l'evolution des lesions du cartilage de croissance. Il en ressort: AU PLAN EDIDEMIOLOGIQUE : La frequence annuelle moyenne etait de 28 cas soit 6;05pour cent des traumatismes de l'enfant avec une predominance de sexe masculin a 67pour cent. L'age moyen etait de 11;52 ans avec 64;6pour cent d'enfants scolarises. 56;6pour cent des traumatismes etaient dus a des AVP et survenaient dans 89pour cent des cas chez des pietons. Le mecanisme etait indirect dans 54;8pour cent; Le membre inferieur etait atteint dans 58;4pour cent et le cote droit dans 50;4pour cent. L'extremite inferieure des membres etait atteinte dans 92;9pour cent des cas. AU PLAN ANATOMOPATHOLOGIQUE : Le type II de Salter et Harris etait retrouve dans 68;lpour cent des cas. AU PLAN DIAGNOSTIC : La radiographie standard permettait dans 100pour cent des cas de faire le diagnostic. Dans 28;3pour cent des cas; la lesion etait localisee au femur au membre inferieur et dans 29;2pour cent des cas au radius au membre superieur. Les traumatismes craniens etaient associes dans 11;5pour cent des cas. AU PLAN THERAPEUTIQUE : Le traitement a ete orthopedique dans 86;4pour cent des cas. Le delai moyen de consolidation etait de 44;42 jours au membre superieur et 75;36 jours au membre inferieur. AU PLAN EVOLUTIF : Le recul allait de 1 a 4 ans. 13;2pour cent des patients avaient ete revus apres la consolidation. 20pour cent des patients revus presentaient des complications dominees par l'epiphysiodese. Il s'agissait d'un cas d'inegalite de longueur; d'un cas de genu-varum; et d'un cas de genu-varum associe a une inegalite de longueur. Un seul avait ete pris en charge par une osteotomie de reaxation. Si le plus grand nombre des fractures de l'enfant sont benignes (en particulier les fractures diaphysaires); celles qui touchent les articulations a fortiori le cartilage de conjugaison; peuvent avoir un caractere pejoratif

Transphyseal Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament Using Hamstring Autograft in Skeletally Immature Adolescents

Eleven skeletally immature adolescents underwent anterior cruciate ligament reconstruction using a transphyseal tibial and femoral tunnel. An autologous quadrupled hamstring tendon was used in all cases and the average follow-up was 77.7 months. Clinical results were evaluated using Lysholm knee scores and a return to pre-injury sports activities. Radiological results were evaluated using side-to-side differences of instrumented laxities and growth disturbances compared with the uninjured side on final follow-up orthoroentgenograms. The mean Lysholm score was 97.8 (range 94-100) and mean side-to-side laxity difference was 2.4 mm (range 1-4). Ten of 11 patients returned to pre-injury sports activity. No patient had a leg length discrepancy of over 1 cm or a significant abnormal angular deformity of the knee joint. Therefore, anterior cruciate ligament reconstruction using the transphyseal tunnel and hamstring autograft in skeletally immature adolescents is believed to be a reliable treatment method, which is not associated with significant leg length discrepancy or abnormal angular deformity of the knee joint.

Importância da ressonância magnética na avaliaçäo das lesöes traumáticas da placa de crescimento epifisária / Magnetic ressonance imaging importance in evaluation of the traumatic lesions of the epiphyseal growth plate

Estudo retrospectivo de nove pacientes que sofreram lesao traumática da placa de crescimento foi realizado através da análise de seus prontuários, com o objetivo de determinar o valor da ressonância magnética no diagnóstico precoce das lesoes pós-traumáticas da placa de crescimento e também na capacidade de identificar o tipo, localizaçao e extensao da lesao, para melhor planejar o tratamento. As ressonâncias magnéticas foram realizadas com séries pesadas em T1, T2 e T2* (gradiente eco), nos planos coronais e sagitais. Em dois casos de lesao traumática aguda sem desvio da placa de crescimento, foi possível sua identificaçao. Nos casos em que havia ponte através da placa de crescimento, foi possível identificar sua localizaçao, sua extensao e ainda diferenciar entre ponte óssea ou fibrosa, com exceçao de um caso. Os resultados mostraram que a RM é um eficiente método na detecçao precoce das alteraçoes pós-traumáticas da placa de crescimento, assim como na determinaçao da localizaçao e extensao dessas, contribuindo muito para o planejamento terapêutico.

Distraçäo da placa epifisária: estudo experimental em coelhos / Distraction of the epiphyseal growth plate: experimental study in rabbits

Estudo experimental foi realizado na extremidade distal do fêmur em nove coelhos com doze semanas de vida, com o propósito de identificar o mecanismo básico envolvido na distraçao da fise, quando empregada taxa de distraçao de 1,0mm, numa única vez ao dia, e de avaliar a viabilidade do segmento alongado. Os animais foram divididos em três grupos, de acordo com a época em que forma mortos (final do alongamento, 30 e 60 dias após o alongamento). Os resultados radiográficos mostraram, em todos os espécimes, diástase da epífise da metáfise (GAP) entre o segundo e o quinto dias após o início do alongamento. Sessenta dias após o período distracional, ficou evidenciado radiograficamente que todo o segmento alongado estava ossificado. Os resultados histológicos obtidos mostraram que o mecanismo básico envolvido em alongamento foi epifisiólise distracional, produzida por fratura através da zona hipertrófica entre a camada degenerativa e a de calcificaçao provisória da placa epifisária. Após 60 dias do término do alongamento, a placa epifisária havia retornado à espessura normal e sua morfologia apresentava características semelhantes às da fise normal. O segmento alongado estava ocupado por tecido ósseo. A distraçao de 1,0mm, numa única vez ao dia (espifiólise distracional) da placa epifisária, provou ser eficaz na obtençao de alongamento ósseo em coelhos, pois levou à formaçao de um osso novo com características morfológicas e funcionalmente semelhantes ao osso normal. Portanto, esse método de alongamento é mais uma opçao para correçao de discrepâncias entre os membros.

Chondrocyte allograft transplantation for damaged growth plate reconstruction

The growth plate is responsible for longitudinal bone growth. The problem of repair of damaged growth plate in children has never been adequately solved. The purpose of this study is to investigate the ability of the cultured chondrocyte for the prevention of bony bridge and repairment of damaged growth plate. Chondrocytes were obtained from the new born canine epiphyseal plate and was cultured in high density. Fourteen days later they formed micromass easily removable from the culture flask. Twenty dogs were divided into two groups; in group I, the medial proximal tibial growth plate was destroyed and then cultured chondrocytes were transplanted into the defect, and in group II, the medial proximal tibial growth plate was left in destroyed state. Each left leg was remained as a control. The growth pattern was observed radiographically and histologically until 16 weeks after graft. 4 weeks after the operation, the angular deformity had been observed, and 31 degrees of angulation was noted at the 16th week in group II, while there was less than 8 degrees of angulation and nearly normal growth in most of dogs of group I (8 of 10 dogs). The other 2 dogs had shown 20 degrees angulation. In group II, there was definite bony bridge on the medical proximal growth plate. In group I, initially, the cultured chondrocyte remained as a amorphous cartilagenous mass, but as time progressed, amorphous cartilagenous mass had formed cartilagenous matrix which was proved by Safranin-O staining. Although this study showed the role of cultured chondrocyte as a method of preventation of bony bridge formation and possibility to repair of growth plate, further studies should be done to prove the reconstruction of the growth plate.

Tratamiento de la lesión parcial de la fisis / Treatment of partial lesions of the physis

Se describen las lesiones parciales de la fisis. Métodos para su diagnóstico y criterios terapéuticos. Se presenta el seguimiento alejado de un caso de resección de un puente óseo traumático y aplicación de un espaciador inerte, con enderezamiento progresivo del eje y normalización del crecimiento. Se relatan otros casos tratados en forma similar con un seguimiento más corto, y se citan enfermos tratados con otras modalidades terapéuticas y sus resultados