RESUMEN
FUNDO: A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) pode causar obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) e ser responsável pelo aparecimento de sintomas limitantes, como síncope e dispneia. Terapias de redução septal, como ablação septal com etanol e miectomia, são amplamente utilizadas em todo o mundo. Recentemente, o uso de cateteres de radiofrequência (RF) para ablação septal endocárdica guiada por mapeamento eletroanatômico tem se mostrado eficiente, apesar da alta incidência de bloqueio atrioventricular completo. Uma alternativa seria a aplicação de RF no pontoinicial do gradiente septal guiado pela ecocardiografia transesofágica (ETE). A ecocardiografia é um método de imagem com alta precisão para determinar a anatomia septal e o fluxo sanguíneo. OBJETIVO: Avaliar o efeito a longo prazo da ablação septal guiada por eco transesofágica para o alívio da obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo. Como ponto de avaliação secundário, avaliar os efeitos da ablação na classe funcional e nos parâmetros ecocardiográficos. MÉTODOS: Quarenta e seis pacientes, com obstrução sintomática da VSVE, refratária à terapia farmacológica, foram submetidos à ablação septal endocárdica com cateteres de ponta de 8mm, cuja colocação foi orientada na região de maior obstrução, auxiliada pelo ETE. Foram realizadas aplicações de RF escalonadas e controladas por temperatura. Após cada aplicação, o gradiente era reavaliado e nova aplicação era realizada conforme critério clínico. Os efeitos das aplicações de RF foram avaliados tanto para o gradiente de repouso quanto para aquele provocado pela manobra de Valsalva. RESULTADOS: Foi possível observar que a redução média dos gradientes máximos foi de 101,43±40,3 mmHg para 43,3±35,7 mmHg um ano após o procedimento. O procedimento foi bem tolerado, sem registros de bloqueio atrioventricular total nos primeiros 30dias. Uma morte ocorreu presumivelmente devido a evento embólico da artéria coronária 24 horas após a ablação. A reducao da classe funcional pode ser observada na figura abaixo. CONCLUSÃO: A ablação septal guiada por ETE foi eficiente e segura, e os resultados foram mantidos durante o acompanhamento clínico. É uma opção razoável para o tratamento invasivo da obstrução da VSVE na CMH.
Asunto(s)
Ablación por Radiofrecuencia , Ecocardiografía TransesofágicaRESUMEN
As obstruções intraventriculares são uma preocupação para os intervencionistas cardíacos antes da implantação da válvula transcateter (TAVI). O ventrículo suicida é uma situação que pode ocorrer quando o gradiente de estenose da válvula aórtica é subitamente eliminado, levando a um colapso hemodinâmico paradoxal devido ao aumento do gradiente intraventricular. ERASH (ablação septal por radiofrequência) é uma técnica publicada recentemente para reduzir o gradiente ventricular por meio da entrega de RF aos segmentos aonde encontra-se a aceleração do fluxo, usando cateteres de eletrofisiologia terapêutica. Conforme publicado antes, a técnica já foi usada com sucesso na cardiomiopatia hipertrófica como procedimento de primeira linha e após uma falha de miectomia. Apresentamos a primeira série de casos do uso de ERASH antes do TAVI para eliminar o gradiente ventricular como forma de diminuir o risco do Ventrículo suicida. RELATO DE CASO: 3 pacientes receberam ERASH previamente ao implante de TAVI e uma como resgate após um procedimento interrompido. A idade dos pacientes foi de 74 anos, 87 anos, 72 anos e 70anos. A Média dos gradientes valvares foi de 60mmhg+-11 e dos gradientes ventriculares de 91,5mmHg (85, 30, 200, 51mmHg). Todas as pacientes possuíam indicação de TAVI previamente por critérios clínicos após discussão em heart team. A ablação do septo foi realizada utilizando cateteres de radiofrequência guiados por ecocardiografia, como uma alternativa à ablação por etanol, conforme protocolo de nossa instituição. Todos os pacientes obtiveram redução para valores de gradiente ventricular inferiores a 20mmHg imediatamente pré TAVI. O implante de TAVI foi realizado após 3 meses na primeira paciente, 1 mês no segundo e terceiro pacientes e 15 dias na quarta paciente. Os quatro pacientes de encontram estáveis, assintomáticos e receberam alta após o implante da TAVI. CONCLUSÃO: Ablação por cateter de radiofrequência é uma solução para tratamento de gradiente intraventricular pré abordagem valvar aórtica como forma de prevenção do ventrículo suicida e tratamento da obstrução sequencial da VSVE.
Asunto(s)
Reemplazo de la Válvula Aórtica TranscatéterRESUMEN
INTRODUÇÃO: A Cardiomiopatia Hipertrófica (CMH) está associada a obstrução da via de saída (VSVE) em 40% dos casos e a obstrução medioventricular (MV) em 8-10 % dos casos. Quando há obstrução significativa (gradiente maior que 50mmHg em repouso ou após manobra provocativa) e sintomas graves refratários ao tratamento medicamentoso, considera-se o alívio da obstrução, seja através da cirurgia (miectomia septal) procedimento considerado "padrão ouro", seja através de intervenção percutânea (alcoolização). Este último associado à evolução satisfatória, com resultados semelhantes à cirurgia a longo prazo, porém também à criação de área de fibrose e maior prevalência de arritmias. Recentemente, têm sido publicados artigos sobre os resultados de um novo procedimento intervencionista, a ablação septal por radiofrequência, guiado por mapeamento eletroanatômico, com resultados favoráveis, com alivio da obstrução e pouca fibrose secundária. Descrevemos nossa experiência pioneira com ablação septal com radiofrequência utilizando ecocardiograma transesofágico como método guia, substituindo o mapeamento eletroanatômico. Utilizamos o procedimento para alívio do gradiente de VSVE e MV CASUÍSTICA: total de 12 pacientes (p) 75% do sexo feminino, idade média de 56 + 15 anos, frequência cardíaca inferior a 60bpm. Os sintomas foram principalmente dispneia aos esforços e síncopes de repetição. 10 p (83%) tinham obstrução de VSVE) e 2p (17%) tinham obstrução MV. A via de acesso foi retroaórtico- Foram utilizados cateteres de 8 mm não irrigados. A redução do gradiente provocado 35,2% em três meses e 62,3% em um ano (de inicial 96,83 mmHg ± 28,30 para 62,72 ± 20mmHg em três meses para 36,41 mmHg ± 16,81 em um ano). A redução do gradiente de repouso foi de 52,9% em três meses e 69,7% em um ano (de inicial de 73,58 mmHg ± 29,51 para 34,63 ± 13,78mmHg em três meses para 22,25 mmHg ± 13,83 ao final de um ano). Não ocorreu bloqueio atrioventricular, não foi necessário implantes de marcapassos ou outros dispositivos, nem outras complicações graves. COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES: A ablação septal guiada por ecocardiograma transesofágico foi segura e eficaz para redução do gradiente tanto de VSVE como MV. Deve ser considerada uma alternativa terapêutica para tratamento da CMH obstrutiva. Destacamos o papel deste método intervindo no gradiente MV, condição extremamente desafiadora pelo fato da cirurgia e a alcoolização terem limitações significativas neste quadro.