Avaliação do tratamento quimioterápico paliativo com o esquema LDE- paclitaxel em pacientes portadores de metástases ósseas por neoplasia maligna / Evaluation of palliative chemotherapy treatment with the LDEpaclitaxel regimen in patients with bone metastases from malignant neoplas

Introdução: Pacientes com câncer em estádios avançados e metástases ósseas frequentemente não apresentam condições clínicas para a realização de esquemas quimioterápicos convencionais subsequentes, restringindo as opções de tratamento. Anteriormente, demonstramos que nanopartículas artificiais lipídicas (LDE), semelhantes à lipoproteína de baixa densidade (LDL) rica em colesterol, são captadas por tecidos malignos, e quando associadas aos quimioterápicos, após injeção pela via endovenosa, reduz drasticamente a toxicidade do tratamento. Os objetivos deste presente estudo foram avaliar a resposta clínica ao tratamento quimioterápico com paclitaxel (PTX) associado à LDE; avaliar as toxicidades clínicas e laboratorial, e a capacidade da associação LDE-PTX em reduzir a dor oncológica relacionada às metástases ósseas em pacientes com carcinoma de mama, próstata e pulmão, previamente tratados e não elegíveis para tratamento quimioterápico convencional subsequente. Métodos: Dezoito pacientes (8 com câncer de mama, 5 de próstata e 5 de pulmão) com metástases ósseas foram incluídos. O tratamento consistiu no esquema LDE-PTX na dose convencional do PTX (175 mg/m2 de superfície corpórea de 3/3 semanas) e os pacientes foram avaliados por resposta clínica, redução da dor óssea, uso de medicamentos opióides, e ocorrência de fraturas ósseas patológicas. Resultados: No total, 104 ciclos de quimioterapia foram realizados, e nenhum paciente apresentou toxicidade clínica, laboratorial, assim como não houve fraturas patológicas. Dos 18 pacientes incluídos, 9 tiveram sobrevida livre de progressão de doença 6 meses. Houve em todos os pacientes redução da dor óssea, permitindo substituição da medicação opióide por analgésico não opióide. Conclusão: A melhora significativa na dor óssea sem que tenha ocorrido toxicidade do tratamento, e o tempo de não progressão de doença 6 meses na metade dos pacientes sugere que esses pacientes tenham se beneficiado consistentemente do tratamento com a LDE-PTX. Portanto, a LDE-PTX pode tornar- se uma opção terapêutica interessante em pacientes com carcinomas de próstata, mama ou pulmão em estágios avançados e sem condições clínicas de se submeterem a outros esquemas quimioterápicos convencionais

Introduction: Patients with advanced cancer and bone metastases usually do not have clinical conditions to perform additional conventional chemotherapy regimens, restricting treatment options. Previously, we showed that lipid core nanoparticles (LDE), similar to cholesterol-rich low-density lipoprotein (LDL), are taken up by malignant tissues, and when associated to chemotherapy, after endovenous injection, it drastically decreases the toxicity of the treatment. The objectives of this study were to evaluate the clinical response to chemotherapy treatment with paclitaxel (PTX) associated with LDE; to evaluate the clinical and laboratorial toxicities, and the ability of the LDE-PTX to reduce cancer pain related to bone metastases in patients with breast, prostate or lung carcinoma, previously treated and not eligible for subsequent conventional chemotherapy treatment. Methods: Eighteen patients (8 with breast cancer, 5 with prostate and 5 with lung) with bone metastases were included. Treatment consisted of the LDE-PTX regimen at a conventional dose of PTX (175 mg/m2 body surface area, 3/3 weeks) and patients were evaluated for clinical response, reduction in bone pain, use of opioid medications, and the occurrence of pathological bone fractures. Results: In total, 104 chemotherapy cycles were performed, and none of the patients showed clinical or laboratorial toxicities, as well as there were no pathological fractures. Of the 18 patients evaluated, 9 had progression-fee survival 6 months. Patients had decrease in bone pain allowing replacement of opioid medication by another non-opioid analgesic. Conclusion: Significant improvement in bone pain without treatment toxicity, and time to disease progression of 6 months in half of the patients suggest that these patients have consistently benefited with LDE-PTX treatment. Therefore, LDE-PTX may become an interesting therapeutic option in patients with advanced stage of prostate, breast or lung carcinomas and without clinical conditions to undergo other conventional chemotherapy regimens

Impacto econômico da adoção de denosumabe em pacientes com metástases ósseas ou mieloma múltiplo sob a perspectiva do sistema de saúde privado brasileiro / Economic impact of denosumab adoption in cancer patients with bone metastases or multiple myeloma from the Brazilian private healthcare system's perspective

Objetivo: Estimar o custo por evento relacionado ao esqueleto (ERE) e o impacto econômico anual da adoção de denosumabe em pacientes com metástases ósseas secundárias ao câncer de mama, próstata e outros tumores sólidos ou mieloma múltiplo sob a perspectiva do sistema de saúde privado brasileiro. Métodos: Um modelo econômico foi desenvolvido para comparar os custos relacionados com denosumabe versus ácido zoledrônico na prevenção de EREs. O modelo incluiu os seguintes custos: medicamento, administração, monitoramento e manejo de ERE. O custo anual foi apresentado em reais (BRL) para 100 pacientes. Os custos do manejo de ERE [fratura vertebral (FV), fratura não vertebral (FNV), radiação óssea (RO), cirurgia óssea (CO) e compressão da medula espinhal (CME)] foram estimados a partir dos recursos e procedimentos coletados da revisão de literatura, bases de dados e painel Delphi. Dados coletados dos estudos clínicos randomizados relacionados com cada tipo de tumor na análise e de um estudo prospectivo observacional foram utilizados para estimar a eficácia clínica de denosumabe versus ácido zoledrônico. Resultados: O custo por cada tipo de ERE variou de BRL 27.246 a BRL 28.035 para FV, BRL 18.023 a BRL 18.811 para FNV, BRL 42.750 a BRL 43.538 para RO, BRL 18.023 a BRL 18.811 para CO e BRL 12.472 a BRL 13.260 para CME. A introdução de denosumabe foi estimada em economia anual por 100 pacientes de até BRL 1.072.043,14 para câncer de mama, BRL 1.212.822,79 para outros tumores sólidos, BRL 1.929.660,67 para câncer de próstata e BRL 77.965,07 para mieloma múltiplo. Conclusão: Esta análise sugere que EREs adicionam custos substanciais no manejo de pacientes com metástases ósseas. Dessa forma, o uso de denosumabe pode prevenir e retardar EREs em pacientes com câncer e pode possivelmente levar à redução do impacto econômico associado aos EREs sob a perspectiva dos pagadores de saúde privada brasileira.

Objective: To estimate the cost per SRE and annual economic impact of denosumab adoption in patients with bone metastases (BM) secondary to breast cancer, prostate cancer, other solid tumors or multiple myeloma from the Brazilian private healthcare system's perspective. Methods: An economic model was developed to compare the cost outcomes associated with denosumab instead of zoledronic acid for SRE prevention. The model included the following costs: drug, administration, monitoring and SRE management. Annual costs per 100 patients were reported in 2019 Brazilian currency (BRL). The SRE management costs (vertebral fracture (VF), non-vertebral fracture (NVF), radiation to bone (RB), surgery to bone (SB) and spinal cord compression (SCC)) were estimated from the resources and procedures collected from literature review, official database, and a Delphi panel. Data collected from randomized clinical trials related to each tumor type in the analysis and from a prospective observational study was used to estimate the clinical efficacy of denosumab vs zoledronic acid. Results: The cost per each type of SREs across all tumors ranged BRL 27,246 ­ BRL 28,035 for VF, BRL 18,023 ­ BRL 18,811 for NVF, BRL 42,750 ­ BRL 43,538 for RB, BRL 18,023 ­ BRL 18,811 for SB and BRL 12,472 ­ BRL 13,260 for SCC. The introduction of denosumab was estimated to result in annual savings per 100 patients of up to BRL 1,072,043.14 for breast cancer, BRL 1,212,822.79 for other solid tumors, BRL 1,929,660.67 for prostate cancer and BRL 77,965.07 for multiple myeloma. Conclusion: This analysis suggests that SREs add substantial costs to the management of patients with bone metastases. In this way, the use of denosumab would prevent and delay SREs in cancer patients and might possibly lead to reduce the economic burden associated with SREs, borne by Brazilian private healthcare payers.

Correlação entre PET-CT com Fluoreto e densitometria óssea em pacientes com câncer de mama / Correlation between PET-CT with Fluoride and bone densitometry in patients with breast cancer

Introdução: As metástases ósseas afetam aproximadamente 8% de todas as pacientes com câncer de mama, com uma incidência de 47 a 85%. A adjuvância tem um papel significativo no tratamento do câncer de mama, porém, a quimioterapia e a terapia endócrina estão relacionadas com a perda de densidade mineral óssea (DMO) e um aumento no risco de fraturas. Após o tratamento, aproximadamente 70% das pacientes com doença avançada cursam com metástases ósseas. A cintilografia óssea é tradicionalmente utilizada para a pesquisa de metástases em pacientes com câncer de mama porque permite avaliar o corpo todo num único exame. Entretanto, esse método não é específico. Recentemente, a Tomografia por Emissão de Pósitron/Tomografia Computadorizada (PET-CT) com Fluoreto tem permitido uma melhor avaliação dessas pacientes com maior resolução espacial e especificidade do que a cintilografia. O valor padronizado de captação (SUV) é um parâmetro usado nos exames de PET-CT para quantificar a concentração do radiofármaco nos tecidos. No entanto, até o momento não existem valores de referência para o SUV nos exames de PET-CT com NaF-18F e não há estudos que avaliem a influencia da DMO nos valores de SUV. Objetivo: Avaliar a existência de uma correlação entre a densidade mineral óssea (DMO) e SUV através da PET-CT com NaF-18F em pacientes com câncer de mama. Metodologia: Revisamos retrospectivamente as imagens de 76 pacientes com câncer de mama que realizaram o exame PET-CT com Fluoreto. As imagens da PET-CT foram utilizadas para definição dos pontos anatômicos de atividade metabólica em L4 e no fêmur proximal. O SUV máximo (SUVmáx) foi comparado e correlacionado com a densidade obtida através da Tomografia Computadorizada em Unidades Hounsfield (HU) e DMO. Resultados: O SUV e a DMO estão correlacionados na quarta vértebra lombar (p < 0.05) bem como no fêmur proximal direito (colo femoral) (p < 0.01). Também há uma correlação significativa entre o HU e a DMO em L4. Verificou-se a presença de uma correlação significativa entre o SUV e a DMO no fêmur proximal (colo femoral), entretanto, não houve diferença estatisticamente significante entre o HU e a DMO no fêmur proximal. Conclusão: Este estudo demonstrou que há correlação entre a DMO e o SUV (L4) em pacientes com câncer de mama, sem evidência de metástases nos sítios utilizados para verificação da DMO nesse estudo. Também há uma correlação estatisticamente significativa entre o HU e DMO em L4 bem como entre o SUV e a DMO no fêmur proximal (colo femoral). Uma limitação encontrada nesse estudo é que há variação da captação do Fluoreto a depender dos valores de DMO (AU)

Introduction: Bone metastases affect approximately 8% of all breast cancer patients, with an incidence ranging from 47% to 85% in advanced disease. Adjuvant therapy is playing a significant role in breast cancer treatment, but chemotherapy and endocrine therapy are related with accelerated bone mineral density (BMD) loss as well as increase in fracture risk. Besides treatment, around 70% of patients with advanced disease experience bone metastases. Bone scintigraphy has traditionally been used to search for metastases in breast cancer patients because it evaluates the entire body in a single examination. However, this method is not very specific. Recently, PET-CT (Positron Emission Tomography-Computed Tomography) with Sodium Fluoride (NaF-18F) has allowed a better evaluation of these patients, with a higher spatial resolution and specificity regarding scintigraphy. The SUV (Standard Uptake Value) is a parameter used in PET-CT scans to quantify the concentration of the radiopharmaceutical in the tissues. However, there are as yet no reference values for the SUV on PET-CT examinations with NaF-18F and there are no studies evaluating the influence of bone mineral density (BMD) on SUV values. Main Objectives: To evaluate the association between bone mineral density (BMD) and Standardized Uptake Value (SUV) on 18F-NaF PET-CT in patients with breast cancer. Materials and Methods: We retrospectively reviewed the Images of 76 breast cancer patients who underwent Fluoride PET-CT. PET-CT images were used to define the anatomical points of metabolic activity in L4 and in the proximal femur. Maximum SUV (SUVmax) was compared and correlated with density obtained through Computadorized Tomography in Hounsfield Units (HU) and BMD. Results: SUV and BMD are correlated in the fourth lumbar vertebrae (L4) (p < 0.05) as well as in the proximal femur (femoral neck) (p < 0.01). There is also a significant correlation between HU and BMD in L4. There was no statistically significant difference between HU and BMD in the proximal femur Conclusion: This study showed that there is a correlation between SUV and BMD (L4) in breast cancer patients with no evidence of metastases in the sites used to verify BMD in this study. There is also a statistically significant correlation between HU and BMD in L4 as well as between SUV and BMD in the proximal femur. A limitation found in this study is that there is variation in fluoride uptake depending on BMD values (AU)

An update in the management of spinal metastases / Atualização no manejo das metástases na coluna vertebral

The best clinical treatment for spinal metastases requires an integrated approach with input from an interdisciplinary cancer team. The principle goals of treatment are maintenance or improvement in neurologic function and ambulation, spinal stability, durable tumor control, and pain relief. The past decade has witnessed an explosion of new technologies that have impacted our ability to reach these goals, such as separation surgery and minimally invasive spinal procedures. The biggest advance, however, has been the evolution of stereotactic radiosurgery that has demonstrated durable tumor control both when delivered as definitive therapy and as a postoperative adjuvant even for tumors considered markedly resistant to conventional external beam radiation. In this paper, we perform an update on the management of spinal metastases demonstrating the integration of these new technologies into a decision framework NOMS that assesses four basic aspects of a patient’s spine disease: Neurologic, Oncologic, Mechanical Instability and Systemic disease.

O tratamento dos pacientes com metástases na coluna requer uma abordagem multidisciplinar por equipe especializada em oncologia. Os objetivos básicos do tratamento são a manutenção/ melhora da função neurológica com preservação da deambulação, manutenção da estabilidade da coluna, controle tumoral e alívio da dor. A última década testemunhou uma explosão de novas tecnologias que auxiliaram a atingir os objetivos terapêuticos, como a cirurgia de separação e procedimentos minimamente cirúrgicos minimamente invasivos. Contudo, o maior avanço terapêutico constitui-se do uso da radiocirurgia no tratamento das metástases de coluna, que possibilita bom controle local tanto como terapia definitiva ou no pós-operatório de tumores, mesmo os considerados radioresistentes à radioterapia convencional. No presente artigo, realizamos atualização do manejo das metástases de coluna, apresentando a integração das novas tecnologias em um algoritmo de decisão “NOMS” que inclui os quatros aspectos básicos dos pacientes com metástases na coluna:Neurologic, Oncologic, Mechanical InstabilityeSystemic disease.

Vertebroplastia percutânea para fraturas tumorais. 15 anos de experîência de uma estrutura multidisciplinar e revisão de literatura / Percutaneous Verteboplasty for tumoral fractures. 15 years experience of a multidisciplinary support and review of the literature

O tratamento da dor do paciente oncológico necessita de um acesso multidisciplinar. Se considerarmos metastases ósseas, mielomamúltiplo e linfoma, os procedimentos percutâneos como a vertebroplastia podem gerar um alívio rápido da dor. Entretanto,a vertebroplastia percutânea deve ser colocada de maneira a não retardar o tratamento sistêmico ou outras modalidades detratamento. Neste artigo, descrevemos nossos 15 anos de experiência com a colaboração de uma equipe multidisciplinar, atravésde revisão da literatura e pontos especiais da vertebroplastia percutânea para fraturas tumorais da coluna vertebral...

The pain management in oncologic patients requires a multidisciplinary approach. Considering bone metastases, multiplemyeloma and lymphoma, percutaneous procedures like vertebroplasty can provide rapid pain relief. However, percutaneousvertebroplasty must be placed in order to not delay systemic therapy or other modalities of treatment. In this article, we describedour 15 years’ experience in collaborating with a multidisciplinary team, reviewing literature and special issues percutaneousvertebroplasty for spinal tumoral fractures...

Farmacoeconomia e custo-efetividade dos bifosfonatos no Brasil / Pharmacoecomics and cost-effectiveness of biphosphonates in Brazil

O esqueleto adulto é continuamente reparado e reformado por um processo denominado remodelação óssea. Este processo é essencial para a renovação e manutenção da sua integridade. O tecido ósseo adulto é caracterizado pela presença de fosfato e cálcio mineral, na forma de hidroxiapatita: Ca10(PO4)6(OH)2, o principal componente mineral constituinte do osso e o elemento essencial responsável pela função de apoio mecânico. O osso, como qualquer outro tecido, é suscetível às doenças que influenciam a atividade osteoclástica, como a osteoporose e o câncer. Os bifosfonatos são conhecidos por sua alta afinidade pela hidroxiapatita. A descoberta de que estas drogas podiam inibir a reabsorção óssea foi realizada, em 1960, após tentativas para identificar agentes que fossem semelhantes aos pirofosfatos, reguladores fisiológicos da calcificação e reabsorção óssea. Um dos grandes problemas no uso dos bifosfonatos são falta de aderência ao tratamento, devido, principalmente, ao alto custo das medicações, além de efeitos adversos de intolerância medicamentosa, principalmente com a posologia de uso diário em tratamento contínuo. Nesta meta-análise comparativa do custo-efetividade dos bifosfonatos disponíveis hoje no mercado brasileiro, concluímos que o ácido zoledrônico é opção com melhor 0relação custo-aderência-efetividade, mesmo utilizando-se de um cenário hipotético ideal de 100% de aderência de cada tratamento, e os custos indiretos relacionados a demanda de recursos de infraestrutura em decorrência do tempo para a administração de cada medicamento.

Sinais de hipervascularização em imagens de ressonância magnética em metástases ósseas de carcinoma de células renais / Signs of hypervascularization at magnetic resonance imaging in bone metastases from renal cell carcinoma

OBJETIVO: Avaliar a frequência de hipervascularização pela visualização de vasos no interior ou ao redor de metástases ósseas de carcinoma de células renais. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram avaliados, retrospectivamente, exames de ressonância magnética de 13 pacientes com diagnóstico de carcinoma de células renais, com 15 lesões ósseas metastáticas, que não haviam sido submetidos a nenhum tratamento. RESULTADOS: Foram encontrados sinais de hipervascularização em 12 das 15 lesões (80%), sendo 6 na coluna lombar, 3 na bacia, 1 na coluna torácica, 1 na ulna e 1 na tíbia. CONCLUSÃO: A alta frequência de hipervascularização em metástases ósseas de carcinoma de células renais encontrada neste trabalho pode sugerir a etiologia renal, tornando-se muito útil na apresentação clínica usual de lesão óssea única com neoplasia primária desconhecida.

OBJECTIVE: To evaluate the frequency of hypervascularization by visualizing vascular structures inside or around bone metastases from renal cell carcinoma. MATERIALS AND METHODS: Magnetic resonance imaging studies of 13 untreated patients with diagnosis of renal cell carcinoma and 15 metastatic bone lesions were retrospectively evaluated. RESULTS: Signs of hypervascularization were found in 12 of the 15 bone lesions (80%), 6 of them localized in the lumbar spine, 3 in the hip, 3 in the thoracic spine, 1 in the ulna and 1 in the tibia. CONCLUSION: The high frequency of hypervascularization of bone metastases from renal cell carcinoma found in the present study may suggest that the renal etiology is a useful parameter in the evaluation of a usual clinical presentation of a single bone lesion with unknown primary neoplasm.