[New Insulins for Type 1 Diabetes treatment]. / Nuevas Insulinas en el tratamiento de la Diabetes Tipo 1.

Insulin therapy is complex in pediatric patients because they present greater variations in insulin requirements. Traditional insulins have limitations related to time of onset of action and duration of effect, which has led to the development of new insulins, seeking to reduce chronic complications, severe or nocturnal hypoglycemia, and to improve adherence to therapy. This review updates the information on new insulins, their mechanisms of action and the benefits they provide in the treatment of diabetes. Insulin analogues attempt to mimic the physiological secretion of the hormone, including time of action and duration of effect. The most used prandial analogs are the so-called rapid-acting insulins, including Faster Aspartic and the new basal insulins, glargine U300 and degludec, which have a prolonged action of more than 24 hours and therefore require a daily dose. New technologies under development include biosimilar insulins such as the glargine biosimilar, already available in the clinic. New formulations are being developed for the future, as well as novel ways of dispersing them, mimicking the action of pancreatic cells, which will allow a more physiological and personalized management of the disease.

Insulinas análogas de ação prolongada comparadas à insulina NPH para tratamento de diabetes mellitus tipo 2 em adultos: revisão rápida / Long-acting basal insulin analogues compared to nph insulin for type 2 diabetes mellitus in adults: rapid review

Tecnologia: Insulinas análogas de liberação prolongada versus insulina NPH (protamina neutra de Hagedorn). Indicação: Tratamento de adultos com diabetes mellitus tipo 2. Pergunta: Há diferenças de efeito nos principais desfechos de eficácia e segurança entre insulinas análogas de liberação prolongada versus insulina NPH no tratamento de pacientes com DM2? Métodos: Revisão rápida de evidências (overview) de revisões sistemáticas, com levantamento bibliográfico realizado na base de dados PUBMED, utilizando estratégia estruturada de busca. A qualidade metodológica das revisões sistemáticas foi avaliada com AMSTAR-2 (Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews). Resultados: Foi selecionada e incluída uma revisão sistemática. Conclusão: As insulinas análogas (glargina e detemir) não demonstraram superioridade nos desfechos de eficácia e segurança quando comparadas à insulina NPH, não demonstraram redução significativa em relação à mortalidade por todas as causas e complicações secundárias ao DM2. Quando comparadas à insulina NPH, foi observado redução na hipoglicemia confirmada e hipoglicemia noturna a favor das insulinas análogas e na hipoglicemia grave a favor da insulina detemir

Technology: Long-acting insulin analogues versus NPH insulin (human isophane insulin). Indication: Treatment of adults with type 2 diabetes mellitus. Question: Are there effect differences in key efficacy and safety outcomes between long-acting insulin analogues versus NPH insulin in the treatment of DM2 patients? Methods: Rapid review of evidence (overview) of systematic reviews, with a bibliographic survey carried out in the PUBMED database, using a structured search strategy. The methodological quality of systematic reviews was assessed with AMSTAR-2 (Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews). Results: A systematic review was selected and included. Conclusion: Analog insulins (glargine and detemir) did not demonstrate superiority in efficacy and safety outcomes when compared to NPH insulin, did not demonstrate a significant reduction in all-cause mortality and complications secondary to DM2. When compared to NPH insulin, a reduction in confirmed hypoglycemia and nocturnal hypoglycemia in favor of analogue insulins and in severe hypoglycemia in favor of insulin detemir was observed

Alteração das Insulinas análogas de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo I / Alteration of long-acting insulin analogues for the treatment of type I diabetes mellitus

INTRODUÇÃO: O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é um transtorno endócrino caracterizado por hiperglicemia devido à destruição de células beta, geralmente levando a deficiência absoluta de insulina. Trata-se de uma doença de grande relevância, principalmente porque o não tratamento ou o seu agravamento podem levar a desfechos graves como a morte e a complicações macro e microvasculares, oculares, renais e neurológicas. O tratamento do paciente acometido com DM1 consiste na reposição de insulina endógena através do uso de insulina de ação rápida ou ultrarrápida, associada a uma insulina de ação intermediária ou prolongada, além da monitorização da glicemia capilar pelo paciente e medidas de autocuidado dos pacientes. Como terapia medicamentosa, o SUS disponibiliza a insulina Regular, insulina NPH e insulinas análogas de ação rápida. Além das insulinas disponibilizadas pelo SUS, atualmente também se encontram disponíveis no mercado, as insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir e degludeca), além de pré-misturas que contêm associações entre estas diversas opções. PERGUNTA DE PESQUISA: O objetivo do presente relatório é verificar e atualizar as evidências científicas sobre a eficácia, segurança e recalcular o impacto orçamentário das insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir e degludeca). EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Dois novos estudos foram avaliados, no relatório original foram selecionadas sete revisões sistemáticas (RS) de risco de viés baixo a incerto, avaliadas pela ferramenta Risk of Bias in Systematic Reviews (ROBIS) e separadas por tipo de comparação. Insulina glargina vs NPH: foram incluídas quatro RS com metanálise, que demonstraram eficácia na redução dos níveis de HbA1c a favor da insulina glargina, variando entre 0,33 a 0,40%. Tricco et al. (2021), incluiu 65 estudos únicos com 14200 pacientes com diabetes tipo 1, as insulinas de ação prolongada se mostraram superiores para o controle da hipoglicemia noturna, superioridade na Redução hemoglobina glicada, glicemia de jejum, ganho de peso. Quanto aos episódios de hipoglicemia grave Dawoud et al. (2018) e Tricco et al. (2014) demonstraram que não houve diferença estatisticamente significante entre as insulinas, no entanto Marra et al. (2016) apresentaram uma estimativa da diferença da média do número de episódios de hipoglicemia grave a favor da insulina glargina em -0,58. Insulina detemir vs NPH: foram incluídas duas RS nesta comparação, na qual ambas demonstraram que a insulina detemir foi mais eficaz na redução dos níveis de HbA1c em relação à insulina NPH, uma diferença de 0,16% e 0,26%. A insulina detemir (utilizada uma ou duas vezes por dia) foi associada a um risco menor de episódios de hipoglicemia grave, de 0,25 , comparada a insulina NPH (utilizada uma ou duas vezes por dia). Insulina degludeca vs NPH: apenas Dawoud et al. (2018) avaliaram a eficácia e segurança da insulina degludeca comparada à insulina NPH, demonstrando que não houve nenhuma diferença estatisticamente significativa entre as insulinas na redução dos níveis de HbA1c e nas taxas de episódios de hipoglicemia grave. Insulina glargina vs detemir: foram incluídas três RS nesta comparação, na qual todas demonstraram que não houve diferença estatisticamente significante entre elas na redução dos níveis de HbA1c. Dawoud et al. (2018) não mostraram diferenças significativas ou clinicamente relevantes na taxa de hipoglicemia grave entre as insulinas glargina e detemir. Insulina glargina vs degludeca: foram incluídas três RS nesta comparação, na qual todas demonstraram que não houve diferença significante entre as insulinas na redução dos níveis de HbA1c. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A análise consistiu em uma atualização do impacto apresentado no Relatório de Recomendação da Conitec nº 440 de março de 2019, considerando o preço de aquisição da insulina NPH e as aquisições dos comparativos pelo BPS e Siasg. Foi considerada a dose diária definida estabelecida pela OMS para todas as tecnologias (40 UI). Os preços foram obtidos no Sistema Integrado de Administração de Serviços Gerais (SIASG). Foram feitos dois cenários populacionais, a partir de dados epidemiológicos e outro com dados de dispensação pelo SUS e pelo programa "Aqui Tem Farmácia Popular". Considerando o cenário epidemiológico estimado, o gasto previsto com incorporação de insulinas análogas de ação prolongada variou no primeiro ano entre cerca de R$ 195 mi e cerca de R$ 990 mi, de acordo com o análogo de insulina. Considerando o cenário epidemiológico estimado, o gasto previsto com incorporação de insulinas análogas de ação prolongada variou no primeiro ano entre cerca de R$ 7,4 mi e cerca de R$ 907 mi, de acordo com o análogo de insulina. O gasto total ao final de cinco anos variou entre cerca de R$ 1.7 bi a cerca de R$ 9,5 bi, a depender do análogo de insulina. O impacto orçamentário incremental estimado, em relação à insulina humana NPH, variou entre R$ 108 mi e R$ 7,8 bi (Tabela 15). MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram considerados estudos clínicos de fases 3 ou 4 inscritos no ClinicalTrials, que testaram ou estão testando os medicamentos resultantes da busca supracitada. Os medicamentos com registro para a indicação clínica há mais de dois anos na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), ou há mais de cinco anos na European Medicines Agency (EMA) ou na U.S. Food and Drug Administration (FDA) não foram considerados. Os dados da situação regulatória das tecnologias foram consultados nos sítios eletrônicos das referidas agências sanitárias. No horizonte considerado nesta análise, não foram detectadas tecnologias para o tratamento do diabetes mellitus tipo I. CONSIDERAÇÕES: As insulinas análogas de ação prolongada demonstram benefício clínico modesto, sendo o seu efeito mais proeminente para o controle da hipoglicemia grave e noturna. Seu uso como regime basal de insulina para DM1 parece beneficiar mais os pacientes que apresentam episódios recorrentes de hipoglicemia. No entanto, há de se ponderar a fragilidade em avaliar os eventos de hipoglicemia, devido às divergências nas definições deste desfecho. Na comparação entre insulinas análogas de ação prolongada não houve um consenso entre os autores sobre qual seria mais eficaz e segura. Além disso, desfechos importantes no diabetes, como complicações diabéticas, presença de eventos adversos e medidas da variabilidade glicêmica, não foram relatados nos estudos incluídos. Evidência clínica sobre a efetividade da insulina glargina com dados brasileiros demonstrou que um pequeno número de pacientes obtiveram o controle glicêmico e não foi identificada correlação entre o tipo de insulinoterapia e a qualidade de vida relacionada à saúde do paciente com DM1. Após abertura de licitação, nenhuma empresa conseguiu ofertar com o valor aprovado para incorporação. A nova análise de impacto orçamentário demonstra que o montante de recursos envolvidos numa potencial incorporação apesar de registrar resultado financeiro adicional, teve considerável redução em relação ao relatório de 2019. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Plenário presentes na 111ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 04 de agosto de 2022, sem nenhuma declaração de conflito de interesse, deliberaram por unanimidade, encaminhar o tema para consulta pública com recomendação preliminar favorável à manutenção das insulinas análogas de ação prolongada com condicionante de custo de tratamento. CONSULTA PÚBLICA: As contribuições sobre experiência ou opinião, apresentaram 98% de concordância sobre a manutenção das insulinas. Destas 107 opiniões não continham informações complementares, 77% eram do sexo feminino, 47% entre 25 e 39 anos e 70% se autodeclaravam brancos. Ao reportar e sintetizar as opiniões, ficaram mais evidentes as falas de melhoria no controle da glicemia e comodidade para uso dos análogos de ação prolongada. Assim as contribuições recebidas na consulta pública sobre o relatório que avalia a proposta de à manutenção das insulinas análogas de ação prolongada com condicionante de custo de tratamento foram em sua maioria favoráveis a recomendação preliminar da Conitec, de incorporação. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Plenário presentes na 114ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 09 de novembro de 2022, deliberaram, por unanimidade, recomendar a não alteração da recomendação de incorporação das insulinas análogas de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo I, mantidos os termos da Portaria SCTIE/MS nº 19, de 27 de março de 2019. Foi assinado o registro de deliberação Nº 780/2022. DECISÃO: Não alterar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a incorporação das insulinas análogas de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo I, mantidos os termos da Portaria SCTIE/MS nº 19, de 27 de março de 2019, conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde, conforme a Portaria nº 167, publicada no Diário Oficial da União nº 228, seção 1, página 81, em 6 de dezembro de 2022.

A Randomized Controlled Trial on the Effect of Local Insulin Glargine on Venous Ulcer Healing.

INTRODUCTION: To determine whether the local administration of insulin glargine compared with placebo in nondiabetic patients with venous ulcers (VUs) leads to increased wound healing. METHODS: A randomized controlled trial using a split-plot design was performed in 36 adults with leg VUs >25 cm2 and more than 3 mo of evolution. Each hemi-wound received either 10 UI insulin glargine or saline solution once a day for 7 d. Size of the wounds, thermal asymmetry, the number of blood vessels, and the percentage area of collagen content in wound biopsies were assessed at baseline and after 7 d of treatment. Blood capillary glucose was monitored once a day after the insulin injection. RESULTS: After 7 d of treatment, the hemi-wounds treated with insulin glargine were significantly smaller, had less thermal asymmetry, more blood vessels, and more collagen content than the saline-treated side. Correlation between thermal asymmetry and the number of blood vessels was also found (r2 = 66.2, P < 0.001). No patient presented capillary glucose levels ≤3.3 mmol/L nor any adverse effects. CONCLUSIONS: In nondiabetic patients with chronic VUs, the topical administration of insulin glargine seems to be safe and promotes wound healing and tissue repair after 7 d of treatment.

Mexican population sub-analysis of the lixilan clinical program with the fixed ratio combination of insulin glargine and lixisenatide (iGlarLixi).

AIM: To evaluate the efficacy and safety of iGlarLixi in Mexican patients with type 2 diabetes who participated in the LixiLan clinical trials and compare results with the rest of the patients. METHODS: Data was collected for Mexican patients who participated in either of three studies: phase 2 trial LixiLan-POC, that compared iGlarLixi vs insulin glargine (iGlar) on inadequately controlled patients with metformin; phase 3 trial LixiLan-O, comparing iGlarLixi vs iGlar and lixisenatide on inadequately controlled patients with oral antidiabetic agents; and finally the phase 3 trial LixiLan-L, comparing iGlarLixi vs iGlar on inadequately controlled patients with basal insulin. The primary endpoint was the change in HbA1c from baseline to end of treatment. RESULTS: In the Mexican population, treatment with iGlarLixi significantly improved HbA1c compared with each component alone achieving an average of 6.5%; (6.17%, 6.63% and 6.73% for the LixiLan-POC, O and L studies respectively) and an average HbA1c reduction from baseline of 1.6%, for the three studies at end of treatment period. CONCLUSION: The efficacy and safety profile of iGlarLixi demonstrate a fair or better composite endpoint of HbA1c without hypoglycemia and no weight gain compared to overall trial population, which could help improve Mexican patients' outcomes.

Insulin Glargine U100 Improved Glycemic Control and Reduced Nocturnal Hypoglycemia in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Chronic Kidney Disease Stages 3 and 4.

PURPOSE: Glycemic control in patients with chronic kidney disease (CKD) is particularly hard to achieve because of a slower insulin degradation by the kidney. It might modify the long-acting insulin analogue pharmacokinetics, increasing its time-action and the risk of hypoglycemia. However, because this insulin has no peak action, it might be a more tolerable approach to patients with CKD. This hypothesis remains to be tested, because no study has thus far examined the efficacy and safety profile of long-acting basal analogues in patients with significant loss of renal function. The purpose of this study was to compare the glycemic response to treatment with glargine U100 or neutral protamine Hagedorn (NPH) insulin in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) and CKD stages 3 and 4. METHODS: Thirty-four patients were randomly assigned to glargine U100 or NPH insulin after a 2-way crossover open-label design. The primary end point was the difference in glycosylated hemoglobin (HbA1c) and in the number of hypoglycemic events between weeks 1 and 24, whereas secondary end points included changes in glycemic patterns, weight and body mass index, and total daily dose of insulin. HbA1c was determined by ion-exchange HPLC, and hypoglycemia was defined as glucose concentration of 54 mg/dL (3.0 mmol/L) detected by self-monitoring of plasma glucose or continuous glucose monitoring. FINDINGS: After 24 weeks, mean HbA1c decreased on glargine U100 treatment (-0.91%; P < 0.001), but this benefit was not observed for NPH (0.23%; P = 0.93). Moreover, incidence of nocturnal hypoglycemia was 3 times lower with glargine than with NPH insulin (P = 0.047). IMPLICATIONS: Our results found that insulin glargine U100 could be effective, once it improved glycemic control, reducing HbA1c with fewer nocturnal hypoglycemia episodes compared with NPH insulin in this population. These clinical benefits justify the use of basal insulin analogues, despite their high cost to treat patients with T2DM and CKD stages 3 and 4. Clinical Trials identifier: NCT02451917.

Insulinas análogas de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo I / Long-acting analogues of insulin for treatment of type I diabetes mellitus

INTRODUÇÃO: O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é um transtorno endócrino caracterizado por hiperglicemia devido à destruição de células beta, geralmente levando a deficiência absoluta de insulina. Trata-se de uma doença de grande relevância, principalmente porque o não tratamento ou o seu agravamento podem levar a desfechos graves como a morte e a complicações macro e microvasculares, oculares, renais e neurológicas. O tratamento do paciente acometido com DM1 consiste na reposição de insulina endógena através do uso de insulina de ação rápida ou ultrarrápida, associada a uma insulina de ação intermediária ou prolongada, além da monitorização da glicemia capilar pelo paciente e medidas de autocuidado dos pacientes. Como terapia medicamentosa, o SUS disponibiliza a insulina Regular, insulina NPH e insulinas análogas de ação rápida. Além das insulinas disponibilizadas pelo SUS, atualmente também se encontram disponíveis no mercado, as insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir e degludeca), além de pré-misturas que contêm associações entre estas diversas opções. TECNOLOGIA: Insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir e degludeca). PERGUNTA: As insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir e degludeca) são eficazes, seguras e efetivas para o tratamento de pacientes com diabetes tipo 1, quando comparadas à insulina NPH? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram selecionadas sete revisões sistemáticas (RS) de risco de viés baixo a incerto, avaliadas pela ferramenta Risk of Bias in Systematic Reviews (ROBIS) e separadas por tipo de comparação. Insulina glargina vs NPH: foram incluídas quatro RS com metanálise, que demonstraram eficácia na redução dos níveis de HbA1c a favor da insulina glargina, variando entre 0,33 a 0,40%. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi considerada a dose diária definida estabelecida pela OMS para todas as tecnologias (40 UI). A difusão das tecnologias foi estimada por mês, por meio de função logarítmica, com difusão de 50% ao final do horizonte temporal de cinco anos. Os preços foram obtidos no Sistema Integrado de Administração de Serviços Gerais (SIASG). Foram feitos dois cenários populacionais, sendo um a partir de dados epidemiológicos e outro com dados de dispensação pelo SUS e pelo programa "Aqui Tem Farmácia Popular". No primeiro cenário, o impacto orçamentário incremental em relação à insulina humana NPH varia entre R$ 5,5 bi (glargina Basaglar®) e R$ 18,8 bi (degludeca). No segundo, a variação é entre R$ 1,1 bi (glargina Basaglar) e R$ 3,7 bi (degludeca). Após sugestão do plenário da CONITEC, foi calculado cenário baseado em dados de um estado que atualmente forneça insulinas análogas de ação prolongada. Foram utilizados dados do estado do Paraná, extrapolados para os demais estados por meio da taxa de uso desses medicamentos na população e na difusão diferenciada das tecnologias em estados que atualmente fornecem ou não fornecem tais tecnologias. Neste cenário, o impacto orçamentário estimado para o horizonte temporal de cinco anos foi de, aproximadamente, R$ 863 mi para glargina com aplicador e R$ 2,0 bi para detemir com aplicador. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: As pesquisas apontaram não haver insulinas de ação prolongada novas ou emergentes para DM1 no horizonte tecnológico considerado nesta análise. Entretanto, em busca complementar foram identificadas quatro insulinas biossimilares à glargina que não possuem registro no Brasil. Não foram identificadas insulinas biossimilares à detemir ou à degludeca em fases 3 ou 4 de pesquisa clínica ou registradas no FDA ou EMA. CONSIDERAÇÕES: As insulinas análogas de ação prolongada demonstram benefício clínico modesto, sendo o seu efeito mais proeminente para o controle da hipoglicemia grave e noturna. Seu uso como regime basal de insulina para DM1 parece beneficiar mais os pacientes que apresentam episódios recorrentes de hipoglicemia. No entanto, há de se ponderar a fragilidade em avaliar os eventos de hipoglicemia, devido às divergências nas definições deste desfecho. Na comparação entre insulinas análogas de ação prolongada não houve um consenso entre os autores sobre qual seria mais eficaz e segura. Além disso, desfechos importantes no diabetes, como complicações diabéticas, presença de eventos adversos e medidas da variabilidade glicêmica, não foram relatados nos estudos incluídos. Evidência clínica sobre a efetividade da insulina glargina com dados brasileiros demonstrou que um pequeno número de pacientes obtiveram o controle glicêmico e não foi identificada correlação entre o tipo de insulinoterapia e a qualidade de vida relacionada à saúde do paciente com DM1. A análise de impacto orçamentário demonstra que o montante de recursos envolvido numa potencial incorporação poderia prejudicar a sustentabilidade do SUS. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: Pelo exposto, a CONITEC, em sua 73ª reunião ordinária, no dia 6 de dezembro de 2018, recomendou a não incorporação no SUS de insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir e degludeca) para diabetes mellitus tipo 1. A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: A matéria esteve em consulta pública no período de 29/12/2018 à 28/01/2019 e obteve um total de 2.574 contribuições, sendo 156 pelo formulário para contribuições técnicocientíficas e 2418 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião. Foram excluídas 53 contribuições de cunho técnico-científico, por se tratarem de duplicações de outras contribuições, por abordarem um tema diferente ou por não conter informações. Foram identificadas 47 contribuições alusivas às evidências clínicas, com argumentos relacionados a: 1) promoção de educação em saúde; 2) melhorar a adesão ao tratamento; 3) redução de HbA1c; 4) redução de crises de hipoglicemia noturna; 5) maior flexibilidade com os horários das refeições; 6) restrito para pacientes que falharam no controle das hipoglicemias; 7) melhor controle glicêmico. Houve 33 contribuições sobre a análise de impacto orçamentário, mas apenas quatro continham argumentação técnico-científica. As principais considerações foram sobre os cenários propostos e sobre a incidência de impostos sobre os preços dos medicamentos. Com isso, ajustou-se o principal cenário proposto, incluindo cenários-base e custos com agulha. A estimativa de impacto orçamentário incremental varia entre R$ 506 milhões e R$ 637 milhões para glargina e detemir em relação a NPH em frasco de 10 mL. Em comparação a NPH em tubete de 3 mL com aplicador, os valores variam entre R$ 140 milhões e R$ 271 milhões. Dentre as contribuições sobre a experiência e opinião dos participantes, 947 foram excluídas por se tratarem de duplicações de outras contribuições, por abordarem um tema diferente ou por não conter informação. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 75ª reunião ordinária do plenário do dia 13/03/2019 deliberaram por unanimidade recomendar a incorporação da insulina análoga de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo I, condicionada ao custo de tratamento igual ou inferior ao da insulina NPH na apresentação de tubete com sistema aplicador e mediante protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 429/2019. DECISÃO: Incorporar insulina análoga de ação prolongada para o tratamento dediabetes mellitus tipo I, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 19, publicada no Diário Oficial da União nº 61, seção 1, página 99, em 29 de março de 2019.

Insulinas análogas de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo I / Long-acting analogues for the treatment of type I diabetes mellitus

INTRODUÇÃO: O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é um transtorno endócrino caracterizado por hiperglicemia devido à destruição de células beta, geralmente levando a deficiência absoluta de insulina. Trata-se de uma doença de grande relevância, principalmente porque o não tratamento ou o seu agravamento podem levar a desfechos graves como a morte e a complicações macro e microvasculares, oculares, renais e neurológicas. O tratamento do paciente acometido com DM1 consiste na reposição de insulina endógena através do uso de insulina de ação rápida ou ultrarrápida, associada a uma insulina de ação intermediária ou prolongada, além da monitorização da glicemia capilar pelo paciente e medidas de autocuidado dos pacientes. Como terapia medicamentosa, o SUS disponibiliza a insulina Regular, insulina NPH e insulinas análogas de ação rápida. Além das insulinas disponibilizadas pelo SUS, atualmente também se encontram disponíveis no mercado, as insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir e degludeca), além de pré-misturas que contêm associações entre estas diversas opções. TECNOLOGIA: Insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir e degludeca). PERGUNTA: As insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir e degludeca) são eficazes, seguras e efetivas para o tratamento de pacientes com diabetes tipo 1, quando comparadas à insulina NPH? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram selecionadas sete revisões sistemáticas (RS) de risco de viés baixo a incerto, avaliadas pela ferramenta Risk of Bias in Systematic Reviews (ROBIS) e separadas por tipo de comparação. Insulina glargina vs NPH: foram incluídas quatro RS com metanálise, que demonstraram eficácia na redução dos níveis de HbA1c a favor da insulina glargina, variando entre 0,33 a 0,40%. Quanto aos episódios de hipoglicemia grave Dawoud et al. (2018) e Tricco et al. (2014) demonstraram que não houve diferença estatisticamente significante entre as insulinas, no entanto Marra et al. (2016) apresentaram uma estimativa da diferença da média do número de episódios de hipoglicemia grave a favor da insulina glargina em -0,58, p< 0,00001. Apenas dois estudos avaliaram a qualidade de vida relacionada à saúde, os quais apontaram que não há diferenças significantes entre as insulinas glargina e NPH, exceto para o domínio satisfação dos pacientes, cujo resultado favorece o uso da insulina glargina. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi considerada a dose diária definida estabelecida pela OMS para todas as tecnologias (40 UI). A difusão das tecnologias foi estimada por mês, por meio de função logarítmica, com difusão de 50% ao final do horizonte temporal de cinco anos. Os preços foram obtidos no Sistema Integrado de Administração de Serviços Gerais (SIASG). Foram feitos dois cenários populacionais, sendo um a partir de dados epidemiológicos e outro com dados de dispensação pelo SUS e pelo programa "Aqui Tem Farmácia Popular". No primeiro cenário, o impacto orçamentário incremental em relação à insulina humana NPH varia entre R$ 5,5 bi (glargina Basaglar®) e R$ 18,8 bi (degludeca). No segundo, a variação é entre R$ 1,1 bi (glargina Basaglar) e R$ 3,7 bi (degludeca). Após sugestão do plenário da CONITEC, foi calculado cenário baseado em dados de um estado que atualmente forneça insulinas análogas de ação prolongada. Foram utilizados dados do estado do Paraná, extrapolados para os demais estados por meio da taxa de uso desses medicamentos na população e na difusão diferenciada das tecnologias em estados que atualmente fornecem ou não fornecem tais tecnologias. Neste cenário, o impacto orçamentário estimado para o horizonte temporal de cinco anos foi de, aproximadamente, R$ 863 mi para glargina com aplicador e R$ 2,0 bi para detemir com aplicador. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: As pesquisas apontaram não haver insulinas de ação prolongada novas ou emergentes para DM1 no horizonte tecnológico considerado nesta análise. Entretanto, em busca complementar foram identificadas quatro insulinas biossimilares à glargina que não possuem registro no Brasil. Não foram identificadas insulinas biossimilares à detemir ou à degludeca em fases 3 ou 4 de pesquisa clínica ou registradas no FDA ou EMA. CONSIDERAÇÕES: As insulinas análogas de ação prolongada demonstram benefício clínico modesto, sendo o seu efeito mais proeminente para o controle da hipoglicemia grave e noturna. Seu uso como regime basal de insulina para DM1 parece beneficiar mais os pacientes que apresentam episódios recorrentes de hipoglicemia. No entanto, há de se ponderar a fragilidade em avaliar os eventos de hipoglicemia, devido às divergências nas definições deste desfecho. Na comparação entre insulinas análogas de ação prolongada não houve um consenso entre os autores sobre qual seria mais eficaz e segura. Além disso, desfechos importantes no diabetes, como complicações diabéticas, presença de eventos adversos e medidas da variabilidade glicêmica, não foram relatados nos estudos incluídos. Evidência clínica sobre a efetividade da insulina glargina com dados brasileiros demonstrou que um pequeno número de pacientes obtiveram o controle glicêmico e não foi identificada correlação entre o tipo de insulinoterapia e a qualidade de vida relacionada à saúde do paciente com DM1. A análise de impacto orçamentário demonstra que o montante de recursos envolvido numa potencial incorporação poderia prejudicar a sustentabilidade do SUS. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: Pelo exposto, a CONITEC, em sua 73ª reunião ordinária, no dia 6 de dezembro de 2018, recomendou a não incorporação no SUS de insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir e degludeca) para diabetes mellitus tipo 1. A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: A matéria esteve em consulta pública no período de 29/12/2018 à 28/01/2019 e obteve um total de 2.574 contribuições, sendo 156 pelo formulário para contribuições técnicocientíficas e 2418 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião. Foram excluídas 53 contribuições de cunho técnico-científico, por se tratarem de duplicações de outras contribuições, por abordarem um tema diferente ou por não conter informações. Foram identificadas 47 contribuições alusivas às evidências clínicas, com argumentos relacionados a: 1) promoção de educação em saúde; 2) melhorar a adesão ao tratamento; 3) redução de HbA1c; 4) redução de crises de hipoglicemia noturna; 5) maior flexibilidade com os horários das refeições; 6) restrito para pacientes que falharam no controle das hipoglicemias; 7) melhor controle glicêmico. Houve 33 contribuições sobre a análise de impacto orçamentário, mas apenas quatro continham argumentação técnico-científica. As principais considerações foram sobre os cenários propostos e sobre a incidência de impostos sobre os preços dos medicamentos. Com isso, ajustou-se o principal cenário proposto, incluindo cenários-base e custos com agulha. A estimativa de impacto orçamentário incremental varia entre R$ 506 milhões e R$ 637 milhões para glargina e detemir em relação a NPH em frasco de 10 mL. Em comparação a NPH em tubete de 3 mL com aplicador, os valores variam entre R$ 140 milhões e R$ 271 milhões. Dentre as contribuições sobre a experiência e opinião dos participantes, 947 foram excluídas por se tratarem de duplicações de outras contribuições, por abordarem um tema diferente ou por não conter informação. Os motivos alegados pelos participantes foram relacionados aos seguintes fatores: 1) menor risco de eventos hipoglicêmicos graves; 2) maior efetividade no controle glicêmico; 3) menor variação glicêmica; 4) melhor qualidade de vida; 5) menor risco de complicações decorrentes do DM1; 6) redução de gastos médicos em médio e longo prazo; 7) redução de demandas por via judicial; 8) para aqueles que realmente se beneficiam; 9) melhor adesão ao tratamento; 10) redução do número de ações judiciais; 11) para os casos mais graves e de difícil controle. Após a apreciação das contribuições o plenário da CONITEC entendeu que houve argumentação suficiente para alterar a recomendação inicial. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 75ª reunião ordinária do plenário do dia 13/03/2019 deliberaram por unanimidade recomendar a incorporação da insulina análoga de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo I, condicionada ao custo de tratamento igual ou inferior ao da insulina NPH na apresentação de tubete com sistema aplicador e mediante protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 429/2019. DECISÃO: Incorporar insulina análoga de ação prolongada para o tratamento dediabetes mellitus tipo I, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 19, publicada no Diário Oficial da União nº 61, seção 1, página 99, em 29 de março de 2019.

Effectiveness of Insulin Analogs Compared with Human Insulins in Pregnant Women with Diabetes Mellitus: Systematic Review and Meta-analysis.

Diabetes during pregnancy has been linked to unfavorable maternal-fetal outcomes. Human insulins are the first drug of choice because of the proven safety in their use. However, there are still questions about the use of insulin analogs during pregnancy. The objective of the present study was to determine the effectiveness of insulin analogs compared with human insulin in the treatment of pregnant women with diabetes through a systematic review with meta-analysis. The search comprised the period since the inception of each database until July 2017, and the following databases were used: MEDLINE, CINAHL, EMBASE, ISI Web of Science, LILACS, Scopus, SIGLE and Google Scholar. We have selected 29 original articles: 11 were randomized clinical trials and 18 were observational studies. We have explored data from 6,382 participants. All of the articles were classified as having an intermediate to high risk of bias. The variable that showed favorable results for the use of insulin analogs was gestational age, with a mean difference of - 0.26 (95 % confidence interval [CI]: 0.03-0.49; p = 0.02), but with significant heterogeneity (Higgins test [I2] = 38%; chi-squared test [χ2] = 16.24; degree of freedom [DF] = 10; p = 0.09). This result, in the clinical practice, does not compromise the fetal well-being, since all babies were born at term. There was publication bias in the gestational age and neonatal weight variables. To date, the evidence analyzed has a moderate-to-high risk of bias and does not allow the conclusion that insulin analogs are more effective when compared with human insulin to treat diabetic pregnant women.

Diabetes durante a gestação tem sido relacionado a desfechos materno-fetais desfavoráveis. As insulinas humanas são a primeira escolha medicamentosa, devido à comprovada segurança no seu uso. Entretanto, ainda há questionamentos sobre o uso dos análogos da insulina na gestação. O objetivo do presente estudo foi determinar a efetividade dos análogos da insulina comparados às insulinas humanas no tratamento de gestantes com diabetes por meio de uma revisão sistemática com metanálise. A busca compreendeu desde o início de cada base de dados até julho de 2017, e foi realizada nos seguintes bancos de dados: MEDLINE, CINAHL, EMBASE, ISI Web of Science, LILACS, Scopus, SIGLE e Google Scholar. Selecionamos 29 artigos originais, sendo 11 ensaios clínicos randomizados e 18 estudos observacionais. Exploramos dados de 6.382 participantes. Todos os artigos foram classificados como sendo de intermediário a alto risco de viés. A variável que demonstrou resultado favorável ao uso dos análogos da insulina foi idade gestacional, com uma diferença média de - 0.26 (95% índice de confiança [IC]: 0.03­0.49; p = 0.02), porém com heterogeneidade significativa (teste de Higgins [I2] = 38%; teste do qui quadrado [χ2] =16.24; graus de liberdade [GL] =10; p = 0.09). Esse resultado, na prática clínica, não compromete o bem-estar fetal, uma vez que todos os bebês nasceram a termo. Houve viés de publicação nas variáveis idade gestacional e peso neonatal. Até o momento, as evidências analisadas possuem um risco de viés moderado a elevado e não permitem concluir que os análogos da insulina sejam mais efetivos em comparação às insulinas humanas para tratar gestantes diabéticas.

Effectiveness of insulin analogs compared with human insulins in pregnant women with diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis / Efetividade dos análogos da insulina comparados às insulinas humanas em gestantes com diabetes mellitus: Revisão sistemática com metanálise

Abstract Diabetes during pregnancy has been linked to unfavorable maternal-fetal outcomes. Human insulins are the first drug of choice because of the proven safety in their use. However, there are still questions about the use of insulin analogs during pregnancy. The objective of the present study was to determine the effectiveness of insulin analogs compared withhuman insulin in the treatment of pregnant women with diabetes througha systematic review withmeta-analysis. The search comprised the period since the inception of each database until July 2017, and the following databases were used:MEDLINE, CINAHL, EMBASE, ISIWeb of Science, LILACS, Scopus, SIGLE andGoogle Scholar.We have selected 29 original articles: 11 were randomized clinical trials and 18 were observational studies.We have explored data from 6,382 participants. All of the articles were classified as having an intermediate to high risk of bias. The variable that showed favorable results for the use of insulin analogs was gestational age, with a mean difference of - 0.26 (95 % confidence interval [CI]: 0.03-0.49; p = 0.02), but with significant heterogeneity (Higgins test [I2] = 38%; chi-squared test [χ2] = 16.24; degree of freedom [DF] = 10; p = 0.09). This result, in the clinical practice, does not compromise the fetal well-being, since all babies were born at term. There was publication bias in the gestational age and neonatal weight variables. To date, the evidence analyzed has a moderate-to-high risk of bias and does not allow the conclusion that insulin analogs are more effective when compared with human insulin to treat diabetic pregnant women.

Resumo Diabetes durante a gestação tem sido relacionado a desfechos materno-fetais desfavoráveis. As insulinas humanas são a primeira escolha medicamentosa, devido à comprovada segurança no seu uso. Entretanto, ainda há questionamentos sobre o uso dos análogos da insulina na gestação. O objetivo do presente estudo foi determinar a efetividade dos análogos da insulina comparados às insulinas humanas no tratamento de gestantes com diabetes por meio de uma revisão sistemática com metanálise. A busca compreendeu desde o início de cada base de dados até julho de 2017, e foi realizada nos seguintes bancos de dados: MEDLINE, CINAHL, EMBASE, ISI Web of Science, LILACS, Scopus, SIGLE e Google Scholar. Selecionamos 29 artigos originais, sendo 11 ensaios clínicos randomizados e 18 estudos observacionais. Exploramos dados de 6.382 participantes. Todos os artigos foram classificados como sendo de intermediário a alto risco de viés. A variável que demonstrou resultado favorável ao uso dos análogos da insulina foi idade gestacional, com uma diferençamédia de - 0.26 (95% índice de confiança [IC]: 0.03-0.49; p = 0.02), porém com heterogeneidade significativa (teste de Higgins [I2] = 38%; teste do qui quadrado [χ2] =16.24; graus de liberdade [GL] =10; p = 0.09). Esse resultado, na prática clínica, não compromete o bem-estar fetal, uma vez que todos os bebês nasceram a termo. Houve viés de publicação nas variáveis idade gestacional e peso neonatal. Até o momento, as evidências analisadas possuem um risco de viés moderado a elevado e não permitem concluir que os análogos da insulina sejam mais efetivos em comparação às insulinas humanas para tratar gestantes diabéticas.

Insulinas análogas de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo II / Long-acting analog insulin for the treatment of type II diabetes mellitus

INTRODUÇÃO: O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ocorre como consequência da perda progressiva da produção de insulina pelo pâncreas ou ainda pela resistência à insulina e deficiência na ação desse hormônio. Esta doença, que corresponde a cerca de 90% dos casos de todos os tipos de diabestes, representa um problema relevante de saúde pública, devido a sua natureza crônica, a gravidade das complicações e a meios necessários para controlá-las tornando-se muito onerosa tanto para os pacientes e suas famílias como para os sistemas de saúde. Para o tratamento do DM2 é recomendado um plano terapêutico que vise ao controle glicêmico e a prevenção de complicações crônicas decorrentes da doença, primeiramente por meio de condutas não medicamentosas, como educação em saúde, alimentação saudável, prática de atividade física e cessação do tabagismo, em seguida se inicia a terapia medicamentosa com antidiabético oral. Atualmente estão disponíveis no SUS as insulinas de ação intermediária (insulin

Insulinas análogas de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo II / Long-acting analogues for the treatment of type II diabetes mellitus

INTRODUÇÃO: O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ocorre como consequência da perda progressiva da produção de insulina pelo pâncreas ou ainda pela resistência à insulina e deficiência na ação desse hormônio. Esta doença, que corresponde a cerca de 90% dos casos de todos os tipos de diabestes, representa um problema relevante de saúde pública, devido a sua natureza crônica, a gravidade das complicações e a meios necessários para controlá-las tornando-se muito onerosa tanto para os pacientes e suas famílias como para os sistemas de saúde. Para o tratamento do DM2 é recomendado um plano terapêutico que vise ao controle glicêmico e a prevenção de complicações crônicas decorrentes da doença, primeiramente por meio de condutas não medicamentosas, como educação em saúde, alimentação saudável, prática de atividade física e cessação do tabagismo, em seguida se inicia a terapia medicamentosa com antidiabético oral. Atualmente estão disponíveis no SUS as insulinas de ação intermediária (insulina NPH) e de ação rápida (insulina regu

Insulina degludec en pacientes diabéticos tipo 1: observación a 18 meses / Degludec insulin in type 1 diabetic patients: 18 months of observation

Antecedentes: En el tratamiento de la diabetes se buscan insulinas de acción más prolongada y con menores tasas de hipoglicemias. Objetivo. Uso del análogo de insulina de acción ultralenta degludec en diabéticos tipo 1 (DM1) tratados previamente con glargina. Pacientes y método: Se observaron 230 DM1 durante 18 meses, promedio de edad 34 años y de diagnóstico 14 años, registrándose parámetros clínicos, bioquímicos, hipoglicemias y requerimientos de insulina (U/kg/peso), en régimen basal/bolo, con degludec y ultra-rápida precomidas. Degludec se ajustó quincenalmente. Resultados: A los 3 meses, la glicemia de ayunas disminuyó de 253mg/dl (243-270) a 180 mg/dl (172- 240), (p< 0,05); a los 6 meses a 156 mg/dl (137-180) (p< 0,05), a los 12 meses a 151 mg/dl (50-328) (p< 0,001) y a los 18 meses 150 (50-321) (p<0,001). La HbA1c, inicialmente de 10,6% (10,3-12,2) bajó a los 3 meses a 8,7% (8,2-11,1) (p< 0,05), a 6 meses a 8,3% (8,0-9,6) (p<0,05), a los 12 meses subió 9,0% (5,9-14,5) (p<0,001) y a los 18 meses 9,0% (5,9-14,6) (p<0,001). La dosis de degludec fue 0,5 U/kg/peso a los 18 meses. Hubo reducción de hipoglicemias: a los 3 meses 14 leves, 4 moderados 1 grave; a los 6 meses 8 leves, 2 moderados y ninguna grave; a los 12 meses 1 leve, y a los 18 meses 2 leves, 1 moderado y ninguna grave. Un 7,8% no presentó hipoglicemias. Conclusión: Degludec en DM1 mostró reducir las glicemias de ayunas y HbA1c, y menor número de hipoglicemias.

Background: In the treatment of diabetes, longer-acting insulins with lower rates of hypoglycaemia are sought. Objective. Use of ultralow-acting insulin analog degludec in type 1 diabetic patients (T1D) previously treated with glargine. Patients and method: 230 T1D patients were observed during 18 months, average of age 34 years and of diagnosis 14 years, registering clinical, biochemical, hypoglycemia and insulin requirements (U / kg / weight), in basal / bolus regimen, with degludec and ultra-fast pre-meals. Degludec adjusted himself fortnightly. Results: At 3 months, the fasting glycemia decreased from 253 mg / dl (243-270) to 180 mg / dl (172 - 240), (p <0.05); at 6 months at 156 mg / dl (137-180) (p <0.05), at 12 months at 151 mg / dl (50-328) (p <0.001) and at 18 months 150 (50-321) ;(p <0.001). HbA1c, initially of 10.6% (10.3-12.2), decreased after 3 months to 8.7% (8.2 - 11.1) (p <0.05), to 6 months to 8 months, 3% (8.0-9.6) (p <0.05), at 12 months it rose 9.0% (5.9-14.5) (p <0.001) and at 18 months 9.0 % (5.9-14.6) (p <0.001). The dose of degludec was 0.5 U / kg / weight at 18 months. There was reduction of hypoglycemia: at 3 months, 14 mild, 4 moderate, 1 severe; at 6 months 8 mild, 2 moderate and none serious; at 12 months 1 mild, and at 18 months 2 mild, 1 moderate and none serious. 7.8% did not present hypoglycemia. Conclusion: Degludec in T1D patients showed to reduce fasting glycemia and HbA1c, and lower number of hypoglycemia.

Long-acting insulin analogues for type 1 diabetes: An overview of systematic reviews and meta-analysis of randomized controlled trials.

BACKGROUND: The comparison between long acting insulin analogues (LAIA) and human insulin (NPH) has been investigated for decades, with many randomized controlled trials (RCTs) and systematic reviews giving mixed results. This overlapping and contradictory evidence has increased uncertainty on coverage decisions at health systems level. AIM: To conduct an overview of systematic reviews and update existing reviews, preparing new meta-analysis to determine whether LAIA are effective for T1D patients compared to NPH. METHODS: We identified systematic reviews of RCTs that evaluated the efficacy of LAIA glargine or detemir, compared to NPH insulin for T1D, assessing glycated hemoglobin (A1C) and hypoglycemia. Data sources included Pubmed, Cochrane Library, EMBASE and hand-searching. The methodological quality of studies was independently assessed by two reviewers, using AMSTAR and Jadad scale. We found 11 eligible systematic reviews that contained a total of 25 relevant clinical trials. Two reviewers independently abstracted data. RESULTS: We found evidence that LAIA are efficacious compared to NPH, with estimates showing a reduction in nocturnal hypoglycemia episodes (RR 0.66; 95% CI 0.57; 0.76) and A1C (95% CI 0.23; 0.12). No significance was found related to severe hypoglycemia (RR 0.94; 95% CI 0.71; 1.24). CONCLUSION: This study design has allowed us to carry out the most comprehensive assessment of RCTs on this subject, filling a gap in diabetes research. Our paper addresses a question that is important not only for decision makers but also for clinicians.

Efficacy and Safety of Insulin Glargine 300 U/mL versus 100 U/mL in Diabetes Mellitus: A Comprehensive Review of the Literature.

To achieve good metabolic control in diabetes and maintain it in the long term, a combination of changes in lifestyle and pharmacological treatment is necessary. The need for insulin depends upon the balance between insulin secretion and insulin resistance. Insulin is considered the most effective glucose-lowering therapy available and is required by people with type 1 diabetes mellitus to control their blood glucose levels; yet, many people with type 2 diabetes mellitus will also eventually require insulin therapy, due to the progressive nature of the disease. A variety of long-acting insulins is currently used for basal insulin therapy (such as insulin glargine, degludec, and detemir), each having sufficient pharmacodynamic and pharmacokinetic profiles to afford lower intrapatient variability and an extended duration of action. The new glargine-300 formulation was developed to have a flatter and more extended time-action profile than the original glargine-100, and these characteristics may translate into more stable and sustained glycemic control over a 24 h dosing interval. The objective of this comprehensive review was to summarize the available evidence on the clinical efficacy and safety of glargine-300 versus glargine-100 from the EDITION clinical trial program, in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus.

Quality of Life of Patients with Type 1 Diabetes Mellitus Using Insulin Analog Glargine Compared with NPH Insulin: A Systematic Review and Policy Implications.

INTRODUCTION: Insulin analog glargine (GLA) has been available as one of the therapeutic options for patients with type 1 diabetes mellitus to enhance glycemic control. Studies have shown that a decrease in the frequency of hypoglycemic episodes improves the quality of life (QoL) of diabetic patients. However, there are appreciable acquisition cost differences between different insulins. Consequently, there is a need to assess their impact on QoL to provide future guidance to health authorities. METHOD: A systematic review of multiple databases including Medline, LILACS, Cochrane, and EMBASE databases with several combinations of agreed terms involving randomized controlled trials and cohorts, as well as manual searches and gray literature, was undertaken. The primary outcome measure was a change in QoL. The quality of the studies and the risk of bias was also assessed. RESULTS: Eight studies were eventually included in the systematic review out of 634 publications. Eight different QoL instruments were used (two generic, two mixed, and four specific), in which the Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ) was the most used. The systematic review did not consistently show any significant difference overall in QoL scores, whether as part of subsets or combined into a single score, with the use of GLA versus neutral protamine Hagedorn (NPH) insulin. Only in patient satisfaction measured by DTSQ was a better result consistently seen with GLA versus NPH insulin, but not using the Well-being Inquiry for Diabetics (WED) scale. However, none of the cohort studies scored a maximum on the Newcastle-Ottawa scale for quality, and they generally were of moderate quality with bias in the studies. CONCLUSION: There was no consistent difference in QoL or patient-reported outcomes when the findings from the eight studies were collated. In view of this, we believe the current price differential between GLA and NPH insulin in Brazil cannot be justified by these findings.

Insulin Regimens to Treat Hyperglycemia in Hospitalized Patients on Nutritional Support: Systematic Review and Meta-Analyses.

BACKGROUND: The best insulin regimen to treat hyperglycemia in hospitalized patients on nutritional support (NS) is unclear. METHODS: We searched electronic databases to identify cohort studies or randomized clinical trials in order to evaluate the efficacy of different insulin regimens used to treat hyperglycemia in hospitalized patients on NS on diverse outcomes: mean blood glucose (MBG), hypoglycemia, length of stay in hospital, and mortality. RESULTS: Seventeen studies from a total of 5,030 were included. Enteral Group included 8 studies; 1,203 patients using rapid, glargine, NPH, or Premix insulin; MBG 108-225 mg/dL; hypoglycemia 0-13%. In indirect meta-analyses, NPH insulin ranked best for glucose control (MD 95% CI -2.50 mg/dL [2.65 to -2.35]). Parenteral Group included 4 studies; 228 patients using regular and glargine or NPH insulin; MBG 137-202 mg/dL; hypoglycemia 0-40%. In meta-analyses comparing regular insulin added to parenteral nutrition bag with glargine, MBG (MD 95% CI -3.78 mg/dL [-11.93 to 4.37]; I2 = 0%) or hypoglycemia frequency (RR 95% CI 1.37 [0.43-4.32]; I2 = 70.7%) did not differ. The description related to hospital length of stay and mortality was inconsistent between groups. CONCLUSIONS: The best insulin regimen to treat hyperglycemia in hospitalized patients on NS has not been established; best results using insulin regimens with NPH in enteral nutrition do not seem to be clinically relevant.

The clinical effectiveness of insulin glargine in patients with Type I diabetes in Brazil: findings and implications.

AIM: Published studies have challenged the cost-effectiveness of insulin glargine versus neutral protamine hagedorn (NPH) insulins in Brazil with limited evidence of increased effectiveness despite considerably higher acquisition costs. However, still a controversy. Consequently, there is a need to address this. MATERIALS & METHODS: Retrospective cohort study of Type I diabetes patients receiving insulin glargine in Brazil following NPH insulin who met the criteria. RESULTS: 580 patients were enrolled. HbA1c varied from 8.80 ± 1.98% in NPH insulin users to 8.54 ± 1.88% after insulin glargine for 6 months, which is not clinically significant. Frequency of glycemic control varied from 22.6% with NPH insulin to 26.2% with insulin glargine. No statistically significant difference was observed between controlled and still uncontrolled groups for all analyzed factors including type and frequency of insulin use and carbohydrate counting. CONCLUSION: Limited differences between NPH insulins and insulin analogs in routine clinical care do not justify an appreciable cost difference.

Effectiveness and clinical inertia in patients with antidiabetic therapy.

AIMS: To establish the effectiveness of antidiabetic therapy and the frequency of clinical inertia in the management of type 2 diabetes mellitus in Colombia. METHODS: A cross-sectional study with follow-up of patients who had been treated for at least 1 year and were receiving medical consultation for antidiabetic treatment. Effectiveness was established when haemoglobin-A1c levels were <7% and when clinical inertia was reached, which was defined as no therapeutic modifications despite not achieving management controls. Sociodemographic, clinical and pharmacological variables were evaluated, and multivariate analyses were performed. RESULTS: In total, 363 patients with type 2 diabetes mellitus were evaluated, with a mean age of 62.0±12.2 years. A total of 1,016 consultations were evaluated, and the therapy was effective at the end of the follow-up in 57.9% of cases. Clinical inertia was found in 56.8% of patients who did not have metabolic control. The most frequently prescribed medications were metformin (84.0%), glibenclamide (23.4%) and insulin glargine (20.7%). Moreover, 57.6% of the patients were treated with two or more antidiabetic medications. Having metabolic control in the first consult of the follow-up was a protective factor against clinical inertia in the subsequent consultations (OR: 0.08; 95%CI: 0.04-0.15; P<.001). CONCLUSIONS: The effectiveness of treatment for patients with type 2 diabetes mellitus has increased in Colombia, and for the first time, clinical inertia was identifiable and quantifiable and found in similar proportions to other countries. Clinical inertia is a relevant condition given that it interferes with the possibility of controlling this pathology.