Fluxo fracionado de reserva do miocárdio: bases fisiológicas, aplicações clínicas e limitações / Fractional flow reserve: physiological bases, clinical applications and limitations

A avaliação fisiológica invasiva da circulação coronariana emergiu nos últimos anos como uma abordagem diagnóstica valiosa no manejo de pacientes com síndrome coronariana crônica, contornando limitações importantes como avaliar função a partir da anatomia e a baixa resolução espacial associada à angiografia ou testes não invasivos. O valor das medidas de fluxo hiperêmico para estimar a relevância funcional das estenoses coronárias é suportado por um grande número de estudos. O objetivo do presente artigo é rever as principais bases fisiológicas, aplicações clínicas e limitações do fluxo fracionado de reserva do miocárdio, o principal índice utilizado na avaliação funcional invasiva da circulação coronariana.

Invasive physiological assessment of the coronary circulation has emerged in recent years as a valuable diagnostic approach in the management of patients with chronic coronary syndrome, overcoming important limitations such as evaluating function from the anatomy and the low spatial resolution associated with angiography or non-invasive tests. The value of hyperemic flow measurements to estimate the functional relevance of coronary stenoses is supported by many studies. The aim of this paper is to review the physiological bases, clinical applications and limitations of myocardial fractional flow reserve, the main index used in the invasive functional assessment of the coronary circulation.

Trombose muito tardia de stent relacionada à COVID-19 / Very late COVID-19-related stent thrombosis

História: Uma paciente de 62 anos foi admitida em nosso setor de emergência com relato de sintomas gripais nas 2 últimas semanas. Seu teste para COVID-19 foi positivo uma semana antes e o quadro clínico se agravou nos últimos 2 dias. À admissão, ela estava hemodinamicamente estável (PA 130/70, FC 82), com ausculta cardíaca e respiratória normais, mas com 88% de saturação de oxigênio. Foi tratada inicialmente com oxigênio suplementar, fisioterapia respiratória e corticoides. Fatores de risco: HAS, DM2, DPOC, dislipidemia e tabagismo (110 anos-maço). Relatara IAMCSST 3 anos atrás, tratada com 3 stents (BMS) na ACD. Um ano depois ela apresentou RIS, tratada com um único SF. 5 dias após admissão na ala COVID, ela apresentou dor torácica severa, com irradiação para membros superiores, associada à dispnéia, palidez e diaforese. ECG mostrou elevação do segmento ST nas derivações inferiores e laterais (D2, D3, aVF, V4-V6. Ela foi submetida à cateterismo cardíaco: ADA e ACX sem lesões e ACD com oclusão total proximal intrastent com imagem sugestiva de trombo. Ventriculografia: acinesia inferior e inferoapical. Optamos pela realização de tromboaspiração (Terumo® Eliminate™ Aspiration Catheter), com restauração de fluxo coronarino TIMI 3. Após a tromboaspiração inicial, nenhuma lesão adicional foi visualizada e não foi necessária angioplastia. A paciente foi enviada então para UTI COVID, onde permaneceu anticoagulada com HBPM por uma semana. Foram testadas trombofilias e não foram evidenciadas anormalidades. Ela permaneceu assintomática e, na alta hospitalar, foi prescrito DAPT por 1 ano, IECA, BB e IECA CONCLUSÃO: O estado de hipercoagulabilidade causado pela COVID-19 pode resultar em IAM devido à trombose coronariana. Neste caso, a paciente pôde ser manejada somente com tromboaspiração.

Trombose muito tardia de stent relacionada à COVID-19 / Very late COVID-19-related stent thrombosis

HISTÓRIA: Paciente de 62 anos foi admitida em nosso setor de emergência com relato de sintomas gripais nas 2 últimas semanas. Seu teste para COVID-19 foi positivo uma semana antes e o quadro clínico se agravou nos últimos 2 dias. à admissão, ela estava hemodinamicamente estável (PA 130/70mmHg, FC 82bpm), com ausculta cardíaca e respiratória normais, mas com 88% de saturação de oxigênio. Foi tratada inicialmente com oxigênio suplementar, fisioterapia respiratória e corticoides. FATORES DE RISCO: Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus 2, Doença pulmonar obstrutiva crônica, dislipidemia e tabagismo (110 anos-maço). Relatou IAMCSST 3 anos atrás, tratada com - 3 stents (convencionais) na coronária direita. Um ano depois ela apresentou reestenose intrastent, tratada com um único stent farmacológico. APRESENTAÇÃO CLÍNICA: 5 dias após admissão na ala COVID, ela apresentou dor torácica severa, com irradiação para membros superiores, associada à dispneia, palidez e diaforese. ECG mostrou elevação do segmento ST nas derivações inferiores e laterais (D2, D3, aVF, V4-V6). Ela foi levada de imediato ao laboratório de hemodinâmica e submetida à cineangiocoronariografia.

Alta hospitalar ultra precoce após implante por cateter de prótese aórtica / Ultra-early hospital discharge after aortic prosthesis catheter implantation

INTRODUÇÃO: Implante por cateter de bioprótese aórtica (TAVI) é seguro e eficaz para portadores de estenose aórtica (EAo) de diferentes espectros de risco cirúrgico. Relatamos o caso de paciente com EAo grave e sintomática submetido a este tratamento utilizando-se estratégia simplificada e otimizada ("minimalista") e que, devido à presença de características clínicas e sociais propícias e em razão do contexto atual de pandemia pelo COVID-19, pôde receber alta no mesmo dia do procedimento. DESCRIÇÃO DO CASO: Homem, 77 anos, hipertenso, ex-tabagista, portador de marcapasso definitivo por bloqueio átrio ventricular total e EAo estagio D1. O ecocardiograma (eco) revelava fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 58% - Simpson, Strain do VE de 13%, valva tricúspide calcificada, com abertura e mobilidade reduzida; GS médio de 40 mmHg e área valvar de 0,7 cm2. A angiotomografia revelou parâmetros anatômicos adequados para o tratamento percutâneo. Conforme protocolo institucional, internado eletivamente e submetido ao procedimento sob sedação mínima e anestesia local no início da manhã. Utilizados acessos em artéria radial direita (para angiografias) e femoral direita para o TAVI. Realizada pré-dilatação, seguido de implante de bioprótese auto-expansível Acurate Neo(Boston Sci) com sucesso; hemostasia vascular com dois dispositivos de reparo ProGlide (Abbott). O eco pós-implante revelou prótese bem posicionada e refluxo paravalvar mínimo. Conforme fluxograma do hospital, permaneceu em repouso por quatro horas, iniciando deambulação assistida por equipe de enfermagem e médica, sem intercorrências. Por apresentar sinais vitais estáveis, sem sangramentos/complicações vasculares, optado por alta hospitalar cerca de 6 horas após o TAVI. Paciente foi orientado sobre sinais de alerta e necessidade de retorno ao hospital, bem como foi constatado que possuía adequado suporte familiar no domicílio. No seguimento telefônico nos três dias subsequentes, demonstrou evolução clínica satisfatória. CONCLUSÃO: No caso descrito, frente à implementação de protocolo de TAVI minimalista e preenchimento de critérios clínicos e sociais apropriados, a alta precoce após o procedimento revelou-se factível e ocorreu de maneira segura. A adoção regular deste protocolo em instituições com grande volume de procedimentos pode associar-se à redução de custos, permitindo a alocação de recursos para o tratamento de outras condições de saúde.