Escore de risco para sangramento pós-operatório clinicamente relevante em cirurgia de revascularização miocárdica / Risk score for clinically relevant postoperative bleeding in coronary artery bypass grafting

INTRODUÇÃO: O sangramento cirúrgico é uma complicação comum no pós-operatório (PO) em cirurgia de revascularização miocárdica (RM) e, quando significante, aumenta mortalidade. Os estudos apresentam grande variabilidade quanto à definição de sangramento maior (clinicamente relevante) no PO, fatores de risco e prognóstico. O presente estudo objetivou identificar preditores independentes para sangramento maior após RM, avaliar seu impacto em mortalidade precoce e elaborar escore de risco para sangramento maior. MÉTODOS: Coorte retrospectiva, baseada em banco de dados com inclusão prospectiva, em hospital cardiológico quaternário. Foram incluídos 9826 pacientes submetidos à RM isolada entre 1999 e 2017; 80% para derivação e 20% para validação do escore. Curvas ROC para o modelo logístico e simplificado foram apresentadas. Modelos de regressão logística foram construídos para estimar o impacto do sangramento maior no risco de morte. Definimos sangramento maior como drenagem torácica total acima de 2 L ou que indicou revisão de hemostasia. RESULTADOS: Os preditores independentes para sangramento maior em PO de RM foram sexo masculino, idade elevada, menor índice de massa corpórea, disfunção renal prévia, antecedente de AVC, tempo de anóxia elevado. Pacientes com sangramento maior apresentaram 5,84 vezes mais chance de óbito quando comparados com pacientes sem sangramento [20.9% vs. 4.2%, OR 5,84 (IC95% 4,01-8,49), p<0,001] no modelo ajustado para idade, sexo, hipertensão, AVC prévio, disfunção renal, doença arterial periférica, extensão da DAC e tempo de CEC. Foram criados escores de risco com variáveis pré-operatórias (tabela 1) e com variáveis pré e intra-operatórias (tabela 2). Observou-se que não houve diferença significativa entre a AUC dos dois modelos, possibilitando a utilização do modelo pré-operatório antes da cirurgia, viabilizando a realização de medidas para evitar sangramento maior no PO. CONCLUSÕES: Em coorte brasileira submetida à RM isolada, os fatores de risco independentemente relacionados ao sangramento PO incluíram variáveis pré- e intra-operatórias de relevância clínica, e foram associados a maior mortalidade hospitalar. Pacientes com sangramento maior apresentaram risco elevado de óbito quando comparados a pacientes sem sangramento. Os escores de risco de sangramento construídos discriminaram gradientes de risco de 10-15 vezes entre o de menor risco e o de maior risco.

Extrassístoles ventriculares frequentes em atleta de alto rendimento com resolução após descondicionamento físico / Frequent ventricular extrasystoles in a high-performance athlete with resolution after physical deconditioning

INTRODUÇÃO: A Síndrome do coração de atleta devem, a princípio, ser consideradas como adaptações fisiológicas e normais ao exercício físico, sendo transitórias e sem repercussões ne gativas para a saúde do indivíduo. Pode-se apresentar como arritmias cardíacas com menor grau de complexidade, mais frequentemente, como extrassístoles ventriculares eventuais. Isoladamente, tais condições, sem a presença de outras alterações, não justificam maior limitação às atividades físicas nos indivíduos assintomáticos, nem indicam investigação subsequente. Os sujeitos sintomáticos ou nos assintomáticos que desenvolvam arritmias ventriculares complexas, como taquicardia ventricular, sustentada ou não, merecerão investigação previamente ao retorno para a prática esportiva. Isso se torna uma questão relevante na prática clínica, porque atletas com esse último tipo de arritmias citadas, na ausência de cardiopatia estrutural, geralmente representam dilemas do manejo clínico. RELATO DE CASO: Homem, 55 anos, ex atleta maratonista, dislipidêmico controlado com estatina, assintomático. Na admissão, tinha rotina de treino de corridas de 10-15km, 3 vezes na semana associado a exercícios resistidos, 2-3 vezes semanais, para condicionamento físico de competição de maratona e meia maratona, desde os anos 2000. Como exames iniciais, apresentava Holter (2007) com 9. 459 extrassístoles ventriculares(EV), 68 pareadas, com períodos de bi e trigeminismo, Teste ergométrico (TE) com capacidade de 24,61 METS, VO2 86,13, EV monomórficas frequentes durante todas as fases, ECOTT sem alterações. Orientado o descondicionamento físico por dois meses no mesmo ano, porém o paciente não seguiu as orientações e retornou com novos exames progressivamente piores, intensificando a arritmia pregressa. A partir de 2008, cessou com as atividades competitivas, prosseguido investigação com ressonância magnética miocárdica e angio-TC de coronárias sem alterações. Com o descondicionamento progressivo orientado ao longo dos 6 anos subsequentes, dentre os quais 3 anos sem realização de exercícios, evoluiu com TE e Holter a partir de 2014 sem episódios de de EV, sendo liberado para atividades de leve a moderado esforço e desde então permanece há 5 anos sem arritmias complexas. CONCLUSÃO: Acreditamos que a estratégia de descondicionamento possa ser considerada uma ferramenta clínica útil no gerenciamento de atletas com petitivos com taquiarritmias ventriculares frequentes e/ou complexas na ausência de doença cardíaca.

Bloqueio Atrioventricular (BAV) variável como manifestação inicial da Doença de Fabry / Atrioventricular Block (BAV) variableas an initial manifestation of Fabry Disease

INTRODUÇÃO: A doença de Fabry (DF) é uma patologia ligada ao cromossomo X, quando ocorre deficiência parcial ou completa da enzima alfagalactosidase A (a-GAL). O defeito resulta no acúmulo de globotriaosilceramida(GL-3) no endotélio vascular e tecidos viscerais, sendo a pele, o coração, os rins e sistema nervoso central os mais afetados. O comprometimento cardíaco manifesta-se mais comumente por hipertrofia do ventrículo esquerdo (VE) e arritmias. Descrevemos um caso com apresentação atípica da DF. RELATO DO CASO: Paciente 53 anos, com antecedente de hipertensão arterial sistêmica, admitida em pronto-socorro em 2006, por episódio de fibrilação atrial aguda. Iniciou anticoagulação oral com varfarina e foi submetida à cardioversão elétrica, com sucesso inicial e recorrência posterior. Evoluiu com tonturas e BAV 2:1. Em Holter de 24 horas, foi observado ritmo sinusal, arritmia extra-sistólica supraventricular frequente e pausas sinusais, sendo mantido tratamento clínico com amiodarona e holter seriado. Realizou cintilografia miocárdica, sem alterações. Teste ergométrico evidenciou comportamento da frequência cardíaca deprimida (por efeito medicamentoso) e o TILT-TEST sensibilizado teve resposta mista. Em Holter de 2011, progrediu para BAV 1º grau, BAV 2º grau com condução AV variável, BAV 2º 2:1 com Wenckeback extremo. Ecocardiograma transtorácico demonstrou fração de ejeção do VE preservada e hipertrofia do VE excêntrica (espessura septal e de parede posterior de 9mm e massa indexada de 128,8g/m2). Optado pelo implante de marcapasso definitivo bicameral. Atualmente com 66 anos, em seguimento ambulatorial, assintomática. Pelo fato de ter sido feito diagnóstico recente de DF em parente (sobrinha neta, com 17 anos, em avaliação oftalmológica, detectada córnea verticilata), foi solicitado painel genético (NGS) que evidenciou variante patogênica em heterozigose no gene GLA, confirmando o diagnóstico de DF. CONCLUSÃO: Por ser a DF uma enfermidade rara e que cursa com espectro variado de manifestações clínicas, frequentemente está associada ao diagnóstico tardio. Geralmente, há suspeita clínica da DF no paciente com hipertrofia concêntrica de VE associada a presença de taquiarritmias ou disfunção autonômica. Nesta paciente, o quadro clínico foi completamente atípico, nos quais episódios de FA e BAVs predominaram na sua evolução. Adequado rastreio familiar e aconselhamento genético são fundamentais, nesses casos, para a detecção da doença. O uso da amiodarona,por estar relacionada à córnea verticilata, contribuiu para a dificuldade do diagnóstico diferencial.

Infarto agudo do miocárdio no atleta saudável em uso abusivo de bebida energética / Acute myocardial infarction in a healthy athlete in abusive use of energy drink

INTRODUÇÃO: Bebidas energéticas (BEs) estão ganhando popularidade a cada ano, com uma ampla base de consumidores, incluindo jovens, atletas, competidores amadores. As evidências indicam que um número significativo de indivíduos, que consomem a bebida, experimentam morbidade e/ou mortalidade associado ao uso; Como apresentado no ACC 2019, o subestudo do registro "Young MI" mostrou que em pacientes com idade menor de 40 anos, o Infarto agudo do miocárdio (IAM) estava mais associado ao uso dessas substâncias. O objetivo deste relato é demonstrar a associação do uso de energético e IAM em paciente jovem, sem outro fator de risco. RELATO DE CASO: Paciente do sexo masculino, 37 anos, proveniente de Caruaru-PE, atleta, sem fator de risco cardiovascular. Negava uso de drogas, tabagismo, apenas uso abusivo de energéticos com base de Taurina. Apresentou quadro inicial de dor epigástrica em queimação associada ou não ao esforço. Inicialmente atribuiu sintomas à gastrite, fez endoscopia digestiva alta que apresentou esofagite erosiva leve, fez uso de inibidor de bomba de prótons, sem melhora dos sintomas. Fazia "check up" de rotina, onde realizou teste ergométrico em Abril 2017, sem alterações. Em março de 2018, paciente apresentou dor precordial importante (10/10) ao jogar futebol e procurou pronto atendimento. Realizado eletrocardiograma com presença de onda T apiculada e elevação ponto J de 1. 5 mm em V2 e V3. Submetido à cineangiocoronariografia que evidenciou artéria descendente anterior (DA) com lesão importante em terço proximal, sem demais lesões. DISCUSSÃO: O uso de BEs está associado ao aumento de agregação e disfunção plaquetária, hiperglicemia, bem como um aumento no total colesterol, triglicérides e lipoproteína de baixa densidade colesterol. A maioria dos efeitos biológicos das BEs é aparentemente mediada por um efeito inotrópico positivo na função cardíaca, que implica aumento da frequência cardíaca, do débito cardíaco e contratilidade, volume sistólico e pressão arterial. Worthley et al. Administrou uma lata de BE sem açúcar a 15 adultos jovens saudáveis e observou que a agregação plaquetária foi substancialmente aumentada até para 134%, enquanto a função endotelial foi inibida. Compostos das BEs como a taurina, a carnitina, e a glicuronolactona promovem disfunção endotelial e aterosclerose. CONCLUSÃO: Esse relato tem como objetivo dar ênfase ao desencorajamento do uso de bebidas energéticas, sendo possível fator causal de IAM em indivíduos saudáveis.

Variante genética da doença do olho de peixe: relato de caso / Genetic variant of fisheye disease: case report

INTRODUÇÃO: Os níveis de colesterol ligados à lipoproteína de alta densidade (HDL-c) estão inversamente associados a elevado risco de doenças cardiovasculares (DCV). Dentre as causas de baixos níveis de HDL-c está a deficiência familiar de lecitina-colesterol aciltransferase (LCAT), enzima responsável pela esterificação do colesterol livre na superfície de lipoproteínas; sua deficiência leva ao rápido catabolismo das apolipoproteínas AI e AII, principais constituintes do HDL. Existem duas formas de déficit de LCAT: familiar, caracterizada por opacidades corneanas, anemia hemolítica e insuficiência renal; e doença olho de peixe, quando ocorre em homozigose, cursando com baixos níveis de HDL-c, nefropatia e opacidades em córneas. A doença coronariana geralmente não faz parte do fenótipoda síndrome do olho de peixe, mas pode ocorrer em algumas mutações, mesmo em heterozigotos. MÉTODOS: Realizada pesquisa em SciELO e PubMed sobre o tema e revisão de prontuário. RESULTADOS (RELATO): Paciente 35 anos, feminino, com antecedentes de nefrolitíase e depressão, encaminhada para hospital terciário de cardiologia para investigação de síncope. Exame físico inicial evidenciou arcos corneanos bilaterais, sem outros achados. Tilt Test positivo para síncope cardioinibitória. Para investigação de achado em exame físico foram solicitados exames laboratoriais, sendo evidenciados colesterol total = 61, HDL-c=05 e LDL-c=44. Realizou tomografia para avaliação de escore de cálcio, com resultado normal. Fundo de olho documentou arco corneano em ambos os olhos e Van Herick IV bilateral (figura 1), sugerindo doença do olho de peixe. Em teste genético foi evidenciado variante no gene da LCAT, com troca de Arginina por Histidina na posição 246 (Arg246His), previamente associada a HDL-c baixo em famílias italiana e portuguesa, levando a um fenótipo similar à doença do olho de peixe, em geral não associado a DCV. Paciente mantém seguimento ambulatorial, sem evidências clínicas ou subclínicas de aterosclerose ou eventos cardiovasculares até o momento, função renal e acuidade visual normais. CONCLUSÃO: A doença do olho de peixe e suas variantes são raras e caracterizam-se por níveis extremamente baixos de HDL-c. O impacto quanto à elevação do risco cardiovascular ainda não é consenso na literatura. O diagnóstico torna-se importante para a pesquisa de aterosclerose subclínica, identificação e tratamento complicações e pesquisa da doença em familiares. No caso relatado, paciente diagnosticada com variante de doença do olho de peixe, sem evidências de aterosclerose até o momento.

Diagnóstico de hipotireoidismo em investigação etiológica de insuficiência cardíaca - relato de caso / Diagnosis of hypothyroidism in etiologic investigation of heart failure - case report

INTRODUÇÃO: Doenças tireoidianas são comumente diagnosticadas na prática médica. Estima-se que o hipotireoidismo clínico acomete cerca 3% da população feminina. Através de mecanismos variados, pode levar a alterações cardiovasculares como: redução da contratilidade miocárdica e débito cardíaco, aumento da resistência vascular periférica, além de aterosclerose e doença arterial coronariana. RELATO DE CASO: Paciente de 74 anos, hipertensa, dislipidêmica, diabética e ex-tabagista, procurou pronto--socorro cardiológico devido dispneia classe funcional II e dispneia paroxística noturna havia 1 mês, associado a mal estar e dor torácica atípica havia 24 horas. Na admissão, apresentava-se em anasarca, estável hemodinamicamente e eletrocardiograma com ritmo de fibrilação atrial de alta resposta ventricular (FAARV). Após avaliação inicial, foi também diagnosticada com síndrome cardiorrenal tipo 1. O ecocardiograma evidenciava função sistólica preservada com hipertrofia ventricular esquerda concêntrica, sem outras alterações. Após compensação clínica e laboratorial, recebeu alta hospitalar e encaminhada para seguimento ambulatorial. Dois meses após, retornou em pronto-socorro com piora da dispneia (classe funcional IV). Em novo ecocardiograma (TABELA 1), apresentava fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) de 29% e derrame pericárdico moderado sem repercussão hemodinâmica, com lâmina de 16 milímetros (mm). ng/dl, Exames laboratoriais evidenciaram TSH > 100 mU/L e T4L < 0,04 sendo então iniciado imediatamente tratamento com Levotiroxina, associado ao manejo clínico de insuficiência cardíaca. Durante a internação, apresentou melhora clínica, redução dos níveis de TSH e do derrame pericárdico, além do retorno da FEVE ao valor basal, confirmado em ecocardiograma de controle. Dois meses após a alta hospitalar, encontrava-se mU/L assintomática, em uso de Levotiroxina 100 mcg ao dia, com níveis de TSH 6, 88 e ng/dl, T4L 1,42 e ecocardiograma realizado ambulatorialmente (TABELA 2) evidenciava derrame pericárdico discreto e lâmina de 04mm. CONCLUSÃO: O rastreio de alterações tireoidianas deve fazer parte da investigação rotineira de insuficiência cardíaca, visto que mesmo o hipotireoidismo subclínico pode causar repercussão cardiovascular significativa e a implementação de terapia específica traz bons resultados, muitas vezes com reversão do quadro.

Relato de caso: tomografia computadorizada cardíaca no diagnóstico de miocárdio não-compactado / Case report: cardiac computed tomography in the diagnosis of non-compacted myocardium

INTRODUÇÃO: O Miocárdio Não-Compactado (MNC) é uma cardiomiopatia de fenótipo distinto caracterizada por proeminentes trabéculas e recessos do ventrículo esquerdo. É usualmente diagnosticado usando critérios diagnósticos morfológicos no ecocardiograma transtorácico (ECO). A ressonância magnética cardíaca (RCM), além de fornecer informações estruturais adicionais, é indicada para casos inconclusivos. Com critérios morfológicos atualizados, a tomografia computadorizada cardíaca (TCC) pode ser utilizada em casos inconclusivos ou na impossibilidade da realização de RMC. RELATO DE CASO: Paciente, sexo feminino, história de dispneia aos moderados esforços desde os 23 anos. Antecedente pessoal de hipertensão arterial desde os 30 anos. Aos 38 anos iniciou segmento em serviço terciário de cardiologia, realizando ECO e teste ergométrico sem alterações. Manteve segmento da hipertensão. Aos 52 anos foi internada por síndrome coronariana aguda e bloqueio de ramo esquerdo intermitente. Realizou coronariografia com ausência de processo ateromatoso coronariano e ventriculografia com hipocinesia difusa. ECO da ocasião com queda da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (40%) e hipocinesia difusa. Evoluiu com bloqueio de ramo esquerdo fixo e piora progressiva de dispneia, até aos mínimos esforços. Aos 58 anos realizou novo ECO para avaliação de dissincronia ventricular, porém foram verificados critérios morfológicos sugestivos de MNC. Não disponível RMC no serviço, foi solicitada TCC, que demonstrou trabeculção miocárdica difusa com relação de espessura miocárdio não-compacta do/compactado de 5,2. Aos 62 anos realizou implante de ressincronizador cardíaco com cardioversores desfibriladores implantável, inviabilizando realização futura de RMC. Hoje com 69 anos, apresenta recuperação de função ventricular e dispneia aos moderados esforços. CONCLUSÃO: O relato de caso é importante para o auxílio na atualização dos critérios morfológicos da TCC para o diagnóstico do MNC. O MNC tem manifestações clínicas variadas e complicações potencialmente graves, tais como insuficiência cardíaca, tromboembolismo e arritmias. Seus critérios diagnósticos são exclusivamente por exames de imagem e estão em constante desenvolvimento e atualização, com baixa especificidade, pois outras patologias podem cursar com aumento de trabeculação, como cardiomiopatia dilatada. São consagrados o uso do ECO e da RMC, contudo deve-se atentar para utilização da TCC como auxílio diagnóstico, principalmente para ocasiões em que a RMC é indisponível ou contra-indicada.

Prevalência de Streptococcus pyogenes em crianças e adolescentes com 1 a 13 anos de idade, Teresina-PI, Brasil / Prevalence of Streptococcus pyogenes in children and adolescents with 1 to 13 years old, Teresina-PI, Brazil

O estudo teve o objetivo de identificar a prevalência de Streptococcus pyogenes na secreção de orofaringe em crianças e adolescentes com 1 a 13 anos de idade. Trata-se de uma abordagem quantitativa, na qual foi coletada secreção de orofaringe de 80 crianças e adolescentes moradores de uma vila na cidade de Teresina - PI. A cultura de orofaringe foi realizada em Trypticase Soy Agar acrescido de 5% de sangue de carneiro desfibrinado, seguido de incubação à temperatura de 35 +- 2o C em atmosfera de microaerofilia por 18-24 horas. A identificação do S pyogenes foi feita através da prova de catalase, sensibilidade a bacitracina e teste Pyrrolidonil Arilamidase (PYR)... A prevalência de S pyogenes encontrada está relacionada às condições geográficas sazonais, socioeconômicas e ambientais da região habitada. A importância do diagnóstico correto direciona a população para o tratamento adequado, visando a erradicação da bactéria, prevenindo as complicações supurativas e não supurativas, contribuindo também para o uso racional dos antimicrobianos.