[MINOCA and Coronary Ectasia: a rare combination of causes of infarction] / MINOCA y Ectasia Coronaria: una combinación inusual de causas de infarto

Objective: to describe a patient with myocardial ischemia with multiple causes. Clinical Case: This clinical case describes a 58-year-old man with a history of hypertension, dyslipidemia, COPD and previous myocardial infarction (AMI). He went to the emergency room with chest pain and dyspnea. Findings included bibasal crackles, electrocardiogram with old anterior fibrosis, elevated NT-ProBNP, and echocardiogram with septoapical akinesia. During hospitalization, he experienced tachyarrhythmia and hemodynamic deterioration, undergoing electrical cardioversion (CVE). Non-ST segment elevation acute coronary syndrome (NSTEACS) complicated with ventricular arrhythmia and acute pulmonary edema was diagnosed. Coronary angiography revealed coronary ectasias without obstructive lesions, but with mild stenosis in three vessels. The patient was successfully treated with non-invasive ventilation, diuretics, vasodilators and anticoagulation. The discharge was granted with the plan to further studies to optimize and guide treatment and finally the diagnosis of Myocardial Infarction with Non-Obstructive Arteries (MINOCA) and the presence of coronary ectasias was addressed. Conclusion: it is important to highlight the non-ischemic causes in MINOCA and the association between coronary ectasia and cardiovascular events, which is why we emphasize the need for more studies to better understand the relationship between these phenomena.

Objetivo: describir un paciente con isquemia miocárdica con múltiples causas. Caso Clínico: En este caso clínico se describe a un hombre de 58 años con antecedentes de hipertensión, dislipidemia, EPOC e infarto de miocardio (IAM) previo. Acudió a urgencias con dolor torácico y disnea. Los hallazgos incluyeron crepitantes bibasales, electrocardiograma con fibrosis anterior antigua, NT-ProBNP elevado y ecocardiograma con acinesia septoapical. Durante la hospitalización, experimentó taquiarritmia y deterioro hemodinámico, siendo sometido a cardioversión eléctrica (CVE). Se diagnosticó síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) complicado con arritmia ventricular y edema pulmonar agudo. La angiografía coronaria reveló ectasias coronarias sin lesiones obstructivas, pero con estenosis leve en tres vasos. El paciente fue tratado con éxito mediante ventilación no invasiva, diuréticos, vasodilatadores y anticoagulación. Se otorgó el alta con el plan de profundizar estudios para optimizar y guiar tratamiento y finalmente se abordó al diagnóstico de Infarto de Miocardio con Arterias No Obstructivas (MINOCA) y la presencia de ectasias coronarias. Conclusión: es importante destacar las causas no isquémicas en MINOCA y la asociación entre ectasia coronaria y eventos cardiovasculares, por lo que subrayamos la necesidad de más estudios para comprender mejor la relación entre estos fenómenos.

¿El pretratamiento en los SCASEST recomendado por las guías es lo que refleja el mundo real? / Is the NSTEACS pretreatment recommended by the guidelines what reflects the real world?

Resumen El momento adecuado para la administración de los inhibidores P2Y12 en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST es tema de debate desde hace dos décadas. Las recomendaciones actuales de las guías europeas sugieren administrar ácido acetilsalicílico y aguardar el momento de la cinecoronariografía, y una vez conocida la anatomía agregar un inhibidor P2Y12 solo en aquellos casos en que se programe una estrategia intervencionista precoz. Sin embargo, en el mundo real la estrategia de realizar o no pretratamiento es más compleja. Existe la incertidumbre respecto a que el paciente pueda acceder o no a una cinecoronariografía dentro de las 24 horas. En este escenario, el pretratamiento al ingreso de un paciente de riesgo intermedio o alto podría ser una opción si no va a ser estudiado con cateterismo dentro de las 2 a 4 horas del ingreso, analizando previamente el riesgo isquémico y de sangrado del paciente. Aún faltan estudios a gran escala que comparen estas dos opciones.

Abstract The appropriate time for the administration of P2Y12 inhibitors in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome has been the subject of debate for two decades. The current recommendations of the European guidelines suggest administering acetylsalicylic acid and waiting for the coronary angiography and once the anatomy is known, adding a P2Y12 inhibitor only in those cases in which an early interventional strategy is scheduled. However, in the real world, the strategy to perform pretreatment or not is more complex. There is uncertainty regarding whether the patient can access a coronary angiography within 24 hours. In this scenario, pretreatment upon admission of intermediate or high-risk patients could be an option if it is not studied with catheterization within 2 to 4 hours of admission, previously analyzing the patient's ischemic and bleeding risk. Large-scale studies comparing these two options are still lacking.

[Is the NSTEACS pretreatment recommended by the guidelines what reflects the real world?] / ¿El pretratamiento en los SCASEST recomendado por las guías es lo que refleja el mundo real?

The appropriate time for the administration of P2Y12 inhibitors in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome has been the subject of debate for two decades. The current recommendations of the European guidelines suggest administering acetylsalicylic acid and waiting for the coronary angiography and once the anatomy is known, adding a P2Y12 inhibitor only in those cases in which an early interventional strategy is scheduled. However, in the real world, the strategy to perform pretreatment or not is more complex. There is uncertainty regarding whether the patient can access a coronary angiography within 24 hours. In this scenario, pretreatment upon admission of intermediate or high-risk patients could be an option if it is not studied with catheterization within 2 to 4 hours of admission, previously analyzing the patient's ischemic and bleeding risk. Large-scale studies comparing these two options are still lacking.

El momento adecuado para la administración de los inhibidores P2Y12 en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST es tema de debate desde hace dos décadas. Las recomendaciones actuales de las guías europeas sugieren administrar ácido acetilsalicílico y aguardar el momento de la cinecoronariografía, y una vez conocida la anatomía agregar un inhibidor P2Y12 solo en aquellos casos en que se programe una estrategia intervencionista precoz. Sin embargo, en el mundo real la estrategia de realizar o no pretratamiento es más compleja. Existe la incertidumbre respecto a que el paciente pueda acceder o no a una cinecoronariografía dentro de las 24 horas. En este escenario, el pretratamiento al ingreso de un paciente de riesgo intermedio o alto podría ser una opción si no va a ser estudiado con cateterismo dentro de las 2 a 4 horas del ingreso, analizando previamente el riesgo isquémico y de sangrado del paciente. Aún faltan estudios a gran escala que comparen estas dos opciones.

Fisiopatología y algoritmo diagnóstico y terapéutico del MINOCA.

MINOCA es un síndrome que abarca varias patologías y que ocurre en el contexto clínico de un Síndrome Coronario Agudo. Su incidencia varía de acuerdo con la población estudiada, métodos de diagnósticos utilizados y si han incluido a la Miocarditis y Síndrome de Takotsubo, los cuáles, fueron excluidos recientemente de la definición de MINOCA. Por esta razón, consideramos que la novedad de esta publicación es la no inclusión de estas dos patologías y, por lo tanto, el objetivo de la presente revisión es actualizar este síndrome de forma concisa. También se aborda el manejo de los tres tipos de MINOCA, cuyo diagnóstico se basa fundamentalmente en la utilización de imágenes complementarias específicas, ya que la coronariografia tiene sus limitaciones. El tratamiento será en general farmacológico de acuerdo con el mecanismo fisiopatológico involucrado.

Pathophysiology and diagnostic and therapeutic algorithm of MINOCA / [Fisiopatología y algoritmo diagnóstico y terapéutico del MINOCA.]

MINOCA is a syndrome that encompasses several pathologies and occurs in the clinical context of an Acute Coronary Syndrome. Its incidence varies according to the population studied, the diagnostic methods used and whether they have included Myocarditis and Takotsubo Syndrome, which were recently excluded from the definition of MINOCA. For this reason, we consider that the novelty of this publication is the non-inclusion of these two pathologies and, therefore, the objective of this review is to update this syndrome concisely. The management of the three types of MINOCA is also addressed, whose diagnosis is mainly based in using specific complementary images, since coronary angiography has its limitations. Treatment will generally be pharmacological according to the pathophysiological mechanism involved.

MINOCA es un síndrome que abarca varias patologías y que ocurre en el contexto clínico de un Síndrome Coronario Agudo. Su incidencia varía de acuerdo con la población estudiada, métodos de diagnósticos utilizados y si han incluido a la Miocarditis y Síndrome de Takotsubo, los cuáles, fueron excluidos recientemente de la definición de MINOCA. Por esta razón, consideramos que la novedad de esta publicación es la no inclusión de estas dos patologías y, por lo tanto, el objetivo de la presente revisión es actualizar este síndrome de forma concisa. También se aborda el manejo de los tres tipos de MINOCA, cuyo diagnóstico se basa fundamentalmente en la utilización de imágenes complementarias específicas, ya que la coronariografia tiene sus limitaciones. El tratamiento será en general farmacológico de acuerdo con el mecanismo fisiopatológico involucrado.

[Interactions in antithrombotic and hypoglycemic therapy]. / Interacciones en el tratamiento antitrombótico e hipoglucemiante.

This review is an update on antiplatelet therapy and its interaction with oral hypoglycemic agents in diabetic patients with ischemic heart disease. We summarize the main pathophysiological mechanisms that intervene in diabetic patients and that increase the ischemic risk, the effects of the combination of oral hypoglycemic agents, their antithrombotic effects and their interaction with antiplatelet, and finally the studies that demonstrated the benefits of antiplatelet in diabetic patients in different scenarios of ischemic heart disease. The different mechanisms of action involve improved glycemic control, increased bioavailability of nitric oxide, reduced oxidative stress and, for certain molecules, direct inhibition of platelet activation and aggregation.

Esta revisión consiste en una puesta al día del tratamiento antiplaquetario y la interacción que presenta con los hipoglucemiantes orales en pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica. Resumimos los principales mecanismos fisiopatológicos que intervienen en el aumento del riesgo cardiovascular en este grupo, los efectos de la combinación entre los hipoglucemiantes orales, sus efectos antitrombóticos y su interacción con los antiplaquetarios y, por último, los trabajos que estudiaron los beneficios de los antiplaquetarios en pacientes diabéticos en diferentes escenarios de la cardiopatía isquémica. Los variados mecanismos de acción implican una mejora del control de la glucemia, del aumento de la biodisponibilidad del óxido nítrico, reducción del estrés oxidativo y, para ciertas moléculas, una inhibición directa de la activación y de la agregación plaquetaria.

[Massive aortic regurgitation with giant aorta aneurysm in Marfan syndrome] / Insuficiencia aórtica masiva con aneurisma de aorta gigante en síndrome de Marfan.

Marfan syndrome is an autosomal dominant hereditary disease that compromises various systems that usually require a multidisciplinary approach. The cause of Marfan syndrome is unknown, but recent genetic studies have related this disease to an extracellular microfibrillar defect located on chromosome 15q15-q21.3. Due to the severity of the signs and symptoms the diagnosis is usually at a very young age. We report a patient with extreme Marfan syndrome with all the particulars that this syndrome offers.

El síndrome de Marfan es una enfermedad hereditaria autosómica dominante que compromete diversos sistemas que habitualmente requieren un enfoque multidisciplinario. La causa del síndrome de Marfan es desconocida, pero recientes estudios genéticos han relacionado esta enfermedad a un defecto microfibrilar extracelular localizado en el cromosoma 15q15-q21,3. Debido a la severidad de los signos y síntomas el diagnóstico suele ser a edad muy temprana. Reportamos un paciente con síndrome de Marfan extremo con todas las particulares que éste síndrome ofrece.

Interacciones en el tratamiento antitrombótico e hipoglucemiante / Interactions in antithrombotic and hypoglycemic therapy

Resumen Esta revisión consiste en una puesta al día del tratamiento antiplaquetario y la interacción que presenta con los hipoglucemiantes orales en pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica. Re sumimos los principales mecanismos fisiopatológicos que intervienen en el aumento del riesgo cardiovascular en este grupo, los efectos de la combinación entre los hipoglucemiantes orales, sus efectos antitrombóticos y su interacción con los antiplaquetarios y, por último, los trabajos que estudiaron los beneficios de los antiplaque tarios en pacientes diabéticos en diferentes escenarios de la cardiopatía isquémica. Los variados mecanismos de acción implican una mejora del control de la glucemia, del aumento de la biodisponibilidad del óxido nítrico, reducción del estrés oxidativo y, para ciertas moléculas, una inhibición directa de la activación y de la agregación plaquetaria.

Abstract This review is an update on antiplatelet therapy and its interaction with oral hypoglycemic agents in diabetic patients with ischemic heart disease. We summarize the main pathophysiological mechanisms that intervene in diabetic patients and that increase the ischemic risk, the effects of the combination of oral hypoglycemic agents, their antithrombotic ef fects and their interaction with antiplatelet, and finally the studies that demonstrated the benefits of antiplatelet in diabetic patients in different scenarios of ischemic heart disease. The different mechanisms of action involve improved glycemic control, increased bioavailability of nitric oxide, reduced oxidative stress and, for certain mol ecules, direct inhibition of platelet activation and aggregation.

Trombolisis sistémica complicada en embolia cerebral múltiple por trombo intraventricular / Systemic thrombolysis following multiple embolic cerebral lesions in a patient with myocardial infarction and intraventricular thrombus

RESUMEN Se presenta un caso de trombólisis sistémica complicada con transformación hemorrágica en paciente con evento isquémico cerebral sintomático por embolia múltiple a partir de trombo intraventricular en contexto de infarto agudo de miocardio por oclusión total de arteria descendente anterior con deterioro severo de función sistólica de ventrículo izquierdo.

ABSTRACT: We describe a case of complicated systemic thrombolysis with hemorrhagic transformation in a patient with a cerebral ischemic event due to multiple embolisms from intraventricular thrombus in the context of acute myocardial infarction due to total occlusion of the anterior descending artery and severe deterioration of left ventricular systolic function.

[High sensitivity T troponin and CA-125 as prognostic biomarkers in patients with end stage renal disease in hemodialysis]. / Troponina T ultrasensible y CA125 como marcadores pronóstico en pacientes con enfermedd renal terminal en hemodialisis.

INTRODUCTION: The end stage renal disease confers a high morbidity and mortality risk, mainly due to cardiovascular disease. The cardiac T troponin and carbohydrate antigen-125 (CA-125) are useful biomarkers to determine cardiovascular prognosis in order to start preventive treatment in the high risk patients. METHODS: We included patients with end stage renal disease in hemodialysis treatment. Plasma high sensitivity cardiac T troponin (hs-TNT) and CA-125 were measured at the beginning of follow up. The patients with clinical evidence of an acute myocardial infarction were excluded. Twelve month after the measurement of the biomarkers the patients were called to assess the occurrence of major adverse cardiovascular events (MACE) and hospitalizations for any reason. RESULTS: Eighty seven patients were included. The mean age was 5815 years, and 76% were male. The hs-TNT was elevated in 95.4% of the patients and the median value was 49 ng/l (15.3 - 214.1). CA-125 median value was 13.7 U/ml (6.1 - 52.7). The patients that presented a MACE had higher CA-125 (p< 0.03) and hs-TNT (p <0.001); and all of them had a troponin value ≥ 69.37 ng/l. CONCLUSIONS: The prevalence of high hs-TNT was 95.4% and of CA-125 10%. MACE were significantly higher in patients with elevated biomarkers, conferring them prognostic utility in this group of patients.

Bidirectional ventricular tachycardia?

A 65-year-old woman was admitted to the hospital because of a syncopal episode with documented transient complete atrioventricular block. A DDD pacemaker was implanted. Post implantation, the patient was diagnosed with bidirectional ventricular tachycardia. Analysis of the arrhythmia and differential diagnosis is performed.

I Consenso nacional sobre estrategias en prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares a través de la aplicación de la vacuna antigripal / I National Consensus on primary and secondary prevention of cardiovascular diseases and anti-flu vaccination

Durante el mes de marzo de 2004, un panel de expertos y diversas autoridades nacionales de la salud pública, reunidos en la Patagonia argentina, generaron este primer documento sobre la utilización de la vacunación antigripal como parte de la estrategia médica en la prevención de las enfermedades cardiovasculares. Este grupo analizó el cuerpo de evidencia actual sobre el tema, así como las recomendaciones internacionales, tanto de la Asociación Panamericana de la Salud como de la Organización Mundial de la Salud, para la indicación de esta estrategia farmacológica. Este testimonio refleja la posición actual de todas estas partes, así como una interesante sugerencia a la comunidad médica en referencia a la actitud que se debe seguir en un futuro próximo (AU)

In March 2004, in the Patagonia, Argentina, a group of experts including national authorities, analysed the body of evidence related to anti-flu vaccination in the framework of primary and secondary prevention in ischemic heart disease. The rationale for using this pharmacological strategy, including the recommendation and suggestions given by the Pan-American Health Organization and the World Heart Organization, were deeply discussed during the meeting. The testimony is written in the present manuscript, including a critical suggestion to the medical community for the up-coming future (AU)