Coronary ectasia as a cause of acute myocardial infarction

INTRODUCTION: Aneurysmal dilatation of the coronary arteries is found in up to 5% of the patients undergoing coronary angiography, with higher incidence in men and proximal segments of the coronary artery. The right coronary artery (RCA) is more affected (40%), followed by the left Anterior Descending (AD) (32%). Atherosclerosis, vasculitis, genetic susceptibility and post infection are reported as possible etiologies. The presence of coronary aneurysm or ectasia has been associated with a worse long-term prognosis. CASE DESCRIPTION: Female, 48 years old, with no previous diseases, presented with an unprecedented typical chest pain after performing moderate physical exertion. On the electrocardiogram it was observed sinus rhythm with electrically inactive area in the inferior wall and positive troponin. Performed coronary angiography that showed important ectasia of RCA, AD with mild ectasia in the proximal third and other arteries with discrete parietal irregularities. Echocardiogram shows akinesia of the inferolateral wall and of the middle and basal segments of the inferior wall and ejection fraction 58%. The angiotomography of coronary arteries confirmed ectasia of RCA, measuring in its largest diameters 10.8x10.4mm and thrombosis in the distal third. Started anticoagulation with warfarin and clopidogrel together with antianginal drugs and after treatment she got angina improvement and had no new thromboembolic events. CONCLUSION: Aneurysmal dilatation of the coronary vessels is an unusual. Antiplatelets and anticoagulation are the most addressed therapy, but there are possibilities of performing percutaneous coronary intervention or surgical resection. The treatment is still controversial, requiring more randomized studies to define the best and safest treatment strategy.

Síndrome do roubo coronário-subclávio: uma causa de isquemia pós cirurgia de revascularização miocárdica que não podemos esquecer / Coronary-subclavian steal syndrome: a cause of ischemia after coronary artery bypass graft surgery that we cannot forget

INTRODUÇÃO: síndrome do roubo coronário-subclávio (SRCS) é uma manifestação rara de uma estenose na artéria subclávia (ASC) que ocorre en cirurgias de revascularização miocárdica (CRM) onde e usada a artéria mamária interna esquerda (MIE) como ponte. DESCRIÇÃO DO CASO: masculino de 55 anos hipertenso, diabético e tabagista e cirurgia de revascularização miocárdica com pontes MIE para artéria descendente anterior, mamaria interna direita para primer diagonal, veia safena para primer marginal e safena para coronária direita. Nove anos depois paciente evolui com queixa de angina estável aos grandes-moderados esforço em vigência de terapia medicamentosa otimizada. No exame físico diminuição do pulso em membro superior esquerdo respeito ao direito. Realizada cintilografia de perfusão miocárdica com MIBI (CPM) que evidenciou hipocaptação persistente moderada nas paredes inferior (médio e basal) e inferolateral (basal) do ventrículo esquerdo, e hipocaptação transitória moderada nas paredes inferior, inferolateral, anterior, anterosseptal e ápice, compatível com isquemia, carga isquemia de 25%. Visto o achado na CPM, solicitado cateterismo cardíaco que evidenciou pontes de safena e MIE com bom fluxo, pérvios e enchendo leitos nativos, ponte MID oclusão distal, a aortografía se evidenciou ASC esquerda com lesão de 90% proximal (figura). Realizada angioplastia com stent com sucesso. Paciente evoluiu assintomático e estável, solicitado em consulta de rotina nova CPM que mostrou hipocaptação transitória discreta na parede inferolateral (apical) do ventrículo esquerdo compatível com isquemia de pequena extensão. DISCUSSÃO: SRCS é uma complicação com incidência de 0.2 a 6.8% após CRM com MIE. Os sintomas isquêmicos aparecem imediatamente ou 7-8 anos após CRM. A principal causa é aterosclerótica. SRCS é diagnosticado mediante ultrassom doppler da MIE, e confirmado com tomografia, ressonância ou a angiografia. O Tratamento tradicional é cirúrgico, a estratégia endovascular com colocação de stent tem surgido como uma excelente alternativa sendo a terapia recomendada em lesões ateroscleróticas.

Perfil dos pacientes anticoagulados em pós-operatório tardio de revascularização miocárdica / Profile of anticoagulated patients in late postoperative myocardial revascularization

INTRODUÇÃO O uso de anticoagulantes orais ainda não é indicado de rotina no pósoperatório de revascularização miocárdica (RM). No entanto, muitos pacientes revascularizados passam a ser anticoagulados durante seu seguimento clínico. OBJETIVO Traçar o perfil dos pacientes anticoagulados no pós-operatório tardio de revascularização miocárdica em um ambulatório atendido pelo Sistema Único de Saúde (SUS). MÉTODOS No período de outubro de 2016 a dezembro de 2017 foram analisados os prontuários médicos de 102 pacientes anticoagulados no Ambulatório de Pós-Operatório de Coronária de um hospital terciário do SUS. Todos os pacientes receberam Varfarina. RESULTADOS O tempo transcorrido desde a cirurgia até a indicação de anticoagulante foi, em média, 8 anos e 2 meses. A fibrilação atrial (FA) foi a indicação mais frequente (78,4%), seguida por trombo no ventrículo esquerdo (14,7%). Fatores de risco para FA, dentre eles aumento do átrio esquerdo (95,1%), hipertensão arterial (96,1%), diabetes mellitus (46,1%) e insuficiência cardíaca (58,9%) foram altamente prevalentes. O uso concomitante de ácido acetilsalicílico (AAS) foi observado em 82,4% dos pacientes. O risco cardioembólico nesta população, avaliado através dos escores CHADS2 e CHADS2VASc foi elevado (escores médios de 2,67 e 4,59 respectivamente). Eventos isquêmicos cerebrais ocorreram em 18 pacientes (17,6%), porém em apenas 04 deles o evento ocorreu após a indicação da anticoagulação. O risco de sangramento também foi avaliado, sendo utilizado o escore HASBLED (escore médio 2,33, ou seja, alto risco). Sangramento espontâneo na vigência de anticoagulação ocorreu em 09 pacientes (8,8%), 05 deles em uso concomitante de AAS. Apenas 59,8 % dos pacientes apresentavam INR na faixa terapêutica, sendo o INR abaixo de 2,0 em 30,4% e acima de 3,0 em 9,8% dos pacientes. Fatores como má aderência terapêutica e ingesta de vitamina K podem ter implicância nestes resultados. CONCLUSÕES A população submetida a RM apresenta diversos fatores de risco que, tardiamente, contribuem para a ocorrência de FA como principal indicação de anticoagulação. Recebe, em sua maioria, antiagregação plaquetária com AAS e apresenta alto risco cardioembólico e de sangramento. Estudos posteriores com maior número de pacientes poderão trazer dados mais consistentes sobre a incidência de eventos isquêmicos cerebrais e sangramentos nesta população. (AU)

Neoplasia de esôfago com endocardite infecciosa: relato de caso / Esophagus cancer and infectious endocarditis

Paciente do sexo masculino, 55 anos de idade, com dor lombar intensa e febre vespertina há 20 dias, relatava perda ponderal de 30 quilos em três meses. Exame físico sem alterações na admissão no Hospital Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO), em São Paulo. Na investigação etiológica desta febre foi colhida hemocultura, sendo esta positiva para Streptococcus bovis (que é frequentemente associado com malignidade do trato gastrointestinal e pólipos colônicos). Solicitado, por isso, um ecocardiograma transesofágico, pois o ecocardiograma transtorácico era normal. O ecocardiograma transesofágico evidenciou, além de insuficiência mitral e aórtica importante, presença de vegetações nas mesmas valvas, tendo como diagnóstico final uma endocardite bacteriana infecciosa. Foi iniciada antibioticoterapia adequada para o paciente com teicoplamina e gentamicina. O paciente apresentou melhora clínica e permaneceu afebril por 28 dias. Com base na positividade da hemocultura para Streptococcus bovis, foi indicada colonoscopia, a qual evidenciou: moléstia diverticular hipertônica dos cólons, pólipos sésseis de cólon direito e pólipo séssil de reto (realizada polipectomia). O exame anatomopatológico evidenciou adenoma tubular com displasia epitelial de baixo grau em cólon direito e adenoma tubuloviloso com displasia epitelial de baixo grau em reto. O paciente realizou ainda endoscopia digestiva alta (EDA) com cicatriz e úlcera em atividade no esôfago distal, hérnia hiatal, gastrite leve de antro e úlcera bulbar em atividade. Foram realizadas biópsias das úlceras, as quais revelaram adenocarcinoma moderadamente diferenciado com embolização linfática multifocal de esôfago.