Distribution of postpartum blood loss: modeling, estimation and application to clinical trials.

BACKGROUND: The loss of large amounts of blood postpartum can lead to severe maternal morbidity and mortality. Understanding the nature of postpartum blood loss distribution is critical for the development of efficient analysis techniques when comparing treatments to prevent this event. When blood loss is measured, resulting in a continuous volume measure, often this variable is categorized in classes, and reduced to an indicator of volume greater than a cutoff point. This reduction of volume to classes entails a substantial loss of information. As a consequence, very large trials are needed to assess clinically important differences between treatments to prevent postpartum haemorrhage. METHODS: The authors explore the nature of postpartum blood loss distribution, assuming that the physical properties of blood loss lead to a lognormal distribution. Data from four clinical trials and one observational study are used to confirm this empirically. Estimates of probabilities of postpartum haemorrhage events 'blood loss greater than a cutoff point' and relative risks are obtained from the fitted lognormal distributions. Confidence intervals for relative risk are obtained by bootstrap techniques. RESULTS: A variant of the lognormal distribution, the three-parameter lognormal distribution, showed an excellent fit to postpartum blood loss data of the four trials and the observational study. A measurement quality assessment showed that problems of digit preference and lower limit of detection were well handled by the lognormal fit. The analysis of postpartum haemorrhage events based on a lognormal distribution improved the efficiency of the estimates. Sample size calculation for a hypothetical future trial showed that the application of this procedure permits a reduction of sample size for treatment comparison. CONCLUSION: A variant of the lognormal distribution fitted very well postpartum blood loss data from different geographical areas, suggesting that the lognormal distribution might fit postpartum blood loss universally. An approach of analysis of postpartum haemorrhage events based on the lognormal distribution improves efficiency of estimates of probabilities and relative risk, and permits a reduction of sample size for treatment comparison. TRIAL REGISTRATION: This paper reports secondary analyses for trials registered at Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ACTRN 12608000434392 and ACTRN12614000870651); and at clinicaltrials.gov (NCT00781066).

Prevention of postpartum haemorrhage: a distributional approach for analysis.

BACKGROUND: There is empirical evidence that measured postpartum blood loss has a lognormal distribution. This feature can be used to analyze events of the type 'blood loss greater than a certain cutoff point' using a lognormal approach, which takes into account all the quantitative observations, as opposed to dichotomizing the variable blood loss volume into two categories. This lognormal approach uses all the information contained in the data and is expected to provide more efficient estimates of proportions and relative risk when comparing treatments to prevent postpartum haemorrhage. As a consequence, sample size can be reduced in clinical trials, while keeping the statistical precision requirements. METHODS: The authors illustrate how a lognormal approach can be used in this situation, using data from a clinical trial and the event 'blood loss greater than 1000 mL'. RESULTS: Estimates of the proportions of this event for each treatment, and relative risks obtained with this method are presented and compared with the standard estimates obtained by dichotomizing measured blood loss volume. An example of how the blood loss distributions of two treatments can be compared is also presented. Different scenarios of the sample size needed to compare two treatments or interventions are presented to illustrate how with the lognormal approach the size of a clinical trial can be reduced. CONCLUSIONS: A distributional approach for postpartum blood loss using the lognormal distribution fitted to the data results in more precise estimates of risks of events and relative risks, compared to the use of binomial proportions of events. It also results in reduced required sample size for clinical trials. TRIAL REGISTRATION: This paper reports a secondary analysis for a trial that was registered at clinicaltrials.gov ( NCT00781066 ).

Susceptibility of Argentinean Biomphalaria tenagophila and Biomphalaria straminea to infection by Schistosoma mansoni and the possibility of geographic expansion of mansoni schistosomiasis.

INTRODUCTION: Human migration and the presence of natural vectors (mollusks) of Schistosoma mansoni are the primary causes of the expansion of mansoni schistosomiasis into southern areas of South America. Water conditions are favorable for the expansion of this disease because of the extensive hydrographic network, which includes the basins of the Paraná and Uruguay rivers and favors mollusk reproduction. These rivers also aid agriculture and tourism in the area. Despite these favorable conditions, natural infection by S. mansoni has not yet been reported in Argentina, Uruguay, or Paraguay. METHODS: Two species of planorbid from Argentina, Biomphalaria straminea and B. tenagophila, were exposed to the miracidia of five Brazilian strains of S. mansoni. RESULTS: Biomphalaria tenagophila (Atalaya, Buenos Aires province) was infected with the SJS strain (infection rate 3.3%), confirming the experimental susceptibility of this Argentinian species. Biomphalaria straminea (Rio Santa Lucía, Corrientes province) was susceptible to two Brazilian strains: SJS (infection rate 6.7%) and Sergipe (infection rate 6.7%). CONCLUSIONS: These results demonstrate that species from Argentina have the potential to be natural hosts of S. mansoni and that the appearance of foci of mansoni schistosomiasis in Argentina is possible.

Susceptibility of Argentinean Biomphalaria tenagophila and Biomphalaria straminea to infection by Schistosoma mansoni and the possibility of geographic expansion of mansoni schistosomiasis

Introduction Human migration and the presence of natural vectors (mollusks) of Schistosoma mansoni are the primary causes of the expansion of mansoni schistosomiasis into southern areas of South America. Water conditions are favorable for the expansion of this disease because of the extensive hydrographic network, which includes the basins of the Paraná and Uruguay rivers and favors mollusk reproduction. These rivers also aid agriculture and tourism in the area. Despite these favorable conditions, natural infection by S. mansoni has not yet been reported in Argentina, Uruguay, or Paraguay. Methods Two species of planorbid from Argentina, Biomphalaria straminea and B. tenagophila, were exposed to the miracidia of five Brazilian strains of S. mansoni. Results Biomphalaria tenagophila (Atalaya, Buenos Aires province) was infected with the SJS strain (infection rate 3.3%), confirming the experimental susceptibility of this Argentinian species. Biomphalaria straminea (Rio Santa Lucía, Corrientes province) was susceptible to two Brazilian strains: SJS (infection rate 6.7%) and Sergipe (infection rate 6.7%). Conclusions These results demonstrate that species from Argentina have the potential to be natural hosts of S. mansoni and that the appearance of foci of mansoni schistosomiasis in Argentina is possible. .

Behavior in Mus musculus of Schistosoma mansoni from mollusks treated with hydrocortisone

Vinte camundongos foram expostos a cercárias oriundas de moluscos tratados com hidrocortisona e outros vinte receberam cercárias de moluscos não tratados. O comportamento dos parasitas dos dois grupos foi comparado com base na habilidade das cercárias em penetrar nos camundongos, no número total de vermes recuperados, após oito semanas de infecção, na relação entre o número de cercárias penetrantes e o número de vermes recuperados e o número de ovos nas fezes. O tratamento dos moluscos com hidrocortisona não alterou a habilidade das cercárias em penetrar nos camundongos nem afetou o número total de vermes recuperados. O número de vermes fêmeas, o número de vermes acasalados e o número de ovos nas fezes aumentaram em camundongos infectados por cercárias de moluscos tratados com hidrocortisona.

Behavior in Mus musculus of Schistosoma mansoni from mollusks treated with hydrocortisone.

Twenty mice were exposed to cercariae from mollusks treated with hydrocortisone and another 20 mice received cercariae from non-treated mollusks. The behavior of the parasites from the two groups of mollusks was compared based on the ability of cercariae to penetrate mice, on the total number of worms recovered after eight weeks of infection, on the relationship between the number of penetrating cercariae and the number of recovered worms and on the number of eggs in the feces. Treating the mollusks with hydrocortisone did not alter the ability of cercariae to penetrate mice nor did it affect the total number of worms recovered. The number of female worms, the number of coupled worms and the number of eggs in the feces were greater in mice infected by cercariae from mollusks treated with hydrocortisone.

The influence of hydrocortisone on cellular defence mechanisms of Biomphalaria glabrata

Since the internal defense system of mollusks consists of cellular and humoral mechanisms, we examined the role of hydrocortisone in mollusks defense cells and the influence of this steroid on the development of Schistosoma mansoni in its intermediary host. Hydrocortisone had an immunosuppressive action in Biomphalaria glabrata, as reflected in the reduced number of defense cells and the altered cell physiology. Histopathological analysis showed that hydrocortisone facilitated the intramolluscan development of S. mansoni, by reducing the extent of the inflammatory response, seen as a greater number of viable sporocysts with no surrounding hemocytes

[Influence of hydrocortisone on Schistosoma mansoni development in Biomphalaria glabrata]. / Influência da hidrocortisona no desenvolvimento do Schistosoma mansoni em Biomphalaria glabrata.

The effect of hydrocortisone on the development of BH strain of S. mansoni in B. glabrata snails is evaluated. Snails in a randomly chosen group were submitted to hydrocortisone during four days. In the second day of hydrocortisone exposure, the snails were exposed, each, to ten S. mansoni miracidia. Another group, not treated with hydrocortisone, was exposed to miracidia and observed in the same manner. Various items of data were observed: the infection rate, survival time, prepatent period and total number of cercariae released. It was found that the snails in the group treated with hydrocortisone had a higher infection rate, shorter prepatent periods, produced more cercariae and also had longer survival times. This suggests that the hydrocortisone in snails induces a decrease in resistance to schistosome infection and facilitates the development of the trematode, while also reducing adverse infection effects, thereby leading to longer snail survival.

Influência da hidrocortisona no desenvolvimento do Schistosoma mansoni em Biomphalaria glabrata / Influence of hydrocortisone on Schistosoma mansoni development in Biomphalaria glabrata

Foi avaliado o efeito da hidrocortisona no desenvolvimento do Schistosoma mansoni da linhagem BH em Biomphalaria glabrata. Moluscos escolhidos ao acaso foram tratados com hidrocortisona durante quatro dias. No segundo dia de tratamento, os moluscos foram expostos a 10 miracídios de S. mansoni. Um outro grupo, näo tratado com hidrocortisona, foi exposto aos miracídios e observados da mesma forma. Os seguintes dados foram observados: taxa de infecçäo, tempo de sobrevivência, período pré-patente e número de cercárias liberadas. Os resultados mostraram que os moluscos no grupo tratado com hidrocortisona apresentaram maior taxa de infecçäo, menor período pré-patente, maior produçäo de cercárias e maior tempo de sobrevivência. Estas observaçöes sugerem que a hidrocortisona atuou nos moluscos diminuindo a resistência à infecçäo esquistossomótica, facilitando o desenvolvimento do trematódeo, atenuando os efeitos lesivos da infecçäo e proporcionando maior sobrevivência

Aleitamento materno e a prática de desmame em duas comunidades rurais de Piracicaba-SP / Breast feeding and weanung in two rural communities of a brazilian town (Piracicaba-SP)

O aleitamento materno e a prática desmame foram estudados em 76 crianças de 3 a 24 meses de idade pertencentes a 69 famílias de comunidades rurais de Piracicaba,SP, por meio de entrevistas. Foram analisadas as medianas da duração do aleitamento materno exclusivo, predominate (incluindo somente água e chá) e misto, utilizando-se a tábua de vida. O teste Wilcoxon foi aplicado para verificar as variáveis socioeconômicas e demográficas associadas com o tempo de aleitamento. A mediana da duração de aleitamento materno exclusivo foi de 3 dias para Anhumas e 30 dias para Santa Olímpia. O aleitamento predominante e o aleitamento misto prolongaram-se por 90 e 180 dias em Anhumas e 120 e 165 dias em Santa Olímpia, respectivamente. Somente o sexo da criança apresentou associação com a duração do aleitamento materno. Iniciou-se o processo de desmame especialmente com água, chás, leite de vaca fluido e sucos açucarados

Observations on the miraxonal attraction exercised by sexually immature or adult Biomphalaria glabrata infected or not by Schistosoma mansoni

Estudou-se a influência da idade e da presença de esporocistos secundários na atracäo miraxonal exercida por Biomphalaria glabrata sobre miracídios de Schistosoma mansoni da linhagem BH. Utilizou-se um aparato de vidro composto de duas câmaras unidas por um canal, previamente testado em outros experimentos. Como atraentes utilizaram-se exemplares de B. glabrata ou a água de condicionamento destes moluscos (SCW) com idade inferior à primeira oviposiçäo (infantil) e com idade superior à primeira oviposiçäo (adulta), contendo ou näo esporocistos secundários. Verificou-se que os moluscos (ou sua SCW) que continham esporocistos secundários perderam o poder de atrair miracídios. A condiçäo dos moluscos serem infantis ou adultos näo interferiu na atraçäo miraxonal.

Relaçäo entre patogenicidade do Schistosoma mansoni em camundongos e susceptibilidade do molusco vetor. IV- Infecciosidade dos miracídios / Relationship between the pathogenicity of Schistosoma mansoni in mice and the susceptibility of the vector mollusk. IV- Infectiousness of the miracidia

Compara a capacidade de infecçäo de miracídios das linhagens BH e SJ de S. mansoni, obtidos de camundongos infectados com cercárias oriundas de Biomphalaria glabrata e B. tenagophila, selecionadas genticamente para a susceptibilidade, com miracídios obtidos de camundongos infectados com larvas procedentes de moluscos näo selecionados. Progenies de S. mansoni foram obtidas das passagens sucessivas pelos moluscos selecionados, obtendo-se assim geraçöes de miracídios selecionados. A seleçäo de B. glabrata e B. tenagophila foi realizada através da auto-fecundaçäo dos moluscos susceptíveis, frente às respectivas linhagens BH e SJ do trematódeo. Foram obtidas 5 geraçöes de moluscos (P a F4). Os testes de infecciosidade dos miracídios foram realizados utilizando-se 10 larvas e a susceptibilidade verificada após 30 dias e durante 3 meses, através da detecçäo da eliminaçäo de cercárias. Evidenciou-se que a susceptibilidade de moluscos selecionados, confrontada com as respectivas linhagens simpátricas, näo foi alterada pelo processo de seleçäo das linhagens do trematódeo, porém miracídios BHF4 foram mais infectantes frente a B. glabrata näo selecionada do que miracídios BHP. A seleçäo de B. glabrata propiciou sua infecçäo de modo semelhante com miracídios BHP, SJP e BHF3. Esses moluscos näo apresentaram a mesma capacidade de infecçäo frente a miracídios alopátricos selecionados (SJF4). A passagem sucessiva do S. mansoni SJ em B. tenagophila selecionada ajustou essa linhagem para essa espécie de molusco. B. tenagophila nunca foi susceptível à linhagem BH, mesmo utilizando moluscos e trematódeos selecionados. A susceptibilidade/infecciosidade do binomio B. tenagophila - linhagem SJ só foi alterada pelo processo de seleçäo do molusco. Como miracídios BH selecionados infectaram, de forma mais intensa, B. glabrata näo selecionada do que miracídios BH näo selecionados, conclui-se que a maior patogenicidade do S. mansoni, oriundo de moluscos mais susceptíveis, implica maior capacidade de infecçäo desses miracídios

Comportamento dos amebócitos circulantes de moluscos planorbídeos frente ao parasitismo por larvas de Schistosoma mansoni, inoculaçäo de tinta nanquim e fratura da concha / Behavior of hemolymph amebocytes from planorbidae in the presence of Schistosoma mansoni larvae parasitism, by inoculation of Indian ink or fracture of the shell

Foi estudado o comportamento dos amebócitos circulantes de Biomphalaria glabrata e Biomphalaria tenagophila mediante à infecçäo pelo Schistosoma mansoni, à inoculaçäo de tinta Nanquim e à fratura da concha. Foi realizada contagem diferencial de amebócitos na hemolinfa, dando-se ênfase aos tipos de células encontradas em cada amostra; avaliaçäo histopatológica dos moluscos submetidos à exposiçäo aos miracídios de S. mansoni; e análise da morfologia dos amebócitos através de microscopia de fase. Foi verificada correlaçäo entre a variaçäo do número de amebócitos circulantes e a reaçäo tecidual. Em Biomphalaria tenagophila somente houve aumento do número de amebócitos estrelados quando os moluscos eram infectados por S. mansoni, o que sugere a especificidade da reaçäo ao parasitismo. Comparando os resultados obtidos em B. glabrata e B. teganophila, conclui que esses moluscos apresentam comportamentos amebocitários diferentes frente aos diversos estímulos utilizados

Açäo da inoculaçäo de hemolinfa no mecanismo de defesa de Biomphalaria tenagophila (Orbigny, 1835) / The effect of hemolymph inoculation on the defense mechanism of Biomphalaria tenagophila (Orbigny, 1835)

Estuda a resistência à infecçäo pelo S. mansoni em moluscos B, tenagophila inoculados com vários tipos de hemolinfa provenientes de moluscos infectados por S. mansoni da linhagem SJ ou por outros trematódeos avaliando-se, nestas circunstâncias, o comportamento dos amebócitos. Conclui que dois tipos de mecanismos teriam agido provocando resistência à infecçäo pelo S. mansoni: celular e humoral. A reaçäo do tipo celular ocorreu quando os moluscos eram inoculados com hemolinfa de moluscos infectados por S. mansoni B. tenagophila inoculadas com hemolinfa de moluscos infectados por furcocercárias longifurcadas sem ocelos, apresentaram elevada resistência à infecçäo posterior por S. mansoni

Relaçäo entre a patogenicidade do Schistosoma mansoni em camundongos e a susceptibilidade do molusco vetor. III. Mortalidade, pesos corporal e das vísceras / Relationship between the pathogenicity of Schistosoma mansoni in mice and the susceptibility of the vector mollusc. III. Mortality, body weight and viscera weights

Estuda a relaçäo entre o desenvolvimento da hepatomegalia, da esplenomegalia, peso corporal e taxa de mortalidade em camundongos experimentalmente infectados por Schistosoma mansoni com o grau de susceptibilidade de Biomphalaria glabrata e B. tenagophila nas quais se desenvolveram as cercárias infectantes respectivamente, das linhagens BH e SJ. Foram utilizados como hospedeiro definitivo camundongos Swiss, SPF e como hospedeiros intermediários populaçöes de moluscos selecionados geneticamente para o caráter susceptibilidade. Foram observados menores pesos corporais e das vísceras em camundongos infectados com cercárias provenientes de moluscos que apresentaram elevado grau de susceptibilidade. A maior susceptibilidade dos moluscos à infecçäo pelo S. mansoni correspondeu a uma menor sobrevivência dos camundongos infectados. Os resultados fazem crer que a maior adaptaçäo do parasita ao hospedeiro intermediário, traduzidos pelas taxas mais elevadas de susceptibilidade, pode levar a um comportamento diferente deste parasita no hospedeiro definitivo

Relaçäo entre a patogenicidade do Schistosoma mansoni em camundongos e a susceptibilidade do molusco vetor. II. Número de ovos nas fezes e número e tamanho dos granulomas nas vísceras / Relationship between the pathogenicity of Schistoma mansoni in mice and the susceptibility of the vector mollusc. II. Number of eggs in the feces and number and size of granulomas in the visceras

Estuda a influência da susceptibilidade de moluscos vetores do S. mansoni no desenvolvimento da patogenicidade do trematódeo no hospedeiro definitivo. Foram utilizadas progênies de moluscos Biomphalaria tenagophila e Biomphalaria glabrata selecionadas para o caráter susceptibilidade ao S. mansoni das linhagens SJ e BH, respectivamente. Cercárias oriundas das geraçöes P, F1, F2, F3 e F4 foram usadas para a infecçäo de camundongos Swiss, que foram sacrificados oito semanas após a exposiçäo às larvas. Por esta ocasiäo, verifica o número de ovos nas fezes e o número de granulomas no fígado, baço e intestino. Avalia, também, o tamanho das reaçöes granulomatosas nestas vísceras. Conclui que a maior susceptibilidade de B. tenagophila induziu a uma maior eliminaçäo de ovos do parasita nas fezes. Verifica maior número de granulomas por área de tecido hepático em roedores infectados com cercárias oriundas de moluscos mais susceptíveis. Nos mesmos roedores, constata relaçäo inversa entre a área dos granulomas esplênicos, hepáticos e instestinais e a taxa de infecçäo dos moluscos que forneceram as cercárias para a infecçäo dos camundongos

Relaçäo entre a patogenicidade de Shistosoma mansoni em camundongos e a susceptibilidade do molusco vetor. I. Infecciosidade das cecárias e carga de vermes / Relationship between the pathogenicity of Schistosoma mansoni in mice and the susceptibility of the vector mollusc. I. Cercariae infectivity and worm burden

Foram pesquisadas as possíveis influências que os mecanismos imunes do molusco poderiam exercer no desenvolvimento dos esporocistos e no comportamento do verme adulto no hospedeiro vertebrado. Utilizaram-se duas linhagens de S. mansoni (BH e SJ), selecionadas para o caráter susceptibilidade e mantidas, respectivamente, em Biomphalaria glabrata e Biomphalaria tenagophila, seus hospedeiros invertebrados naturais. Formaram-se grupos experimentais de camundongos infectados com cercárias oriundas de moluscos das duas espécies, pertencentes às geraçöes P, F1, F2, F3 e F4. Foram calculadas as taxas de infecçäo dos moluscos, número de cercárias penetrantes e o número de esquistossomos adultos nos roedores. Conclui-se que a maior susceptibilidade de B. tenagophila determinou maior capacidade das cercárias em se tornarem vermes adultos. A maior susceptibilidade de B. g-labrata originou maior capacidade de penetraçäo das cercárias

Atraçäo miraxonal exercida por Biomphalaria tenagophila selecionada geneticamente para o caráter susceptibilidade / Miracidial attraction by Biomphalaria tenagophila genetically selected for susceptibility

Tratou-se de testar a atraçäo miraxonal exercida nas geraçöes de B.tenagophila, selecionadas ou näo selecionadas, para o caráter susceptibilidade à infecçäo por S.mansoni SJ, sobre larvas do trematódeo da mesma linhagem, obtidos de moluscos selecionados e näo selecionados para o mesmo caráter. Foi utilizado um aparelho de vidro, já testado anteriormente, constituido de duas cämaras ligadas por um canal e os caramujos ou sua água de condicionamento (SCW), colocados aleatoriamente em uma das câmaras. Observou-se em lupa estereoscópica a movimentaçäo dos miracídios por 15 min. A análise dos resultados mostrou que a geraçäo do molusco (selecionado ou näo selecionado) foi o único fator importante na atraçäo: os moluscos selecionados para o caráter susceptibilidade ou sua SCW, atraíram mais os miracídios

Viabilidade de miracídios de Schistosoma mansoni, obtidos de fezes e de granulomas hepáticos de camundongos experimentalmente infectados com a linhagem BH / Viability of Schistosoma mansoni miracídia obtained from feces and liver granuloma of experimental mice infected with the BH strain

Estudou-se comparativamente a viabilidade, em moluscos hospedeiros, de miracídios de Schistosoma mansoni de duas origens: de ovos eliminados com as fezes e de granulomas hepáticos. Procurou-se saber se havia efeito da origem sobre o número total de cercárias obtidas e sobre o período de eliminaçäo de cercárias. Foram também verificados o período pré-patente da infecçäo dos moluscos, a sobrevivência do caramujo após a infecçäo e o sexo das cercárias eliminadas. Concluiu-se que: a) o período pré-patente foi maior nos moluscos infectados por miracídios provenientes de granulomas hepáticos; b) a sobrevivência dos moluscos após a infecçäo foi maior naqueles infectados por miracídios provenientes de granulomas hepáticos; c) o número de cercárias eliminadas por molusco infectado com miracídios provenientes de granulomas hepáticos foi três vezes maior que o número de cercárias eliminadas por moluscos infectados com miracídios provenientes de ovos eliminados com as fezes

Verificaçäo de antagonismo entre larvas de Schistosoma mansoni e larvas de outros Digenea em Biomphalaria tenagophila, molusco planorbídeo de criadouro natural situado na regiäo de Campinas, SP, Brasil / Verification of the antagonism between larvae of Schistosoma mansoni and those of other Digenea in Biomphalaria tenagophila, a planorbid molusc from a natural breeding ground in the region of Campinas, SP, Brazil

Foi observado o comportamento de larvas de S. mansoni em moluscos prévia e naturalmente infectados por larvas de outros Digenea. Foi verificado que as larvas de S. mansoni näo se desenvolveram nos moluscos previamente infectados com purcocercárias longifurcadas com ocelos ou com furcocercárias longifurcadas sem ocelos. Observou-se resistência parcial ao desenvolvimento de S. mansoni nos moluscos previamente infectados por equinostomocercárias ou por distomocercárias com acúleo. A ausência de reaçäo amebocitária em torno dos esporocistos de S. mansoni nos moluscos infectados por outros digenéticos parece indicar a näo participaçäo dos amebócitos na resistência oferecida ao desenvolvimento das larvas de S. mansoni