Taquicardia ventricular polimórfica desencadeada por extrassístole ventricular de acoplamento curto associada a prolapso de valva mitral / Polymorphic ventricular tachycardia triggered by short-coupled ventricular extrasystole associated with mitral valve prolapse

DESCRIÇÃO DO CASO: Paciente feminina, 29 anos, foi admitida por perda transitória da consciência em decúbito dorsal, sem pródromos e com recuperação espontânea após 5 minutos. Negava dor torácica, dispneia e palpitações. Não foram relatadas comorbidades ou história familiar de morte súbita cardíaca (MSC). O exame físico revelou clique mesossistólico seguido por sopro sistólico mais audível em ápice, com aumento com manobra de handgrip e elevação de membros inferiores e redução com manobra de Valsalva; ECG mostrou ritmo sinusal e ectopias ventriculares (EV) frequentes com morfologia de BRD; Holter de 24h demonstrou 11.331 EV monomórficas e 79 episódios de TVNS polimórfica rápida. Todos os episódios TVNS foram desencadeados por EV com a mesma morfologia com intervalo de acoplamento curto (260ms) (Figura 1); ecocardiograma mostrou FEVE preservada sem alterações da contratilidade miocárdica segmentar, valva mitral espessada com prolapso de ambas as cúspides, disjunção do anel mitral (14mm) e regurgitação mitral leve (Figura 2). Ablação por cateter foi indicada. O mapeamento do ventrículo esquerdo foi realizado com cateter de ponta irrigada, com auxílio de ecocardiograma intracardíaco e sistema eletroanatômico tridimensional, via acesso retroaórtico. A ativação mais precoce foi registrada no músculo papilar posteromedial com potenciais bipolares no cateter de ablação precedendo a EV em 40ms. RF foi aplicada nesta posição com término imediato das arritmias (Figura 3). Holter 24h realizado após 6 meses não mostrou recorrência das arritmias. DISCUSSÃO: O risco estimado de MSC em pacientes com PVM é de 0,2%-0,4%/ano, principalmente associado à presença de arritmias ventriculares. Fatores de risco incluem sexo feminino, comprometimento de ambos os folhetos e disjunção do anel mitral. A ablação por cateter é indicada nos casos em que os gatilhos de TV ou FV podem ser mapeados e identificados ou para TV por reentrada relacionada à fibrose. CONCLUSÃO: Descrevemos um caso de TVNS polimórfica desencadeada por EV com intervalo de acoplamento curto em paciente com PVM. Este caso ilustra a ocorrência de arritmias ventriculares malignas nessa população.

Manejo de paciente com anemia falciforme submetida a cirurgia cardíaca de troca valvar mitral / Management of a patient with sickle cell anemia submitted to mitral valve replacement cardiac surgery

INTRODUÇÃO: Pacientes com anemia falciforme submetidos a cirurgia cardíaca estão sujeitos a maiores complicações peri-operatórias. Estratégias especiais na rotina operatória são essenciais para um desfecho bem-sucedido e a fim de se evitar fenômenos vaso-oclusivos, síndrome torácica aguda e hemorragias graves. A utilização de hidratação venosa, hemotransfusões com o objetivo de manter a hemoglobina (Hb) acima de 10 g/dl e hemoglobina fração S (HbS) inferior a 30%, manutenção da normotermia durante a cirurgia, controle rigoroso de balanço hídrico, uso parcimonioso de sedativos, escolha de prótese biológica e aporte de oxigênio após extubação são as principais condutas descritas na literatura. RELATO DE CASO: Paciente de 39 anos, mulher, melanoderma, antecedente pessoal de anemia falciforme e febre reumática, com clínica de dispneia aos mínimos esforços de longa data. Exame físico: descorada (+/4+), ritmo cardíaco regular com sopro holossistólico em foco mitral irradiado para axila 3+/6+, ausculta pulmonar sem alterações e hepatomegalia. Hb basal: 5,4; HbS: 65%; plaquetas: 226000mm³. Eletrocardiograma: ritmo sinusal e sobrecarga de átrio esquerdo. Ecocardiograma: função biventricular preservada, aumento importante de átrio esquerdo (volume indexado 66 ml/m²), valva mitral com cúspides espessadas, abertura em cúpula da cúspide anterior e posterior fixa com refluxo importante (orifício regurgitante efetivo de 0,4mm²) e hipertensão pulmonar discreta (PSAP 31 mmHg). Indicada troca valvar mitral. No pré-operatório, procedida a hemotransfusões diárias, com elevação de Hb para 10,4 e redução de HbS para 14,8%. Ato cirúrgico de troca mitral com implante de prótese biológica SJM EPIC nº 31 e exclusão de auriculeta esquerda, sem intercorrências. Tempo de CEC de 110 minutos e tempo de clampeamento de aorta de 53 minutos. Realizada cardioplegia com normotermia e controle de temperatura no pós-operatório com mantas térmicas. Recebeu alta da UTI no 18º dia de pós-operatório, após desmame ventilatório difícil, tratamento de sepse pulmonar e acompanhamento de hematimetria. Recebeu alta hospitalar em seguida, em boas condições clínicas. CONCLUSÃO: A associação de doença valvar em pacientes falciformes é infrequente e a cirurgia cardíaca, quando indicada, pode ser realizado de forma segura, desde que adotado cuidados excepcionais. A escolha de bioprótese é indicada com o intuito de evitar as complicações da anticoagulação plena definitiva. É fundamental o acompanhamento multidisciplinar com equipes de Cardiologia, Cirurgia Cardíaca, Terapia intensiva e Hematologia. (AU)

Arrtimias nas cardiopatias congênitas no adulto ­ uma revisão de literatura / Arrtimias in congenital heart disease in adults - a literature review

INTRODUÇÃO: As cardiopatias congênitas são afecções comuns e, com avanço das técnicas diagnósticas e das abordagens cirúrgicas, tem prevalência crescente na população adulta. Enquanto o principal determinante da morbimortalidade na população pediátrica está relacionado ao resultado do seu tratamento cirúrgico, na população adulta, estão relacionadas a ocorrência de arritmias e mecanismos adaptativos a longo prazo. OBJETIVO: Almeja-se realizar revisão da literatura sobre as diferentes arritmias associadas a cardiopatias congênitas no adulto, além de detalhar seus diferentes mecanismos fisiopatológicos. METODOLOGIA: Tratase de revisão bibliográfica utilizando os descritores "arrhythmia", "adult congenital heart disease", utilizando plataformas Scielo, Lilacs e Pubmed de artigos publicados nos últimos 05 anos sobre o tema. RESULTADOS: As arritmias podem ser diferenciadas quando a sua origem em supraventriculares (mais comuns, cerca de 75% das arritmias) e ventriculares. A prevalência das arritmias varia com o tipo de cardiopatia estudada, além da idade, podendo chegar até 50% em cardiopatias mais complexas, como a Tetralogia de Fallot. Dentre as taquiarritmias supraventriculares, destacam-se a taquicardia atrial por reentrada intra-atrial (TRIA), fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardia juncional. Já as taquiarritmias ventriculares, com grande associação a morte súbita cardíaca nesses pacientes, são, sobretudo, representadas pelas taquicardias ventriculares, em sua maioria não-sustentadas. Com relação as bradiarritmias, elas podem acometer todos os pontos do sistema de condução (nó sinusal, nó atrioventicular (AV), feixe de His, fibras de Purkinje), com destaque especial aos diferentes graus de bloqueios AV e disfunção do nó sinusal. Seus mecanismos fisiopatológicos têm origens diversas, podendo-se destacar diversos mecanismos pré e pós-cirúrgicos. Vale também salientar que não é incomum a ocorrência de mais de um tipo de arritmia, podendo seus diferentes subtipos coexistir frequentemente. CONCLUSÃO: A identificação, diagnóstico correto e manejo das arritmias cardíacas nas cardiopatias congênitas no adulto constituem desafio ao cardiologista. As cardiopatias congênitas conferem características especiais que devem ser conhecidas pelo cardiologista, para correta identificação e realização de conduta terapêutica adequada, uma vez que podem ter efeito profundo e adverso no desfecho dessa população de pacientes, cada vez mais prevalente nos dias atuais. (AU)

Sangramentos tardios após TAVI ­ o que já sabemos? Uma revisão de literatura / Late bleeding after TAVI - what do we already know? A literature review

INTRODUÇÃO: A estenose aórtica (EAo) constitui uma das principais valvopatias encontradas, estando associada a grande morbimortalidade ao iniciarem os seus sintomas. O implante de bioprótese aórtica transcateter (do inglês transcatheter aortic valve implantation ­ TAVI) constitui em modalidade mais recente no tratamento intervencionista da estenose aórtica, revolucionando a propedêutica de muitos pacientes antes considerados inoperáveis. Grande preocupação é dada as complicações de sangramento submetidos pós-TAVI. OBJETIVO: Fazer análise crítica sobre o papel do sangramento tardio e seu impacto prognóstico nos pacientes submetidos a TAVI. METODOLOGIA: Trata-se de revisão bibliográfica utilizando os descritores "late bleeding", "TAVI", "aortic stenosis", utilizando plataformas Scielo, Lilacs e Pubmed de artigos publicados nos últimos 05 anos sobre o tema. RESULTADOS: Enquanto os sangramentos precoces estão mais relacionados a complicações relacionadas ao procedimento (complicações em sítio de acesso ou complicações vasculares), os fatores relacionados ao sangramento tardio são pouco conhecidos. Sabe-se que o sangramento está associado a complicações vasculares maiores, uso de suporte hemodinâmico, maior necessidade de hemotransfusões, tendo grande impacto na morbimortalidade desses doentes. No único grande trial que avaliou o impacto do sangramento tardio, observou-se que a taxa de sangramentos chegou a 6% nessa população, estando associado a piores desfechos. Existem diversos trabalhos na literatura que tentam estabelecer um perfil de pacientes mais propensos a essa complicação, tendo fatores relacionados ao paciente, alterações ecocardiográficas que conferem maior risco ou ainda inerentes ao próprio procedimento em si, como tipo de prótese, técnica de abordagem. Fatores como o tempo de terapia antitrombótica e necessidade de anticoagulação oral também parecem ter papel importante na gênese dos sangramentos tardios, tendo resultados variados na literatura. CONCLUSÃO: o conhecimento dos fatores relacionados ao sangramento tardio são de grande importância na redução de efeitos adversos tardios, sendo a realização de mais estudos envolvendo sangramentos tardios e analisando a nossa população necessária para maior entendimento dessa complicação. (AU)

Complicações mecânicas raras no infarto agudo do miocárdio / Rare mechanical complications in acute myocardial infarction

JBOI, masculino, 80 anos, hipertenso, DPOC, ex-tabagista, renal crônico não dialítico, com cirurgia de revascularização miocárdica em 2000, apresentou infarto com supra de ST de parede inferior, com oclusão da ponte AO-CD, sendo reperfundido por angioplastia primária. Evolui após 01 semana com quadro de dispneia aos moderados esforços e ortopnéia. Feito diagnóstico de comunicação interventricular (CIV) e hematoma intrapericárdico com compressão de átrio direito. Paciente transferido para o Hospital Dante Pazzanese estável hemodinamicamente, sem droga vasoativa, em ar ambiente, para avaliação de complicação mecânica do infarto. Realizado ecocardiograma e ressonância nuclear magnética cardíaca que evidenciaram presença de CIV inferoseptal basal de 3mm e pseudoaneurisma com ruptura de parede livre de ventrículo esquerdo. Após 20 dias do evento, é realizada ventriculorrafia e drenagem de hematoma. Paciente evolui com instabilidade hemodinâmica refrataria no pós-operatório, falecendo 25 dias após a data do infarto. Algumas complicações mecânicas do IAM são ruptura de parede livre de ventrículo esquerdo, CIV e regurgitação mitral. A incidência de ruptura de parede livre é menor que 1% dos casos, podendo ocorrer em até 5 dias do IAM. A incidência de ruptura livre até 12 horas da reperfusão é de 0.7%, sendo mais comum em infarto de parede anterior. Os fatores de risco encontrado são idade acima de 70 anos, ausência de circulação colateral e sexo feminino. A ruptura do septo interventricular, causando a CIV, tem uma incidência de 0.2%, ocorrendo entre 3 a 5 dias pós IAM. Quando ocorre infarto inferior sua localização é na região da base do septo. A mortalidade cirúrgica é de 47% e no tratamento clinico de 94%. O caso acima mostra uma evolução raríssima de duas complicações mecânicas simultâneas com sobrevivência ao quadro inicial, no entanto com óbito após o procedimento cirúrgico, devido alta mortalidade e morbidade da complicação mecânica do IAM. (AU)

Novas perspectivas na abordagem da síncope neurocariogênica / New perspectives in the approach of neurocariogenic syncope

A síncope é definida como uma perda súbita da consciência associada a déficit de tônus postural, com recuperação espontânea e completa, causada por hipoperfusão cerebral transitória. É um sintoma frequente na população, e em algumas situações pode ser o único a preceder a morte súbita. Existem diversas formas de apresentação para a síncope: a cardiogênica, runológica, psiquiátrica e a neurocardiogênica...