Scale-up of ART in Malawi has reduced case notification rates in HIV-positive and HIV-negative tuberculosis.

Setting: For 30 years, Malawi has experienced a dual epidemic of human immunodeficiency virus (HIV) infection and tuberculosis (TB) that has recently begun to be attenuated by the scale-up of antiretroviral therapy (ART). Objective: To report on the correlation between ART scale-up and annual national TB case notification rates (CNR) in Malawi, stratified by HIV-positive and HIV-negative status, from 2005 to 2015. Design: A retrospective descriptive ecological study using aggregate data from national reports. Results: From 2005 to 2015, ART was scaled up in Malawi from 28 470 to 618 488 total patients, with population coverage increasing from 2.4% to 52.2%. During this time, annual TB notifications declined by 35%, from 26 344 to 17 104, and the TB CNR per 100 000 population declined by 49%, from 206 to 105. HIV testing uptake increased from 51% to 92%. In known HIV-positive TB patients, the CNR decreased from a high of 1247/100 000 to 710/100 000, a 43% decrease. In known HIV-negative TB patients, the CNR also decreased, from a high of 66/100 000 to 49/100 000, a 26% decrease. Conclusion: TB case notifications have continued to decline in association with ART scale-up, with the decline seen more in HIV-positive than HIV-negative TB. These findings have programmatic implications for national TB control efforts.

Contexte : Pendant 30 ans, le Malawi a connu une double épidémie du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et de la tuberculose (TB) qui s'est atténuée récemment avec l'expansion du traitement antirétroviral (TAR).Objectif : Etablir la corrélation entre l'expansion du TAR et les notifications annuelles de cas de TB, stratifiés en fonction de leur statut VIH positif ou négatif, au Malawi, de 2005 à 2015.Schéma : Une étude rétrospective descriptive écologique reposant sur les données agrégées des rapports nationaux.Résultats : De 2005 à 2015, le Malawi a étendu le TAR de 28 470 à 618 488 patients, avec une couverture de la population passant de 2,4% à 52,2%. Pendant ce temps, les notifications annuelles de TB ont décliné de 35%, de 26 344 à 17 104, et le taux de notification des cas de TB par 100 000 population a décliné de 49%, de 206 à 105. L'utilisation du test VIH a augmenté de 51% à 92%. Chez les patients TB-VIH positifs, les taux de notification des cas ont diminué d'un niveau élevé de 1247/100 000 à 710/100 000 (diminution de 43%). Chez les patients TB-VIH négatifs connus, les taux de notification des cas ont également décru d'un taux élevé de 66/100 000 à 49/100 000 (diminution de 26%).Conclusion : Les notifications de cas de TB ont continué à décliner en association avec l'expansion du TAR, avec un déclin davantage constaté chez les patients TB-VIH positifs que chez les patients TB-VIH négatifs. Ces constatations ont des implications pour les programmes nationaux de lutte contre la TB.

Marco de referencia: Durante 30 años se ha presentado en Malawi una epidemia doble de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y tuberculosis (TB), que se ha moderado en tiempos recientes gracias a la ampliación de escala de administración del tratamiento antirretrovírico (TAR).Objetivo: Evaluar la relación entre la ampliación de escala del TAR y la tasa anual nacional de notificación de casos de TB, estratificada por la situación frente al VIH, en Malawi del 2005 al 2015.Método: Fue este un estudio retrospectivo descriptivo ecológico a partir de los datos agregados de notificación a escala nacional.Resultados: Del 2005 al 2015 se amplió la escala de administración del TAR en Malawi de 28 470 a 618 488 casos, con un aumento de la cobertura del 2,4% al 52,2% de la población. Durante este período disminuyó un 35% la notificación anual de TB, de 26 344 a 17 104 casos, y un 49% la tasa de notificación, que pasó de 206 por 100 000 habitantes a 105/100 000. La aceptación de la prueba diagnóstica del VIH aumentó del 51% al 92%. En los pacientes positivos frente al VIH, la tasa de notificación de TB disminuyó de 1 247/100 000 a 710/100 000 (disminución del 43%). En los pacientes negativos frente al VIH, las tasas de notificación de TB también disminuyeron de 66/100 000 a 49/100 000 (disminución del 26%).Conclusión: La notificación de casos de TB ha continuado su disminución en paralelo con la ampliación de escala de administración del TAR; la disminución es mayor en los pacientes positivos frente al VIH que en los pacientes negativos. Estos resultados tienen consecuencias programáticas sobre las iniciativas nacionales de control de la TB.

Decline in adverse outcomes and death in tuberculosis patients in Malawi: association with HIV interventions.

Between 2000 and 2012, the annual numbers of patients treated for tuberculosis (TB) in Malawi declined by 28%, from 28 234 to 20 463. During this time, the proportion of TB patients tested for the human immunodeficiency virus (HIV) increased from 6% to 87%. Most HIV-infected patients received cotrimoxazole preventive therapy, and the proportion receiving antiretroviral therapy increased to 88%. Between 2000 and 2008 there was a significant decline in all adverse outcomes (from 31% to 14%), and particularly in deaths (from 23% to 10%) and loss to follow-up (from 5.2% to 1.9%, P < 0.001). After 2008, there was no decrease in any adverse outcome. Ways to further reduce TB-associated mortality are discussed.

Entre 2000 et 2012, le nombre annuel de patients traités pour tuberculose (TB) au Malawi a décliné de 28%, passant de 28 234 à 20 463. Pendant cette période, la proportion de patients TB testés pour le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) a augmenté de 6% à 87%, la majorité des patients infectés par le VIH a bénéficié d'un traitement préventif par cotrimoxazole et la proportion de patients recevant un traitement antirétroviral est passée à 88%. Entre 2000 et 2008, il y a eu un déclin significatif de toutes les évolutions défavorables (de 31% à 14%), en particulier des décès (de 23% à 10%) et des perdus de vue (de 5,2% à 1,9%; P < 0,001). Après 2008, il n'y a plus eu de diminution des évolutions défavorables. L'article discute des manières de poursuivre la réduction de la mortalité associée à la TB.

Del año 2000 al 2012, el número anual de pacientes tratados por tuberculosis (TB) en Malawi disminuyó un 28%, de 28 234 a 20 463. Durante este período, la proporción de pacientes TB en quienes se practicó la prueba diagnóstica de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) aumentó del 6% al 87%. La mayoría de los pacientes VIH positivo recibió tratamiento preventivo con cotrimoxazol, y la proporción de pacientes que recibía tratamiento antirretrovírico aumentó al 88%. Del 2000 al 2008 se observó una disminución considerable de todos los desenlaces desfavorables (del 31% al 14%) y sobre todo de las muertes (del 23% al 10%) y las pérdidas durante el seguimiento (del 5,2% al 1,9%; P < 0,001). Después del 2008, no se presentó disminución en ninguno de los desenlaces desfavorables. En el artículo se analizan modalidades que permitan disminuir aun más la mortalidad asociada con la TB.

Decline in national tuberculosis notifications with national scale-up of antiretroviral therapy in Malawi.

From 2000 to 2012, Malawi scaled up antiretroviral therapy (ART) from <3000 to 404 905 persons living with HIV/AIDS (human immunodeficiency virus/acquired immune-deficiency syndrome), representing an ART coverage of 40.6% among those living with HIV. During this time, annual tuberculosis (TB) notifications declined by 28%, from 28 234 to 20 463. Percentage declines in annual TB case notifications were as follows: new TB (26%), recurrent TB (40%), new smear-positive pulmonary TB (19%), new smear-negative pulmonary TB (42%), extra-pulmonary TB (19%), HIV-positive TB (30%) and HIV-negative TB (10%). The decline in TB notifications is associated with ART scale-up, supporting its value in controlling TB in high HIV prevalence areas in sub-Saharan Africa.

De 2000 à 2012, le Malawi a étendu la thérapie antirétrovirale (ART) de <3000 à 404 905 personnes vivant avec le VIH/SIDA (virus de l'immunodéficience humaine/syndrome de l'immunodéficience acquise), aboutissant à une couverture par antirétroviraux de 40,6% parmi les personnes vivant avec le VIH. Durant cette période, la déclaration annuelle de la tuberculose (TB) a chuté de 28%, de 28 234 à 20 463. Les pourcentages de diminution annuelle des déclarations de cas de TB se répartissaient comme suit : nouveaux cas de TB (26%), rechute de TB (40%), nouvelle TB pulmonaire à frottis positif (19%), nouvelle TB pulmonaire à frottis négatif (42%), TB extra-pulmonaire (19%), TB chez un patient VIH positif (30%), TB chez un patient VIH négatif (10%). Un déclin dans la déclaration de la TB est associé à une expansion de l'ART, ce qui témoigne de sa valeur dans la lutte contre la TB dans les zones à prévalence élevée de VIH en Afrique sub-saharienne.

Entre el año 2000 y el 2012, se amplió en Malawi la escala de aplicación del tratamiento antirretrovírico (ART), de menos de 3000 a 404 905 personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y síndrome de inmunodeficiencia adquirida, con lo cual se alcanzó una cobertura de 40,6% de las personas seropositivas. Durante este tiempo, disminuyó un 28% la tasa anual de notificación de tuberculosis (TB), de 28 234 a 20 463 casos. Se observaron las siguientes proporciones en la disminución de la notificación de casos: 26% en casos nuevos de TB, 40% en recaídas de TB, 19% en casos nuevos de TB pulmonar con baciloscopia positiva; 42% en casos nuevos de TB pulmonar con baciloscopia negativa, 19% en casos de TB extrapulmonar, 30% en casos de TB y seropositividad frente al VIH, y 10% en los casos de TB y seronegatividad frente al VIH. La observación de una disminución de la notificación de casos de TB asociada con la ampliación de escala del ART confirma la utilidad de esta estrategia en el control de la TB en las regiones con alta prevalencia de infección por el VIH en África subsahariana.

Retention and attrition during the preparation phase and after start of antiretroviral treatment in Thyolo, Malawi, and Kibera, Kenya: implications for programmes?

Among adults eligible for antiretroviral therapy (ART) in Thyolo (rural Malawi) and Kibera (Nairobi, Kenya), this study (a) reports on retention and attrition during the preparation phase and after starting ART and (b) identifies risk factors associated with attrition. 'Retention' implies being alive and on follow-up, whilst 'attrition' implies loss to follow-up, death or stopping treatment (if on ART). There were 11,309 ART-eligible patients from Malawi and 3633 from Kenya, of whom 8421 (74%) and 2792 (77%), respectively, went through the preparation phase and started ART. In Malawi, 2649 patients (23%) were lost to attrition in the preparation phase and 2189 (26%) after starting ART. Similarly, in Kenya 546 patients (15%) were lost to attrition in the ART preparation phase and 647 (23%) while on ART. Overall programme attrition was 43% (4838/11,309) for Malawi and 33% (1193/3633) for Kenya. Restricting cohort evaluation to 'on ART' (as is usually done) underestimates overall programme attrition by 38% in Malawi and 36% in Kenya. Risk factors associated with attrition in the preparation phase included male sex, age <35 years, advanced HIV/AIDS disease and increasing malnutrition. Considerable attrition occurs during the preparation phase of ART, and programme evaluations confined to on-treatment analysis significantly underestimate attrition. This has important operational implications, which are discussed here.