Mujer de 71 años con tumefacción nasal / 71-year old woman with nasal swelling

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Sobre la llamada «Medicina basada en la evidencia» y la práctica de la Medicina Interna en Andalucía / On so-called «Evidence-based medicine» and Internal Medicine clinical practice in Andalusia

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Brucelosis con afectación cardiaca: Análisis de dos casos / Two cases of cardial brucellosis

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Infarto agudo de miocardio en pacientes con infección VIH / Acute myocardial infarction in patients with HIV infection

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Cincuenta y seis muertes / Fifty-six deaths

FUNDAMENTO: La agonía, que casi siempre precede a la muerte, es un proceso que ofrece una oportunidad de mejora, y de actuación. La descripción de este problema clínico es inusual. El tratamiento explícito de la agonía permitiría una muerte más digna. OBJETIVO.: Describir la muerte "real" en una serie de pacientes de un hospital general. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio clínico observacional y prospectivo del proceso de la muerte en 56 pacientes asistidos -"en tiempo real y a la cabecera de la cama"- por diversas condiciones médicas irreversibles. Se trataba de 35 varones y 21 mujeres, con una edad media (DE) de 66,6 (17) años (mediana y moda, 70; rango, 16-91 años). Registramos el nivel de sedación/analgesia, el grado de instrumentación tecnológica, la información compartida entre médico, el paciente, la familia y la enfermería, y las órdenes documentadas de "no reanimar". RESULTADOS: Las causas de muerte eran: enfermedad crónica terminal (48,2 per cent), neoplasias diversas extendidas (42,8 per cent) y enfermedad aguda intratable (9 per cent). El 70 per cent de los pacientes agonizaban sin ayuda suficiente debido a dolor no controlado, disnea, angustia vital, vómitos, miedo o agotamiento. El 30 per cent no recibió sedación/analgesia alguna. Salvo un caso, todos tenían un catéter venoso: el 41 per cent la vejiga cateterizada y el 12,5 per cent una sonda nasogástrica. Aunque la disnea afectó a todos, sólo se suplementó oxígeno en el 76,8 per cent. En tres casos se llegó a la reanimación cardiopulmonar sin éxito. A pesar de lo inevitable de la muerte, se documentó orden de "no reanimar" en el 51,7 per cent. Sólo 4 pacientes conocían su situación. Este "pacto de silencio" no fue desvelado a la familia en el 42,9 per cent de los casos. Enfermería fue avisada de la muerte en el 51,7 per cent de los pacientes. CONCLUSIONES: La asistencia al moribundo es claramente mejorable. En la mayoría de los casos, la autonomía es usurpada por un paternalismo "bien intencionado". La información proporcionada al paciente fue casi nula e imperó el secretismo. Los pacientes deseaban alivio y se les ofreció tecnología invasiva. Detectamos una actitud "neutral", abandono o cierta indiferencia ante el último y mayor sufrimiento humano. Invocamos un cambio de actitud entre los clínicos (AU)

[Real clinical medicine and evidence-based medicine: evaluative clinical research]. / Medicina clínica real y medicina basada en la evidencia: una investigación clínica evaluativa.

BACKGROUND: The clinical view is essential in the application of a new paradigm on "evidence based medicine". Also, we hardly haven't studies that had been made with patients in real time and place. We analyzed the rate of evidence that found our clinical praxis. METHODS: A randomized observational epidemiological study was made over 689 clinical decisions in relation with 167 pathological processes, considered in 36 patients. Age (65.9, SD 2.1), sex (23 F, 13 M), comorbidity (4.6, SD 2.1), poly-pharmacy (8.8, SD 3.3). Case-mix of GRDs (infections--even HIV-, chronic respiratory affections, neurologic, cardiovascular diseases, diabetes and its complications ..., in decreased order. We used the D.L. Sackett's criterium (evidence level one "experimental", level two "no experimental but convincing-rational", level three "without any scientific base". A progressive internal control was used in order to adjust the "arbitrariness in the assignation". RESULTS: 60% of the decisions provided elevated care evidence level; 24.5% in level number two, and 15.5% without any foundation. The proceedings reasonably founded were 84.5%. The pharmacological treatment had more evidence. The diagnosticum was more empiric. The primary illness and its treatment concentrated more evidence that the enclosed conditions (65% level one and 50% respectively). The prediction is still unknown (null evidence). CONCLUSIONS: More than a half of the patients were benefited of a clinical praxis, tested in effectiveness and safety. 15.5% of the decisions had an uncertain effect (favourable, newer or damaging). Nowadays, the complex clinical praxis, despite of exceeding the paradigm of "evidence based medicine", should tend toward scientific foundation as much as possible.

Medicina clínica real y medicina basada en la evidencia: una investigación clínica evaluativa / Real clinical medicine and evidence based madicine: an evaluation clinical research

Fundamentos. La perspectiva clínica es esencial en la aplicación del nuevo paradigma de "medicina basada en evidencia". Sin embargo, apenas disponemos de estudios realizados con pacientes en escenario real y en tiempo real. Analizamos qué grado de evidencia fundamenta nuestra práctica clínica. Pacientes y métodos. Estudio epidemiológico observacional aleatorio sobre 689 decisiones clínicas relacionadas con 167 procesos patológicos, tomadas en 36 pacientes. Edad (65,9, DS 2,1), sexo (23 M, 13 H); comorbididad (4,6, DS 2,1); polifarmacia (8,8, DS 3,3). Case-Mix según GRDs (infecciones-incluido HIV-, afecciones respiratorias crónicas; neurología; afecciones cardiovasculares; diabetes y sus complicaciones..., por orden decreciente). Empleamos el criterio de D.L. Sackett (nivel evidencia 1 o "experimental"; nivel 2 "no experimental pero convincente-racional"; nivel 3 o "insustancial". Se empleó un control interno progresivo para el ajuste de "arbitrariedad en la asignación". Resultados. El 60% de las decisiones aportaron cuidados de alto nivel de evidencia. El 24,5 porciento de nivel 2. El 15,5 porciento sin fundamento. Las intervenciones razonablemente fundadas lo fueron en el 84,5 porciento. El tratamiento farmacológico fue "más evidente". El diagnóstico "más empírico". La enfermedad primaria y su tratamiento concentraron más evidencias que las condicciones concurrentes (65% nivel 1 respecto a 50% respectivamente). El pronóstico continúa siendo una incógnita (evidencia nula o marginal). Conclusión. Más de la mitad de los enfermos se beneficiaron de una práctica clínica probada en eficacia y seguridad. Un 15,5% de las decisiones tuvieron un efecto incierto (favorable, neutro o perjudicial). La complejidad clínica diaria, si bien excede actualmente a la simplificación del paradigma "basado en evidencia", debe tender hacia la fundamentación científica tanto como sea posible (AU)

[Pigmented villonodular synovitis with polyarticular presentation]. / Sinovitis villonodular pigmentada de presentación poliarticular.

Pigmented villonodular synovitis (PSV) rarely involves more than one joint, and its occurrence in children is uncommon. One case of PSV with polyarticular involvement in a child is presented, and the differential diagnoses with other polyarthritis are offered. Synovial biopsy of both knees at different ages showed the presence of PSV in a fourteen years old boy with a nine years history of painless swelling of wrist, knees and ankles. Painless polyarticular swelling with few inflammatory signs, negative acute-phase laboratory tests, normal synovial fluid, periarticular soft tissue swelling on plain films and a mandatory synovial biopsy are the diagnostic clues of this rare presentation.

[Black widow spider (Latrodectus tredecimguttatus) bite. Presentation of 12 cases]. / Mordedura por araña viuda negra (Latrodectus tredecimguttatus). Presentación de 12 casos.

The most severe cases of arachnidism are those due to Latrodectus tredecimguttatus spider-bite. The Mediterranean area is the habitat of the L. tredecimguttatus species. In the last few years no series of patients with latrodectism has been reported in Spain. A retrospective study of the patients admitted for L. tredecimguttatus spider bite in the Torrecárdenas Hospital in Almeria, Spain from 1984 to 1994 was performed. Twelve patients were diagnosed with latrodectism. Eleven were bitten while carrying out agricultural tasks, 8 of which were performed in greenhouses. The mean time between the bite and the appearance of the general symptoms was 40 minutes (20-120 minutes), with the most common signs and symptoms being: pain and abdominal stiffness (10 cases), erythema (10 cases) or pain (8 cases) at the site of the bite, thoracic pain, pain in extremities and contractures and psychomotor alterations (6 cases). Laboratory findings were limited to leukocytosis (4 cases), increase in creatinphosphokinase count (4 cases) and proteinuria (3 cases). All the patients received analgesics, 6 were administered myorelaxants and calcium gluconate was given in 6 cases. The evolution was good without complications in all of the patients. Latrodectism is a rare phenomenon Spain. The diagnosis is difficult when there is absence of a clear history of spider bite and due to the lack of knowledge as to its semiology. Antivenom serum is not usually required.