O modelo de remuneração definindo a forma de cuidar: por que premiar a ineficiência no cuidado ao idoso? / The remuneration model defining care: why is inefficiency in elderly care rewarded?

O modelo hegemônico de remuneração dos serviços de saúde em muitos países, tanto em sistemas públicos quanto naqueles orientados ao mercado de planos privados de saúde, ainda é o de fee-for-service. Este se caracteriza, essencialmente, pelo estímulo à competição por usuários e remuneração por quantidade de serviços produzidos (volume). Não basta mudar o modelo de remuneração sem alterar o modelo assistencial e vice-versa, pois os dois são interdependentes. O importante na escolha de um modelo diferenciado de remuneração é que seja adequado ao tipo de assistência executado e ao objetivo que se deseja atingir. Ao longo de anos de aplicação de determinado modelo assistencial associado a um modelo de remuneração, todo um sistema de saúde fica moldado e programado para um fim. Essa é a principal discussão a ser feita atualmente. Alguns dos problemas do sistema de saúde brasileiro, em especial o suplementar, e que afetam primordialmente o idoso são consequência do modelo adotado há décadas. Para dar conta dessa nova e urgente demanda da sociedade, modelos alternativos de remuneração devem ser implementados para romper o círculo vicioso de sucessão de consultas fragmentadas e descontextualizadas da realidade social e de saúde da pessoa idosa, além da produção de procedimentos desconectados do desfecho esperado.

The hegemonic remuneration model in health services in many countries, both in public and private systems is still fee-for-service. This is characterized, essentially, by the stimulus to the competition for doing procedures and remuneration by quantity of services produced (volume). It is not enough to change the remuneration model without changing the care model, as both are interdependent. What is important in choosing a differentiated remuneration model is if it is appropriate to the type of assistance performed and the objective to be achieved. Throughout years of applying a particular care model associated to a compensation model, a whole health system is shaped and programmed to deliver this result. This is the main discussion to be made nowadays. Some of the problems that we have in our health system, especially the supplementary one, and that primarily affect the elderly, are a consequence of the model adopted decades ago. In order to deal with this new and urgent demand from society, alternative remuneration models must be implemented to break with the vicious circle of succession of fragmented health care of the elderly, as well as the production of procedures disconnected from the expected outcome.

A importância da porta de entrada no sistema: o modelo integral de cuidado para o idoso / The importance of the gateway in the system: the integral model of care for the elderly

Resumo A literatura mostra que a prestação de serviços aos idosos deve ser mais eficiente. Usuários necessitam de serviços que integrem atenção primária e demais serviços, além de equipe de saúde qualificada. O plano de cuidados e a gestão são elementos-chave para o sucesso da assistência. Há necessidade de modificar o modelo assistencial, a começar pela integração e coordenação dos serviços. Este texto é baseado em dois experimentos bem-sucedidos de modelos assistenciais para idosos, o da UnATI-UERJ e do Projeto Idoso Bem-Cuidado, iniciativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que propõe um modelo inovador de atenção. Ambos são compostos por cinco níveis hierarquizados de cuidado: (1) acolhimento, (2) núcleo integrado de cuidado, (3) ambulatório geriátrico, (4) cuidados complexos de curta duração e (5) cuidados longa duração, nos quais se destacam os três primeiros, nas instâncias leves de cuidado. Identificação do risco e integralidade da atenção nos diferentes pontos da rede são o cerne deste modelo. O principal compromisso do projeto é melhorar a qualidade e a coordenação do atendimento desde a porta de entrada do sistema e ao longo do cuidado, com consequente utilização mais adequada dos recursos e melhor resultado para o paciente.

Abstract The literature shows that the provision of services to the elderly should be more efficient. Users need services that integrate primary care and other services, as well as qualified health staff. The care plan and management are key elements for the success of the care. There is a need to modify the healthcare model, starting with the integration and coordination of services. This text is based on two successful healthcare models for the elderly, that of UnATI-UERJ and the Well-Cared Elderly Project, an initiative of the National Supplementary Health Agency that proposes an innovative model of care. Both are comprised of five hierarchical levels of care - (1) care, (2) integrated care center, (3) geriatric outpatient clinic, (4) short-term complex care and (5) long-term care - the first three stand out, in the light instances of care. Risk identification and completeness of attention at different points in the network are at the heart of this model. The main commitment of the project is to improve the quality and coordination of care from the system's entrance door and throughout care, with consequent better use of system resources, both by health professionals and by users and patients.

Supplementary Health and aging after 19 years of regulation: where are we now? / A Saúde Suplementar e o envelhecimento após 19 anos de regulação: onde estamos?

Abstract The present article aims to analyze the changes in supplementary health and their effects on the adherence to and maintenance within health plans of the elderly, to demonstrate the current state of the care model offered, and to begin the debate regarding the importance of changing care models and remuneration in the sector. It was observed that turnover in health plans was lower among the elderly than among the non-elderly population, with greater adherence to individual and pre-regulation plans and a very low adherence to dental plans. The elderly were also more representative over the previous year, demonstrating a greater need for permanence in times of economic crisis. Care and cost data point to the urgent need to reformulate the care practice, supported by structures that are practically non-existent in Brazilian supplemental health care today and are not funded in the sector (such as palliative care and care management physicians, among others). AU

Resumo O artigo tem por objetivo analisar as mudanças ocorridas na saúde suplementar e seus reflexos na adesão e manutenção dos idosos nos planos de saúde, demonstrar o estado atual do modelo de assistência oferecido e iniciar o debate sobre a importância da mudança nos modelos assistenciais e de remuneração no setor. Pode-se perceber menor rotatividade dos idosos nos planos de saúde quando comparados à população não idosa, com maior adesão a planos individuais e anteriores à regulamentação; baixíssima adesão a planos odontológicos; e maior representatividade dos idosos no último ano, demonstrando maior necessidade de permanência em momentos de crise econômica. Dados assistenciais e de custo apontam a urgente necessidade de reformulação da prática de cuidado, com apoio de estruturas hoje praticamente não existentes na saúde suplementar brasileira e não financiadas no setor (como cuidados paliativos, médicos gerenciadores do cuidado, entre outras). AU

A mudança de modelo assistencial de cuidado ao idoso na Saúde Suplementar: identificação de seus pontos-chave e obstáculos para implementação / The change of care model to elderly care in Supplementary Health: identification of its key points and obstacles to implementation

Resumo A partir de uma análise crítica sobre os atuais modelos de atenção à saúde para idosos, este artigo apresenta uma proposta de linha do cuidado para este segmento etário, tendo como foco a promoção e a prevenção da saúde, de modo a evitar a sobrecarga do sistema de saúde. Enfatiza-se o setor suplementar, pois como um quarto da população utiliza este sistema, uma discussão mais minuciosa se faz necessária. O conhecimento científico já identificou corretamente os fatores de risco para a população idosa, mas isso não basta. É prioritário utilizar esse conhecimento para efetuar a necessária transição do modelo assistencial clínico para o preventivo. Este precisa se configurar como um fluxo de ações de educação, promoção da saúde, prevenção de doenças evitáveis, postergação de moléstias, cuidado precoce e reabilitação de agravos. Não se nega a importância das instâncias pesadas (hospital, instituições de longa permanência, entre outras), mas estamos particularmente preocupados com uma abordagem contemporânea, que cuide de forma adequada o idoso e diminua custos. Se não for deste modo, o sistema se torna inviável.

Abstract From a critical analysis of current models of health care for the elderly, this article proposes a care line for this age group, focusing on the promotion and health prevention in order to avoid overloading the health system. It emphasizes the supplementary sector, since a quarter of the population uses this system, a more thorough discussion is needed. Scientific knowledge has correctly identified the risk factors for the elderly, but this is not enough. It is a priority to use this knowledge to make the necessary transition from the clinical care to preventive model. This needs to be configured as a stream of education initiatives, health promotion, prevention of preventable diseases, postponement of diseases, early care and rehabilitation of injuries. There is no denying the importance of heavy bodies (hospital, long-term care facilities, etc.), but we are particularly concerned about an approach that improves the quality of life and decrease costs. If not so, the system becomes impractical.

Brazilian community health agents and qualitative primary healthcare information.

AIM: The aim of this study was to explore female community health agents' views about the value of recording qualitative information on contextual health issues they observe during home visits, data that are not officially required to be documented for the Brazilian System of Primary Healthcare Information. BACKGROUND: The study was conducted in community primary healthcare centres located in the cities of Araçatuba and Coroados (state of São Paulo) and Rio de Janeiro (state of Rio de Janeiro), Brazil. METHODS: The design was a qualitative, exploratory study. The purposeful sampling criteria were being female, with a minimum of three years of continuous service in the same location. Data collection with 62 participants was conducted via 11 focus groups (in 2007 and 2008). Audio files were transcribed and submitted to the method of thematic analysis. Four themes guided the analysis: working with qualitative information and undocumented observation; reflecting on qualitative information; integrating/analysing quantitative and qualitative information; and information-sharing with agents and family health teams. In 2010, 25 community health agents verified the final interpretation of the findings. FINDINGS: Participants valued the recording of qualitative, contextual information to expand understanding of primary healthcare issues and as an indicator of clients' improved health behaviour and health literacy. While participants initiated the recording of additional health information, they generally did not inform the family health team about these findings. They perceived that team members devalued this type of information by considering it a reflection of the clientele's social conditions or problems beyond the scope of medical concerns. Documentation of qualitative evidence can account for the effectiveness of health education in two ways: by improving preventative care, and by amplifying the voices of underprivileged clients who live in poverty to ensure the most appropriate and best quality primary healthcare for them.

Seletividade assistencial reforça desigualdades sociais e produz iniquidades em saúde / Selectivity Assistance Reinforces Social Inequalities and Produce Health Inequities

Texto síntese de tese sobre desigualdades sociais e iniquidades no sistema público de saúde, produzida por estudo analítico de pertinência. Os resultados desses descritores apontam leve redução nos diferenciais de renda, com manutenção de altos níveis de insegurança alimentar, déficit no saneamento básico e na assistência à saúde, em todos os níveis. A seletividade nas políticas neoliberais faz uma atenção básica para pobres, de baixa cobertura e efetividade das ações, nos diferentes níveis assistenciais. Seletividade biológica entre indivíduos de mesmo segmento de classe reforça estas desigualdades e produz iniquidade em saúde. Prognostica lentidão na conversão domodelo assistencial e anomalias entre os indivíduos de mesma classe e estratos. O atraso da cultura política e a frágil regulação social e institucional levam às discussões do gap da assistência ao judiciário.

Text synthesis of thesis about social inequalities and health inequities on the public health system produced by analytic study of pertinence. The results of these descriptors indicate a slight reduction in income differentials, maintaining high levels of food insecurity, lack of basic sanitation and health assistance, at all levels. The selectiveness of neoliberal polices made one basic care for the poor, oflow coverage and effectiveness of actions, on different levels of assistance. Biological selectivity for thehorizontally equals in social class, reinforce that inequalities and produce health inequities. Increase the gap in conversion of the assistance model and predict slow reduction of anomalies between individuals of the same class segments of the social strata. The old political culture, a fragile social andinstitutional regulation lead the discussions of the gap of this assistance to the judiciary.

Desenvolvimento de uma linha de cuidados para o idoso: hierarquização da atenção baseada na capacidade funcional / Development of a line of care for the elderly: hierarchical attention based on functional capacity

O propósito deste artigo de atualização é contribuir para a estruturação de uma linha completa de cuidados para os idosos. Trata-se de um modelo baseado na identificação precoce dos riscos de fragilização dos usuários. Uma vez identificado o risco, a prioridade é a reabilitação precoce, a fim de reduzir o impacto das condições crônicas na funcionalidade. Partindo do pressuposto de que é adequado hierarquizar o processo de cuidado segundo as perdas funcionais que ocorrem com o passar dos anos, são estabelecidos sete pontos de atenção. O modelo é hierarquizado pela capacidade funcional, mas poliárquico na prática, pois a partir dos três primeiros níveis é possível seguir para qualquer outro ponto de atenção. Este modelo é vantajoso para o idoso, que amplia sua vida com qualidade; para a família, que terá seu familiar ativo e participativo; e para as operadoras de saúde, que evitarão internações repetidas e de alto custo.

This paper aims to update knowledge about the structure of a complete line of care for the elderly. It is a model based on early identification of risks for frailty of users. Once identified the risk, priority is early rehabilitation in order to reduce the impact of chronic conditions on functionality. Assuming it is appropriate to prioritize the process of care, according to the functional losses that occur over the years, seven points of attention are established. The model is hierarchical by functional capacity, but polyarchical in practice, since from the first three levels it is possible to follow any other point of attention. This model is advantageous for the elderly, which improves the quality of life; for the family, whixh will have their relative activated and participatory, and for health operators, which will avoid repeated and costly hospitalizations.

Modelos de atenção à saúde do idoso: repensando o sentido da prevenção / Models of health care for the elderly: rethinking the meaning of prevention

A partir de uma análise crítica sobre os atuais modelos de atenção à saúde para idosos, este artigo de opinião apresenta uma proposta de linha de cuidados para este segmento etário tendo como foco a promoção e prevenção da saúde. A alternativa para evitar a sobrecarga desse sistema é investir em políticas de prevenção de doenças, estabilização das enfermidades crônicas e manutenção da capacidade funcional. O conhecimento científico já identificou corretamente os fatores de risco para a população idosa, mas isso não basta. É prioritário utilizar esse conhecimento para efetuar a necessária transição do modelo assistencial clínico para o modelo com ênfase na prevenção. O modelo precisa configurar-se como um fluxo de ações de educação, promoção da saúde, prevenção de doenças evitáveis, postergação de moléstias, cuidado precoce e reabilitação de agravos. Ou seja, uma linha de cuidado para o idoso que seja um percurso assistencial por dentro de uma rede articulada, referenciada e com um sistema de informação desenhado em sintonia com essa lógica.

From a critical analysis of the current models of health care for the elderly, this opinion article presents a proposal for a line of care for this age group with a focus on health promotion and prevention. The alternative to avoid the overhead of this system is to invest in policies for disease prevention, stabilization of chronic diseases and maintenance of functional capacity. Scientific knowledge has correctly identified the risk factors for the elderly, but this is not enough. It is a priority to use this knowledge to make the necessary transition from clinical care model for the model with emphasis on prevention. The model needs to configure itself as a stream of education initiatives, health promotion, prevention of preventable diseases, delay of diseases, early care and rehabilitation of injuries. That is, a line of care for the elderly as a healthcare course within an articulated network and referenced with an information system designed in line with this logic.

Acreditação de planos de saúde e qualidade: uma revisão / Private health insurance organizations and quality: a review

A acreditação é uma estratégia que tem sido utilizada por sistemas de saúde em todo o mundo, para promover a qualidade em saúde. Caracteriza-se como um processo de avaliação externa, voluntário, em que uma organização especializada avalia uma instituição de saúde, para verificar se padrões ótimos e possíveis são atendidos, a fim de propiciar uma melhoria contínua de qualidade nos serviços prestados. O presente trabalho consistiu em uma revisão bibliográfica, com o objetivo de avaliar o atual estado da arte no que se refere à acreditação de operadoras de planos de saúde e as especificidades do caso brasileiro. Trabalhos sobre acreditação de planos de saúde, não são muito frequentes, ao contrário do que ocorre com os serviços de saúde, em que a experiência internacional e nacional está sedimentada. A análise do caso norte-americano deve-se ao fato de ser, esta experiência, a mais conhecida e com mais tempo em funcionamento. O caso colombiano, menos conhecido, também é apresentado, por já contar com processo estruturado em um país com estrutura socioeconômica semelhante à brasileira. O artigo é finalizado com a descrição dos impactos identificados, além da apresentação e discussão de aspectos presentes na experiência nacional.

[Prevalence of housebound elderly people in the urban region of Belo Horizonte (Minas Gerais, Brazil)]. / Prevalência de idosos restritos ao domicílio em região metropolitana de Belo Horizonte (Minas Gerais, Brasil).

The aim of this article is to estimate the prevalence and the socio-demographic and health profile of housebound elderly people registered at a Family Health Unit in the urban region of Belo Horizonte (Minas Gerais, Brazil). A household survey was conducted between May and July 2006 with 275 elderly people selected via cluster sampling. The svy suite of commands in Stata 9.0 was used to deal adequately with the cluster sample structure and to allow the incorporation of fractions of expansion in the analyses. Among the 275 elderly, 22.4% (IC95%: 14.7; 32.4) were restricted to their homes. The prevalence of this condition was greater among women, people over 80 and suspected of suffering from cognitive impairment (p-valor < 0.05). The majority of housebound people had incomes below the minimum wage, reported history of falls, depression and indicated physical disorders as the cause of the restriction. The large contingent of low-income housebound elderly with several health problems, reinforces the need for incorporation of proposals for promotion and vigilance of the health of the elderly, which extend beyond the boundaries of the healthcare units.

Prevalência de idosos restritos ao domicílio em região metropolitana de Belo Horizonte (Minas Gerais, Brasil) / Prevalence of housebound elderly people in the urban region of Belo Horizonte (Minas Gerais, Brazil)

Este artigo tem por objetivo estimar a prevalência e o perfil sociodemográfico e de saúde dos idosos restritos ao domicílio adscritos a uma unidade de saúde da família da região metropolitana de Belo Horizonte (Minas Gerais). Realizou-se inquérito domiciliar no período de maio a julho de 2006 com 275 idosos selecionados através de amostragem por conglomerados. Utilizou-se a suíte svy do aplicativo Stata 9.0 para lidar adequadamente com a estrutura amostral de conglomeração e permitir a incorporação das frações de expansão nas análises. Dos 275 idosos entrevistados, 22,4 por cento (IC95 por cento: 14,7; 32,4) eram restritos ao domicílio. A prevalência dessa condição foi maior entre as mulheres, entre os indivíduos com 80 anos ou mais e entre aqueles com suspeita de déficit cognitivo (p-valor < 0,05). A maior parte dos indivíduos restritos tinha renda inferior a um salário mínimo, relatava história de queda, era caso suspeito de depressão e referia motivos físicos para a restrição. O grande contingente de idosos restritos ao domicílio, de baixa renda e com diferentes problemas de saúde, reforça a necessidade de incorporação de propostas de promoção e vigilância em saúde do idoso que ultrapassem as fronteiras das unidades de saúde.

The aim of this article is to estimate the prevalence and the socio-demographic and health profile of housebound elderly people registered at a Family Health Unit in the urban region of Belo Horizonte (Minas Gerais, Brazil). A household survey was conducted between May and July 2006 with 275 elderly people selected via cluster sampling. The svy suite of commands in Stata 9.0 was used to deal adequately with the cluster sample structure and to allow the incorporation of fractions of expansion in the analyses. Among the 275 elderly, 22.4 percent (IC95 percent: 14.7; 32.4) were restricted to their homes. The prevalence of this condition was greater among women, people over 80 and suspected of suffering from cognitive impairment (p-valor < 0.05). The majority of housebound people had incomes below the minimum wage, reported history of falls, depression and indicated physical disorders as the cause of the restriction. The large contingent of low-income housebound elderly with several health problems, reinforces the need for incorporation of proposals for promotion and vigilance of the health of the elderly, which extend beyond the boundaries of the healthcare units.

Seguridade social: mudanças estruturais necessárias para a sustentabilidade do financiamento do SUS, da previdência e da assistência social / Social Security: structural changes necessary for the funding sustainability of the SUS, social security and social care systems

Trata sobre as mudanças no cálculo do benefício com base na média das contribuições pagas pelo servidor ao longo de sua vida profissional.

Avaliação de competências de médicos e enfermeiros das Equipes de Saúde da Família da Região Norte do Brasil / Assessment of competence of physicians and nurses of the Family Health Team in the Northern Region of Brazil

Trata-se de um estudo quantitativo, realizado com base na análise de questionários aplicados a médicos e enfermeiros dos Estados do Maranhão, Tocantins, Pará e Amapá, no ano de 2006. A pesquisa é parte integrante do Projeto de Expansão do Programa de Saúde da Família (PROESF), subsidiado pela Fundação Cesgranrio. Foram respondidos 346 questionários, sendo 160 por médicos e 186 por enfermeiros. Dentre os resultados encontrados, está o fato de que médicos e enfermeiros que trabalham na Saúde da Família da Região Norte estabelecem um perfil profissional de competência onde há necessidades específicas de educação permanente. Conclui-se, portanto, que a mera adesão à Estratégia de Saúde da Família não garante por si só a dinâmica e o sucesso das ações voltadas à reorganização da rede, à melhoria da gestão e aperfeiçoamento da gerência do SUS. Além disso, a capacitação profissional é precária frente à demanda de formação exigida.

In 2006, a quantitative study was accomplished, based on the analysis of questionnaires, applied to both physicians and nurses in the States of Maranhão, Tocantins, Pará and Amapá. The research is part of the Family Health Expansion Project (PROESF), subsided by the Health Ministry and conducted by the Cesgranrio Foundation. Competences were analyzed and grouped according to the parameters of WONCA Europe (European Society of Family Medicine), and supported by the World Health Organization (WHO, WONCA, 2002). A total of 346 questionnaires were answered - 160 by physicians and 186 by male/female nurses. The questionnaire comprised the same questions to physicians and nurses and, after computing data, the results in both groups were quite similar, what made us infer that there is a nucleus of shared competences. As a result, it is clear that both physicians and nurses working with Family Health in this region establish a personal competence profile that shows specific needs in continuing education. As a conclusion, the mere compliance with Family Health strategies does not assure the dynamics and success of actions related to network re-organization and improvement of SUS management. Furthermore, professional capacity is poor, as compared to the exigencies of the required formation.

[Use of the family health record as a quality-of-care indicator in primary health care units]. / O uso do prontuário familiar como indicador de qualidade da atenção nas unidades básicas de saúde.

Expansion of the Family Health Program in Brazil requires indicators to evaluate the consistency of the approach actually adopted and the program's underlying principles. Together with the family health chart, the family health history (medical genealogy) allows improved follow-up of the clientele's health and the quality of care provided. This study used the family health chart based on external evaluation (accreditation) of family health teams and managers. The results showed variation in the health charts' conformity to the accreditation standard according to the nature of the function evaluated. The study showed the importance of external evaluation to signal the level of conformity to the required standards, suggesting the need to operate with a combined indicator, including internal and external evaluation of family health data as a management instrument.

O uso do prontuário familiar como indicador de qualidade da atenção nas unidades básicas de saúde / Use of the family health record as a quality-of-care indicator in primary health care units

A expansão da estratégia do Programa Saúde da Família no Brasil torna necessária a construção de indicadores que avaliem a coerência da abordagem efetivamente realizada e os princípios que regem o programa. Associado ao prontuário familiar, o familiograma (genograma) possibilita melhoria no acompanhamento da saúde da clientela e na qualidade da atenção prestada. A pesquisa utiliza o prontuário familiar com base na avaliação externa (acreditação) das equipes de saúde da família e dos gestores. Os resultados mostram uma variação da conformidade do prontuário com o padrão de acreditação segundo a natureza da função avaliada. O estudo revela a importância da avaliação externa como sinalizadora do nível de conformidade aos padrões requeridos, sugerindo a necessidade de operar um indicador combinado entre a avaliação interna e externa das informações familiares como instrumento de gestão.

Expansion of the Family Health Program in Brazil requires indicators to evaluate the consistency of the approach actually adopted and the program's underlying principles. Together with the family health chart, the family health history (medical genealogy) allows improved follow-up of the clientele's health and the quality of care provided. This study used the family health chart based on external evaluation (accreditation) of family health teams and managers. The results showed variation in the health charts' conformity to the accreditation standard according to the nature of the function evaluated. The study showed the importance of external evaluation to signal the level of conformity to the required standards, suggesting the need to operate with a combined indicator, including internal and external evaluation of family health data as a management instrument.

A sustentabilidade econômico-financeira no Proesf em municípios do Amapá, Maranhão, Pará e Tocantins / The economic-financial sustainability of the PROESF in the States of Amapá, Maranhão, Pará and Tocantins

Nos estudos de linha de base do Projeto de Expansão do Programa Saúde da Família (Proesf), o artigo trata do tema do financiamento do Programa de Saúde da Família (PSF) na ótica de sua sustentabilidade financeira. Aspectos relativos à construção de medidas e indicadores de sustentabilidade são abordados a partir da experiência recente de diferenciação da política de incentivos financeiros do SUS aos municípios de mais de 100 mil habitantes no Brasil através do Proesf. A sugestão de inclusão destes indicadores apenas permite definir a coerência a longo prazo das ações planejadas do ponto de vista de financiamento. O tema, entretanto, não esgota a necessidade de revisão crítica dos critérios hoje utilizados pela política de incentivos do PSF e de sua diferenciação entre municípios, que não se deriva exclusivamente do porte municipal. As diferenças de situações municipais quanto à sustentabilidade, apontadas no estudo, chamam a atenção para os limites e limitações da aplicação de políticas homogêneas para situações desiguais, com conseqüências previsíveis sobre a manutenção e agravamento da iniqüidade.

As part of the baseline studies of the PROESF (Project for the Expansion and Consolidation of Family Health), this article studies the funding of the PSF (Program for Family Health) from the viewpoint of its financial sustainability. It approaches aspects related to the construction of measures and indicators for sustainability based on a recent Brazilian political experience of differentiating the financial incentives given by the Unified Health System (SUS) through the PROESF to municipalities with more than 100 thousand inhabitants. The suggested inclusion of indicators only allows for defining the long-term coherence of the planned actions from the financial standpoint. This approach does not exclude the need for a critical review of the criteria currently used by the incentive policy of the PSF and its differentiation between municipalities, which is not exclusively based on their size. The differences in the situations of the municipalities with respect to sustainability pointed out in this study draw attention to the limits and limitations of applying alike policies to unalike situations, with foreseeable consequences of maintaining or worsening inequity.

Integração vertical e horizontal do currículo médico no contexto das novas Diretrizes Curriculares: o curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá / Curriculum integration in the context of the Brazilian National Guidelines for Medical Education: the case of the Estácio de Sá Medical School

O artigo delineia as principais estratégias adotadas pelo curso de medicina da Universidade Estácio de Sá para a integração horizontal e vertical do currículo, de acordo com as novas diretrizes curriculares para a educação médica (Ministério da Educação, 2001). Aborda também as estratégias de desenvolvimento docente por meio da implementação de parcerias institucionais e da criação de fóruns de gestão do currículo nos quais professores das diversas áreas podem debater e coletivamente redefinir suas premissas sobre os processos saúde-doença e ensino-aprendizagem.

O Instituto de Medicina Social e a luta pela reforma sanitária: contribuição à história do SUS / The Institute of Social Medicine and the health reforma struggle: a contribution to the history of the Unified National Health System in Brazil

O autor estuda o processo da reforma sanitária brasileira e suas relações com a produção de conhecimentos que influenciaram a aprovação do Sistema Único de Saúde, na Constituinte de 1988, e sua implementação na década de 90. O Movimento Sanitário incorporou conhecimentos desenvolvidos por pesquisadores de Saúde Coletiva e orientou práticas técnicas que serviram de base para a organização do SUS. O processo em curso na década de 90´ resultou em novos conceitos relativos a Estado e Mercado, no campo da saúde. Foram configuradas novas questões que deverão influenciar a agenda de pesquisa em Saúde Coletiva, dando conta dos temas da eqüidade, da qualidade em saúde e da democratização do sistema brasileiro de saúde

Hesio Cordeiro em depoimento a Liana Fortes / Hesio Cordeiro in testemony to Liana Fortes

Um dos idealizadores do Sistema Único de Saúde (SUS), que é inovador e serviu de modelo para outros governos da América do Sul e da América Central, o médico sanitarista Hesio Cordeiro não tem dúvidas de que a promoção da saúde é a base para o desenvolvimento sustentado do País. O desafio é grande: é preciso não só controlar doenças como a malária, a dengue e a esquistossomose como prevenir os "males do desenvolvimento", entre os quais o infarto, segunda causa de morte no Brasil entre adultos. Saúde, ele faz questão de frisar também diz respeito às condições de vida: ambiente de trabalho seguro, controle da poluição,estímulo a novos hábitos de alimentação. Os novos profissionais, não só médicos como fisioterapeutas, dentistas e enfermeiros devem ser capazes de orientar a população. O Programa de Saúde da Família, do qual o Dr. Hesio Cordeiro é um dos caminhos. Entre os seus benefícios, ele cita a redução de mortalidade infantil. A capacidade de trabalhar em equipe é outra qualidade que o Dr. Hesio Cordeiro considera essencial: "O médico deve ser competente, sem ser onipotente", ensina. E sobretudo, ter uma visão humanista de sua profissão. A doença traz consequências emocionais econômicas, que é preciso levar em consideração", lembra. A educação permanente dos profissionais de saúde é outra ideia defendida por ele: o médico não pára de estudar nunca. À universidade, cabe oferecer não só cursos complementares e de pós-graduação como acompanhar e orientar os ex-alunos. No curso de medicina da Universidade Estácio de Sá, que ele dirige, os jovens profissionais podem tirar dúvidas e pedir orientação pelo correio eletrônico, por meio do Programa Permanente de Acompanhamento dos Estudantes de Medicina (Paem). Integrante do diretório acadêmico na época da faculdade, e eleito seu presidente por dois anos, ele lamenta que as novas gerações não tenham uma preocupação muito grande com o exercício da cidadania. (AU)

O Instituto de Medicina Social e a luta pela reforma sanitária: contribuição à história do SUS

O autor estuda o processo da reforma sanitária brasileira e suas relações com a produção de conhecimentos que influenciaram a aprovação do Sistema Único de Saúde, na Constituinte de 1988, e sua implementação na década de 90. O Movimento Sanitário incorporou conhecimentos desenvolvidos por pesquisadores de Saúde Coletiva e orientou práticas técnicas que serviram de base para a organização do SUS. O processo em curso na década de 90 resultou em novos conceitos relativos a Estado e Mercado, no campo da saúde. Foram configuradas novas questões que deverão influenciar a agenda de pesquisa em Saúde Coletiva, dando conta dos temas da eqüidade, da qualidade em saúde e da democratização do sistema brasileiro de saúde. (AU)