Como suspeitar de extrassistoles juncionais ocultas em pacientes com diagnóstico de BAV de segundo grau MOBITZ II e complexos QRS normais. Descrição de dois casos / How to suspect hidden junctional extrasystoles in patients diagnosed with second degree AVB MOBITZ II and normal QRS complexes. Description of two cases

INTRODUÇÃO: A presença de bloqueio atrioventricular (BAV) de segundo grau ao Holter e ECG geralmente é um fator determinante para avaliação do implante de dispositivos de estimulação cardíaca artificial. Entretanto em alguns casos, mesmo que sintomáticos, o BAV de segundo grau Mobitz II pode não ser a expressão do acometimento infrahisssiano, principalmente se complexos QRS estreitos. Neste contexto, identificar ou suspeitar da presença de ectopias juncionais (EJ) pode ajudar na decisão de não implante do marcapasso. OBJETIVO: Descrever a presença de ondas P bloqueadas (extrassístoles juncionais ocultas prováveis) em paciente (P) adultos inicialmente diagnosticados como secundárias a BAV de segundo grau Mobitz II com complexos QRS estreitos e ectopias juncionais frequentes. Descrição dos Casos: a) caso 1: P feminina 50 anos coração estruturalmente normal com quadro de palpitações. Apresenta ao ECG ritmo sinusal com intervalos PR e complexos QRS normais. Ao Holter observamos EJ frequentes com ondas P disssociadas (bloqueio VA) durante toda a gravação. Houve presença de batimentos aberrantes de provável origem juncional e a presença de ondas P não conduzidas similares a BAV de segundo grau Mobitz II, atribuídas à presença de EV sem condução para átrio ou ventrículo (prováveis extrassístoles juncionais ocultas) (imagem). Houve refratariedade ao tratamento com propafenona e optado apenas por tratamento sintomático com betabloqueadores. b) caso 2: P 46 anos sexo feminino com quadro de palpitação diária e sensação de pausas no coração. Apresentava ECG com complexos QRS estreitos e BAV de segundo grau Mobitz II. Não apresentava alterações ao exame fisico e ao ECG. O Holter de 24 horas evidenciava a presença de EJ sem condução para o atrio e momentos com condução AV oculta. Existiam também ondas P bloqueadas sem alargamento prévio do intervalo PR do complexo anterior sugerindo a presença de EJ ocultas. O diagnóstico é mais provável em detrimento da presença de BAV de segundo grau Mobitz II em paciente com coração normal e complexos QRS estreitos. CONCLUSÃO: 1) A presença de ondas P não conduzidas sem alongamento prévio do intervalo PR em pacientes com complexos QRS estreitos e EJ ao Holter constituem o principal fator diagnóstico para descarte de bloqueio de origem infrahissiana e devem ser sempre considerado em pacientes sem cardiopatia. 2) Apesar da baixa resposta ao tratamento medicamentoso o uso de sintomáticos, ou mesmo a consideração da avaliação invasiva deve ser ponderada nos casos onde os eventos são frequentes e refratários.

Sacroileíte como primeira manifestação clínica de endocardite infecciosa - relato de caso / Sacroiliitis as the first clinical manifestation of infective endocarditis - case report

A endocardite infecciosa (EI) permanece sendo uma doença altamente prevalente. Muitas vezes, há dificuldade em seu diagnóstico, devido às várias manifestações sistêmicas sugestivas de outras patologias. As culturas podem encontrar-se negativas em 10-15% dos casos. Paciente masculino, 60 anos, branco, HAS, com diagnóstico prévio de prolapso de valva mitral, sem outras comorbidades. Refere ter iniciado quadro de febre aferida e, após cinco dias, dor no quadril à esquerda com piora à deambulação. Procurou pronto socorro (PS) geral, onde realizou constatou-se alteração laboratorial sugestiva de infecção. Procedeu-se a internação hospitalar, com realização de ressonância magnética (RM), recebendo diagnóstico de sacroileíte. Foi tratado com Ceftriaxona durante 7 dias, com melhora do da febre. Recebeu alta e após, iniciou seguimento ambulatorial com reumatologista, sendo descartada etiologia reumática. Foi realizado ecocardiograma transesofágico (ECOTE), devido a ausculta de sopro sistólico em foco mitral e quadro febril recente, o qual demonstrava insuficiências mitral e aórtica importantes e presença de vegetação em valva mitral. Referia procedimento odontológico cinco dias antes do início da febre. Foi encaminhado ao PS do nosso serviço, onde foi internado e repetido ECOTE, no qual não foi visualizada vegetação, mas sim ruptura de cordoalha tendínea. Iniciada antibioticoterapia empírica com Ceftriaxona, Oxacilina e Gentamicina, tendo cursado com cinco pares de hemoculturas negativas. Solicitada fundoscopia, com presença de Manchas de Roth. Paciente encaminhado a cirurgia para dupla troca valvar, com material enviado a anatomo-patológico, com diagnóstico de EI. Percebe-se, então, o caso de um paciente previamente hígido, apresentando quadro febril, sopro à ausculta cardíaca e artrite séptica. Não houve a confirmação de EI pelos Critérios de Duke. Todavia, analisando-se os critérios de Duke Modificados, o paciente enquadra-se em endocardite provável, devido à presença de três critérios menores (febre, fator predisponente e fenômenos imunológicos). Na vigência da suspeita clínica, o diagnóstico do paciente só foi possível devido à insistência em buscar critérios menores que corroborassem com a hipótese, mostrando assim a importância de valorizar os mesmos para evitar casos não diagnosticados.