Subanticoagulação em idosos com 75 ou mais anos portadores de fibrilação atrial crônica / Underuse of oral anticoagulation in patients over 75 years with chronic atrial fibrillation

Introdução: a fibrilação atrial é causa importante de morbidade e mortalidade particularmente em pacientes muito idosos. Objetivo: Avaliar a freqüência de anticoagulação em idosos com 75 ou mais anos portadores de fibrilação atrial crônica de etiologia não valvar. Métodos: Investigados 50 pacientes consecutivos portadores de fibrilação atrial de origem não valvar, com 75 ou mais anos, de ambos os sexos, admitidos a uma enfermaria geriátrica de um Hospital Geral no período de fevereiro de 2010 a março de 2011. Resultados: Dos 50 pacientes, 30 mulheres e 20 homens, média de idade: 81,68 anos (75 a 98 anos). Destes, 33 (66%), não estavam em uso de anticoagulantes. Identificaram-se como possíveis causas de não anticoagulação: demência avançada e síndrome deimobilidade (7 pacientes); neoplasia metastática (1 paciente); eventos hemorrágicos maiores prévios : 3 pacientes ( AVC hemorrágico: 1 paciente, hemorragia digestiva: 2 pacientes); não - adesão: 2 pacientes; história recorrente de quedas: 1 paciente; indeterminada: 18 pacientes. Conclusões: Um numero significativo de pacientes portadores de fibrilação atrial com 75 ou mais anos não são anticoagulados, por receios infundados de não eficácia e toxicidade, apesar de evidências significativas na redução de eventos tromboembólicos, particularmente nesta faixa etária mais avançada.

Introduction: Atrial fibrillation is an important cause of morbidity and mortality especially in very elderly patients. Objective: To evaluate the frequency of oral anticoagulation in elderly patients over 75 years with chronic atrial fibrillation. Methods: 50 consecutive patients over 75years, from both sexes, admitted to a Geriatric Ward of a General Hospital with chronic atrial fibrillation were investigated.Results: 50 patients were evaluated (30 women, 20 men), mean age: 81. 68 years (75 - 98 years). 66% (33 out of 50) of the patients, were not anticoagulated. Possible causes included: advanced dementia and immobility (7 patients); metastatic carcinoma (1 patient); previous major bleeding (3 patients), non compliance (2 patients), previous history of falls :( 1 patient ;) not clear: (18 patients). Conclusions: A significant number of elderly patients over 75 years with chronic atrial fibrillation are not anticoagulated. Unjustified fears about efficacy and toxity of oral anticoagulation in this age group is a possible explanation.

Sildenafil: eficácia, segurança e efeito sobre a pressão arterial postural em homens com 70 ou mais anos portadores de disfunção erétil / Sildenafil: efficacy, safety and impact on postural blood pressure in men aged 70 years or older with erectile dysfunction

Justificativa e objetivos: Avaliar a segurança, a eficácia e o impacto sobre a pressão arterial postural do citrato de sildenafila (100mg) em homens com 70 ou mais anos portadores de disfunção erétil. Método: Os pacientes iniciaram tratamento com o citrato de sildenafila 100 mg sob demanda. Após seis semanas foram divididos em dois grupos: respondedores e não respondedores ao tratamento. Os respondedores continuaram o mesmo tratamento por mais 12 semanas. Os não respondedores passaram a fazer uso do citrato de sildenafila, 100 mg, em dose diária e foram reavaliados após quatro semanas, quando optaram por descontinuar o estudo ou continuar tomando as doses diárias por mais oito semanas. Em todos os pacientes a avaliação final foi feita após 18 semanas. Resultados: Dos 47 pacientes incluídos, 39 foram avaliados. A idade média foi de 74 anos (70 a 88 anos). O escore do domínio da função erétil do Índice Internacional de Função Erétil aumentou significativamente de 13,4 ± 5,0 (basal) para 23,3 ± 8,0 (P<0.0001) (pós-tratamento). Aproximadamente 25% da amostra apresentaram efeitos colaterais leves que não resultaram em abandono do estudo. Hipotensão postural foi detectada em um paciente (2,6%) no pós-tratamento. Conclusões: O tratamento da disfunção erétil com o citrato de sildenafila em pacientes com 70 ou mais anos resultou em um aumento significativo no escore do domínio da função erétil do Índice Internacional de Função Erétil, efeitos colaterais leves e praticamente nenhum efeito negativo aparente sobre a pressão arterial postural.

Peculiaridades do exame fÝsico do idoso / Peculiarities of the physical examination of elderly people

Este artigo destina-se a médicos generalistas que cuidam de pacientes idosos, com o objetivo de descrever peculiaridades do exame físico dos principais aparelhos em geriatria.

This paper aims at informing primary-care physicians on the peculiarities of physical examination with the main devices developed for geriatric purposes.

Riscos do subdiagnóstico da demencia em condutores de veículos / Risk of dementia misdiagnosis among car drivers

A demencia e outros distúrbios cognitivos aumentam o risco de acidente automobilístico duas a seis vezes. A identificação de idosos portadores de demencia que não mais mantem a capacidade de direção veicular segura constitui crescente preocupação em saúde pública. Os condutores com déficit cognitivo devem ser identificados precocemente, antes que se envolvam em acidentes. Determinar a habilidade do indivíduo para a direção veicular segura constitui um desafio. No nosso meio não foi possível acessar informações acerca do número de indivíduos com 60 ou mais anos que se habilitam pela primeira vez e/ou que renovam a sua carteira de habilitação. Assim, o desconhecido o número de indivíduos com 60 anos ou mais que mantem a direção veicular. Não há, também, até o momento, avaliação padronizada básica de função cognitiva realizada por psicólogos e/ou médicos nas diversas clínicas de exame de aptidão física e mental para condutores e candidatos a condutores de veículos automotores. De modo que, possivelmente, muitos portadores de demência não são identificados. Esta revisão objetiva alertar para a importância do diagnóstico precoce das demências a partir de testes básicos de avaliação cognitiva a todos os candidatos e/ou condutores de veículos com 60 anos ou mais.

Drivers with dementia and other cognitive disorders are twice to six times as likely to get involved in car accidents. The identification of dementia among elderly people that are no longer capable to drive safely is an issue of increasing concern in the public health domain. Drivers with cognitive deficit should be identified as early as possible in order to avoid their involvement in car accidents, but to determine an individual's ability to drive is a particular challenge. No information is available in Brazil about the number of individuals at age of 60 years or more that have either earned or renewed their drivers license. Furthermore, neither psychologists nor physicians have followed any standardized procedures at the several clinics for assessment of both current and future drivers? physical and mental capacity, which means that a meaningful number of dementia cases have probably not been identified. This review of the literature aims at alerting professionals and authorities about the importance of early diagnosis of dementia by means of basic tests included in the cognitive assessment of all the current and potential drivers at age of 60 years or more.

Marca-passo atrial no tratamento da hipotensão ortostática primária / Atrial pacemaker for treating primary orthostatic hypotension

Homem, 78 anos, com hipotensão ortostática neurogênica incapacitante não responsiva e terapêutica clássica, admitido em hospital para implantação de marca-passo atrial programável. Inicialmente, implantou-se marca-passo atrial temporário, a frequencia de 96 bpm (dia) e 60 bpm (noite). Observou-se melhora dos sintomas, justificando a implantação de marca-passo definitivo. Recomenda-se considerar esta modalidade terapeutica em idosos com hipotensão ortostática neurogênica sem taquicardia compensatória quando não houver resposta a tratamento clássico.

A 78-year-old male patient with incapacitating neurogenic orthostatic hypertension was admitted in hospital for implantation of programmable pacemaker after no response to classic treatment. The initial procedure consisted in implanting a temporary pacemaker at a frequency of 96 BPM in the morning and 60 BPM at night. A definitive pacemaker was implanted because of the improvement of symptoms. Such treatment modality is herein recommended for elderly patients suffering from neurogenic orthostatic hypotension without compensatory tachycardia when they show no positive response to the classic treatment.

Tratamento farmacológico da depressão associada à demência / Pharmacological treatment of depression associated with dementia

Introdução: A depressão com freqüência se associa a quadros demenciais de diferentes etiologias, como a demência de Alzheimer, a demência vascular, a mista e aquela associada à doença de Parkinson. Nesses casos, o tratamento da depressão, seja através de intervenções não-farmacológicas e/ou farmacológicas, pode acarretar vantagens não só para o paciente como para o seu cuidador. Objetivo: Este artigo revê o uso de diferentes antidepressivos nesse contexto, considerando-se a eficácia, os efeitos sobre a cognição, o potencial em desencadear quadros confusionais agudos, os sintomas-alvo e as co-morbidades clínicas. Métodos: Revisão da literatura em bases de dados da MEDLINE de 1966 até abril de 2005, utilizando as palavras-chave depression, dementia, antidepressants. Resultados: Foram localizados oito ensaios clínicos duplo-cegos, controlados com placebo, que utilizaram antidepressivos na depressão associada à demência. A prescrição de antidepressivos, baseada em poucos ensaios clínicos controlados com placebo na depressão associada a déficit cognitivo, deveria incluir o inibidor da monoamina oxidase reversível a moclobemida, alguns dos inibidores da recaptação de serotonina (citalopram e sertralina) ou o antidepressivo tricíclico clomipramina. Conclusões: Perante a escassez de dados acerca do tratamento farmacológico da depressão associada a déficit cognitivo, não há, até o presente, um antidepressivo ou grupo de antidepressivos de escolha nesse tipo particular de depressão. A seleção do antidepressivo será individualizada para cada paciente, levando-se em consideração a eficácia, os efeitos sobre a cognição, o potencial em desencadear quadros confusionais agudos, os sintomas-alvo e as co-morbidades clínicas associadas.

Avaliação clínica do paciente idoso / Clinical evaluation of aged patient

Os autores descrevem as principais características das doenças na idade avançada (co-morbidades, doenças crônico-degenerativas, apresentação atípica e inespecífica, etiologia múltipla, resposta imprevisível ao tratamento), a sua forma mais freqüente de apresentação (gigantes da Geriatria), assim como a dificuldade de reconhecimento das enfermidades nesta faixa etária (fenômeno do iceberg). A avaliação do paciente idoso deve obrigatoriamente incluir as áreas psíquica, clínica, funcional, nutricional e social, além de uma descrição minuciosa das drogas em uso. A abordagem dos complexos e variados problemas médicos dos idosos usualmente requer a atuação de uma equipe intermultidisciplinar

Avaliaçäo dos distúrbios de memória do idoso / Memory disturbances in the elderly

Este artigo de revisäo objetiva fornecer noçöes básicas acerca da memória, da diferenciaçäo entre as alteraçöes devidas ao envelhecimento fisiológico e aquelas secundárias a condiçöes patológicas e as etapas que se fazem necessárias na abordagem diagnóstica e na avaliaçäo de seus distúrbios

Avaliacao dos disturbios de memoria no idoso

Este artigo de revisao objetiva fornecer nocoes basicas acerca da memoria, da diferenciacao entre as alteracoes devidas ao envelhecimento fisiologico e aquelas secundarias a condicoes patologicas e as etapas que se fazem necessarias na abordagem diagnostica e na de seus disturbios.

Prevalência de hipotiroidismo em idosos avaliados em ambulatório / Prevalence of hypothyroidism in elderly outpatients

Avaliar a prevalência e as manifestaçöes clínicas do hipotiroidismo em idosos em ambulatório. Novecentos e trinta e três (933) pacientes näo selecionados, que procuraram um consultório de Geriatria com idade > 60 anos (717 mulheres, 216 homens), foram avaliados retrospectivamente através de: a) exame clínico completo; b) exames complementares; sangue (hemograma, glicemia, função renal, ionograma). ECG, Rx tórax e/ou ecocardiograma em casos selecionados. A funçäo tireoidiana foi avaliada pelo T3, T4 e TSH por RIE. Considerou-se hipotiroidismo uma elevaçäo do TSH acima do limite superior da normalidade pelo método utilizado. A prevalência do hipotiroidismo foi de 4,7 por cento (44 em 933 pacientes). A etiologia foi confirmada em 13 pacientes: a) uso de amiodarona: 10 pacientes; b) cirurgia tireoidiana: 2 pacientes; c) iodo radioativo: 1 paciente; d) nos restantes 31 pacientes: possível etiologia auto-imune. A prevalência do hipotiroidismo manifesto = 4,5 por cento (2 em 44); subclínico = 15,9 por cento (7 em 44) e leve = 79,5 por cento (35 em 44). É alta a prevalência de hipotiroidismo em idosos em ambulatório, sendo a maioria das manifestaçöes clínicas atípicas e inespecíficas.

Tratamento da hipotensäo ortostática com metoclopramida / Treatment of Severe Orthostatic Hypotension by Metoclopramide

Mulher de 38 anos, portadora de hipotensäo ortostática (HO) grave, secundária à disfunçäo autonômica, com hiperatividade simpática e excesso de dopamina, tratada com droga antagonista dopaminérgica, metoclopramida, na dose de 30mg/dia. As intervençöes clássicas de suporte, assim como, o uso de diferentes fármacos (ß-bloqueadores, cafeína, haloperidol e alfa-fludrocortisona) foram eficazes. A resposta à metoclopramida, tanto subjetiva (queixas de tonteiras despareceram) quanto objetiva (näo mais se detectou quedas posturais na pressäo arterial ao exame físico) foi considerável. O mecanismo de açäo pelo qual a metoclopramida atua na HO näo foi ainda totalmente esclarecido. Por ser uma droga de ampla utilizaçäo clínica e de boa tolerância, seu uso deve ser considerado nos casos de HO grave, particularmente quando acompanhada de excesso de dopamina

Aspectos psicológicos e psiquiátricos das quedas do idoso / Psychological and psychiatric aspects of falling in the elderly

A queda é a principal causa de acidentes em idosos acima de 65 anos e é a principal causa de morte devida a acidentes na idade avançada. Os autores abordam os principais aspectos psicológicos e problemas psiquiátricos como causa de quedas: 1) Depressäo, 2) Ansiedade, 3) Demência, 4) Estresse e eventos psicossociais, 5) Estados confusionais agudos, 6) Quadros psicóticos funcionais, 7) Negaçäo das limitaçöes físicas, 8) Medo de cair, 9) Chamar a atençäo, 10) Medicamentos usados no tratamento psiquiátrico. Enfoca ainda as repercussöes psicológicas das quedas no paciente e seu ambiente. Essas repercussöes podem ser täo ou mais importantes que as conseqüências físicas. O medo de cair e a perda da auto-estima podem provocar prejuízos eneormes que envolvem o risco de novas quedas e a imobilidade auto-protetora

Depressäo pós-acidente vascular cerebral (AVC) / Post-stroke depression

O AVC pode acarretar graves consequências médicas e sociais, incluindo prejuízos motores, comprometimento da fala, distúrbios psiquiátricos, problemas sexuais, além de dificuldades familiares e laborativas. Entre as complicaçöes emocionais do AVC, a depressäo é a mais comum e importante. A taxa de incidência de depressäo pós-AVC é de 20 a 60 por cento. A frequência da Depressäo Maior é de 20 por cento e de Depressäo Menor de 20 a 40 por cento. A presença de quadro depressivo acarreta graves consequências no processo de reabilitaçäo do paciente. Parece existir uma frequência mais elevada e uma severidade maior do quadro depressivo entre os pacientes com lesäo no hemisfério esquerdo. Vários têm sido os fatores de risco relatados como significativos na depressäo pós-AVC: persoanalidade prévia, história anterior de depressäo, história familiar positiva para a depressäo e história de AVC prévio parecem ser importantes. Do ponto de vista fisiopatológico, as hipóteses mais atuais envolvem um desequilíbrio do sistema de monoaminas. Dados preliminares e a experiência clínica sugerem a abordagem farmacológica usual para depressäo seja efetiva no tratamento da depressäo pós-AVC

Fecaloma em idosos hospitalizados / Fecal impaction in elderly inpatients

O presente estudo tem como objetivo avaliar a prevalência de fecaloma em idosos hospitalizados em enfermarias gerais, a aceitabilidade e tolerância ao exame retal, os possíveis fatores de risco envolvidos, assim como os sintomas relacionados e o tipo de tratamento prestado a esses pacientes. Foram avaliados 124 pacientes com idade igual ou superior a 60 anos (média de 71,3 anos) de ambos os sexos, sendo todos submetidos ao toque retal. A prevalência de fecaloma foi de 22,58% (28 pacientes). A tolerância ao toque retal foi considerada ótima. Os fatores de risco encontrados foram: a) uso de drogas constipantes; b) imobilidade total ou parcial; c) constipaçäo intestinal; d) demência. Os possíveis sinais e sintomas relacionados foram: incontinência urinária (46,42%), tenesmo (37,71%), excesso de gases (28,57%), dor abdominal (28,57%), retençäo urinária (28,57%), massa palpável (21,42%), confusäo mental (17,85%) e dor anal (3,57%). Somente cinco entre os 28 portadores de fecaloma tinham diagnóstico prévio. Destes, três fizeram uso de clister, mesmo assim de forma inadequada. Entre os pacientes em que näo se evidenciou massa fecal impactada (96 pacientes), apenas dois haviam sido submetidos ao toque retal em algum período de sua hospitalizaçäo. Concluiu-se que o fecaloma é importante causa de morbidade, sendo muito prevalente em idosos hospitalizados, onde comumente näo é diagnosticado. Recomenda-se que o toque retal näo seja omitido do exame físico do idoso hospitalizado.

Depressao pos-acidente vascular cerebral (AVC)

A AVC pode acarretar graves consequencias medicas e sociais, incluindo prejuizos motores, comprometimento da fala, disturbios psiquiatricos, problemas sexuais, alem de dificuldades familiares e laborativas. Entre as complicacoes emocionais do AVC, a depressao e a mais comum e importante. A taxa de incidencia de depressao pos-AVC e de 20 a 60 por cento. A frequencia da Depressao Maior e de 10 a 20 por cento e de Depressao Menor de 20 a 40 por cento. A presenca de quadro depressivo acarreta graves consequencias no processo de reabilitacao do paciente. Parece existir uma frequencia mais elevada e uma severidade maior do quadro depressivo entre os pacientes com lesao no hemisferio esquerdo. Varios tem sido os fatores de risco relatados como significativos na depressao pos-AVC: personalidade previa, historia anterior de depressao, historia familiar positiva para depressao e historia de AVC previo parecem ser importantes. Do ponto de vista fisiopatologico, as hipoteses mais atuais envolvem um desequilibrio do sistema de monoaminas. Dados preliminares e a experiencia clinica sugerem que a abordagem farmacologica usual para depressao seja efetiva no tratamento da depressao pos-AVC.

Diagnostico e tratamento da depressao no paciente de risco: idoso e cardiopata

Este artigo reve o diagnostico e tratamento da depressao no paciente de risco - idoso e cardiopata. O diagnostico segue as orientacoes do DSM-III-R. Entretanto, maiores dificuldades sao encontradas no reconhecimento da depressao, particularmente nos idosos hospitalizados, devido a varios fatores tais como multiplas doencas e polifarmacia associadas. Isto faz com que muitos pacientes nao sejam diagnosticados e, consequentemente, nao tratados. Os antidepressivos, particularmente os triciclicos, constituem a terapeutica de escolha nos quadros depressivos maiores; sendo a eletroconvulsoterapia reservada para casos de necessidade de resposta mais rapida, de nao-resposta, ou de intolerancia aos ADs. Os IMAO e os AD de segunda geracao nao foram ainda adequadamente estudados no deprimido cardiopata, nao se conhecendo ainda a sua seguranca neste grupo de risco. Ha evidencias de que os ADTs em doses terapeuticas diminuem o risco de mortalidade cardiovascular em pacientes portadores de depressao maior. Nao obstante, muitos pacientes de risco nao sao adequadamente tratados por preconceitos, em geral infundados, acerca da possivel cardiotoxicidade destes farmacos. Os efeitos cardiovasculares destes medicamentos, em doses terapeuticas e toxicas, sao revistos. Pretendemos com esta revisao desmistificar os efeitos cardiovasculares dos ADTs em doses terapeuticas assim como a aplicacao da ECT em deprimidos de risco (idosos e cardiopatas).

Diagnóstico e tratamento da depressäo no paciente de risco-idoso e cardiopata / Diagnosis and treatment of depression in the elderly and heart disease patients

Este artigo revê o diagnóstico e tratamento da depressäo no paciente de risco-idoso e cardiopata. O diagnóstico segue as orientaçöes do DSM-III-R. Entretanto, maiores dificuldades säo encontradas no reconhecimento da depressäo, particularmente nos idosos hospitalizados, devido a vários fatores tais cmo múltiplas doenças e polifarmácia associadas. Isto faz com que muitos pacientes näo sejam diagnosticados e, consequentemente, näo tratados. Os antidepressivos, particularmente os tricíclicos, constituem a terapêutica de escolha nos quadros depressivos maiores; sendo a eletroconvulsoterapia reservada para casos de necessidade de resposta mais rápida, de näo-resposta, ou de intolerância aos Ads. Os IMAO e os AD de 2º geraçäo näo foram ainda adequadamente estudados no deprimido cardiopata, näo se conhecendo ainda a sua segurança neste grupo de risco. Há evidências de que os ADTs em doses terapêuticas diminuem o risco de mortalidade cardiovascular em pacientes portadores de depressäo maior. Näo obstante, muitos pacientes de risco näo säo adequadamente tratados por preconceitos, em geral infundados, acerca da possível cardiotoxidade destes fármacos. Os efeitos cardiovasculares destes medicamentos, em doses terapêuticas e tóxicas, säo revistos. Pretendemos com esta revisäo desmistificar os efeitos cardiovasculares dos ADTs em doses terapêuticas assim como a aplicaçäo da ECT em deprimidos de risco (idosos e cardiopatas)