Paradigmas no diagnóstico da trabeculação excessiva do ventrículo esquerdo: relato de caso / Paradigms in the diagnosis of excessive left ventricular trabeculation: case report

INTRODUÇÃO: A prática regular e intensa de exercício físico pode provocar adaptações cardíacas fisiológicas em níveis estrutural, elétrico, funcional e periférico. O diagnóstico diferencial entre coração de atleta e patologias se faz necessário e tem se tornado desafiador. Em estudos com atletas, a prevalência de trabeculação excessiva (TE) preenchendo critérios ecocardiográficos para Miocardiopatia não compactada (MNC) varia de 1 a 10%. Ainda não se sabe, por exemplo, como o treinamento físico pode alterar definições para MNC ou se a TE caracteriza uma variante normal ou fisiológica a condições de pré-carga ou pós-carga aumentadas, como em atletas ou na gravidez. DESCRIÇÃO DO CASO: O seguinte relato de caso aborda jovem masculino, 17 anos, jogador de futebol, assintomático e sem comorbidades prévias conhecidas; que em avaliação de rotina com a pediatria foi detectado em ecocardiograma transtorácico (ECOTT), maio de 2019 (aos 14 anos), intensa trabeculação do ventrículo esquerdo (VE), porém sem critérios para MNC. No setor de Cardiopatia Congênita de um hospital terciário iniciou investigação adicional com ressonância magnética cardíaca (RMC), a qual possui função sistólica biventricular preservada, miocárdio do VE no limite superior da normalidade com trabeculação discreta no ápex e parede lateral, sem critérios para MNC e ausência de fibrose miocárdica. Testes ergométricos assintomáticos, com excelente capacidade funcional e presença de ectopias supraventriculares isoladas e frequentes no esforço. Em 2021 fora encaminhado ao setor de Cardiologia do Esporte para avaliar elegibilidade. Em discussão conjunta com equipe de Miocardiopatia, optado por realizar afastamento das atividades competitivas, devido ao ventrículo esquerdo possuir aspecto dilatado. Em fevereiro de 2023, paciente retorna mantendose assintomático, com renovação dos exames ECOTT, RMC, que obtiveram mesmos achados da trabeculação, porém sem critérios para MNC; com função biventricular e dimensões cavitárias dentro danormalidade, além de investigação adicional com a angiotomografia arterial de coronárias sem alterações significativas. Sendo assim, em nova reunião multidisciplinar e familiar, optado por iniciar reabilitação cardíaca para avaliar possibilidade futura da elegibilidade ao esporte. CONCLUSÃO: Evidências atuais mostram que a TE pode ser uma variante normal ou uma resposta às condições de exercícios intensivos. Considerar que diagnósticos incidentais com trabeculação excessiva e função miocárdica normal tenham o manejo clínico em caso de sintomas cardiovasculares, outras situações clínicas como história familiar, ou anormalidades independentes do padrão trabecular; pode evitar afastamentos equivocados na prática desportiva.

Apresentação rara de degeneração caseosa do anel mitral: diagnóstico diferencial de extensa massa atrial / Rare presentation of caseous degeneration of the mitral annulus: differential diagnosis of extensive atrial mass

INTRODUÇÃO: A degeneração caseosa do anel mitral (DCAM) é uma entidade tipicamente benigna, consistindo em uma variante rara da calcificação do anel mitral (CAM). Sua prevalência é inferior a 1%, sendo mais frequente em mulheres idosas como achado de massa intracardíaca aos exames de imagem. Relato de caso: Feminino, 61 anos, hipertensa e ex-tabagista, há 8 meses com tontura, dispneia, náuseas e dor torácica. Durante exame de Ecocardiograma Transtorácico, notada massa cardíaca aderida às paredes laterais das cavidades esquerdas, medindo 47 x 33mm e causando obstrução na via de entrada do ventrículo esquerdo e estenose mitral funcional. A tomografia de coração demonstrou calcificação caseosa em valva mitral, de cerca de 50x40mm, causando compressão atrial esquerda. Não foi evidenciada estenose luminal coronariana. Submetida a teste cardiopulmonar, confirmando sintomas de etiologia cardiocirculatória. Indicada abordagem cirúrgica para alívio. Paciente evoluiu com melhora sintomática completa após drenagem parcial do conteúdo caseoso. CONCLUSÃO: A paciente possuía sintomas limitantes secundários à compressão atrial esquerda, frente à extensão da massa em questão, a despeito da ausência de valvopatia grave. Evoluiu de forma favorável após procedimento cirúrgico, com controle sintomático. As indicações formais de tratamento cirúrgico para DCAM, assim como os métodos de exérese, devem ser melhor elucidadas.

Calcificação cardíaca secundária a irradiação torácica / Cardiac calcification secondary to chest irradiation

A radioterapia possui inúmeras implicações e efeitos adversos secundários à dispersão dos raios para além da região proposta para tratamento. Dentre as mais relevantes repercussões, está a injúria do tecido cardiovascular, que pode se manifestar com acometimento de qualquer componente do coração: miocárdio, aparato valvar, coronárias e sistema de condução. Em geral essas consequências só se traduzem em manifestações clínicas décadas após a exposição. RELATO DE CASO: Paciente masculino, 61 anos, com passado de doença linfoproliferativa de alto grau tratada com quimio e radioterapia torácica em 1989. Evoluiu 20 anos após tratamento com desenvolvimento de estenose aórtica calcifica grave e Estenose Mitral (EM) discreta secundárias a radioterapia. Submetido à troca valvar aórtica com implante de prótese metálica em 2009. Admitido em agosto de 2022 em pronto socorro cardiológico com dispneia aos mínimos esforços há um mês associado a anasarca. O ecocardiograma evidenciava disfunção ventricular direita não anteriormente observada, progressão da EM para importante (gradiente médio 7mmHg, área valvar 1.4cm²); complementação diagnóstica com tomografia cardíaca demonstrava adicionalmente extensa calcificação do aparato valvar, pericárdica e mitro-aórtica, além de aorta em porcelana (Figura 1; Figura 2).O paciente foi internado visando terapia cirúrgica para EM grave sintomática, porém evoluiu com deterioração clínica e choque cardiogênico dependente de dobutamina, e evoluiu a óbito antes da realização do tratamento cirúrgico proposto. CONCLUSÃO: Os achados de acometimento valvar responsáveis pelo cenário clínico crítico do paciente relatado correspondem fortemente às sequelas tardias decorrentes da radioterapia a qual o paciente foi exposto há 30 anos. Diante do aumento da sobrevida de pacientes oncológicos, as consequências das terapias em longo prazo serão cada vez mais observadas, se fazendo necessária a discussão quanto ao custo-benefício da racionalização do número de sessões e dose de radiação utilizada para tratamento; bem como encorajar a implementação de estratégias para rastreio e diagnóstico precoce, visando evitar reconhecimento tardio já sem possibilidade de tratamento.

Hematoma dissecante intraventricular pós infarto em usuário de derivados da cocaína / Post-infarction intraventricular dissecting hematoma in a user of cocaine derivatives

RELATO DE CASO: Paciente sexo masculino, 38 anos, previamente hipertenso e usuário de derivado da cocaína (crack) por 20 anos. Apresentou-se em março de 2022 com quadro de dispneia súbita. Ecocardiograma Transtorácico (ECOTT) revelava disfunção biventricular grave, além de trombos em ventrículo esquerdo (VE). Recebe alta com terapia para insuficiência cardíaca e anticoagulacao. Seis meses após alta hospitalar, procurou o pronto socorro com de dispneia em repouso há 04 dias, edema de membros inferiores e ortopneia, assumindo não ter feito uso das medicações. ECOTT do serviço revelou hematoma intramiocárdico dissecante preenchido por trombos em parede inferior, bem como trombo atapetando a parede anterior e estendendo-se até a região apical do VE; disfunção biventricular severa (FEVE = 23% FAC = 16%). Evoluiu estável, com boa tolerância ao desmame de drogas vasoativas após otimização do tratamento para IC. Em uso de anticoagulação. Recebe alta assintomático, mantida prescrição da internação com terapia otimizada para IC e anticoagulado com Warfarin. DISCUSSÃO: Hematomas dissecantes intramiocárdicos são complicações mecânicas pós infarto raras e ainda pouco exploradas pela literatura. Por alguns autores, é descrita como uma variação de ruptura incompleta de parede ventricular 6,7. Se caracteriza pela formação de um novo lúmen intramiocárdico decorrente de uma dissociação hemorrágica dos miócitos, desencadeada possivelmente por um aumento de forças de estiramento e tensão nos sítios de fibrose resultante do processo isquêmico. O ECOTT recebe destaque por ser um exame de fácil acesso, baixo custo, sem requerer emissão de radiação e por ainda possuir elevado poder diagnóstico através da demonstração das diversas densidades acústicas presentes no hematoma. CONCLUSÃO: É possível portanto concluir a partir deste relato que, apesar de incomum, o hematoma dissecante intramiocárdico é uma complicação mecânica pós infarto grave, que agrega desfechos de elevada morbimortalidade. O diagnóstico ecocardiográfico é capaz de identificar as diversas densidades acústicas presentes no hematoma, bem como sua independência em relação às cavidades ventriculares; dessa forma possibilitando o entendimento individualizado de cada caso para guiar a terapêutica.

The role of Cardiopulmonary Exercise Testong (CPET) in predicting morbidity outcomes in grown-up congenital heart (GUCH) disease ­ a preliminary study

INTRODUCTION: Given the advances in diagnosis and clinicalsurgical therapies, congenital heart defects are increasing their prevalence in the adult population. Yet, there is still no consensus on the best way to follow up with these patients. Among the validated tools for monitoring patients with heart disease, the Cardiopulmonary Exercise Test (CPET) plays an important role. However, the use of this test for monitoring the population of Grown Up Congenital Heart (GUCH) still lacks studies. This study aimed to assess the correlation between ergospirometry variables and the severity of the GUCH population measured by echocardiographic aspects. METHODS: A retrospective cohort with 248 GUCH (Table 1) over 18 years old, was referred to CPET, from 2015 to 2021, in a tertiary hospital in the state of São Paulo. Patients were sequentially included, and those in functional class IV or with contraindications to CPET were excluded. Ergospirometry variables were analyzed in association with ventricular function - estimated by echocardiogram in the same period. RESULTS: Most patients were in functional class I and II (86.3%). In the echocardiographic findings, 40% had pulmonary hypertension and almost all had preserved left ventricle function. The CPET showed a median VO2 peak around 69% of predict. Other parameters are summarized in Table 2. CPET variables were able to stratify the severity of GUCH, mainly by pulmonary hypertension. Comparing CPET data and imaging diagnosis, VE/VCO2 slope> 32 and OUES <60% were related to the presence of pulmonary hypertension. CONCLUSION: The CPET is an important resource for prognostic and diagnostic definition in the evolution of GUCH patients.