Efficacy and safety of methylphenidate and behavioural parent training for children aged 3-5 years with attention-deficit hyperactivity disorder: a randomised, double-blind, placebo-controlled, and sham behavioural parent training-controlled trial.

BACKGROUND: There is insufficient evidence to support treatment recommendations for preschool children aged 3-5 years with attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). We aimed to investigate the efficacy and safety of methylphenidate and behavioural parent training in reducing the frequency and severity of symptoms and improving global functioning in preschool children with ADHD. METHODS: We did an 8-week, randomised, double-blind, placebo-controlled and sham behavioural parent training-controlled clinical trial (the MAPPA Study) in children aged 3-5 years with moderate-to-severe ADHD. The trial was conducted at the Institute of Psychiatry, Hospital das Clinicas, University of São Paulo Medical School, São Paulo, Brazil. Participants were randomly assigned (1:1:1) to receive immediate-release methylphenidate plus educational intervention (sham behavioural parent training), placebo medication plus behavioural parent training, or placebo medication plus educational intervention. Randomisation was done by an independent research manager by use of a permuted block randomisation procedure. Parents, teachers, study staff, and evaluators remained masked to group allocation. Methylphenidate and placebo were titrated to a maximum dose of 1·25 mg/kg per day administered orally twice daily, and behavioural parent training and the educational intervention were delivered weekly through 90 min sessions with both the child and parent, conducted by two psychologists or learning therapists. The primary outcomes were parents' and teachers' composite scores of the Swanson, Nolan, and Pelham-IV scale (SNAP-IV-P/T), the Clinical Global Impressions Severity (CGI-S) scale, and the Children's Global Assessment Scale (CGAS). This trial is registered with ClinicalTrials.gov, NCT02807870, and is now complete. All participants were invited to participate in an open observational follow-up, which is ongoing. FINDINGS: Between Aug 21, 2016, and Oct 21, 2019, 153 children were randomly assigned to receive methylphenidate plus the educational intervention (n=51), placebo plus behavioural parent training (n=51), or placebo plus the educational intervention (n=51). Nine (6%) children discontinued treatment. All participants were included in the intention-to-treat analysis. Children in the methylphenidate plus educational intervention group showed greater reductions in the SNAP-IV-P/T (endpoint mean difference -3·93 [95% CI -7·14 to -0·73], p=0·049; effect size -0·55 [95% CI -0·99 to -0·10]) and CGI-S scores (endpoint mean difference -0·49 [-0·82 to -0·17], p=0·0088; effect size -0·70 [-1·16 to -0·24]) and a greater increase in CGAS scores (endpoint mean difference 5·25 [95% CI 2·09 to 8·40], p=0·0036; effect size 0·80 [95% CI 0·32 to 1·28]) than children in the placebo plus educational intervention group. Children in the placebo plus behavioural parent training group did not have significantly different SNAP-IV-P/T scores (endpoint mean difference -3·18 [95% CI -6·38 to 0·02], p=0·077; effect size -0·44 [95% CI -0·89 to 0·003]) or CGI-S scores (endpoint mean difference -0·35 [-0·68 to -0·03], p=0·052; effect size -0·50 [-0·96 to -0·04]) compared to children in the placebo plus educational intervention group, but they had a greater increase in CGAS scores compared to the placebo plus educational intervention group (endpoint mean difference 3·69 [0·53 to 6·85], p=0·033; effect size 0·56 [0·08 to 1·04]). Children in the methylphenidate plus educational intervention versus placebo plus behavioural parent training group did not have statistically or clinically significant differences in primary outcomes. Children in the methylphenidate plus educational intervention group had more mild adverse events than the other two groups, and there were no between-group differences for moderate or severe adverse events. INTERPRETATION: Methylphenidate was effective in reducing ADHD symptoms and improving functionality, and behavioural parent training was effective in improving functionality for preschool children with ADHD after 8 weeks of treatment. FUNDING: São Paulo Research Foundation and Brazilian National Council for Scientific and Technological Development.

Use of psychoactive substances by adolescents: current panorama.

Adolescence is a period of vulnerability to substance use disorders (SUDs). Epidemiological studies indicate that about 23% of Brazilian adolescents use drugs, with alcohol being the most widely consumed substance. The etiology of SUDs is complex, influenced by an interaction of genetic risk, individual development, environmental factors, context of use, and substance used. Clinicians should consider diagnostic criteria and be aware of behavioral changes that may indicate drug use and its consequences in various aspects of adolescent life. Identification and treatment of comorbid conditions is critical to the management of SUDs in this age group. Interventions should restrict access to drugs and facilitate prompt recognition of initial use, preventing progression to serious patterns of abuse or dependence. Intervention should be broad, including academic and occupational activities as well as social relationships and leisure, which are critical to the reestablishment of normal adolescent development.

Use of psychoactive substances by adolescents: current panorama

Adolescence is a period of vulnerability to substance use disorders (SUDs). Epidemiological studies indicate that about 23% of Brazilian adolescents use drugs, with alcohol being the most widely consumed substance. The etiology of SUDs is complex, influenced by an interaction of genetic risk, individual development, environmental factors, context of use, and substance used. Clinicians should consider diagnostic criteria and be aware of behavioral changes that may indicate drug use and its consequences in various aspects of adolescent life. Identification and treatment of comorbid conditions is critical to the management of SUDs in this age group. Interventions should restrict access to drugs and facilitate prompt recognition of initial use, preventing progression to serious patterns of abuse or dependence. Intervention should be broad, including academic and occupational activities as well as social relationships and leisure, which are critical to the reestablishment of normal adolescent development.

Objetivos analítico-comportamentais e estratégias de intervenção nas interações com a criança em sessões de duas renomadas terapeutas infantis / Behavior-analytic objectives and intervention strategies on interactions with child in sessions of two renowned child therapists

Pesquisas de processo em psicoterapia utilizam categorização de sessões como uma maneira de compreender as relações terapeuta-cliente no contexto clínico, sistematizando a descrição da prática terapêutica e identificando variáveis críticas do processo e o impacto sobre sua efetividade. A presente pesquisa buscou relacionar resultados de categorização (molar) de objetivos analítico-comportamentais, estratégias (molares) para atendimento da criança e comportamentos de terapeuta e cliente (molecular), para análise da interação em sessões de atendimento analítico-comportamental. Participaram duas renomadas terapeutas infantis. Foram realizadas filmagens de oito sessões da díade Alice-Alex, seis da díade Bertha-Bia e de entrevistas com as terapeutas doutoras em análise do comportamento com mais de 30 anos de experiência clínica infantil. As sessões foram categorizadas segundo quatro sistemas, os dois primeiros elaborados na presente pesquisa: (1) Sistema de Categorização de Objetivos Terapêuticos (SICOT), (2) Sistema de Estratégias de Conversas e Atividade Terapêuticas (SECAT), (3) Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale (FAPRS) e (4) Categorias do terapeuta e do cliente (SMCCIT), além da categorização do foco da fala (dentro ou fora da sessão). Foram obtidos índices Kappa satisfatórios de concordância entre observadores (K>0,630 em três sistemas, p<0,05 em todos) e realizadas análises de associação entre categorias nominais (chi-quadrado), intra e entre sistemas, e análise qualitativa sobre os dados, relacionando-os com os relatos das terapeutas nas entrevistas. (...)

... Os resultados indicaram que as terapeutas enfatizaram estratégias diferentes, mas coerentes com o perfil das crianças e seus objetivos: no atendimento de Alex, buscou-se ensiná-lo a relatar, engajar-se em tarefas e seguir instruções como alternativa a opor-se e distrair-se; no caso de Bia, visou-se ensiná-la a se expressar de modo assertivo e aprimorar análises. As estratégias de Alice se basearam principalmente em: (1) fazer tarefas terapêuticas, manejando o comportamento de Alex na sessão, para ensino de leitura e escrita e (2) derivar conversas a partir de brincadeiras e fantasias, manejando o controle verbal para ensiná-lo a relatar. As estratégias de Bertha foram: (1) utilizar fantasia, manejando o comportamento de Bia na sessão, para ensino de outras formas de se relacionar com a família e (2) conversar derivado ou paralelo ao brincar e fantasiar, manejando o controle verbal para que as análises suplementassem as contingências fora da sessão. Os dois atendimentos tiveram maior porcentagem de interações com foco dentro da sessão, com ênfase em diferentes atividades para favorecer a adesão, manejar os comportamentos diretamente e conversar com as crianças. Discute-se que: (a) o uso dos diferentes sistemas, molares e moleculares, foi essencial para realizar diferentes níveis de análise e combiná-las entre si; (b) o uso de atividades não é terapêutico em si, mas auxiliar de intervenções com uma população cujo desenvolvimento verbal e seu controle por regras ainda é incipiente, em que as atividades auxiliam o manejo dos comportamentos em sessão e das conversas para a promoção do controle verbal. São apontadas algumas questões de pesquisa decorrentes deste estudo e, considerando a experiência das terapeutas, as implicações e questões práticas para a formação profissional em terapia analítico-comportamental infantil

Research process in psychotherapy use categorization of sessions as a way of understanding the therapist-client relationship in the clinical setting, systematizing description of the therapeutic practice and identifying critical process variables and the impact on their effectiveness. This research related the results of a molar categorization of behavior-analytic objectives, a molar system of strategies for treating the child, and therapist and client behaviors (molecular) for analysis of interaction in behavior analytic sessions. Filming was done in eight sessions of Dyad Alice-Alex and six of Dyad Bertha-Bia and of interviews with therapists, doctors in behavior analysis with more than 30 years of clinical experience with children. The sessions were categorized according to four systems, the first two developed in this research: (1) Categorization System for Therapeutic Objectives (SICOT) (2) System of Strategies of Conversations and Activities (SECAT), (3) functional analytic psychotherapy rating scale (FAPRS) and (4) Categories of Therapist and Client Behavior (SMCCIT), besides the categorization of the focus of conversation (in or out of session). Satisfactory Kappa rates of agreement were obtained between observers (K>0,630 in three of those, with p<0,05 in every system) and correlation analysis was carried out among nominal categories (Chi-square), within and between systems, as well as qualitative analysis on the data, relating them to reports of therapists during the interviews. Results indicated that therapists have emphasized different strategies, but consistent with the profile of children and their therapeutic goals. In Alex case the therapist attempted to teach him to report, engage and follow instructions as an alternative (...)

... to opposing and distracting himself. In case Bias case the therapist aimed to teach her to express herself assertively and improve analysis. Alices strategies were based primarily on: (1) assigning therapeutic tasks, managing behavior in the session for teaching to read and write, and (2) deriving conversations from fantasy and games, managing verbal control to teach him to report. The strategies with Bertha were: (1) using fantasy, managing the behavior of Bia in the session for teaching other forms of relationships with family and (2) talking derived from or parallel to playing and make believe, managing verbal control so that the analysis of B would supplement the contingencies out of the session. The two treatments had the highest percentage of interactions with focus on the session, an emphasis on different activities to promote adhesion, to manage behavior directly and converse with children. Conclusions: (a) the use of different systems, molecular and molar, was essential to achieve different levels of analysis and combine them together, (b) the use of activities is not therapeutic in itself, but helps interventions with a population whose verbal development - and its control by rules is still incipient. The activities are important for the management of behaviors in session and conversation for enhancing verbal control some research questions are raised considering the experience of participating therapists, and practical implications for professional training in child behavior analytic therapy are discussed

Desatando o ato médico / Unknoting the medical act bill

Ato Médico é o nome dado a projetos de lei atualmente em tramitação no Congresso Nacional. Ele se constitui em um dos temas mais polêmicos para as profissões de saúde – inclusive a psicologia – sendo alvo constante de manifestações e protestos. Ainda assim, estudos sobre os projetos são escassos e grande parte das produções que o criticam, o fazem de modo infundado. Este ensaio tem como objetivos: (1) esclarecer a origem e a história da criação desses projetos, (2) analisar alguns pontos dos projetos que teriam implicações à classe dos psicólogos, esclarecendo se eles interferem, ou não, nas atividades da profissão; (3) apontar sugestões de melhoria na redação do projeto que está em análise no Congresso, que minimizariam interpretaçoes controversas e (4) discutir os principais vieses presentes nas críticas feitas aos projetos, na visão dos autores. Por fim, instigamos a necessidade de maior atenção à regulamentação da própria carreira de psicólogo. (AU)

Medical Act is the name given to a group of bill projects currently under study in Congress. It is one of the most polemic discussion themes to all health care professionals – psychology including –, constant target of demonstrations and claims against it. Yet, studies about these projects are scarce and most material criticizing it presents unfounded arguments. In this essay, we have the current goals: (1) clarifying upon the origin and history of these projects, (2) analyzing some of the most relevant project aspects wit consequences to the psychology profession, clarifying if they interfere, or not, in its activities (3) pointing suggestions to improve the bill's compositions ,in currency study in Congress, that could minimize interpretation issues and (4) discussing the main critics' biases made to these projects, in the authors' opinions. Finally, instigate for the necessity of a greater attention to our same psychologist career regulations. (AU)

Psicoterapia com crianças ou adultos: expectativas e habilidades sociais de graduandos de psicologia / Psychotherapy with adults or children: expectations and social skills of psychology undergraduates

Este estudo focalizou a relação entre a auto-avaliação de habilidades sociais de alunos de Psicologia, suas expectativas quanto ao atendimento terapêutico e sua preferência pelo atendimento de crianças ou adultos. Participaram 67 alunos de terceiro ano, de quatro universidades, que responderam ao Inventário de Habilidades Sociais e a um questionário de expectativas e opiniões sobre atendimento clínico. Com base no item preferência, a amostra foi dividida em dois grupos: preferência por adultos e preferência por crianças, para a análise dos demais dados. Os resultados mostraram: (a) maior proporção de preferência por atender adultos, mas maior intensidade da preferência por criança; (b) escolha da clientela associada a aspectos positivos do aluno (habilidade, capacidade, facilidade) e do processo terapêutico (atratividade, dificuldades e amplitude da intervenção possível), mas não a características da clientela (importância, gravidade e possibilidade de melhora); (c) escores de habilidades sociais significativamente maiores no grupo que preferiu crianças para o Fator 2: auto-afirmação na expressão de afeto positivo. Esses resultados evidenciam a relevância dos fatores pessoais nas escolhas dos alunos e a importância de promover habilidades sociais profissionais como um dos ingredientes da formação de terapeutas (especialmente de crianças), apontando para questões práticas e de pesquisa no campo da formação e da atuação clínica em Psicologia.

This study focused the relation among Psychology undergraduates' self-evaluation of social skills, preference and expectations when working with children or adults clientele . 67 3rd year students, from four universities, have answered the Social Skills Inventory and a form concerning their expectations and preferences. According to the preference, the sample was divided in two groups: preference for adults and for children. The results showed: (a) more students indicated preference for adults, but the preference for children was more intense ; (b) the clientele choice was associated to the student's positive aspects (competence, capacity, easiness) and to some characteristics they assigned to therapeutic process (attractiveness, difficulty, range of possible intervention), and not to clientele characteristics (importance, severity and amelioration probability); (c) preference for children group presented higher social skills scores in the Factor 2 (Self-assertion in the positive affect expression). Some practical implications of those results and suggestions for further researches are addressed.

Psicoterapia com crianças ou adultos: expectativas e habilidades sociais de graduandos de psicologia / Psychotherapy with adults or children: expectations and social skills of psychology undergraduates

Este estudo focalizou a relação entre a auto-avaliação de habilidades sociais de alunos de Psicologia, suas expectativas quanto ao atendimento terapêutico e sua preferência pelo atendimento de crianças ou adultos. Participaram 67 alunos de terceiro ano, de quatro universidades, que responderam ao Inventário de Habilidades Sociais e a um questionário de expectativas e opiniões sobre atendimento clínico. Com base no item preferência, a amostra foi dividida em dois grupos: preferência por adultos e preferência por crianças, para a análise dos demais dados. Os resultados mostraram: (a) maior proporção de preferência por atender adultos, mas maior intensidade da preferência por criança; (b) escolha da clientela associada a aspectos positivos do aluno (habilidade, capacidade, facilidade) e do processo terapêutico (atratividade, dificuldades e amplitude da intervenção possível), mas não a características da clientela (importância, gravidade e possibilidade de melhora); (c) escores de habilidades sociais significativamente maiores no grupo que preferiu crianças para o Fator 2: auto-afirmação na expressão de afeto positivo. Esses resultados evidenciam a relevância dos fatores pessoais nas escolhas dos alunos e a importância de promover habilidades sociais profissionais como um dos ingredientes da formação de terapeutas (especialmente de crianças), apontando para questões práticas e de pesquisa no campo da formação e da atuação clínica em Psicologia.(AU)

This study focused the relation among Psychology undergraduates' self-evaluation of social skills, preference and expectations when working with children or adults clientele . 67 3rd year students, from four universities, have answered the Social Skills Inventory and a form concerning their expectations and preferences. According to the preference, the sample was divided in two groups: preference for adults and for children. The results showed: (a) more students indicated preference for adults, but the preference for children was more intense ; (b) the clientele choice was associated to the student's positive aspects (competence, capacity, easiness) and to some characteristics they assigned to therapeutic process (attractiveness, difficulty, range of possible intervention), and not to clientele characteristics (importance, severity and amelioration probability); (c) preference for children group presented higher social skills scores in the Factor 2 (Self-assertion in the positive affect expression). Some practical implications of those results and suggestions for further researches are addressed.(AU)

Terapia analítico-comportamental infantil: relações entre o brincar e comportamentos da terapeuta e da criança / Child behavior-analytic therapy: relations between playing, therapist and child behavior

Na Terapia Analítico-Comportamental Infantil (TACI), o brincar em sessão é referido tanto como um modo de avaliação de repertório, como de ensino de comportamentos alternativos à criança. Os procedimentos utilizados no atendimento a crianças, incluindo o brincar, não estão ainda explicitamente descritos. Os sistemas encontrados na literatura para a categorização de terapia infantil são, muitas vezes, dificeis de operacionalizar ou pouco específicos às situações que envolvem brincadeiras. Este estudo divide-se em dois conjuntos de objetivos. No primeiro, buscou-se a identificação de um sistema de categorias adequado à análise de terapia infantil, sua testagem e adaptação. Em um segundo momento, objetivou-se aplicar este sistema de categorias para descrever as relações entre: (a) as diferentes formas de interações em função do brincar; (b) os comportamentos da terapeuta; (c) a qualidade da relação terapêutica e (d) os comportamentos de queixa e melhora da criança. Participaram da pesquisa uma terapeuta analítico-comportamental e dois clientes com problemas de comportamento predominantemente externalizantes, do sexo masculino, de oito e seis anos. Antes do início da terapia, os pais dos clientes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e responderam ao Child Behavior Checklist (CBCL) de Achenbach (1991). Com base nas cinco primeiras sessões de um cliente nas três primeiras do outro, filmadas e transcritas, foram criadas seis Categorias do Brincar, denominadas de acordo com o tema das verbalizações e as ações correspondentes: (1) Brincadeira-Lúdico; (2) Fantasia-Lúdico; (3) Cotidiano-Lúdico;4) Cotidiano Extra-Lúdico; (5) Brincadeira Não-Lúdico e (6) Não-Lúdico. O sistema de categorias de Zamignani (2006, em elaboração) foi escolhido, procedendo-se adaptações e elaboração de subcategorias, tanto para o terapeuta quanto o cliente. Foram encontradas associações entre algumas Categorias do Terapeuta e do Cliente, como por exemplo 'Solicitação de Relato' produzindo 'Relato' e 'Recomendação' produzindo 'Concordância' e 'Oposição'...(AU)

Sentimentos expressos por gêmeas idênticas (cega e vidente): comparando três procedimentos de identificação / Feelings expressed by twins (blind and sighted): comparing three identifying procedures

A expressão facial é crítica para a comunicação de emoções. Alegria, tristeza, medo, raiva, surpresa e nojo são emoções básicas de difícil expressão para crianças com deficiência visual. Por outro lado, a capacidade de identificar emoções, independentemente da deficiência, pode depender do tipo de procedimento adotado para isso. Este estudo compara a expressividade emocional de uma criança cega e uma vidente (gêmeas idênticas) e a eficiência de três procedimentos diferentes. Utilizando fotografias das crianças expressando as seis emoções básicas, 60 adolescentes foram solicitados a identificá-las: a) de forma livre; b) com base em seis opções dadas; c) comparando as fotos da criança cega e vidente. Os resultados mostraram diferenças significativas na identificação dos sentimentos das duas crianças, exceto para alegria e tristeza. Quanto mais facilmente as expressões eram identificáveis, menos relevante o procedimento adotado. São discutidas implicações dos resultados e sugeridas questões de pesquisa

Sentimentos expressos por gêmeas idênticas (cega e vidente): comparando três procedimentos de identificação / Feelings expressed by twins (blind and sighted): comparing three identifying procedures

A expressão facial é crítica para a comunicação de emoções. Alegria, tristeza, medo, raiva, surpresa e nojo são emoções básicas de difícil expressão para crianças com deficiência visual. Por outro lado, a capacidade de identificar emoções, independentemente da deficiência, pode depender do tipo de procedimento adotado para isso. Este estudo compara a expressividade emocional de uma criança cega e uma vidente (gêmeas idênticas) e a eficiência de três procedimentos diferentes. Utilizando fotografias das crianças expressando as seis emoções básicas, 60 adolescentes foram solicitados a identificá-las: a) de forma livre; b) com base em seis opções dadas; c) comparando as fotos da criança cega e vidente. Os resultados mostraram diferenças significativas na identificação dos sentimentos das duas crianças, exceto para alegria e tristeza. Quanto mais facilmente as expressões eram identificáveis, menos relevante o procedimento adotado. São discutidas implicações dos resultados e sugeridas questões de pesquisa.

Facial expression is to communicate emotions. Happiness, sadness, fear, rage, surprise and disgust are basic emotions hard for blind children to express. On the other hand, the competence to identify emotions, regardless the deficiency, may depends on the procedure used to do it. This study compares the emotional expressiveness of a blind and a sighted child (identical twins) and the efficiency of three different procedures to identify the feelings. Using photos of a blinded and a sighted child faces, expressing the six basic emotions, 60 adolescents were asked to identify them: a) in a free way; b) based on six given options; c) comparing the blinded and sighted child photos. The results showed significant differences between the blinded and sighted child facial expressions, except to happiness and sadness. The more easily identified the emotion, less relevant was the king of procedure. Implications of these results are discussed and research subjects are suggested.

Validade interna em vinte estudos de caso comportamentais brasileiros sobre terapia infantil / Internal validity in twenty behavioral brazilian case studies on children behavior therapy

A avaliação diagnóstica é um processo que envolve diversas atividades, realizadas pelo psicólogo, visando a uma análise funcional que oriente a seleção de objetivos e procedimentos de intervenção e forneça indicadores para avaliação posterior de sua efetividade. O objetivo deste trabalho foi identificar e analisar os principais métodos utilizados na avaliação de crianças, em uma amostra de 20 estudos de caso comportamentais brasileiros publicados. Os estudos foram inicialmente classificados conforme os critérios de Kazdin (1982) para redução de ameaças à validade interna, em estudos naturalísticos, Tipo I, II e III, procedendo-se a uma análise descritiva e quantitativa dos métodos de avaliação utilizados. Houve uma predominância de estudos naturalísticos e do Tipo I e do uso de entrevistas iniciais com os pais, a criança e a observação direta de criança em terapia, com menor proporção de registros e instrumentos padronizados. São discutidos alguns fatores relacionados à escolha desses métodos e sugeridas questões de pesquisa

Validade interna em vinte estudos de caso comportamentais brasileiros sobre terapia infantil / Internal validity in twenty behavioral brazilian case studies on children behavior therapy

A avaliação diagnóstica é um processo que envolve diversas atividades, realizadas pelo psicólogo, visando a uma análise funcional que oriente a seleção de objetivos e procedimentos de intervenção e forneça indicadores para avaliação posterior de sua efetividade. O objetivo deste trabalho foi identificar e analisar os principais métodos utilizados na avaliação de crianças, em uma amostra de 20 estudos de caso comportamentais brasileiros publicados. Os estudos foram inicialmente classificados conforme os critérios de Kazdin (1982) para redução de ameaças à validade interna, em estudos naturalísticos, Tipo I, II e III, procedendo-se a uma análise descritiva e quantitativa dos métodos de avaliação utilizados. Houve uma predominância de estudos naturalísticos e do Tipo I e do uso de entrevistas iniciais com os pais, a criança e a observação direta de criança em terapia, com menor proporção de registros e instrumentos padronizados. São discutidos alguns fatores relacionados à escolha desses métodos e sugeridas questões de pesquisa (AU)