Fatores determinantes para realização revascularização miocárdica em pacientes com doença arterial coronária obstrutiva complexa / Determining factors for myocardial revascularization in patients with complex obstructive coronary artery disease

INTRODUÇÃO: Apesar dos fatores de risco para doença arterial coronária (DAC) serem bem conhecidos, os fatores associados à realização de revascularização miocárdica (RM), seja intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), ainda são incertos, principalmente sob a perspectiva contemporânea da individualização do tratamento na DAC complexa. OBJETIVO: Identificar os fatores associados à indicação de RM na DAC multiarterial e/ou do tronco da coronária esquerda (TCE), e avaliar a associação entre o grau de complexidade anatômica e o método de RM. MÉTODOS: Estudo observacional, caso-controle e unicêntrico que incluiu 400 pacientes com diagnóstico angiográfico de DAC multiarterial e/ou do TCE. 307 pacientes foram submetidos a RM (173 ICP; 134 CRM) e 93 foram mantidos em tratamento clínico (pareamento 3:1). Complexidade anatômica foi determinada pelo escore Syntax I. Os modelos de regressão logística múltipla foram escolhidos a partir dos critérios de informação de Akaike. Os resultados foram apresentados como razões de chance (odds ratio, OR) ajustadas [intervalos de confiança de 95%]. RESULTADOS: Pacientes encaminhados para RM eram mais jovens (OR 1,06 [1,03-1,09], p<0,01), apresentaram mais apresentação clínica de infarto agudo do miocárdio (IAM) (IAM sem supra: OR 0,58 [0,33-1,01], p=0,05; IAM com supra: OR 0,32 [0,14-0,72], p=0,01), menor histórico de insuficiência cardíaca (IC) (OR 2,14 [1,15-3,98], p=0,02) e menor escore Syntax I (OR 1,03 [1,0-1,05], p=0,04), quando comparados aos pacientes mantidos em tratamento clínico. Já os pacientes encaminhados para a ICP eram mais idosos (OR 1,04 [1.01-1.08], p=0,01), apresentaram mais IAM com supra (OR 3,01 [1,4-6,65], p=0,01), menos doença renal crônica (DRC) (OR 0,39 [0,20- 0,75], p<0,01, menor escore Syntax I (OR 0,91 [0,88-0,94], p<0,01) e menor envolvimento do TCE (OR 0,35 [0,12-0,90], p=0,04), quando comparados aos pacientes encaminhados para CRM. CONCLUSÕES: Nesta análise, pacientes com DAC multiarterial e/ou do TCE encaminhados para RM eram mais jovens, com maior apresentação clínica de IAM, menor histórico de IC e menor complexidade anatômica, quando comparados aos pacientes mantidos em tratamento clínico. Entre aqueles submetidos à RM, a ICP foi realizada em pacientes mais idosos, com maior apresentação de IAM com supra, menor prevalência de DRC, e menor complexidade anatômica e envolvimento do TCE, quando comparados aqueles encaminhados para CRM.

Resultados imediatos e de curto-prazo de pacientes submetidos rotineiramente a TAVI em hospital terciário do sistema único de saúde utilizando protocolo institucional de TAVI minimalista / Immediate and short-term results of patients routinely undergoing TAVI in a tertiary hospital of the unified health system using a minimalist institutional TAVI protocol

INTRODUÇÃO: Tendo em vista o crescente número de pacientes acometidos pela estenose aórtica degenerativa, com idade elevada e risco cirúrgico muitas vezes proibitivo, foi implementado no ano de 2020 a TAVI como terapia alternativa para pacientes do nosso serviço. Viu- -se a oportunidade da elaboração e implementação de um protocolo de TAVI "minimalista" ou "otimizada", procurando promover um procedimento seguro, porém menos invasivo ao paciente. As práticas adotadas no programa de TAVI minimalista permitem que o procedimento seja realizado de forma padronizada e reprodutível, com integração multidisciplinar e cuidado integral ao paciente, desde o momento da primeira avaliação ambulatorial. Ao reduzir o uso de materiais e o tempo de internação, os custos do procedimento também são menores, e ajudam na manutenção de uma terapia ainda de custo elevado, no Sistema Único de Saúde. OBJETIVO: Avaliar a ocorrência de óbito, acidente vascular cerebral ou infarto agudo do miocárdio relacionados ao procedimento, no período intra-hospitalar e no curto-prazo quando utilizado o protocolo TAVI minimalista. MÉTODOS: Estudo longitudinal, retrospectivo, com inclusão de pacientes submetidos a TAVI entre Set/2020 a Dez/2022. A indicação de TAVI esteve baseada em diretriz nacional da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Heart Team institucional. RESULTADOS: 133 pacientes foram submetidos a TAVI no período. Incluídos no protocolo de TAVI minimalista 112 pacientes. A idade média foi de 77 anos; maioria do sexo masculino e apresentavam sintomas de insuficiência cardíaca. O objetivo da análise dos desfechos foi principalmente a monitorização da qualidade do cuidado e identificação de possíveis pontos de melhora. As complicações e desfechos foram classificadas conforme o Valvular Academic Research Consortium. Ocorreram 4 óbitos no período intra-hospitalar, dois deles em consequência da COVID-19 e um deles por acidente vascular cerebral.O tempo médio de internação após o procedimento foi de 3 dias. O aumento no tempo de internação ocorreu principalmente por complicações durante o período intra-hospitalar e necessidade de ajuste de anticoagulação oral antes da alta. CONCLUSÕES: Implementação do protocolo de TAVI minimalista é seguro. A nossa experiência utilizando o protocolo de TAVI minimalista para pacientes selecionados demonstrou-se seguro e eficiente. O processo contínuo de aprimoramento deste protocolo é objetivo central da presente análise.

Valve-in-Valve tricúspide por acesso vascular alterantivo / Tricuspid valve-in-valve by alternative vascular access

APRESENTAÇÃO CLÍNICA W.T.M, feminino, 33 anos, comissurotomia pulmonar no 1º ano de vida e necessidade de troca valvar com bioprótese tricúspide aos 15 anos devido trauma torácico com insuficiência tricúspide importante. Em 07/2022 apresentava dispneia que limitava as atividades laborais, anasarca e mal-estar geral. Ao exame físico, apresentava turgência jugular, ascite e edema de membros inferiores. Avaliação tomográfica Aumento atrial direito importante, com angulação desfavorável entre a veia cava inferior e o anel da prótese cirúrgica, antecipando dificuldades na abordagem femoral; optado por utilização de via alternativa através da veia jugular direita. Tomada de decisão Em Heart Team, considerada de alto risco para reabordagem visto intensa aderência do esterno ao ventrículo direito à tomografia, sendo optado por intervenção percutânea com ViV tricúspide. Intervenção Pelo curto trajeto entre o ponto de punção e o anel tricúspide, optou-se pela utilização de prótese balão expansível (Sapien 3) com sistema transapical (Certitude), que possui menor comprimento. Utilizou-se prótese 29 mm em posição invertida através de veia jugular direita. Ao final do procedimento, verificou-se bom posicionamento da prótese, com expansão adequada, ausência de refluxo e gradiente médio de 3 mmHg. A paciente recebeu alta 4 dias após o procedimento, assintomática do ponto de vista cardiovascular. CONCLUSÃO O ViV tricúspide constituiu tratamento menos invasivo e oportuno no caso relatado, sendo realizado com segurança e eficácia. A distorção anatômica provocada pela evolução da doença valvar não foi impeditivo para o implante de prótese trancateter, sendo utilizada via de acesso alternativa A avaliação tomográfica revelou-se fundamental para o adequado planejamento técnico do procedimento.