Causes of ineligibility in randomized controlled trials and long-term mortality in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.

PURPOSE: To determine the long-term mortality of patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes (NSTEACS) that are eligible versus those not eligible in randomized controlled trials (RCT), and how each exclusion criteria is associated with outcome. METHODS: Common causes of exclusion in six published RCT on intravenous antithrombotic therapy were prospectively assessed in a cohort of 452 consecutive patients with NSTEACS that were followed for up to 3 years. RESULTS: Forty-one percent of patients had one or more exclusion criteria establishing the ineligible group. These patients were older, more likely to have coronary risk factors, ischemic ECG changes, heart failure at admission, higher creatinine levels and a lower ejection fraction than eligible patients. There were no differences between both groups in the antithrombotic treatment received or in the performance of revascularization procedures during hospitalization or in the prescription of antiplatelet treatment and beta-blockers at discharge. Cumulative 3-year mortality rate was 25% in ineligible patients compared to 9% in eligible patients (p<0.001). The hazard ratio (HR) of mortality was of 9.1 (95% CI: 4.5-18.7) for severe renal dysfunction; 6.0 (3.3-11.4) for concomitant non-vascular diseases; 3.0 (1.6-5.5) for contraindications to anticoagulation; 2.5 (1.1-5.7) for heart failure; and 2.3 (1.1-4.6) for prior cerebrovascular disease. After adjusting for baseline differences, ineligible patients had a HR of total mortality of 1.88 (1.04-3.38), and of cardiac mortality of 2 (1.01-3.98). CONCLUSION: Patients with NSTEACS who are ineligible in RCT have a higher risk profile and a two-fold adjusted long-term mortality than eligible patients, especially those with comorbid conditions and those with contraindications to anticoagulation.

Epidemiología y pronóstico de la insuficiencia cardiaca postinfarto / Epidemiology and prognosis of post-infarction heart failure

La insuficiencia cardiaca sigue siendo una complicación muy frecuente en el curso del infarto agudo de miocardio pese a que su incidencia ha disminuido en los últimos años. La combinación de estas 2 entidades implica muy mal pronóstico y cuadruplica la mortalidad de los pacientes que la presentan. En un tercio de los infartos, la insuficiencia cardiaca aparece tras el ingreso hospitalario, y son precisamente estos pacientes los que presentan el peor pronóstico. Por tanto, la detección precoz de los enfermos con más riesgo (ancianos, taquicárdicos, diabéticos) es fundamental para emplear en ellos las medidas terapéuticas más enérgicas que puedan prevenir esta temible complicación. El pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca es peor cuanto mayor grado de disfunción ventricular presentan, pero la disfunción ventricular es también un determinante de mal pronóstico por sí misma, incluso en ausencia de insuficiencia cardiaca clínica (AU)

Heart failure is still a very frequent complication of acute myocardial infarction even though its incidence has decreased during the last few years. Combination of these two disease entities implies a very poor prognosis, quadrupling mortality in affected patients. In one-third of all individuals with infarcts, heart failure develops after hospital admission. It is precisely these patients who have the worst prognosis. In this situation, the early identification of those at an increased risk (e.g., elderly, tachycardiac, and diabetic patients) is fundamental so that use can be made of the most aggressive therapeutic measures for preventing this feared complication. The prognosis for patients with heart failure worsens as the degree of their ventricular dysfunction increases. However, ventricular dysfunction is itself a determinant of a poor prognosis, even in the absence of clinical heart failure (AU)

[Long-term prognosis of women with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. a case-control study]. / Prónostico a largo plazo de las mujeres con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento STN un esutudio de casos y controles.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Women with ST-segment-elevation myocardial infarction have a worse prognosis than men. However, information about the prognosis of women with non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes (NSTEACS) is scarce. The aim of this study was to determine if the long-term prognosis of men and women with NSTEACS differs. PATIENTS AND METHOD: Case-control study. In a consecutive series of 300 patients admitted for a NSTEACS and ischemic ECG changes, we compared the clinical characteristics, in-hospital and long-term follow-up of 95 women and 95 men matched for age, presence of diabetes, and past history of hypertension. RESULTS: The median age of patients was 69 years, 36% had diabetes, and 65% had a history of hypertension. There were no gender differences in the history of angina or hypercholesterolemia, clinical presentation, number of patients with ST-segment depression, and CK-MB elevation. However, smoking, coronary artery disease, and peripheral vascular disease were less frequent in women. Treatment at admission and at discharge was similar in men and women, as was the use of in-hospital diagnostic and therapeutic procedures (echocardiography: 80 vs 88%; coronary angiography: 57 vs 59%; percutaneous coronary intervention: 17 vs 14%; coronary surgery 13 vs. 11%). Women had a better mean ejection fraction (55 13 vs 49 14%; p < 0.01) and fewer stenosed coronary vessels (1.4 1.1 vs 2.2 0.9; p < 0.01). There were no differences in the frequency of recurrent angina (28 vs 25%), death, or infarction (both 3.2%) during hospitalization. However, during a 30-month follow-up the incidence of death, myocardial infarction, or a new episode of NSTEACS was significantly lower in women with a relative risk (RR) of 0.53 (95% CI: 0.33-0.86; p < 0.01). This apparently better prognosis persisted after adjusting for clinical data and ejection fraction (RR: 0.57 (0.33-0.98); p < 0.05), but disappeared after adjusting for the number of diseased coronary vessels (RR: 0.71 (0.35-1.47); p = 0.36). CONCLUSIONS: Women with NSTEACS had a better long-term prognosis than men. This better prognosis was independent of the patients' clinical characteristics and treatment, and could be explained by a less severe and less extensive coronary artery disease.

Pronóstico a largo plazo de las mujeres con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST: un estudio de casos y controles / Long-term prognosis of women with non-STsegment elevation acute coronary syndromes. A case-control study

Antecedentes y objetivos. Las mujeres con infarto y elevación del segmento ST tienen un peor pronóstico que los varones. Sin embargo, existe poca información sobre el pronóstico de las mujeres con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST). El objetivo del estudio fue conocer si el pronóstico a largo plazo de las mujeres con SCASEST es diferente al de los varones.Pacientes y método. De un total de 300 pacientes consecutivos ingresados por SCASEST con cambios isquémicos en el ECG, se compararon las características clínicas y la evolución de las 95 mujeres con las de 95 varones seleccionados por tener la misma edad, prevalencia de diabetes mellitus e hipertensión arterial, siguiendo un diseño de casos y controles.Resultados. La edad media de los pacientes fue de 69 años, el 36 por ciento eran diabéticos y el 65 por ciento tenía antecedentes de hipertensión arterial. No existieron diferencias entre géneros en los antecedentes de angina o hipercolesterolemia, forma de presentación clínica, frecuencia de descenso del segmento ST en el ingreso o elevación de la CK-MB. Sin embargo, las mujeres presentaron menos antecedentes de tabaquismo, enfermedad coronaria y vasculopatía periférica. El tratamiento al ingreso y al alta fue similar en ambos grupos, así como la frecuencia de procedimientos realizados (ecocardiografía: 80 frente a 88 por ciento; coronariografía: 57 frente a 59 por ciento; angioplastia: 17 frente a 14 por ciento, y cirugía: 13 frente a 11 por ciento). Las mujeres tuvieron mejor fracción de eyección (55 ñ 13 frente a 49 ñ 14 por ciento; p < 0,01) y un menor número de vasos estenosados (1,4 ñ 1,1 frente a 2,2 ñ 0,9; p < 0,01).Durante la hospitalización no se observaron diferencias en la incidencia de angina recurrente (28 frente a 25 por ciento) ni en la de mortalidad o infarto (3,2 por ciento en ambos casos).Sin embargo, en el seguimiento a 30 meses la incidencia acumulada de mortalidad, infarto o nuevo episodio de SCASEST fue significativamente menor en las mujeres con un RR (IC del 95 por ciento) de 0,53 (0,33-0,86; p < 0,01).Este mejor pronóstico se mantuvo al corregir los resulta dos por los demás datos clínicos y la fracción de eyección (RR = 0,57; IC del 95 por ciento, 0,33-0,98; p < 0,05), pero desapareció al corregir por el número de vasos estenosados (RR = 0,71; IC del 95 por ciento, 0,35-1,47; p = 0,36).Conclusiones. Las mujeres con SCASEST y cambios electrocardiográficos en el ingreso presentan una evolución mejor que los varones a largo plazo. Este mejor pronóstico es independiente de las características clínicas y del tratamiento realizado y parece explicarse por una menor extensión y gravedad de la enfermedad coronaria. (AU)

Evolución hospitalaria y pronóstico actual de la angina inestable / In-Hospital evolution and current prognosis of unstable angina

Introducción y objetivos. El pronóstico de los pacientes con angina inestable ha mejorado en los últimos años, lo que ha conducido a una progresiva reducción de la estancia y el tratamiento hospitalarios. El objetivo de este estudio fue conocer el pronóstico actual de la angina inestable en una población no seleccionada seguida durante un período de 3 meses. Pacientes y métodos. Se estudiaron 478 pacientes consecutivos con angina inestable, que fueron tratados siguiendo una pauta de tratamiento guiada por los síntomas y los resultados de una prueba de esfuerzo o de estrés farmacológico realizada antes del alta. Resultados. La edad media fue de 66 ñ 11 años, un 30 por ciento eran mujeres, un 35 por ciento tenían antecedentes de infarto, un 61 por ciento presentaban cambios isquémicos en el ECG de ingreso y un 16 por ciento tuvieron elevación de las CK-MB. Se practicó un ecocardiograma al 80 por ciento de los pacientes, prueba de esfuerzo al 62 por ciento y coronariografía al 51 por ciento, siendo revascularizados el 27 por ciento. Durante la hospitalización, la incidencia de mortalidad o infarto, angina refractaria o complicaciones isquémicas fue del 3,6 por ciento, 11 por ciento y 13 por ciento, respectivamente. Después del alta, la incidencia de estas complicaciones fue del 3,3 por ciento, 9 por ciento y 10 por ciento (NS respecto a la fase hospitalaria). Globalmente, desde el ingreso hasta los 3 meses de seguimiento un 4,2 por ciento de los pacientes fallecieron, un 7 por ciento fallecieron o tuvieron un infarto, un 20 por ciento presentó angina refractaria y un 26 por ciento tuvo alguna complicación isquémica. Conclusiones. El pronóstico actual de la angina inestable durante la fase hospitalaria es relativamente bueno. Sin embargo, los pacientes dados de alta una vez estabilizados presentan una elevada incidencia de complicaciones isquémicas durante los primeros 3 meses de seguimiento, similar a la presentada durante la fase aguda por todos los pacientes (AU)

Efecto de la inhibición de la ciclooxigenasa en la adaptación del flujo coronario a la taquicardia / Effect of Cyclooxygenase Inhibition on the Adaptation of Coronary Blood Flow to Tachycardia

Introducción y objetivos. El papel de los diferentes mediadores vasoactivos derivados del endotelio en la regulación de la circulación coronaria durante la taquicardia se conoce de forma incompleta. Con la intención de dilucidar el papel de la prostaciclina en la adaptación del flujo coronario a la taquicardia, se analizó el efecto del meclofenamato, un inhibidor de la ciclooxigenasa, sobre el flujo coronario durante la estimulación auricular, en un modelo porcino. Métodos. En un grupo de 17 cerdos, se aumentó la frecuencia cardíaca 20 lat/min cada 5 min. Se midieron el flujo coronario y la presión arterial, calculándose la resistencia coronaria en condiciones basales y con cada frecuencia de estimulación, antes y después de administrar suero salino (n = 6), 5 mg/kg de meclofenamato i.v. (n = 7) o 35 mg/kg meclofenamato i.v. (n = 4).Resultados. Ni el suero salino ni el meclofenamato modificaron el incremento normal del flujo coronario provocado por la taquicardia (163 ñ 28 por ciento de aumento antes en comparación con 172 ñ 29 por ciento después de salino; 159 ñ 21 por ciento antes y 161 ñ 22 por ciento después de meclofenamato a dosis baja y 201 ñ 39 por ciento antes y 172 ñ 36 por ciento después de meclofenamato a dosis alta). No hubo diferencias en la respuesta de la resistencia coronaria a la taquicardia antes y después de meclofenamato (el 44 por ciento de reducción frente al 40 por ciento, respectivamente).Conclusiones. La inhibición de la ciclooxigenasa no modifica la respuesta de la circulación coronaria a la estimulación auricular rápida, sugiriendo que la prostaciclina no desempeña un papel limitante en la regulación del flujo coronario durante la taquicardia en este modelo. (AU)