Diagnosticar un síndrome de Brugada: el papel de la atención primaria / Diagnosing a Brugada syndrome: the role of primary care

Presentamos el caso de un varón de 36 años sin antecedentes de interés, que tras una micción sufre una pérdida de conciencia y es diagnosticado de síndrome de Brugada tipo I. El síndrome de Brugada es una entidad clínica asociada a síncopes recurrentes que predomina en varones sin cardiopatía estructural. Se trata de una cardiopatía eléctrica que predispone a presentar arritmias ventriculares y muerte súbita. El 70% son esporádicos y el 30% presentan mutaciones en el gen de la subunidad alfa del canal del sodio cardiaco (herencia autosómica dominante). Electrocardiográficamente presenta una elevación del segmento ST en precordiales V1-V3 con punto J elevado que estimula una R’ dando la apariencia de BRD. Se han descrito 3 patrones distintos, demostrándose que el tipo 1 (como el caso que nos ocupa) se asocia con muerte súbita en el seguimiento, por lo que no son necesarios otros estudios complementarios para realizar el diagnóstico(AU)

We present the case of a 36 year-old man with no previous medical history of interest. This man suffered a loss of consciousness before urination and was diagnosed with Brugada Syndrome I. Brugada Syndrome is a clinical diagnosis associated with recurrent syncope. It is predominant in men without structural heart disease. It is a heart disease with risks of electric ventricular arrhythmias and sudden death. The syndrome is sporadic in 70% of patients and a 30% have mutations in the alpha subunit of the sodium channel gene (autosomal dominant inheritance). Electrocardiograms show an elevation in the ST segment from v1 to v3 and in the J-point that stimulates R’, giving the appearance of a right bundle branch block. Three different patterns have been described. Type I (as in this case) is associated with sudden death so no further studies are needed to make the diagnosis(AU)

Fisiología y farmacología clínica de los opioides epidurales e intratecales / Physiology and clinical pharmacology of epidural and intrathecal opioids

La historia de la anestesia intratecal y epidural ha discurridoen paralelo al desarrollo de la anestesia general. Laprimera reseña publicada sobre el uso de opioides paraanestesia intradural la realizó un cirujano rumano, que presentósu experiencia en 1901 en París. Ha pasado casi unsiglo hasta conseguir la utilización de opioides por vía epidural.En nuestros días, el uso de opioides intradurales yepidurales constituye una práctica clínica habitual paraconseguir analgesia intra y postoperatoria. En los últimos30 años, el uso de opioides epidurales se ha convertido enrutinario para el tratamiento del dolor del trabajo del partoy del manejo tanto del dolor agudo como crónico.Ha sido ampliamente asumido que cualquier opioide depositadoen el espacio epidural o intratecal producirá unaanalgesia altamente selectiva medular y que esta será superiora la conseguida por otras técnicas analgésicas o vías deadministración. Desafortunadamente esto simplemente noes verdad. De hecho, en multitud de ocasiones, los opioidesson utilizados vía perimedular a pesar de que la evidencia clínica nos demuestra que no producen un efecto específicomedular, o que la analgesia producida no es superiora la conseguida tras su administración intravenosa.Para realizar un uso apropiado de los opioides espinales,debemos comprender adecuadamente la fisiología y lafarmacología clínica de estos fármacos y cuál produce analgesiaselectiva medular y cuál no. Las diferencias son productode la biodisponibilidad en los receptores específicosde su biofase medular en la sustancia gris. Esta es menorpara los opioides lipofílicos, ya que son aclarados hacia elplasma con mayor rapidez que los hidrofílicos, y consecuentementeproducen con mayor antelación efectos adversossupramedulares y su vida media es de menor duración.La morfina es probablemente el opioide con mayor acciónselectiva medular tras su administración epidural o intradural.La metadona es otro fármaco al que se le ha observadouna selectividad medular moderada tras suadministración epidural. Sin embargo, su prolongada vidamedia puede resultar en su acumulación plasmática y presenciade efectos supraespinales a lo largo del tiempo. Laadministración epidural de fentanilo ofrece muy pocas ventajassobre su utilización intravenosa, salvo en obstetriciadonde parece producir una analgesia selectiva medular degrado moderado. Finalmente, la administración epidural desufentanilo o alfentanilo parece producir analgesia por recaptaciónsistémica y redistribución hacia los receptoresopioides cerebrales

The history of intrathecal and epidural anaesthesia is inparallel with the development of general anaesthesia. Thefirst published report on opioids for intrathecal anaesthesiabelongs to a Romanian surgeon, who presented his experienceat Paris in 1901. It was almost a century before theopioids were used for epidural analgesia. Epidural and intrathecalopioids are today part of a routine regimen for intraand postoperative analgesia. Over the last 30 years, theuse of epidural opioids has became a standard for analgesiain labor and delivery, and for the management of acuteand chronic pain.It has been widely asumed that any opioid placed in theepidural or intrathecal spaces will produce highly selectivespinally mediated analgesia that is superior to that producedby other analgesic techniques. Unfortunately, this issimply not true. In fact, multiples opioids are currently employedfor spinal use despite the fact that clinical evidencehas shown that spinal administration does not produceanalgesia with a selective spinal mechanism or the analgesiaproduced is not superior to that produced by intravenousadministration.Appropriate use of spinal opioids necessitates understandingthe physiology and clinical pharmacology of thesedrugs and which opioids produce selective spinal analgesiaand which do not. In short, spinal selectivity is greatest forhidrophilic opioids and least for lipophilic opioids. This differencesresult from inherent differences in the bioavility ofopioids at spinal cord opioid receptors. Bioavility differs because lipophilic drugs are more rapidly cleared into plasmathan hidrophilic drugs, consequently they produce moreearly supraspinal side-effects and have a considerablyshorter duration of analgesic action.Morphine is probably the most spinally selective opioidcurrently used in the intrathecal and epidural spaces. Methadoneis another opioid that has been shown to have moderatespinal selectivity after epidural administration. However,the long plasma half-life of this opioid results in its acumulationin plasma and greater supraspinal effects over time. Epiduraladministration of fentanyl offers little or no benefitover the intravenous route except in obstetrics where it doesappear to produce modestly selective spinal analgesia. Finally,epidurally administered sufentanil and alfentanil appearto produce analgesia by systemic uptake and redistributionto brainstem opioid receptors