Risk factors for unfavourable treatment outcome among new smear-positive pulmonary tuberculosis cases in China.

Setting: Three projects of the Fund for Innovative DOTS Expansion through Local Initiatives to Stop TB. Objectives: To assess unfavourable treatment outcomes (UTOs), including failure, died, loss to follow-up (LTFU), transferred out and unknown outcome, and to identify risk factors associated with UTOs. Design: This was a cross-sectional study using routine programme data. Results: Of 30 277 new smear-positive tuberculosis (TB) patients, 4261 (14.1%) had UTOs: 2048 (6.8%) LTFU, 1418 (4.7%) transferred out, 390 (1.3%) died, 340 (1.1%) failed and 65 (0.2%) had an unknown outcome. Risk factors for LTFU (including LTFU, transfer out and unknown outcome) were residing in Anhui, age > 55 years, service delay > 10 days, patient delay < 30 days, directly observed treatment (DOT) provided by a family member or others and unknown DOT provider. The outcome of 'died' was associated with residing in Shaanxi, age > 55 years, male sex, patient delay > 30 days and unknown DOT provider. 'Failed' was associated with having unlimited access to health services, patient delay of >30 days and unknown DOT provider. Conclusion: This study highlights the predominance of lost patients among UTOs. Patients with family members or other non-medical DOT providers or unknown DOT providers had a high risk of a UTO. There is an urgent need to address these service-related factors.

Contexte : Trois projets du Fund for Innovative DOTS Expansion through Local Initiatives to Stop TB (FIDELIS).Objectifs : Evaluer les résultats défavorables du traitement (UTO) incluant l'échec, le décès, les pertes de vue, les transferts et les résultats inconnus, et identifier les facteurs de risque associés aux UTO.Schéma : Une étude transversale basée sur des données de routine du programme.Résultats : De 30 277 nouveaux patients TB à frottis positif, 4261 (14,1%) ont eu un UTO : perdus de vue (2048 ; 6,8%), transférés (1418 ; 4,7%), décédés (390 ; 1,3%), en échec (340 ; 1,1%) ou inconnus (65 ; 0,2%). Les facteurs de risque de perte d'un patient (incluant les patients perdus de vue, transférés et inconnus) ont été le fait de vivre à Anhui, l'âge > 55 ans, un délai du service > 10 jours, un retard du patient < 30 jours et le traitement directement observé (DOT) fourni par un membre de la famille ou d'autres personnes ou un prestataire de DOT inconnu. Le résultat « décès ¼ a été associé avec le fait de vivre à Shaanxi, l'âge > 55 ans, le sexe masculin, un retard du patient > 30 jours et un prestataire de DOT inconnu. Un « échec ¼ a été associé avec un accès non limité aux services de santé, un retard du patient > 30 jours et un prestataire de DOT inconnu.Conclusion : L'étude a mis en lumière la prédominance de pertes de vue parmi les UTO. Les patients ayant comme prestataire de DOT un membre de la famille ou un autre prestataire non médical ou inconnu ont eu un risque élevé d'UTO. Il y a un besoin urgent d'aborder ces facteurs liés au service.

Marco de referencia: Tres proyectos del Fondo de Estrategias Innovadoras de Ampliación de DOTS mediante Iniciativas Locales para Detener la Tuberculosis (FIDELIS).Objetivos: Evaluar los desenlaces terapéuticos desfavorables (UTO) que incluyen el fracaso terapéutico, la muerte, la pérdida durante el seguimiento, la transferencia a otro centro y el desenlace desconocido y definir los factores de riesgo que se asocian con estos resultados.Método: Un estudio transversal a partir de los datos corrientes del programa.Resultados: Se incluyeron en el estudio 30 277 casos nuevos de tuberculosis (TB) con baciloscopia positiva. De estos pacientes, 4261 tuvieron UTO (14,1%), a saber: perdidos durante el seguimiento (2048; 6,8%), transferidos a otro centro (1418; 4,7%), fallecidos (390; 1,3%), fracasos (340; 1,1%) o desenlaces desconocidos (65; 0,2%). En Anhui, los factores de riesgo de pérdida durante el seguimiento (incluidas las pérdidas, las transferencias a otro centro y los desenlaces desconocidos) fueron la edad > 55 años, un retraso dependiente del servicio > 10 días, un retraso dependiente del paciente < 30 días y el tratamiento bajo observación directa (DOT) suministrado por miembros de la familia u otras personas y un dispensador de DOT desconocido. En Shaanxi, el desenlace 'fallecido' se asoció con la edad > 55 años, el sexo masculino, un retraso dependiente del paciente > 30 días y un dispensador de DOT desconocido. El 'fracaso' se asoció con el hecho de no pertenecer a la categoría de acceso limitado a los servicios de salud, el retraso dependiente del paciente > 30 días y un dispensador de DOT desconocido.Conclusión: El estudio puso de manifiesto el predominio de la pérdida durante el seguimiento en los desenlaces desfavorables del tratamiento antituberculoso. Los pacientes que recibían el DOT por parte de un miembro de la familia o de otra persona diferente a un profesional de salud o cuyo dispensador de DOT se desconocía presentaron un alto riesgo de UTO. Es urgente abordar estos factores que dependen de los servicios de salud.

Did FIDELIS projects contribute to the detection of new smear-positive pulmonary tuberculosis cases in China?

Setting: The first phase of the Fund for Innovative DOTS Expansion through Local Initiatives to Stop TB (FIDELIS) projects in China started in 2003. Objective: To determine whether the FIDELIS projects contributed to the increased case detection rate for new smear-positive pulmonary tuberculosis (PTB) in China. Methods: We compared the case notification rates (CNRs) in the intervention year with those of the previous year in the FIDELIS areas, then compared the difference between the CNRs of the intervention year and the previous year in the FIDELIS areas with those in the non-FI-DELIS areas within the province. Results: There was an increase in the CNR in the intervention year compared with the previous year for all the project sites. The differences between the CNR in the intervention year and the previous year ranged from 6.4 to 31.1 per 100 000 population in the FIDELIS areas and from 2.9 to 20.4/100 000 in the non-FIDELIS areas. Differences-in-differences analysis shows that the differences in the CNRs in the FIDELIS areas were not statistically significantly different from those in the non-FIDELIS areas (P = 0.393). Conclusion: The FIDELIS projects may have contributed to the increase in case detection of new smear-positive PTB in China, but the level of evidence is low.

Objectif : Déterminer si les projets de la « Fund for Innovative DOTS Expansion through Local Initiatives to Stop TB ¼ (FIDELIS), commencés en 2003, ont contribué à une augmentation de la détection des cas de tuberculose pulmonaire (TBP) à frottis positif en Chine.Méthodes : Nous avons comparé le taux de notification des cas (CNR) pendant l'année d'intervention avec celui de l'année précédente dans les zones FIDELIS. Nous avons également comparé la différence du CNR de l'année d'intervention et de l'année précédente dans les zones FIDELIS et les zones non FIDELIS à l'intérieur de la province.Résultats : Il y a eu une augmentation du CNR pendant l'année d'intervention comparée à l'année précédente dans tous les sites du projet. Cette différence de CNR entre l'année d'intervention et l'année précédente allait de 6,4 à 31,1 par 100 000 habitants dans les zones FIDELIS et de 2,9 à 20,4/100 000 dans les zones non FIDELIS. L'analyse des écarts dans les différences a montré que les différences de CNR dans les zones FIDELIS n'étaient pas statistiquement significatives par rapport à aux zones non FIDELIS (P = 0,393).Conclusions : Les projets FIDELIS pourraient avoir contribué à l'augmentation de la détection des cas nouveaux de TBP à frottis positif en Chine, mais le niveau de preuves reste faible.

Marco de referencia: La primera fase de ejecución del Fondo para la Expansión Innovadora de DOTS mediante Iniciativas Locales para Detener la Tuberculosis (FIDELIS, por su acrónimo en inglés), en la China, comenzó en 2003.Objetivo: Determinar si los proyectos de la iniciativa FIDELIS contribuían a aumentar la detección de casos nuevos de tuberculosis pulmonar (TBP) con baciloscopia positiva en la China.Métodos: Se comparó la tasa de notificación de casos (CNR) durante el año de la intervención, con la tasa del año anterior en las zonas vinculadas con el proyecto FIDELIS, y se examinó además la diferencia de la CNR durante el año de la intervención y el año anterior en zonas de la provincia que no participaron en el proyecto.Resultados: Durante el año de la intervención, se observó un aumento de la CNR con respecto al año anterior en todos los centros del proyecto. Las diferencias de la CNR en ambos períodos en las zonas que participaron en el proyecto FIDELIS oscilaron entre 6,4 y 31,1 por 100 000 habitantes; en las zonas donde no hubo intervención las diferencias de la tasa de notificación oscilaron entre 2,9 y 20,4/100 000. Al comparar estos resultados, no se puso en evidencia una diferencia significativa en las CNR al comparar las zonas que practicaron la intervención y las zonas fuera del proyecto FIDELIS (P = 0,393).Conclusión: Es posible que los proyectos FIDELIS hayan contribuido a mejorar la tasa de detección de casos nuevos de TBP con baciloscopia positiva en la China, pero la fuerza demostrativa de las pruebas científicas es escasa.

Patient delay in the diagnosis and treatment of tuberculosis in China: findings of case detection projects.

OBJECTIVE: 1) To assess patient delay among new smear-positive pulmonary tuberculosis (PTB) patients in accessing health services in seven FIDELIS (Fund for Innovative DOTS Expansion through Local Initiatives to Stop TB) projects from 2003 to 2008 in China; 2) to compare treatment delay by province; and 3) to assess factors associated with delay. METHOD: Records of new smear-positive PTB patients were reviewed. Data sources were the consultation book, laboratory register, patient record, treatment card and the PWLAHS (people with limited access to health services) evaluation form. Data were collected using a standard questionnaire, cross-checked by staff from the sites and by the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (The Union) and analysed by The Union. RESULTS: Of the 75 401 new smear-positive PTB patients included in the study, 63-89% were PWLAHS. The average gross domestic product of the project sites and at national level were respectively US$557 and US$998. The median patient delay was 93 days (range 68-128). Delays were longer among females, older patients, rural residents and PWLAHS. Delayed access to health services was significantly associated with a greater number of symptoms. CONCLUSION: Patient delay in accessing health care in China was lengthy; TB care and control needs to be improved.

Objectif : Evaluer le délai d'accès aux services des santé de nouveaux patients atteints de tuberculose pulmonaire (TBP) à frottis positif détectés au sein de sept projets FIDELIS (Fund for Innovative DOTS Expansion through Local Initiatives to Stop TB) exécutés en Chine entre 2003 et 2008 ; 2) comparer les retards du traitement par province ; et 3) évaluer les facteurs associés aux retards.Méthode : Les dossiers des patients TPB à frottis positif ont été revus. Les données émanaient du registre des consultations, de celui du laboratoire, des dossiers des patients, des cartes de traitement et des formulaires d'évaluation des personnes ayant un accès limité aux services de santé (PWLAHS). Les données ont été recueillies grâce à un questionnaire standard et vérifiées par le personnel des sites et de l'Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (L'Union) et analysées par L'Union.Résultats : De 75 401 nouveaux patients atteints de TBP à frottis positif, 63­89% étaient des PWLAHS. Le produit intérieur brut moyen des sites du projet et du niveau national était de 557 et 998 $US respectivement. Le délai médian d'accès aux soins était de 93 jours (extrêmes 68­128). Ce délai était plus long pour les femmes, les patients âgés, les résidents ruraux et ceux estimés être des PWLAHS. Ce délai d'accès aux services était significativement associé à un nombre de symptômes plus élevé.Conclusions : Le délai d'accès aux services de santé en Chine est long et offre des opportunités d'amélioration en matière de lutte contre la TB et de traitement.

Objetivo: 1) Evaluar el retraso en el acceso a los servicios de salud de los pacientes en quienes se diagnosticó tuberculosis pulmonar (TBP) con baciloscopia positiva en siete centros del Proyecto FIDELIS (Fondo para la Expansión Innovadora de DOTS por conducto de Iniciativas Locales a fin de poner Alto a la Tuberculosis) del 2003 al 2008 en la China; 2) comparar el retraso en el tratamiento entre provincias; y 3) evaluar los factores asociados con estos retrasos.Método: Se analizaron las historias clínicas de los pacientes con TBP y baciloscopia positiva. Las fuentes de los datos fueron los libros de consulta, el registro de laboratorio, las historias clínicas, las tarjetas de tratamiento y el formulario de evaluación de las personas con acceso limitado a los servicios de salud. Se recogieron los datos mediante un cuestionario normalizado y verificado que analizaron profesionales de los centros locales y de la Unión contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias.Resultados: Se incluyeron en el estudio 75 401 casos nuevos de TBP con baciloscopia positiva. El producto interno bruto promedio por habitante a escala de los centros del proyecto era 557 USD y a escala nacional era 998 USD. De los pacientes con TB, entre el 63% y el 89% contaban con un acceso limitado a los servicios de salud. La mediana del retraso de los pacientes en acceder a la atención fue 93 días (extremos 68 a 128 días). Los retrasos fueron más prolongados en las mujeres, los pacientes de mayor edad, los residentes en zonas rurales y las personas que se calificaron con un acceso limitado a los servicios sanitarios. El acceso tardío a los servicios de salud se asoció de manera significativa con una mayor cantidad de síntomas.Conclusión: Se observó un retraso considerable de los pacientes para acceder a la atención de salud; esta situación ofrece oportunidades para mejorar la atención y el control de la TB.

Can the number of patients with presumptive tuberculosis lost in the general health services in Pakistan be reduced?

The frequency of patients with presumptive tuberculosis (TB) who are not investigated by sputum smear microscopy is unknown in Pakistan. Using a simple intervention comparing patient and laboratory registers, patients with presumptive TB were identified in two districts from July to December 2013, a list of missing patients was prepared and the patients traced. The intervention significantly reduced the number of patients with presumptive TB lost, from 8.5% before the intervention to 6.9% after. A systematic comparison of out-patient and laboratory registers, followed by tracing missing persons, can reduce the proportion of patients with presumptive TB lost before diagnosis.

Management of asthma in resource-limited settings: role of low-cost corticosteroid/ß-agonist combination inhaler.

The management of asthma requires medicines that are effective in relaxing airway smooth muscles and in reducing airway inflammation. Rapid-acting ß2 agonist is a bronchodilator that provides quick symptom relief in patients with asthma. However, it does not effectively address the underlying problem of airway inflammation. Excess use of inhaled bronchodilators alone for symptom relief may result in delay in seeking health care, which in turn may result in delayed use of anti-inflammatory agents. Inhaled corticosteroid (ICS) is critical in the treatment of airway inflammation; it reduces the risk of life-threatening asthma attacks and the need for hospitalisation. ICS is underused, however, and a substantial proportion of patients with persistent asthma in resource-limited settings have no access to affordable ICS for long-term treatment. International guidelines recommend the use of rapid-acting ß-agonists as needed as rescue treatment when symptoms occur. Studies have shown that the use of both ICS and rapid-acting ß-agonist as needed for symptom relief might be a better option. The combination of ICS and rapid-acting bronchodilator in a single inhaler is currently too expensive and is not affordable for the poor. Although ICS and short-acting ß2 agonist (SABA) for rescue treatment can be obtained to a certain extent by using separate ICS and SABA inhalers, the first step is to ensure access to affordable, quality-assured essential asthma medicine in resource-limited settings.

Results at 30 months of a randomised trial of FDCs and separate drugs for the treatment of tuberculosis.

Study C was an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial of fixed-dose combination (FDC) or separate drugs given during the intensive phase of treatment to 1585 patients with smear-positive pulmonary tuberculosis conducted at 11 sites in Africa, Asia and Latin America. Thirty months post-randomisation, the failure/relapse rates in the per protocol population were 7.4% of 591 patients on FDCs and 6.5% of 587 patients on separate drugs; the site-adjusted difference was 0.3% (90%CI -1.8 to 2.3). In the modified intention-to-treat analysis, the corresponding results were respectively 17.9% of 683 and 16.1% of 671; the site-adjusted difference was 2.0% (90%CI -1.2 to 5.2).

Success of active tuberculosis case detection among high-risk groups in urban slums in Pakistan.

BACKGROUND: In Pakistan, patients with symptoms suggestive of tuberculosis (TB) seek care from a wide array of health care providers, many of whom do not notify cases to the National TB Programme (NTP). SETTING: We evaluated an active case detection intervention in five randomly selected districts in urban slums of Sindh Province, Pakistan. OBJECTIVE: To evaluate the increase in case notification of smear-positive TB by active case finding at community-based chest camps by engaging the private providers. DESIGN: A cross-sectional study of TB case detection associated with a project using integrated intervention and chest camps. RESULTS: From April 2011 to September 2012, the total number of clients seen in the camps was 165 280. Of all the attendees, 13 481 (12.7%) were examined by sputum smear microscopy. The proportion of smear-positive results was significantly higher among those from engaged private providers than among those referred from camps (OR 1.54, 95%CI 1.42-1.66). During the project, the total number of smear-positive TB notifications increased over the intervention period from 5158 to 8275. CONCLUSION: Active case detection by engaging private providers and chest camps can significantly increase the number of smear-positive TB case notifications.

Indoor air pollution from solid fuel and tuberculosis: a systematic review and meta-analysis.

OBJECTIVE: To conduct an updated systematic review and meta-analysis on the association between indoor air pollution and tuberculosis (TB). DESIGN: We searched for English or Chinese articles using PubMed and EMBASE up to 28 February 2013. We aimed to identify randomised controlled trials and observational epidemiological studies that reported the association between domestic use of solid fuel and TB. Two reviewers independently extracted the information from included studies and assessed the risk of bias of these studies using pre-defined criteria. The effect sizes of eligible studies were pooled using a random-effects model; the heterogeneity across studies was quantified using I(2) statistics. RESULTS: We identified 15 studies on solid fuel use and active TB and one on solid fuel use and latent tuberculous infection. The summary odds ratios from case-control and cross-sectional studies were respectively 1.17 (95%CI 0.83 - 1.65) and 1.62 (95%CI 0.89 - 2.93), with substantial between-study heterogeneity (I(2) 56.2% and 80.5%, respectively). Subgroup analysis and meta-regression analysis did not identify any study-level factors that could explain the heterogeneity observed. CONCLUSION: The level of evidence for the association between domestic use of solid fuels and TB was very low. High-quality studies are badly needed to clarify this association and to estimate the magnitude of the problem.

Integration of TB and ART services fails to improve TB treatment outcomes: comparison of ART/TB primary healthcare services in Cape Town, South Africa.

BACKGROUND: The combined tuberculosis (TB) and HIV epidemics in South Africa (SA) have created enormous operational challenges for a health service that has traditionally run vertical programmes for TB treatment and antiretroviral therapy (ART) in separate facilities. This is particularly problematic for TB/HIV co-infected patients who need to access both services. OBJECTIVE: To determine whether integrated TB facilities had better TB treatment outcomes than single-service facilities in Cape Town, SA. METHODS: TB treatment outcomes were determined for newly registered, adult TB patients (aged > or = 18 years) at 13 integrated ART/TB primary healthcare (PHC) facilities and four single-service PHC facilities from 1 January 2009 to 30 June 2010. A chi2 test adjusted for a cluster sample design was used to compare outcomes by type of facility. RESULTS: Of 13,542 newly registered patients, 10,030 received TB treatment in integrated facilities and 3,512 in single-service facilities. There was no difference in baseline characteristics between the two groups with HIV status determined for 9,351 (93.2%) and 3,227 (91.9%) patients, of whom 6 649 (66.3%) and 2,213 (63%) were HIV-positive in integrated facilities and single-service facilities, respectively. The median CD4+ count of HIV-positive patients was 152 cells/microl (interquartile range (IQR) 71-277) for integrated facilities and 148 cells/microl (IQR 67-260) for single-service facilities. There was no statistical difference in the TB treatment outcome profile between integrated and single-service facilities for all TB patients (p = 0.56) or for the sub-set of HIV-positive TB patients (p = 0.58) CONCLUSION: This study did not demonstrate improved TB treatment outcomes in integrated PHC facilities and showed that the provision of ART in the same facility as TB services was not associated with lower TB death and default rates.

The Structured Operational Research and Training Initiative for public health programmes.

In 2009, the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (The Union) and Médecins sans Frontières Brussels-Luxembourg (MSF) began developing an outcome-oriented model for operational research training. In January 2013, The Union and MSF joined with the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR) at the World Health Organization (WHO) to form an initiative called the Structured Operational Research and Training Initiative (SORT IT). This integrates the training of public health programme staff with the conduct of operational research prioritised by their programme. SORT IT programmes consist of three one-week workshops over 9 months, with clearly-defined milestones and expected output. This paper describes the vision, objectives and structure of SORT IT programmes, including selection criteria for applicants, the research projects that can be undertaken within the time frame, the programme structure and milestones, mentorship, the monitoring and evaluation of the programmes and what happens beyond the programme in terms of further research, publications and the setting up of additional training programmes. There is a growing national and international need for operational research and related capacity building in public health. SORT IT aims to meet this need by advocating for the output-based model of operational research training for public health programme staff described here. It also aims to secure sustainable funding to expand training at a global and national level. Finally, it could act as an observatory to monitor and evaluate operational research in public health. Criteria for prospective partners wishing to join SORT IT have been drawn up.

En 2009, L'Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies pulmonaires (L'Union) et Médecins sans Frontières Bruxelles-Luxembourg (MSF) ont commencé à élaborer un modèle orienté par les résultats pour la formation en recherche opérationnelle. En janvier 2013, l'Union et MSF ont rejoint le Programme Spécial de Recherche et de Formation des Maladies Tropicales (TDR) à l'OMS pour former une initiative baptisée « The Structured Operational Research and Training Initiative (SORT IT) ¼ [Initiative structurée de recherche opérationnelle et de formation]. Celle-ci intègre la formation du personnel des programmes de santé publique et la conduite de recherche opérationnelle en fonction des priorités de leur programme. Les programmes SORT IT consistent en trois ateliers d'une semaine, étalés sur 9 mois, avec des étapes bien définies et des résultats attendus. Cet article décrit la vision, les objectifs et la structure des programmes SORT IT, notamment les critères de sélection des candidats, les projets de recherche qui peuvent être entrepris dans le temps imparti, la structure et les étapes du programme, le tutorat, le suivi et l'évaluation des programmes et les suites du programme en termes de recherche ultérieure, de publications et de conception/mise en œuvre de programmes de formation supplémentaire. Il y a un besoin croissant, national et international, de recherche opérationnelle et de renforcement des capacités dans ce domaine en santé publique. SORT IT vise à répondre à ce besoin en plaidant pour un modèle de formation en recherche opérationnelle basé sur les résultats du personnel de santé publique décrit ici. Il vise également à sécuriser un financement pérenne pour la formation des experts au niveau mondial et national. Enfin, il pourrait servir d'observatoire de suivi et d'évaluation de la recherche opérationnelle en santé publique. Les critères de recrutement de nouveaux partenaires potentiels qui souhaitent rejoindre SORT IT ont été élaborés.

En el 2009, La Unión contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (La Unión) y Médecins sans Frontières de Bruselas y Luxemburgo comenzaron a desarrollar un modelo de capacitación en investigación operativa orientada por los resultados. En enero del 2013, ambas organizaciones se unieron a un Programa Especial de Investigación y Capacitación en Enfermedades Tropicales de la Organización Mundial de la Salud (OMS), con el fin de poner en marcha una iniciativa denominada SORT IT (acrónimo por the Structured Operational Research and Training Initiative, Iniciativa de Capacitación Estructurada en Investigación Operativa). Esta iniciativa articula la capacitación del personal del programa de salud pública con la realización de una investigación operativa a la cual su propio programa atribuye una prioridad. Los programas SORT IT consisten en tres talleres de una semana cada uno, durante un período de nueve meses, cuyos objetivos principales y productos se definen muy claramente. En el presente artículo se describen la visión, los objetivos y la estructura de los programas SORT IT, incluidos los criterios de selección de los solicitantes, los proyectos de investigación que se pueden emprender dentro del tiempo asignado, los objetivos principales y la estructura del programa, la tutoría, el seguimiento y la evaluación de los programas y lo que puede realizarse después del programa, como las futuras investigaciones, las publicaciones y la organización de otros programas de capacitación. Existe una necesidad creciente de investigación operativa y de creación de capacidades conexas en materia de salud pública a escala nacional e internacional. La iniciativa SORT IT busca satisfacer estas necesidades, mediante la promoción del modelo de capacitación en investigación operativa orientada por los resultados que dirige al personal del programa de salud pública descrito aquí. También busca lograr un financiamiento sostenible con el fin de ampliar la capacitación a escala nacional y mundial. Por último, la iniciativa podría tener una función de observatorio encargado de evaluar la investigación operativa en salud pública. Se redactaron asimismo los criterios dirigidos a los futuros asociados que deseen unirse a la iniciativa SORT IT.

Investigation of presumptive tuberculosis cases by private health providers: lessons learnt from a survey in Pakistan.

Pakistan's National Tuberculosis Control Programme (NTP) is missing data on many tuberculosis (TB) cases who visit private providers. A survey on the incidence and under-reporting of TB in Pakistan provided a database for exploring the investigation and referral of presumptive TB cases by private health providers. The survey showed that private health providers requested both sputum smear and X-ray for diagnostic investigations. Of 2161 presumptive TB cases referred, 1189 (55%) were sent for investigations to a district NTP TB centre, of whom only 314 (26.4%) were registered. This indicates an urgent need to strengthen the link between private health providers and NTP to enhance TB notification.

Le Programme national de lutte contre la tuberculose (PNT) du Pakistan manque de nombreux cas de tuberculose (TB) soignés par des prestataires de soins privés. Une enquête sur l'incidence et la sous-déclaration de la TB au Pakistan a fourni une base de données afin d'explorer les investigations réalisées en cas de présomption de TB et leur référence par les prestataires de soins privés. L'enquête a montré que les prestataires privés demandaient à la fois un frottis de crachats et une radiographie pour le diagnostic. Sur 2161 cas suspects de TB référés, 1189 (55%) ont été envoyés pour investigations à un centre anti-tuberculeux de district (PNT), parmi lesquels seulement 314 (26,4%) ont été enregistrés. Ceci met en évidence le besoin urgent de renforcer les liens entre les prestataires privés et les PNT afin d'améliorer la déclaration de la TB.

En el Programa Nacional contra la Tuberculosis (PNT) del Pakistán se están pasando por alto muchos casos de tuberculosis (TB) que acuden a los profesionales del sector privado. A partir de una encuesta sobre la incidencia de TB y la tasa de subnotificación en el país, se examinó la investigación de los casos y la remisión de las personas con presunción diagnóstica de TB por parte de los profesionales del sector privado. Se puso en evidencia que en el sector privado, los profesionales investigan la TB mediante la solicitud de la baciloscopia del esputo y además la radiografía de tórax. De los 2161 casos referidos por presunción diagnóstica, 1189 (55%) se remitieron para estudio al centro distrital PNT de TB y de ellos solo se registraron 314 (26,4%). Estos resultados indican la urgencia que existe de fortalecer los vínculos entre los profesionales del sector privado y el PNT, con el fin de mejorar la notificación de los casos de TB.

Symptom reporting among prevalent tuberculosis cases who smoke, are HIV-positive or have hyperglycaemia.

Data from a tuberculosis (TB) prevalence survey conducted in 24 communities in Zambia and the Western Cape, South Africa, January-December 2010, were analysed to determine the influence of smoking, hyperglycaemia and human immunodeficiency virus (HIV) infection on TB symptom reporting in culture-confirmed TB cases. Of 123 790 adults eligible for enrolment, 90 601 (73%) consented and 64 463 had evaluable sputum samples. ORs and 95%CIs were calculated using a robust standard errors logistic regression model adjusting for clustering at community level. HIV-positive TB cases were more likely to report cough, weight loss, night sweats and chest pain than non-HIV-positive TB cases. TB cases who smoked or had hyperglycaemia did not report symptoms differently from cases without these comorbidities.

Des données émanant d';une enquête de prévalence de la tuberculose (TB), réalisées dans 24 communautés de Zambie et de la province du Cap Ouest en Afrique du Sud de janvier à décembre 2010, ont été analysées afin de déterminer l'influence du tabagisme, de l'hyperglycémie et de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) sur l'expression des symptômes de TB dans des cas de TB confirmés par la culture. Sur 123 790 adultes éligibles, 90 601 (73%) ont consenti et 64 463 ont produit des échantillons de crachats utilisables. Les OR et les IC à 95% ont été calculés grâce à un modèle de régression logistique des erreurs standard robustes en ajustant le regroupement au niveau des communautés. Les patients atteints de TB et VIH positifs rapportaient plus volontiers de la toux, une perte de poids, des sueurs nocturnes et des douleurs thoraciques que les patients non VIH positifs. Par contre, les cas de TB qui fumaient ou présentaient une hyperglycémie ne signalaient pas de symptômes différents des patients qui n'avaient pas ces co-morbidités.

En el presente estudio se analizaron los datos de una encuesta reciente sobre la prevalencia de tuberculosis (TB), que se había llevado a cabo en 24 comunidades en Zambia y en el Cabo Occidental de Suráfrica de enero a diciembre del 2010, con el fin de determinar la influencia del tabaquismo, la hiperglucemia y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) sobre los síntomas de TB que refieren los pacientes con diagnóstico de TB confirmada por cultivo. De los 123 790 adultos aptos para el estudio, 90 601 dieron su consentimiento (73%) y 64 463 aportaron muestras de esputo adecuadas. Se calculó el cociente de posibilidades y el intervalo de confianza del 95% mediante un modelo consistente de regresión logística y errores estándar, tras corregir la agregación de los datos por comunidad. Fue más frecuente que los pacientes con TB que eran positivos frente al VIH refirieran tos, pérdida de peso, sudoración nocturna y dolor torácico que los pacientes sin esta coinfección. No hubo diferencia en los síntomas comunicados por los pacientes tuberculosos que fumaban o que presentaban hiperglucemia, en comparación con los pacientes sin estas enfermedades concurrentes.

Factors influencing increased expertise for a sustainable workforce at a research centre in South Africa.

SETTING: The Desmond Tutu Tuberculosis (TB) Centre (DTTC), Stellenbosch University, South Africa. OBJECTIVES: 1) To determine whether access to designated funding is associated with the development of expertise in employees, and 2) which other factors are associated with the development of expertise in employees. DESIGN: This was a retrospective study. The target population consisted of all employees at the DTTC during the period 1 January 2004 to 31 December 2011. Improvement in expertise during employment was the primary outcome; the secondary outcome was an increase in educational level linked to the National Qualifications Framework. RESULTS: There was no association between access to funding and expertise development, but an association between the number of months employed and improvement of expertise during employment was observed (OR 1.03, 95%CI 1.02-1.04, P < 0.001), controlling for age at appointment, sex, access to designated funding and education level. CONCLUSION: The study shows that almost a third of employees increased their expertise, more than 90% had access to designated funding and personnel employed for a longer duration were more likely to experience improvements in expertise. We encourage research organisations in low- and middle-income countries to implement strategies to retain employees in order to build their expertise.

Contexte : Le Centre Antituberculeux Desmond Tutu (DTTC), à l'Université de Stellenbosch, en Afrique du Sud.Objectifs : 1) Déterminer si l'accès au financement est associé au développement d'une expertise chez les employés, et 2) déterminer quels autres facteurs sont associés au développement de l'expertise des employés.Schéma : Cette étude était rétrospective. La population cible était constituée par les employés du DTTC entre le 1e janvier 2004 et le 31 décembre 2011. L'amélioration de l'expertise pendant la période de fonction était le premier résultat attendu ; le deuxième était une augmentation du niveau de connaissances en relation avec le Cadre National de Certification.Résultats : Il n'a pas été démontré d'association entre l'accès au financement et le développement de l'expertise, mais on a mis en évidence une association entre le nombre de mois de travail et cette amélioration (OR 1.03 ; IC95% 1,02­1.04 ; P< 0,001), en contrôlant l'âge lors de l'entrée en fonction, le sexe, l'accès au financement et le niveau d'instruction.Conclusion : L'étude montre que près d'un tiers du personnel a accru son expertise, plus de 90% ont eu accès au financement et que les personnes employées pendant une durée plus longue avaient davantage de chances d'améliorer leur expertise. Nous encourageons les organismes de recherche des pays à revenu faible et moyen à mettre en œuvre des stratégies visant à retenir leur personnel afin de renforcer leur expertise.

Marco de referencia: El Centro Desmond Tutu de atención de la tuberculosis (DTTC) de la Universidad Stellenbosch en Suráfrica.Objetivos: 1) Determinar si la obtención de atribución de financiamientos contribuye a perfeccionar la competencia profesional de los empleados; y 2) definir los demás factores que fomentan el mejoramiento de la pericia de los profesionales.Método: Fue este un estudio retrospectivo de los empleados del DTTC del 1° de enero del 2004 al 31 de diciembre del 2011. El principal criterio de evaluación fue el perfeccionamiento de la competencia profesional de los empleados durante el tiempo de ocupación del cargo. El criterio secundario fue el progreso académico de los profesionales, según los criterios del Marco Nacional de Cualificaciones.Resultados: No se observó ninguna asociación entre el acceso al financiamiento y el mejoramiento de las competencias, pero la duración en meses en el empleo se asoció con un progreso en los conocimientos y la experiencia de los empleados (OR 1,03; IC95% de 1,02 a 1,04; P < 0,001), una vez corregidos los datos en función de la edad del nombramiento, el sexo, el acceso a la atribución de financiamiento y el grado de instrucción.Conclusión: Los resultados del estudio ponen de manifiesto que cerca de un tercio de los empleados perfeccionó sus competencias, más del 90% contaba con acceso a la atribución de financiamiento y que era más probable que las personas empleadas por períodos más prolongados mejorasen sus conocimientos teóricos y prácticos. Se recomienda a las organizaciones de investigación de los países con recursos medianos y bajos que introduzcan estrategias encaminadas a fidelizar a sus empleados, con el fin de mejorar y consolidar las competencias.

Does task shifting in tuberculosis microscopy services to non-certified technicians in Afghanistan affect quality?

SETTING: Tuberculosis microscopy centres in 30 provinces in Afghanistan. OBJECTIVE: To compare the quality of sputum smear examinations in microscopy centres with microscopists who are fully certified as laboratory technicians with those performed in centres with technicians who do not have such certification (high school graduates). DESIGN: Cross-sectional record review of sputum smear microscopy slides examined by technicians and cross-checked by trained assessors as part of routine external quality assurance between July and September 2009. RESULTS: Of 129 non-certified technicians, 118 (91%) were stationed in rural health centres compared with 217/257 (84%) certified technicians. From 386 microscopy centres, 7313 slides were cross-checked. Of 257 microscopy centres with certified technicians, 42 (16%) had at least one slide with a major error compared to 23 (18%) of 129 microscopy centres staffed with non-certified technicians. The difference was not statistically significant (OR 1.11, 95%CI 0.64-1.94). The number of slides showing major errors was also similar between the centres with both certified and non-certified technicians. CONCLUSION: This study confirms the deployment of non-certified microscopy technicians to peripheral health centres throughout the country and that their performance with sputum smear microscopy is similar to that of certified technicians with 3 years of training.

Contexte : Centres d'examens microscopiques de la tuberculose dans 30 provinces d'Afghanistan.Objectif : Comparer la qualité des examens de frottis de crachats entre les centres où les microscopistes sont des techniciens de laboratoire diplômés et ceux où ils ne le sont pas (titulaires du bac).Schéma : Etude transversale des registres des examens microscopiques des lames de frottis de crachats examinés par les techniciens et vérifiés par des examinateurs formés à l'assurance de qualité externe de routine entre juillet et septembre 2009.Résultats : Sur 129 techniciens non diplômés, 118 (91%) étaient affectés dans des centres de santé ruraux comparés à 217 (84%) sur 257 techniciens diplômés. Sur 386 centres de microscopie, 7313 lames ont été vérifiées. Sur 257 centres de microscopie pourvus de techniciens diplômés, 42 (16%) avaient au moins une lame comportant une erreur grave contre 23 (18%) dans 129 centres de microscopie pourvus de techniciens non diplômés ­ la différence n'était pas significative (OR 1,11 ; IC95% 0,64­1,94). Le nombre de lames comportant des erreurs graves était également similaire parmi les centres pourvus des deux types de techniciens.Conclusion : Cette étude confirme le déploiement de techniciens en microscopie non diplômés dans les centres de santé périphériques à travers tout le pays et montre que leur performance en matière d'examens de frottis de crachats est similaire à celle des techniciens diplômés après 3 années de formation.

Marco de referencia: Los centros de microscopia de la tuberculosis (TB) en 30 provincias de Afganistán.Objetivo: Comparar la calidad del examen microscópico del esputo entre los diferentes centros con microscopistas debidamente acreditados como técnicos de laboratorio y los centros con técnicos que no cuentan con esta acreditación (bachilleres).Método: Se llevó a cabo un estudio transversal mediante el análisis de los registros de las baciloscopias examinadas por los técnicos y una nueva verificación por asesores capacitados, en el marco del sistema ordinario de garantía externa de la calidad, entre julio y septiembre del 2009.Resultados: De los 129 técnicos no acreditados, 118 (91%) operaban en centros de salud rurales, en comparación con 217 (84%) de los 257 técnicos acreditados. Se verificaron de nuevo 7313 baciloscopias de los 386 centros de microscopia. De los 257 centros que contaban con técnicos certificados, en 42 (16%) se observó como mínimo un frotis con un error grave de lectura, en comparación con 23 casos (18%) en los 129 centros con personal no acreditado; esta diferencia no fue estadísticamente significativa (OR 1,11; IC95% 0,64­1,94). El número de baciloscopias que presentaron errores graves también fue análogo en los centros con personal técnico de ambos tipos.Conclusión: Los resultados del presente estudio confirman el despliegue de técnicos en microscopia no certificados hacia los centros periféricos en todo el país, cuyo desempeño es equivalente al desempeño de los técnicos que reciben la acreditación tras 3 años de capacitación.

Estimating tuberculosis burden and case detection in Pakistan.

BACKGROUND: The National Tuberculosis Control Programme (NTP) in Pakistan has officially achieved a tuberculosis (TB) case detection rate of 64% in 2011, with an estimated incidence rate of 230 per 100 000 population, but is likely to be missing an unknown number of patients, particularly in the private sector. SETTING: All public and private sector providers in 12 randomly selected districts of Pakistan were included. OBJECTIVE: To estimate TB incidence and TB notification rates in Pakistan in 2012. DESIGN: A surveillance system was established among all eligible non-NTP providers in selected districts from January to March 2012. Record linkage and capture-recapture analysis was conducted. RESULTS: Of 8346 TB cases identified after record linkage, 6061 were registered with the NTP. The estimated number of unobserved TB cases was 10 030 (95%CI 7800-12 910), which meant that the proportion of notified cases was 32% (95%CI 17-49). The calculated annual incidence was 878 000 cases (95%CI 573 000-1 675 000), corresponding to a rate of 497/100 000 (95%CI 324-948) annually in the population. CONCLUSION: The study estimated that the proportion of cases notified to the NTP was low, with actual incidence rates being higher than official estimates. TB surveillance should be strengthened to reduce under-reporting.

Profile and treatment outcomes of elderly patients with tuberculosis in Delhi, India: implications for their management.

BACKGROUND: Given India's high rate of TB, rising burden of non-communicable diseases (NCDs) and growing elderly population, elderly TB patients may be at higher risk of adverse outcomes including death, loss-to-follow-up (LTFU) and treatment failure. This may call for modifications in their management. This study thus aimed to compare the profile and treatment outcomes between elderly (≥60 years) and non-elderly (15-59 years) TB patients. METHODS: This was a retrospective cohort study using routinely-collected programme data from a chest clinic in Delhi, India. It included all elderly and selected non-elderly TB patients registered for treatment between 2005 and 2010. Data on patients' clinical and demographic characteristics and treatment outcomes were analysed. RESULTS: There were 812 elderly and 1624 non-elderly TB patients. Elderly patients were more likely to be male (63.2% vs 51.1%) and have smear-positive TB (56.0% vs 47.4%). Adverse outcomes were more frequent among elderly patients (adjusted OR 1.9, 95% CI: 1.5-2.4), specifically deaths (adjusted OR 5.0, 95% CI: 3.1-8.1) and lost-to-follow-up (adjusted OR 1.4, 95% CI: 1.0-1.9). CONCLUSIONS: The profile and worse outcomes of elderly Indian TB patients may be indicative of co-existing NCDs. This needs further investigation and likely calls for a more comprehensive and intensive approach to their management.

Tuberculosis patients in primary care do not start treatment. What role do health system delays play?

SETTING: Primary health care facilities in five provinces of South Africa. OBJECTIVE: To investigate the association between the proportion of sputum results with a prolonged smear turnaround time and the proportion of smear-positive tuberculosis (TB) cases initially lost to follow-up. DESIGN: The unit of investigation was a primary health care facility and the outcome was the initial loss to follow-up rate per facility, which was calculated by comparing the sputum register with the TB treatment register. A prolonged turnaround time was defined as more than 48 h from when the sputum sample was documented in the sputum register to receipt of the result at the facility. RESULTS: The mean initial loss to follow-up rate was 25% (95%CI 22-28). Smear turnaround time overall was inversely associated with initial loss to follow-up (P = 0.008), when comparing Category 2 (33-66% turnaround time within 48 h) with Category 1 (0-32%) (OR 0.73, 95%CI 0.48-1.13, P = 0.163) and when comparing Category 3 (67-100%) with Category 1 (OR 0.62, 95%CI 0.39-0.99, P = 0.045). The population preventable fraction of initial loss to follow-up (when turnaround time was <48 h in ≥67% of smear results) was 21%. CONCLUSION: Initial loss to follow-up should be reported as part of the TB programme to ensure that patients are initiated on treatment to prevent transmission within communities.