Trombólise farmacomecânica na tromboembolia pulmonar aguda em vigência de sangramento / Pharmacomechanical thrombolysis in acute pulmonary thromboembolism in the presence of bleeding

INTRODUÇÃO: O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma das principais causas de morte cardiovascular no mundo. A base do tratamento é a terapia de anticoagulação. Nos casos de moderada a alta probabilidade de TEP com instabilidade hemodinâmica, disfunção grave do ventrículo direito a terapia trombolítica pode ser utilizada em até 14 dias do início dos sintomas. As principais contraindicações aos trombolíticos são: o acidente vascular encefálico (AVE) hemorrágico ou de origem indeterminada, AVE isquêmico há menos de 6 meses, discrasia sanguínea, traumatismo craniano grave há menos de 3 semanas, tumor de sistema nervoso central, sangramento ativo. Na impossibilidade de trombólise farmacológica poderia ser realizada a trombectomia cirúrgica ou, mais recentemente, a trombectomia farmacomecânica. RELATO DE CASO: Paciente do sexo feminino, 35 anos, procura o Pronto Socorro com queixa de dispneia progressiva de início há cerca de 21 dias da admissão. Associado ao quadro, afirma fadiga e edema assimétrico de membro inferior esquerdo. Nega febre, sintomas gripais, precordialgia ou síncope. Apresenta sangramento uterino anormal por miomatose uterina em tratamento com anticoncepcional oral combinado, em uso de ácido tranexâmico e vacinada contra COVID-19 há 2 meses. À admissão no Pronto Socorro, apresenta-se hipocorada, taquidispneica, com FC 134 bpm, PA 124x70mmHg, SatO2 82% em ar ambiente, sangramento vaginal ativo intenso. Sem alterações às auscultas cardíaca e pulmonar, apresentando edema +2/+4 em membro inferior esquerdo com empastamento de panturrilha ipslateral com Doppler revelando trombose venosa profunda extensa. À admissão, Hb 8,4, hipoxemia arterial (PaO2 = 64 mmHg) e BNP 2300, sem outras alterações dignas de nota. A angiotomografia do tórax apontou tromboembolismo pulmonar bilateral desde a bifurcação das artérias pulmonares até subíramos, dilatação do tronco pulmonar e de câmaras direitas do coração. Encaminhada ao laboratório de hemodinâmica onde realizou trombectomia farmacomecânica com sucesso e implante de filtro de veia cava. Evoluiu com melhora da dispneia e hipoxemia. Foram descartadas trombofilias como causas para o quadro. Reavaliada 12 dias após o procedimento mantendo disfunção ventricular direita importante, melhora da hipertensão arterial pulmonar (PSAP caiu de 82 para 48 mmHg) e segue em programação de abordagem cirúrgica da miomatose uterina. Em retorno ambulatorial, mantinha dispneia, porém aos grandes esforços.

Calcificação anular severa associada à disjunção do anel mitral / Severe annular calcification associated with mitral annular disjunction

INTRODUÇÃO: A disjunção do anel mitral (DAM) é a alteração estrutural do ancoramento das paredes do átrio esquerdo (AE) e do ventrículo esquerdo (VE) ao anel mitral (mais comumente, na região P1 e P2 do anel posterior) que pode estar associada à insuficiência mitral ou ao prolapso da valva mitral (PVM). A associação PVM e DAM tem sido correlacionada a maior carga arritmogênica e a maior risco de morte súbita (MS). O caso clínico relata esta associação e a presença de uma imagem capciosa da calcificação intensa do anel valvar mitral que, durante sua investigação, possibilitou o diagnóstico dessas duas condições. RELATO: Paciente feminina, 45 anos, sem comorbidades, apresentou em outubro de 2020, um quadro de palpitações por taquicardia supraventricular instável tratada com cardioversão elétrica sincronizada. Foi investigada com cinecoronarioangiografia que não revelou alterações coronarianas significativas, porém havia uma imagem semicircular intensamente calcificada em topografia da valva mitral. O ecocardiograma revelou aumento moderado do átrio esquerdo (48 ml/m²), anel mitral intensamente calcificado e prolapso das cúspides com insuficiência moderada. A tomografia computadorizada mostrou perda de continuidade da parede do átrio esquerdo com a borda do anel mitral posterior e intensa calcificação do anel posterior da valva mitral. Após três meses, a paciente manteve-se assintomática e realizou holter, em uso de betabloqueador, que revelou 13.229 episódios de arritmia extrassistólica supraventricular frequente (15%), 1.050 episódios de arritmia extrassistólica ventricular polimórfica frequente e isolada (1%) e taquicardia atrial paroxística não sustentada; o estudo genético complementar não revelou mutações associada a cardiopatias. (Figuras 1 e 2) CONCLUSÃO: A pesquisa de DAM deve fazer parte da avaliação dos pacientes com valvopatia mitral, pois tem implicações prognósticas graves. A presença de calcificação intensa do anel mitral pode aumentar o grau de suspeição desta condição.