Rehabilitación cognitiva en déficit cognitivo secundario a accidente cerebrovascular / Cognitive rehabilitation in cognitive deficit secondary to stroke

CONTEXTO CLÍNICO: En Argentina, la prevalencia del accidente cerebrovascular (ACV) es de 868 casos por cada 100.000 habitantes, presentando alguna incapacidad significativa en el 52% de los casos. Según la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades cerebrovasculares afectan a 15 millones de personas al año, de las cuales un tercio mueren y otro tercio quedan discapacitadas en forma permanente. Constituye la primera causa de invalidez, la segunda de demencia y la tercera de muerte, dentro del conjunto de enfermedades neurológicas. Entre las secuelas posteriores a un ACV pueden estar involucradas áreas cognitivas como la concentración y la atención, la memoria, la percepción espacial, la praxia motora y funciones ejecutoras. Se postula el uso de la rehabilitación cognitiva para pacientes con déficit cognitivo secundario a ACV. LA TECNOLOGÍA: La rehabilitación cognitiva es un conjunto de procedimientos y técnicas terapéuticas que tienen como objetivo final alcanzar el máximo rendimiento intelectual así como la mejor adaptación familiar, laboral y social en aquellos pacientes que sufrieron secuelas cognitivas asociadas a injuria cerebral. Se aplica en numerosas patologías entre ellas el ACV y su fundamento neurobiológico es la plasticidad sináptica. Puede ser realizada por médicos fisiatras, neurólogos, psiquiatras, kinesiólogos, psicólogos o terapeutas ocupacionales y puede incluir herramientas auxiliares (computadoras, dispositivos electrónicos). OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la rehabilitación cognitiva en déficit cognitivo secundario a ACV. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Stroke[Mesh] OR Stroke*[tiab] OR CVA[tiab] OR Apoplex*[tiab] OR Brain Vascular[tiab] OR Cerebrovascular Accident*[tiab]) AND (Language Disorders[Mesh] OR Blindness, Cortical[Mesh] OR Babinski[tiab] OR Cortical Blind*[tiab] OR Language[tiab]) AND (Rehabilitation[Mesh] OR Rehab*[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diversos sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron una revisión panorámica, un ECA, un estudio de serie de casos, seis GPC, una ETS y nueve políticas de cobertura. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada para el uso de la rehabilitación cognitiva en el déficit cognitivo secundario a un accidente cerebrovascular es de moderada calidad metodológica. La rehabilitación cognitiva solo mostró mejoras a corto plazo en lo que respecta a la conciencia espacial, la atención dividida (aquella que involucra varias tareas), las actividades de la vida diaria asociadas a la praxia motora y la fluencia verbal, sin encontrarse resultados positivos sobre la memoria ni en las funciones ejecutoras. Estos resultados deberán ser interpretados teniendo en cuenta que se trata de una intervención poco generalizable ya que se adecúa a cada paciente en particular. No hay consenso sobre su cobertura entre los financiadores de salud relevados ni entre las guías de práctica clínica incorporadas.

Estimulación cerebral profunda para enfermedad de parkinson / Deep brain stimulation for parkinson's disease

INTRODUCCIÓN: La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa progresiva de los ganglios de la base con una prevalencia mundial que aumenta con la edad (425 por cada 100.000 personas entre los 65 a los 74 años) caracterizada por presentar enlentecimiento de los movimientos voluntarios (bradicinesia), temblor de reposo, rigidez y alteración de los reflejos posturales. La bradicinesia asociada a otra alteración motora con respuesta satisfactoria al tratamiento con levodopa (L-dopa) confirma el diagnóstico. El puntaje del UPDRS (UnifiedParkinson'sDisease Rating Scale) es el goldstandard para la evaluación clínica y contempla 4 criterios (I: estado mental, emocional y afectivo; II: actividades cotidianas; III: funciones motoras; IV: complicaciones del tratamiento). La L-dopa es el eje fundamental del tratamiento farmacológico. TECNOLOGÍA: La estimulación cerebral profunda (ECP) es un procedimiento reversible que consiste en el implantede estimuladores eléctricos de alta frecuencia mediante cirugía esterotáxica. La estimulación, siempre acompañada del tratamiento farmacológico, puede realizarse a nivel del globopálido interno (GPi) o núcleo subtalámico(NST). OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura en el uso de la estimulación cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron tres RS, dos ECAs, nueve GPC, un consenso de expertos y siete PC. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad metodológica avala el uso de estimulación cerebral profunda para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson avanzada con mal control de síntomas con tratamiento médico adecuado. Asimismo mostró que los resultados en cuanto a la escala UPDRS no difieren en cuanto al sitio de estimulación y que la estimulación del NST permitiría el uso de una menor dosis de L-dopa. Evidencia de moderada calidad metodológica con respecto al efecto del sitio de estimulación mostró la ausencia de efecto sobre los trastornos deglutorios y no fue concluyente respecto a la depresión. Las guías de práctica clínica y políticas de cobertura halladas coinciden en avalar el uso de la estimulación cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson avanzada, con mal control de síntomas con tratamiento médico adecuado. La edad mayor de 70 años constituye una contraindicación relativa y la contraindicación es absoluta en mayores de 85.

INTRODUCTION: Parkinson's Disease (PD) is a progressive neurodegenerative disease of the basal ganglia with a worldwide prevalence increasing with age (425 per 100,000 subjects between 65 and 74 years old), characterized by voluntary movement slowdown (bradykinesia), rest tremor, rigidity and postural reflex alterations. Bradykinesia associated to another motor alteration with satisfactory response to levodopa (L-dopa) treatment confirms diagnosis. The Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) is the gold standard for clinical evaluation and it involves 4 criteria (I: mental emotional and affective status; II: daily activities; III: motor functions; IV: treatment complications). L-dopa is the corner stone of drug treatment. TECHNOLOGY: Deep brain stimulation (DBS) is a reversible procedure which involves implanting high frequency electrical stimulators through stereotaxic surgery. Stimulation, always in combination with drug therapy, may be performed at internal globus pallidus level (iGP) or subthalamic nucleus (STN). PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding the use of deep brain stimulation in Parkinson's disease. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessment documents and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies (CPs) of other health systems, when available. RESULTS: Three SRs, two RCTs, nine CPGs, one expert consensus and seven CPs were included. CONCLUSIONS: There is high methodological quality evidence supporting the use of deep brain stimulation for the treatment of advance Parkinson's disease with poor symptom control with adequate medical treatment. In addition, it showed the UPDRS scale results, do not differ depending on the site of stimulation and that the STN stimulation would allow using a lower L-dopa dose. Evidence of moderate methodological quality regarding the effect of the stimulation site showed there is no effect on swallowing disorders and it was non-conclusive about depression. The clinical practice guidelines and coverage policies found agree to support deep brain stimulation use for advance Parkinson's disease, with poor symptom control with adequate medical treatment. Being over 70 years old is a relative contraindication and contraindication is absolute over 85 years old.