Pronóstico de una cohorte de enfermos en ventilación mecánica en 72 unidades de cuidados intensivos en España / Prognosis in a cohort of patients undergoing mechanical ventilation in 72 intensive care units in Spain

La utilización de sistemas para establecer el pronóstico de los pacientes es habitual en las unidades de cuidados intensivos. Su capacidad predictiva es variable y depende de la población a la que se aplica. Entre las poblaciones en las que han demostrado una menor exactitud se encuentra la de los enfermos ventilados mecánicamente. Estudio de cohortes de 1.103 pacientes ventilados mecánicamente. Con un análisis de particiones recursivas se determinaron las variables asociadas a la mortalidad, y con un análisis de regresión logística se construyeron dos modelos predictivos: el primero con el SAPS II y las variables previas al inicio de la ventilación mecánica, y el segundo con el SAPS II y las variables previas y aparecidas durante la ventilación mecánica. Para evaluar la predicción de la mortalidad se realizó una medida de calibración con el método de Lemeshow y Hosmer y una medida de discriminación calculando el área bajo la curva ROC.La mortalidad observada fue de un 42 por ciento (IC del 95 por ciento, 39-45) frente a una predicha por el SAPS II de un 36 por ciento. En el análisis de particiones recursivas, las variables asociadas a la mortalidad fueron: fracaso renal agudo, shock, PaO2/FiO2 < 150, SAPS II, coma y actividad limitada. Los modelos obtenidos tuvieron mejores discriminación y calibración que el SAPS II.En una cohorte de enfermos ventilados mecánicamente, el SAPS II fue un mal predictor de la mortalidad hospitalaria. La inclusión de factores previos al inicio y aparecidos durante la ventilación mecánica mejora discretamente la exactitud predictiva (AU)

Problemas éticos en la retirada de la nutrición artificial: reflexiones desde la cultura mediterránea / Ethical problems whit artificial nutrition withdrawal: reflections from the perspective of mediterranean culture

La retirada o no instauración de medidas de soporte vital en situaciones irreversibles, constituye una práctica aceptada por los clínicos de todo el mundo. Sin embargo, con respecto a la nutrición y alimentación por sonda se observan notables diferencias entre la literatura americana y las opiniones procedentes de clínicos de nuestro país, probablemente por la distinta tradición sociocultural. Mientras que en la primera predomina el criterio de considerar la nutrición por sonda y la hidratación como "medidas extraordinarias" o "desproporcionadas", susceptibles por tanto de ser omitidas en estas situaciones, la opinión más generalizada entre nosotros es que deben ser incluidas entre los cuidados básicos, que han de ser suministrados siempre y cuya omisión podría representar una grave discriminación hacia los pacientes más débiles. Por ello, una estrategia prudente para abordar este problema puede partir de considerar previamente las dos indicaciones de la nutrición e hidratación artificial: procedimiento para combatir las situaciones hipercatabólicas y los fracasos orgánicos o medida de mantenimiento de las necesidades normales en un paciente que no puede utilizar la vía oral. Mientras la primera merece la consideración de medida de soporté vital, subsidiaria de ser omitida al igual que la ventilación mecánica o la diálisis, la segunda forma parte de los cuidados humanos, de nivel similar al mantenimiento de la higiene corporal, cuya omisión podría llegar a vulnerar los principios éticos de justicia y no-maleficencia (AU)

The withdrawal or withholding of life support measures in irreversible situations is an accepted practice among clinicians all over the world. Nonetheless, with respect to nutrition and tube teeding, notable differences can be found between the literature coming from the United States and the opinions of clinicians in Spain, probably due to the differing social and cultural traditions. Whereas the dominant criteria in the United States is to consider tube teeding and hydration as "extraordinary" or "disproportionate" measures, and thereby potentially omitted in such situations, the most widespread opinion in Spain is that they must be included as part of basic care, must be maintained at all times and that their suppression might represent severe discrimination in the case of weaker patients. As a result, a prudent strategy to cope with this problem might be first to consider the two indications of artificial nutrition and hydration: as a procedure to combat hypercatabolic problems and organ failures or as a maintenance measure in patients with normal needs where the oral route is not available. Although the first deserves to be considered as a life support measure and could be omitted in the same circumstances as mechanical ventilation or dialysis, the second case can be considered as part of personal care on a similar level as body hygiene, in which case omission could eventually breach the ethical principles of Justice and No Malificence (AU)