Internal medicine consultation for high-risk surgical patients: reflection on hospital mortality and readmission rates in a low-income country.

OBJECTIVE: The objective of this study was to assess the impact of internal medicine consultation on mortality, 30-day readmission, and length of stay in surgical patients. METHODS: This is a retrospective descriptive study developed in a public Brazilian teaching hospital with 850 beds. RESULTS: A total of 70,245 patients were admitted from 2010 to 2018 to the surgery departments. The main outcomes measured were patients' mortality, 30-day readmission, and length of stay. Mortality of high-risk patients was lower when followed by internal medicine consultation: patients with ASA≥3 (RR 0.89 [95% confidence interval (95%CI) 0.80-0.99], p=0.02), patients with ASA≥3 plus≥65 years (RR 0.88 [95%CI 0.78-0.99], p=0.04), patients with ASA≥3 plus high-risk surgery (RR 0.86 [95%CI 0.77-0.97], p=0.01), and patients with ASA≥4 plus age ≥65 years (RR 0.83 [95%CI 0.72-0.96], p=0.01). The 30-day readmission of high-risk patients was lower when followed by internal medicine consultation: patients with ≥65 years (RR 0.57 [95%CI 0.37-0.89], p=0.01) and patients with high-risk surgery (RR 0.63 [95%CI 0.46-0.57], p=0.005). The Poisson multivariate regression with adjustment in variances showed that all the variables (namely, age, ASA, morbidity index, surgery risk, and internal medicine consultation) were associated with higher mortality of patients; however, internal medicine consultation was associated with a reduction of mortality in high-risk patients (RR 0.72 [95%CI 0.65-0.84], p=0.02) and an increase of mortality in low-risk patients (RR 1.55 [95%CI 1.31-1.67], p=0.01). CONCLUSION: High-risk surgical patients may benefit from perioperative internal medicine consultations, which probably decrease hospital mortality and 30-day hospital readmission.

The importance of a close follow up for athletes with congenital third degree block

Congenital third degree block (CHB) is a relative rare disorder. The manifestations of CHB can vary according to many aspects, including ventricular rate of the escape rhythm and ventricular function. The main therapeutic decision is the need for and the ideal timing of permanent pacemaker insertion. Patients with adequate ventricular heart rate increasing appropriately during exertion and no symptoms such as syncope or near syncope and a structurally normal heart and cardiac function can usually be followed without intervention, and therefore, they can selectively participate in competitive sports. Although, this is not a permanent recommendation, and these patients should be followed closely. Case report: 13-year-old asymptomatic male patient, with a previous diagnosis of CHB, who practices competitive soccer, in yearly follow up at the sports cardiology outpatient clinic, who presented a normal echocardiography, without structural alterations, normal Left Ventricle (LV) dimensions, a Left Ventricle End Diastolic Diameter (LVEDD) of 48 mm, and preserved LV function. His exercise test showed an excellent functional capacity (15 METS) despite a chronotropic insufficiency. However, on the 2021 clinical evaluation, he presented a significant worsening of the tests results, although remained asymptomatic. The new echocardiography presented LV dilatation with a LVEDD of 63 mm, but with preserved ejection fraction. The exercise test showed a worse functional capacity of 11 METS and chronotropic deficit. Therefore, it was indicated the insertion of a pacemaker. New tests were performed two months after the procedure. The echocardiography showed normal LV dimensions (LVEDD: 46 mm). At the cardiopulmonary exercise test, the patient reached 103% of the predicted VO2, showing a normal functional capacity. Although all these improvements, the practice of soccer was contraindicated due to the high risk of thoracic trauma. Nevertheless, the patient still may participate of other competitive and high intensity activities with low risk of lead dislocation and thoracic trauma. In CONCLUSION, the CHB is not a prohibitive condition of high intensity sports, as long as the patient remains without structural cardiac alterations, normal LV function, asymptomatic and with a normal functional capacity. However, these conditions can change in a relative short period, so the follow up must be done closely.

Derrame pericárdico após Covid 19 ­ sempre miopericardite? / Pericardial effusion after Covid 19 ­ always myopericarditis?

RELATO DE CASO: Paciente 44 anos, sexo feminino com história de COVID-19 há 4 meses, inicialmente com sintomas leves e sem necessidade de internação hospitalar. Há cerca de 6 semanas após resolução de quadro, apresentou dispneia progressiva a esforços, tendo sido diagnosticada com tromboembolismo pulmonar após angiotomografia de tórax e iniciada anticoagulação. À admissão em Pronto-Socorro de hospital terciário, apresentava-se dispneica, com turgência jugular e hipofonese de bulhas. Ecocardiograma na urgência confirmou a presença de derrame pericárdico importante com comprometimento hemodinâmico, tendo sido corroborado diagnóstico de tamponamento cardíaco. Foi realizada pericardiocentese e estabilização clínica. Após, prosseguida investigação diagnóstica com ressonância magnética (RM) que evidenciou miocardiopatia restritiva com padrão de endomiocardiofibrose. DISCUSSÃO: Ainda que no último ano tenha sido frequente o relato de casos de miopericardite, inclusive com ocorrência de derrame pericárdico, relacionados à infecção pelo Sars-Cov2, é necessário reforçar a importância da perseguição diagnóstica em casos de insuficiência cardíaca e/ou derrames cavitários recém-descobertos. A utilização de adequados métodos complementares, como o ecocardiograma transtorácico e a RM permitem o estabelecimento de diagnóstico etiológico adequado de endomiocardiofibrose, corroborando para seguimento e tratamento dos pacientes portadores desta entidade clínica.

Trombose coronariana em paciente jovem levando a disfunção cardíaca grave apesar de tripla terapia antitrombótica / Coronary thrombosis in a young patient leading to severe cardiac dysfunction despite triple antithrombotic therapy

A COVID-19 é amplamente conhecida pelo comprometimento pulmonar bilateral severo. No entanto é, de fato, uma doença multissistêmica, inflamatória e pró-coagulante, com espectro diverso de apresentação clínica e que não se limita ao acometimento grave de pacientes idosos e com múltiplas comorbidades. Apresentamos um caso de IAMCSST por trombose coronariana em paciente jovem levando a disfunção cardíaca importante apesar uso de tripla terapia antitrombótica. Paciente masculino 28 anos, hipertenso, com história de infecção por COVID-19. Duas semanas após diagnóstico, procurou Pronto-Socorro com quadro de dor torácica anginosa com diagnóstico de IAM com supradesnivelamento de segmento ST em parede anterior e apical. Na ocasião paciente foi submetido a cateterismo coronariano que evidenciou oclusão total da artéria descendente anterior (ADA), com sinais alta carga trombótica e ventriculografia demonstrando disfunção ventricular grave. Realizado tentativa de angioplastia, sem sucesso. Após, realizado ressonância magnética que confirmou miocardiopatia isquêmica com fração e ejeção do ventrículo esquerdo de 16%. O paciente recebeu alta hospitalar com prescrição de NOAC, AAS, clopidogrel e terapia medicamentosa para insuficiência cardíaca. Após, repetido o estudo coronariano com manutenção de achados anteriores. Contudo, como persistia com angina CCS2 e dispneia CF III, foi encaminhado a hospital terciário para nova tentativa de intervenção percutânea e, nesse momento, obtido sucesso ­ realizada aspiração de trombo e angioplastia com stent farmacológico de lesão segmentar grave de ADA que se estendia do óstio ao terço médio, com resultado fluxo lento TIMI 2. Paciente recebeu alta hospitalar em uso de dupla antiagregação, otimização de terapia de IC e plano de seguimento ambulatorial em equipe de transplante cardíaco.

Duplicação do polegar / Thumb duplication

A polidactilia é a segunda deformidade congênita mais frequente no membro superior, depois da sindactilia. A polidactilia do polegar (pré-axial/radial) geralmente é unilateral e à direita. A classificação mais utilizada é a desenvolvida por Wassel, e desta, o tipo mais frequente é o tipo IV, com duplicação da falange distal e média. A classifi cação de Zuidam é mais completa e inclui outras deformidades, como trifalangismo, hipoplasia e sinfalangismo. O procedimento cirúrgico mais utilizado é a remoção do polegar acessório e reconstrução do polegar, sendo que o grande problema deste procedimento ocorre quando existe instabilidade da articulação metacarpofalangiana e interfalangiana, necessitando de reconstrução dos ligamentos e dos tendões, podendo ser necessária uma osteotomia para corrigir os desvios.

Polydactyly is the second most frequent congenital deformity in the upper limb after syndactily. Polydactyly of the thumb (pre-axial/radial) is usually unilateral and on the right. The most widely used classifi cation is Wassel’s and the most frequent type is type IV, with duplication of the distal and middle phalanx. The classifi cation of Zuidam is more complete and includes such other deformities as triphalangism, hypoplasia and symphalangism. The most common surgical procedure is removal of the accessory thumb and reconstruction of the thumb. The major problem with this procedure arises when there is instability of the metacarpophalangeal and interphalangeal joint, requiring reconstruction of ligaments and tendons, and osteotomy may be needed to correct the deviations.