Protocolo de desensibilización para adalimumab en artritis psoriásica / Desensitization protocol for adalimumab in psoriatic arthritis

Adalimumab es una alternativa terapéutica en diversas enfermedades inflamatorias y autoinmunes. Aunque suele ser un fármaco bien tolerado, las reacciones de hipersensibilidad se presentan aproximadamente en un 1% de los pacientes, y si aparecen, el tratamiento debe interrumpirse y considerarse el cambio a otro fármaco. Se describe el caso de una mujer con artropatía psoriásica que presentó episodios de hipersensibilidad a varias líneas de tratamiento: apremilast, secukinumab, adalimumab, etanercept y tofacitinib. Ante el fracaso de las diversas alternativas utilizadas, se realizó una valoración conjunta por los Servicios de Reumatología, Alergología y Farmacia Hospitalaria sobre la posibilidad de reintroducir adalimumab, proponiéndose un protocolo de desensibilización (PD) con el objetivo de inducir tolerancia a dicho fármaco. El PD se diseñó con el objetivo de alcanzar progresivamente la dosis terapéutica de 40 mg. Para ello, se programó la administración de 6 dosis –una cada 15 días– con un aumento progresivo de la concentración en cada dosis. Durante los ciclos de administración no se observaron efectos adversos. Después de las 6 dosis del PD, la paciente continuó con la dosis habitual de adalimumab de 40 mg cada 15 días durante 7 meses. Se alcanzó mejoría clínica y analítica, con la perspectiva de continuar el tratamiento. Este protocolo permitió la reintroducción de adalimumab con éxito. (AU)

Adalimumab is a therapeutic alternative for several inflammatory and autoimmune diseases. Although it is generally a well-tolerated drug, hypersensitivity reactions occur in approximately 1% of patients, and if they appear, treatment should be discontinued and a switch to another drug should be considered. We describe the case of a woman with psoriatic arthritis who presented episodes of hypersensitivity to several lines of treatment: apremilast, secukinumab, adalimumab, etanercept and tofacitinib. Given the failure of the various alternatives used, a joint assessment was made by the Rheumatology, Allergology and Hospital Pharmacy Departments on the possibility of reintroducing adalimumab, proposing a desensitization protocol (DP) with the aim of inducing tolerance to this drug. The DP was designed with the objective of progressively reaching the therapeutic dose of 40 mg. For this purpose, the administration of 6 doses was scheduled -one every 15 days- with a progressive increase in concentration at each dose. No adverse events were observed during the administration cycles. After the 6 doses of DP, the patient continued with the usual dose of adalimumab of 40 mg every 15 days for 7 months. Clinical and analytical improvement was achieved, with the prospect of continuing treatment. This protocol allowed the successful reintroduction of adalimumab. (AU)

Protocolo de optimización de uso de medicamentos biológicos en enfermedades inflamatorias inmunomediadas / Protocol for optimization of the use of biological drugs in immune-mediated inflammatory diseases

Objetivo: La artritis reumatoide (AR), espondilitis anquilosante, psoriasis (Ps), artritis psoriásica (APs) están mediadas por factor de necrosis tumoral (TNF). El objetivo es el diseño multidisciplinar de un protocolo personalizado de agentes biológicos en enfermedades reumáticas y dermatológicas. Métodos: Se seleccionaron pacientes con AR, APs, espondiloartritis y Ps que recibían etanercept o adalimumab durante al menos 6 meses ininterrumpidamente. La monitorización terapéutica consideró criterios bioquímicos y criterios clínicos. Rangos terapéuticos óptimos de adalimumab: 5-8 μg/mL para AR y APs, 3.2-7 μg/mL para Ps y 4.6-12 μg/mL para espondiloartritis. Rangos óptimos de etanercept fueron: 2-3 μg/mL para AR y espondiloartritis, y 2-7 μg/mL para Ps y APs. Resultados: Se realizaron propuestas de optimización del tratamiento en pacientes con adecuada respuesta clínica y niveles de fármaco biológico superiores al rango terapéutico óptimo. Si la propuesta de optimización fue aceptada por facultativo, se valoró percepción de la enfermedad del paciente al primer y tercer mes. Los pacientes con niveles plasmáticos de fármaco inferiores al rango terapéutico óptimo, ausencia de anticuerpos anti-fármaco y adecuada respuesta clínica fueron propuestos a optimización de tratamiento mediante discontinuación o espaciamiento de administración. Los pacientes con niveles plasmáticos de fármaco inferiores al rango óptimo y anticuerpos anti-fármaco fueron propuestos a cambio de tratamiento o discontinuación, si se pudiera alcanzar control de enfermedad. Conclusiones: Este protocolo permite la personalización terapéutica de etanercept y adalimumab para enfermedades inflamatorias inmunomediadas en áreas de dermatología y reumatología. La implantación del protocolo podría mejorar la eficacia, seguridad, conveniencia y eficiencia de etanercept y adalimumab. (AU)

Objective: Rheumatoid arthritis (RA), ankylosing spondylitis, psoriasis (Ps), psoriatic arthritis (PAs) are mediated by tumor necrosis factor (TNF). The objective is the multidisciplinary design of a personalized protocol of biological agents in rheumatic and dermatological diseases. Methods: Patients with RA, PAs, spondyloarthritis and Ps receiving etanercept or adalimumab for at least 6 months uninterruptedly were selected. Therapeutic monitoring considered biochemical criteria and clinical criteria. Optimal therapeutic ranges of adalimumab were: 5-8 μg/mL for RA and APs, 3.2-7 μg/mL for Ps and 4.6-12 μg/mL for spondyloarthritis. Optimal ranges of etanercept were: 2-3 μg/mL for RA and spondyloarthritis, and 2-7 μg/mL for Ps and APs. Results: Proposals were elaborated to optimize treatment in patients with adequate clinical response and levels of biological drug higher than the optimal therapeutic range. If the optimization proposal was accepted by the physician, the patient’s perception of disease was evaluated at the first and third months. Patients with plasma drug levels below the optimal therapeutic range, absence of anti-drug antibodies and adequate clinical response were proposed for treatment optimization by discontinuation or spacing of administration. Patients with plasma drug levels below the optimal range and anti-drug antibodies were proposed in exchange for treatment or discontinuation -if disease control could be achieved-. Conclusions: This protocol allows the therapeutic personalization of etanercept and adalimumab for immune-mediated inflammatory diseases in areas of dermatology and rheumatology. Implementation of the protocol could improve the efficacy, safety, convenience and efficiency of etanercept and adalimumab. (AU)

Abordaje terapéutico de la enfermedad de Crohn en embarazo y obesidad / Therapeutic management of Crohn’s disease in pregnancy and obesity

La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que afecta a cualquier parte del tracto gastrointestinal, en forma de brotes y recidivas. Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal inhibidor de interleukinas IL-12/23 autorizado para el tratamiento de la EC moderada/grave. Existe un número cada vez mayor de pacientes obesos con EII, que se asocia con peor respuesta al tratamiento biológico, mayor riesgo de recaídas y complejidad en el tratamiento quirúrgico. La cirugía bariátrica, tratamiento eficaz de la obesidad grave que mejora las comorbilidades asociadas, se relaciona con un riesgo elevado en pacientes con EII. El tratamiento de la EII en embarazadas también supone un desafío, que requiere un enfoque multidisciplinar y un control óptimo de la enfermedad tanto antes como durante el embarazo. La ficha técnica de ustekinumab describe datos insuficientes de seguridad durante el embarazo y recomienda evitar su utilización. Este caso clínico aborda el tratamiento de la EC en una paciente obesa y embarazada, dos situaciones especiales en las que el balance beneficio-riesgo resulta fundamental en la toma de decisiones terapéuticas y respecto a las que hace falta un mayor desarrollo de evidencia científica. De los tratamientos biológicos recibidos por la paciente, ustekinumab consiguió mejor respuesta y control de los síntomas de forma segura. (AU)

Crohn’s disease (CD) is an inflammatory bowel disease (IBD) that affects any part of gastrointestinal tract, in the form of acute events and relapses. Ustekinumab is an interleukin IL-12/23 inhibitor monoclonal antibody authorised for the treatment of moderate-severe CD. There is an increasing number of obese patients with IBD, which is associated with worse response to biologic therapy, increased risk of relapse and complexity of surgical treatment. Bariatric surgery –an effective treatment for severe obesity that improves associated comorbidities– is related with high risk in patients with IBD. Treatment of IBD in pregnant women is also a challenge, requiring a multidisciplinary management and optimal disease management both before and during pregnancy. The label for ustekinumab describes insufficient data of safety during pregnancy and recommends to avoid its use. This case describes the treatment of CD in an obese and pregnant patient, two special situations in which the benefit-risk balance is essential in therapeutic decision-making and for which further development of scientific evidence is needed. About biologic treatments received by the patient, ustekinumab safely achieved better response and symptom control. (AU)

Efficacy of early use of remdesivir: a systematic review of subgroup analysis.

OBJECTIVE: A possible benefit has been suggested for early treatment of severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) with remdesivir. The efficacy of this drug is controversial and could significantly influence the efficiency in healthcare systems. The objective is the methodological interpretation of subgroup analyzes according to starting of remdesivir treatment with respect to symptom onset of COVID-19. METHODS: A search in Pubmed® database was performed. Randomized clinical trials (RCTs) with subgroup analysis regarding early and late use of remdesivir were selected. All endpoints were assessed using two methodologies. First methodology considered statistical interaction, pre-specification, biological plausibility, and consistency of results. Second methodology was a validated tool with preliminary questions to discard subset analysis without relevant minimum conditions, and a checklist with recommendations for applicability. RESULTS: A total of 54 results were found and five RCTs were selected. According first methodology, consistent heterogeneity was only found in time to clinical improvement and better clinical status score at day 15 for patients with severe COVID-19 and <7 days of symptoms. About second methodology, these results about early use of remdesivir may be applied to clinical practice with caution. CONCLUSIONS: We developed a systematic search and application of an established methodology for interpretation of subgroup analysis about early use of remdesivir. Results in severe COVID-19 suggested that early use of remdesivir provides a greater benefit in <7 days of symptoms for time to clinical improvement and better clinical status score at day 15. Future studies could use 7-day cut-off of symptoms to evaluate remdesivir.

Resultados a largo plazo de tocilizumab para el tratamiento de arteritis de Takayasu en la práctica clínica / Long-term results of tocilizumab for the treatment of Takayasu arteritis in clinical practice

La arteritis de Takayasu (AT) es una enfermedad rara descrita como una vasculitis granulomatosa que afecta a las arterias elásticas de gran calibre, fundamentalmente la aorta y sus ramas principales. Como consecuencia de la inflamación de estos grandes vasos, puede dar lugar a la formación de aneurismas, estenosis u oclusión vascular. Afecta principalmente a mujeres jóvenes y los síntomas incluyen: síncope, mareo, disminución o ausencia de pulso, y alteración de la visión. El tratamiento convencional se basa principalmente en la utilización de corticoides e inmunosupresores, aunque recientemente se ha comenzado a considerar el uso de fármacos biológicos. Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra IL-6 utilizado fuera de ficha técnica en algunos pacientes para tratar esta patología. Presentamos dos casos clínicos que describen el uso a largo plazo de tocilizumab en pacientes con AT refractaria al tratamiento convencional. En ambos casos se observó una excelente respuesta a tocilizumab, con remisión de la sintomatología y reducción de las dosis de corticoides asociados. No se registraron eventos adversos asociados al tratamiento. (AU)

Takayasu arteritis (TA) is a rare disease described as a granulomatous vasculitis that affects large-caliber elastic arteries, mainly the aorta and its main branches. As consequence of inflammation of these great vessels, TA can lead to the formation of aneurysms, stenosis or vascular occlusion. This pathology mainly affects young women and symptoms include: syncope, dizziness, decreased or absent pulse, and visual impairments. Conventional treatment is mainly based on the use of corticosteroids and immunosuppressants, although biological drugs has recently begun to be considered. Tocilizumab is a monoclonal antibody directed against IL-6 used off-label in some patients to treat this pathology. We present two clinical cases describing the long-term use of tocilizumab in patients with TA refractory to conventional treatment. In both cases, an excellent response to tocilizumab with remission of symptoms and a reduction in associated corticosteroid doses was observed. No adverse events associated with treatment were collected. (AU)

Manejo clínico multidisciplinar del paciente complejo con enfermedad de Crohn y reacción psoriasiforme paradójica / Multidisciplinary clinical management of complex patient with Crohn’s disease and paradoxical psoriasiform reaction

La enfermedad de Crohn es una patología inflamatoria que afecta a cualquier parte del tracto gastrointestinal, aunque puede tener manifestaciones sistémicas y extraintestinales. Los fármacos biológicos se usan en pacientes con enfermedad de Crohn moderada-severa refractarios a terapias previas. Existen reacciones psoriasiformes paradójicas asociadas a tratamientos biológicos que actúan sobre el factor de necrosis tumoral (anti-TNF α), como adalimumab. Por otra parte, ustekinumab ha sido descrita como una alternativa terapéutica eficaz con un favorable perfil de seguridad en pacientes con co-morbilidades y/o reacciones de hipersensibilidad a otros fármacos. La colaboración multidisciplinar de diferentes profesionales sanitarios permite la identificación de eventos adversos poco frecuentes, como es la reacción psoriasiforme paradójica, y la optimización terapéutica de pacientes complejos. Este trabajo permite profundizar en la experiencia clínica y terapéutica de una colaboración multidisciplinar en una paciente complicada diagnosticada de enfermedad de Crohn, con reacción psoriasiforme paradójica secundaria a adalimumab. (AU)

Crohn’s disease is an inflammatory disease of any part of the gastrointestinal tract. This pathology can present systemic and extra-intestinal manifestations. Biological drugs are used in patients with moderate-severe Crohn’s disease refractory to previous therapies. Paradoxical psoriasiform reactions have been associated with biological treatments with an anti-tumor necrosis factor (anti-TNF α) mechanism, such as adalimumab. On the other hand, ustekinumab has been described as an effective therapeutic alternative with a favorable safety profile in patients with comorbidities and/or hypersensitivity reactions to other drugs. The multidisciplinary collaboration of different healthcare professionals allows the identification of infrequent adverse events –such as paradoxical psoriasiform reaction– and therapeutic optimization of complex patients. This case describes the clinical and therapeutic experience of a multidisciplinary collaboration in a complicated patient diagnosed with Crohn’s disease and a paradoxical psoriasiform reaction secondary to adalimumab. (AU)

Programa multidisciplinar para el diagnóstico y tratamiento de infección por virus de hepatitis C en prisiones / Multidisciplinary program for the diagnosis and treatment of hepatitis C virus infections in prisons

Objetivos: El diagnóstico y tratamiento del VHC en prisiones podría ser una estrategia para evitar su propagación. El objetivo es el desarrollo de un programa multidisciplinar de VHC en prisiones.Métodos: El programa se implantó en tres prisiones entre junio de 2016 – septiembre de 2019. El equipo sanitario estuvo compuesto por enfermeras, médicos y farmacéuticos hospitalarios. Se realizaron tests de serología para detección del VHC, determinándose carga viral y genotipado en casos positivos. Posteriormente, los reclusos con VHC fueron tratados. Se recogieron datos poblacionales y de tratamientos. La efectividad se evaluó mediante respuesta al final del tratamiento (RFT) y respuesta viral sostenida en semana 12 (RVS12). La tolerancia fue medida mediante efectos adversos irreversibles. Se compararon la prevalencia de VHC antes y después de implantar el programa.Resultados: La población global fue 2.065 presos. Los pacientes con serología positiva de VHC y carga viral detectable fueron 214. El 91,6% fueron varones. Los genotipos de VHC más frecuentes fueron 1a (31,3%) y 3 (26,2%). Los tratamientos más usados fueron glecaprevir/pibrentasvir (28,0%) y sofosbuvir/velpatasvir (22,9%). El 99,5% de los presidiarios tratados alcanzaron RFT. El 93,2% de pacientes valorables presentaron RVS12, con 5 recidivas. No se observaron casos de reinfección por VHC. Los efectos adversos irreversibles fueron observados en 2 pacientes. La prevalencia al comienzo del programa fue 10,4%, mientras que al final fue 1,7%.Conclusiones: El programa multidisciplinar de diagnóstico y tratamiento de VHC en prisiones consiguió una elevada curación de la enfermedad, evitando nuevas reinfecciones y con pocos efectos adversos irreversibles. (AU)

Aims: Diagnosis and treatment of HCV in prisons could be a strategy to prevent the spread of infection. The aim is the development of a multidisciplinary program for HCV in prisons.Method: The program was implemented in three prisons between June 2016 – September 2019. Health staff was composed of nurses, physicians and hospital pharmacists. Serology tests for the detection of VHC was performed. Viral load and genotyping were determined in the positive cases. Subsequently, inmates with HCV were treated. Population data and treatments were collected. The effectiveness was assessed by response at the end of treatment (EOT) and viral response sustained at week 12 (SVR12). Tolerance was measured by irreversible adverse effects. HCV prevalence before implementation of program was compared to with prevalence after the program.Results: Global population was 2,065 prisoners. Patients with positive HCV serology and detectable viral load was 214. The 91.6% of patients were male. The most frequent HCV genotypes were 1a (31.3%) and 3 (26.2%). Glecaprevir/pibrentasvir (28.0%) and sofosbuvir/velpatasvir (22.9%) were the most frequently used treatments. EOT was reached by 99.5% of inmates. SVR12 was presented by 93.2% valuable patients, with 5 recurrences. There were no HCV reinfections. Irreversible adverse effects associated were observed in 2 patients. The prevalence at the beginning of program was 10.4% while it was 1.7% at the end.Conclusions: The multidisciplinary program of diagnosis and treatment of HCV in prisons has achieved a high cure for the disease, avoiding new reinfections and few irreversible adverse effects. (AU)

Manejo a diferentes niveles de la neutropenia secundaria a glucogenosis: a propósito de un caso / Management at different levels of neutropenia secondary to glycogenosis: a case report

La glucogenosis tipo Ib es una patología metabólica rara de carácter hereditario originada por deficiencias en el transportador microsomal de glucosa-6-fosfatasa. Considerando la baja incidencia de esta enfermedad, los casos clínicos suponen la fuente principal de información sobre su manejo. La neutropenia secundaria a la glucogenosis tipo Ib se asocia con la aparición de infecciones y enfermedad inflamatoria intestinal. El tratamiento es la administración de factores estimulantes de colonias (CSF) diariamente. La literatura previa describe la caída abrupta e inmediata del recuento de neutrófilos tras la interrupción del tratamiento con CSF. Se presenta el caso clínico de una mujer tratada con filgrastim cada 48 horas a dosis menores que no ha sido descrita previamente, estabilizando el recuento de neutrófilos por encima de 1 x 109 células/L sin aparición de infecciones. Por otra parte, se muestra el impacto negativo del contacto público, junto a medidas adoptadas que evitaron la aparición de infecciones durante la pandemia de la COVID-19. Por tanto, este caso clínico puede aportar información a diferentes niveles sobre el manejo de los pacientes con glucogenosis tipo Ib. (AU)

Glycogen storage disease type Ib is a rare hereditary metabolic pathology caused by deficiencies in the microsomal transporter of glucose-6-phosphatase. Considering the low incidence of this disease, clinical cases are the main source of information on its management. Neutropenia secondary to glycogenosis type Ib is associated with the appearance of infections and inflammatory bowel disease. The treatment is daily administration of colony stimulating factors (CSF). Previous literature describes the abrupt and immediate drop in the neutrophil count after discontinuation of CSF treatment. We present a case of a woman treated with filgrastim every 48 hours using a lower dose that has not been previously described. The neutrophil count was stabilized above 1 x 109 cells/L without the appearance of infections. On the other hand, the negative impact of public contact along with measures to prevent the appearance of infections during the COVID-19 pandemic was showed. Therefore, this case report can provide information at different levels on the management of patients with glycogen storage disease type Ib (AU).

Uso compasivo de durvalumab en cáncer de pulmón no microcítico: resultados en vida real / Compassionate use of durvalumab in non-small cell lung cáncer: real-life results

Objetivos: Durvalumab está financiado en cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) localmente avanzado irresecable con expresión PD-L1 ≥1%, sin progresión tras quimiorradioterapia basada en platino y duración del tratamiento de 12 meses. Los pacientes deben presentar buen estado general (PS). Hasta ahora, sólo el uso compasivo ha sido autorizado, sin algunos requisitos de financiación exigidos. El objetivo es describir las condiciones del uso compasivo de durvalumab en CPNM, comparándose con las condiciones de financiación, así como proporcionar resultados en vida real de efectividad y seguridad.Métodos: Se desarrolló un estudio descriptivo retrospectivo entre 01/12/2017-29/02/2020. La efectividad se evaluó con supervivencia global (SG) y supervivencia libre de progresión (SLP) mediante método Kaplan Meier utilizando SPSS Statistics®. La seguridad se evaluó con reacciones adversas (RAs), grado, interrupciones y suspensiones.Resultados: Fueron reclutados 5 pacientes. Se determinó PD-L1 ≥1% en uno. El 80% presentaron PS0. La mediana de seguimiento fue 19 (7-25) meses. Uno de los pacientes (20%) cumplió criterios de financiación. No se registraron fallecimientos, no pudiéndose estimar la media de SG. La media de SLP fue 20,8 (13,6-28,1) meses. Se observaron 17 episodios de RAs, siendo las más frecuentes: 4 (23,5%) infecciones respiratorias, 3 (17,6%) tos y 2 (11,7%) lesiones eritematosas. Se notificaron 16 (94,1%) RAs grado 1, y 8 interrupciones de tratamiento, sin suspensiones.Conclusiones: Existen importantes discrepancias entre el uso compasivo de durvalumab en CPNM localmente avanzado irresecable y las condiciones de financiación. Durvalumab ha demostrado importante efectividad y tolerancia aceptable, aunque estos resultados deben evaluarse con cautela. (AU)

Objectives: Durvalumab is funded in unresectable locally advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) with PD-L1 expression ≥1%, without progression after platinum-based chemoradiotherapy and treatment duration of 12 months. Patients must present adequate performance status (PS). Until now, only compassionate use has been authorized, without some funding requirements. The aim is to describe conditions of compassionate use of durvalumab in locally advanced and unresectable NSCLC, comparing with the financing conditions, as well as to provide the real-life results of effectiveness and security.Methods: A retrospective descriptive study from 01/12/2017 to 29/02/2020 was conducted. The effectiveness was assessed with overall survival (OS) and progression-free survival (PFS) by Kaplan Meier method using SPSS Statistics®. Safety was evaluated through adverse reactions (ARs), grade, interruptions and suspensions.Results: There were 5 male patients recruited. PD-L1 was ≥1% in one patient. The 80% of patients presented PS0. The median follow-up was 19 (7-25) months. One of the patients (20%) met the funding criteria. There were no deaths, so the mean OS could not be calculated. The mean PFS was 20.8 (13.6-28.1) months. There were 17 RAs episodes. The most frequent RAs were: 4 (23.5%) respiratory infections, 3 (17.6%) cough and 2 (11.7%) erythematous lesions. There were 16 (94.1%) RAs grade 1, and 8 treatment interruptions were recorded, without suspensions.Conclusions: There are important discrepancies between the compassionate use of durvalumab in unresectable locally advanced NSCLC and the financing conditions. Durvalumab has showed an important effectiveness and aceptable tolerance, although these results should be evaluated with caution. (AU)