RESUMO
Rationale: Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) is a life-threatening disease characterized by excessive immune activation. It is more commonly seen in children but increasingly recognized in adults. Primary HLH relies on a genetic predisposition, whereas secondary HLH develops in the context of infections, malignancies, or autoimmune diseases. Hemophagocytic lymphohistiocytosis has been rarely described in patients on immunosuppressive therapy after kidney transplant. Here, we describe a case of HLH in a patient with a remote history of kidney transplant, triggered by a viral infection. Presenting Concerns: A 45-year-old female, with a kidney transplant in 2009 for IgA nephropathy, presented with fever, vomiting, and back pain of 1-week duration. She was on triple immunosuppression consisting of daily doses of prednisone 5 mg, azathioprine 100 mg, and tacrolimus extended release 1 mg, and a baseline creatinine of 130 µmol/L. Diagnosis: Initial investigations showed anemia, leukopenia, elevated serum creatinine, transaminitis, and markedly increased ferritin of 67 600 µg/L which prompted a bone marrow biopsy to rule out HLH. The bone marrow showed an increased proportion of CD68+ cells (macrophages) with more than 5 in 1000 hemophagocytic macrophages. Her soluble IL-2 receptor (CD25) level was 3406 pg/mL (606-2299 pg/mL) which was mildly elevated. She fulfilled 4 of the 8 criteria for HLH and with an H score was 223 which suggested a diagnosis of HLH with 96.9% probability. An extensive secondary workup for possible triggers for HLH led to a swab from genital ulcers that was positive for herpes simplex virus (HSV) type 2. The polymerase chain reaction (PCR) in the blood for HSV type 2 was also positive. Interventions: Given the diagnosis of HSV type 2 as the putative trigger for HLH, she was started on parenteral acyclovir for 2 weeks followed by oral valacyclovir for 2 more weeks. In the context of infection, the azathioprine was stopped while low-dose steroid and tacrolimus were continued. Outcomes: With the initiation of treatment for HSV infection, leukopenia, creatinine, and transaminases improved along with ferritin levels. At her 6-month follow-up, her blood counts and liver enzymes had normalized, and ferritin was 566 µg/L. Teaching points: Hemophagocytic lymphohistiocytosis is a rare disease in kidney transplant recipients with a high mortality rate. It can occur even in remote kidney transplant recipients so a high degree of suspicion is necessary to lead to a prompt diagnosis. Infections are common triggers for secondary HLH. Early identification and treatment of the triggering infection may improve outcomes.
Justification: La lymphohistiocytose hémophagocytaire (HLH) est une maladie potentiellement mortelle caractérisée par une activation excessive du système immunitaire. Elle est plus fréquente chez les enfants, mais de plus en plus observée chez les adultes. La HLH primaire se manifeste en raison d'une prédisposition génétique, tandis que la HLH secondaire se développe dans le contexte d'une infection, d'un cancer ou d'une maladie auto-immune. La HLH a rarement été décrite chez les patients sous traitement immunosuppresseur à la suite d'une transplantation rénale. Nous présentons un cas de HLH déclenché par une infection virale chez une patiente avec des antécédents lointains de transplantation rénale. Présentation du cas: Une femme de 45 ans, greffée du rein en 2009 en raison d'une néphropathie à IgA, a consulté pour de la fièvre, des vomissements et des douleurs dorsales depuis une semaine. Son triple traitement immunosuppresseur consistait en des doses quotidiennes de prednisone (5 mg), d'azathioprine (100 mg) et de tacrolimus à libération prolongée (1 mg). Son taux de créatinine usuel était de 130 umol/L. Diagnostic: Les premières investigations ont révélé une anémie, de la leucopénie, un taux de créatinine sérique élevé, une transaminite et un taux de ferritine nettement élevé de 67 600 ug/L, ce qui a justifié une biopsie de la moelle osseuse pour exclure une HLH. Les résultats ont montré une plus grande proportion de cellules CD68+ (macrophages), avec plus de 5 macrophages hémophagocytaires sur 1000. Le taux de récepteurs solubles de l'IL-2 (CD25) s'établissait à 3 406 pg/ml (606 à 2 299 pg/ml), ce qui est légèrement élevé. La patiente répondait à quatre des huit critères de la HLH et présentait un score H de 223, ce qui suggérait une probabilité de 96,9 % pour un diagnostic de HLH. L'examen secondaire approfondi des possibles déclencheurs de la HLH a inclus un prélèvement sur des ulcères génitaux qui s'est avéré positif pour le virus de l'herpès simplex (HSV) de type 2. La PCR d'échantillons sanguins était également positive pour HSV de type 2. Interventions: L'infection par HSV de type 2 ayant été identifiée comme le déclencheur présumé de la HLH, la patiente a reçu un traitement parentéral d'acyclovir pendant deux semaines, suivi d'un traitement oral de valacyclovir pour deux semaines supplémentaires. Dans le contexte de l'infection, l'azathioprine a été cessée, mais le tacrolinus et les stéroïdes à faible dose ont été maintenus. Résultats: L'amorce du traitement antiviral a entraîné une amélioration de la leucopénie, du taux de créatinine et des transaminases, ainsi que des taux de ferritine. Lors du dernier suivi à 6 mois, la numérisation sanguine et les enzymes hépatiques de la patiente s'étaient normalisées et son taux de ferritine était de 566 ug/L. Enseignements tirés: La lymphohistiocytose hémophagocytaire est une maladie rare chez les greffés rénaux et elle entraîne un taux élevé de mortalité. La maladie peut survenir même chez des greffés rénaux de longue date, de sorte qu'il est nécessaire d'exercer un degré élevé de vigilance afin de poser rapidement un diagnostic. Les infections sont de fréquents déclencheurs de la HLH secondaire. Les résultats peuvent être améliorés par l'identification et le traitement précoces de l'infection ayant déclenché la maladie.
RESUMO
BACKGROUND: Though the combination of an angiotensin receptor blocker (ARB) and a neprilysin inhibitor (ARNi) has been shown to be useful in heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF), its use has mostly been restricted to chronic kidney disease (CKD) patients with an estimated glomerular filtration rate (eGFR) >30 mL/minute/1.73 m2 . We studied the role of ARNi in advanced CKD. MATERIALS AND METHODS: Patients with HFrEF and advanced CKD with an eGFR of <30 mL/ minute/1.73 m2 were given ARNi (sacubitril with valsartan) and prospectively studied for changes in hospitalization rate for HF, clinical symptoms, levels of N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide (NT-proBNP), eGFR, and potassium. RESULTS: Of 34 patients who received ARNi, five were excluded due to hyperkalemia and three due to a decrease in eGFR >30% occurring within 1 month. The remaining 26 patients included 17 with diabetes mellitus (DM) and 23 with underlying coronary artery disease. A total of eight patients had stage 4 and 18 stage 5 CKDs, amongst which eight required hemodialysis. Following ARNi, there was a significant decrease in the need for hospitalization for breathlessness (2.04 ± 1.03-0.23 ± 0.51; p < 0,05), New York Heart Association (NYHA) and Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) scores (3.77 ± 0.43-2.19 ± 0.56 and 28.58 ± 9.04-64.81 ± 14.3, respectively, p < 0.001) and NT-pro-BNP levels (24761 ± 12157.51-20149.92 ± 13555.269, p < 0.05) without significant change in eGFR after 6 months. There were no significant differences in the need for hospitalization, changes in NT proBNP levels and eGFR between stages 4 and 5. CONCLUSION: Neprilysin inhibitor (ARNi) is effective and can be used with care even in patients with CKD stages 4 and 5 having HFrEF with monitoring of eGFR and potassium.
