CHA2DS2-VASc score, P-wave indexes, and echocardiographic parameters in sinus rhythm patients without valvular heart disease.

OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate the correlation between P-wave indexes, echocardiographic parameters, and CHA2DS2-VASc score in patients without atrial fibrillation and valvular disease. METHODS: This retrospective cross-sectional study included patients of a tertiary hospital with no history of atrial fibrillation, atrial flutter, or valve disease and collected data from June 2021 to May 2022. The exclusion criteria were as follows: unavailable medical records, pacemaker carriers, absence of echocardiogram report, or uninterpretable ECG. Clinical, electrocardiographic [i.e., P-wave duration, amplitude, dispersion, variability, maximum, minimum, and P-wave voltage in lead I, Morris index, PR interval, P/PR ratio, and P-wave peak time], and echocardiographic data [i.e., left atrium and left ventricle size, left ventricle ejection fraction, left ventricle mass, and left ventricle indexed mass] from 272 patients were analyzed. RESULTS: PR interval (RHO=0.13, p=0.032), left atrium (RHO=0.301, p<0.001) and left ventricle diameter (RHO=0.197, p=0.001), left ventricle mass (RHO=0.261, p<0.001), and left ventricle indexed mass (RHO=0.340, p<0.001) were positively associated with CHA2DS2-VASc score, whereas P-wave amplitude (RHO=-0.141, p=0.02), P-wave voltage in lead I (RHO=-0.191, p=0.002), and left ventricle ejection fraction (RHO=-0.344, p<0.001) were negatively associated with the same score. The presence of the Morris index was associated with high CHA2DS2-VASc (p=0.022). CONCLUSION: Prolonged PR interval, Morris index, increased left atrium diameter, left ventricle diameter, left ventricle mass, and left ventricle indexed mass values as well as lower P-wave amplitude, P-wave voltage in lead I, and left ventricle ejection fraction values were correlated with higher CHA2DS2-VASc scores.

CHA2DS2-VASc score, P-wave indexes, and echocardiographic parameters in sinus rhythm patients without valvular heart disease

OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate the correlation between P-wave indexes, echocardiographic parameters, and CHA2DS2-VASc score in patients without atrial fibrillation and valvular disease. METHODS: This retrospective cross-sectional study included patients of a tertiary hospital with no history of atrial fibrillation, atrial flutter, or valve disease and collected data from June 2021 to May 2022. The exclusion criteria were as follows: unavailable medical records, pacemaker carriers, absence of echocardiogram report, or uninterpretable ECG. Clinical, electrocardiographic [i.e., P-wave duration, amplitude, dispersion, variability, maximum, minimum, and P-wave voltage in lead I, Morris index, PR interval, P/PR ratio, and P-wave peak time], and echocardiographic data [i.e., left atrium and left ventricle size, left ventricle ejection fraction, left ventricle mass, and left ventricle indexed mass] from 272 patients were analyzed. RESULTS: PR interval (RHO=0.13, p=0.032), left atrium (RHO=0.301, p<0.001) and left ventricle diameter (RHO=0.197, p=0.001), left ventricle mass (RHO=0.261, p<0.001), and left ventricle indexed mass (RHO=0.340, p<0.001) were positively associated with CHA2DS2-VASc score, whereas P-wave amplitude (RHO=-0.141, p=0.02), P-wave voltage in lead I (RHO=-0.191, p=0.002), and left ventricle ejection fraction (RHO=-0.344, p<0.001) were negatively associated with the same score. The presence of the Morris index was associated with high CHA2DS2-VASc (p=0.022). CONCLUSION: Prolonged PR interval, Morris index, increased left atrium diameter, left ventricle diameter, left ventricle mass, and left ventricle indexed mass values as well as lower P-wave amplitude, P-wave voltage in lead I, and left ventricle ejection fraction values were correlated with higher CHA2DS2-VASc scores.

Fatores determinantes para realização revascularização miocárdica em pacientes com doença arterial coronária obstrutiva complexa / Determining factors for myocardial revascularization in patients with complex obstructive coronary artery disease

INTRODUÇÃO: Apesar dos fatores de risco para doença arterial coronária (DAC) serem bem conhecidos, os fatores associados à realização de revascularização miocárdica (RM), seja intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), ainda são incertos, principalmente sob a perspectiva contemporânea da individualização do tratamento na DAC complexa. OBJETIVO: Identificar os fatores associados à indicação de RM na DAC multiarterial e/ou do tronco da coronária esquerda (TCE), e avaliar a associação entre o grau de complexidade anatômica e o método de RM. MÉTODOS: Estudo observacional, caso-controle e unicêntrico que incluiu 400 pacientes com diagnóstico angiográfico de DAC multiarterial e/ou do TCE. 307 pacientes foram submetidos a RM (173 ICP; 134 CRM) e 93 foram mantidos em tratamento clínico (pareamento 3:1). Complexidade anatômica foi determinada pelo escore Syntax I. Os modelos de regressão logística múltipla foram escolhidos a partir dos critérios de informação de Akaike. Os resultados foram apresentados como razões de chance (odds ratio, OR) ajustadas [intervalos de confiança de 95%]. RESULTADOS: Pacientes encaminhados para RM eram mais jovens (OR 1,06 [1,03-1,09], p<0,01), apresentaram mais apresentação clínica de infarto agudo do miocárdio (IAM) (IAM sem supra: OR 0,58 [0,33-1,01], p=0,05; IAM com supra: OR 0,32 [0,14-0,72], p=0,01), menor histórico de insuficiência cardíaca (IC) (OR 2,14 [1,15-3,98], p=0,02) e menor escore Syntax I (OR 1,03 [1,0-1,05], p=0,04), quando comparados aos pacientes mantidos em tratamento clínico. Já os pacientes encaminhados para a ICP eram mais idosos (OR 1,04 [1.01-1.08], p=0,01), apresentaram mais IAM com supra (OR 3,01 [1,4-6,65], p=0,01), menos doença renal crônica (DRC) (OR 0,39 [0,20- 0,75], p<0,01, menor escore Syntax I (OR 0,91 [0,88-0,94], p<0,01) e menor envolvimento do TCE (OR 0,35 [0,12-0,90], p=0,04), quando comparados aos pacientes encaminhados para CRM. CONCLUSÕES: Nesta análise, pacientes com DAC multiarterial e/ou do TCE encaminhados para RM eram mais jovens, com maior apresentação clínica de IAM, menor histórico de IC e menor complexidade anatômica, quando comparados aos pacientes mantidos em tratamento clínico. Entre aqueles submetidos à RM, a ICP foi realizada em pacientes mais idosos, com maior apresentação de IAM com supra, menor prevalência de DRC, e menor complexidade anatômica e envolvimento do TCE, quando comparados aqueles encaminhados para CRM.

Impacto da lesão no tronco da coronária esquerda na modalidade de revascularização miocárdica em pacientes com doença arterial coronária multiarterial tratados na prática diária / Impact of left main coronary artery lesion on myocardial revascularization modality in patients with multivessel coronary artery disease treated in daily practice

FUNDAMENTOS: A história natural da doença significativa no tronco da coronária esquerda (TCE) tratada apenas com medicamentos é associada a 73% de mortalidade em 15 anos e, historicamente, a cirurgia de revascularização miocáridca (CRM) era recomendada nesse cenário. Entretanto, a intervenção coronária percutânea (ICP) no TCE vem se tornando parte da rotina assistencial como consequência dos avanços técnicos e evidências científicas que a respaldam como alternativa segura e eficaz em casos selecionados, OBJETIVOS: Avaliar o impacto da lesão do TCE e a modalidade de revascularização miocárdica em pacientes com DAC obstrutiva multiarterial com comprometimento triarterial tratados na prática diária contemporânea. MÉTODOS: Um total de 307 pacientes com DAC multiarterial e/ou do TCE foram submetidos a revascularização miocárdica em centro único (173 ICP; 134 CRM), sendo que 11% apresentavam doença significativa no TCE. A complexidade anatômica foi determinada pelo escore Syntax I (angiográfico). RESULTADOS: A Figura mostra a distribuição do tipo de tratamento indicado e realizado entre os pacientes submetidos a revascularização miocárdica entre 2019 e 2022, de acordo com os quintis do escore Syntax I e a presença ou não de lesão no TCE. Estima-se que a chance de ICP reduza em média 9% a cada ponto no escore Syntax I, e a presença de lesão no TCE reduza a chance de ICP em 65% em média. CONCLUSÃO: Em nossa análise, o grau de complexidade anatômica e o envolvimento do TCE foram determinantes para a escolha do método de revascularização miocárdica. No geral, a ICP foi indicada e realizada em cenários de menor complexidadae anatômica e a presença de comprometimento do TCE foi determinante para maior realização de CRM em pacientes com DAC multiarterial.

Recomendação da modalidade de revascularização miocárdica pelo Escore Syntax 2 versus a prática diária contemporânea em pacientes com doença arterial multiarterial e/ou do tronco da coronária esquerda / Recommendation of myocardial revascularization modality using the Syntax 2 Score versus contemporary daily practice in patients with multivessel and/or left main coronary artery disease

A escolha do método de revascularização miocárdica nos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) multiarterial e/ou do tronco da coronária esquerda (TCE) envolve múltiplos fatores. Existem diferenças, em relação ao método de revascularização, entre as recomendações baseadas no escore Syntax II e o tratamento realmente realizado na prática clínica. OBJETIVOS: Comparar a modalidade de revascularização miocárdica utilizada na prática diária contemporânea e a preconizada pelo escore Syntax II em pacientes com DAC multiarterial e / ou do Tronco da Coronária Esquerda. Estudo foi realizado em um hospital público terciário acadêmico de alto volume, especializado em cardiologia ­ referência nacional. MÉTODOS: A Tabela faz uma análise comparativa do tratamento recomendado pelo escore Syntax II versus o tratamento realmente realizado. Do total de 349 pacientes analisados, o escore Syntax II recomendou exclusivamente a realização de CRM para 203 pacientes. Nos demais 146 pacientes, o escore Syntax II recomendou ICP ou CRM. Importante notar que, dos 203 pacientes com recomendação de CRM pelo escore Syntax II, apenas 77 (37,9%) realmente foram submetidos a CRM. Um total de 71 (35,0%) pacientes foram submetidos a ICP e 55 (27,1%) foram mantidos em tratamento clínico medicamentoso. Dos 146 pacientes em que a recomendação foi ICP ou CRM, 45 (30,8%) foram submetidos a CRM, 80 (54,8%) submetidos a ICP e 21 (14,4%) mantidos em tratamento clínico medicamentoso. CONCLUSÃO: Houve diferença significativa do método de revascularização utilizado na prática clínica contemporânea daquele preconizado pelo escore Syntax II.

Utilização de ultrassonografia intracoronária no tratamento de lesões de tronco de coronária esquerda na rotina de um serviço de referência de cardiologia invasiva / Use of intracoronary ultrasound in the treatment of lesions of the left main coronary artery in the routine of an invasive cardiology reference service

INTRODUÇÃO: O tratamento percutâneo de lesões no Tronco de Coronária Esquerda (TCE) tem se demonstrado uma opção segura ao tratamento cirúrgico. O procedimento quando envolve a bifurcação, denota maior grau de complexidade e influencia a escolha da técnica, número de stents e utilização de imagem intracoronária para orientar o procedimento. OBJETIVO Esse levantamento tem por objetivo reportar a incidência da utilização de imagem intracoronária nas lesões de Tronco de Coronária Esquerda submetidas à intervenção coronária percutânea (ICP) em um serviço de referência terciário. MÉTODOS Estudo observacional em que foi realizado levantamento de dados no período de 26 meses, entre os dias 01/03/2021 até 31/05/2023 baseado em revisão de prontuário e avaliação das imagens realizadas durante o procedimento de intervenção, em que se identificou os pacientes submetidos à ICP de Tronco da Coronária Esquerda (TCE) nos seus diversos contextos. Foi identificado a taxa de utilização de método de imagem intracoronária e a necessidade de otimização do tratamento conforme os achados e a taxa de óbito relacionada aos procedimentos. RESULTADOS Foram realizados 203 procedimentos de ICP de TCE no período, dos quais 167 envolviam bifurcação (82%). Em 99 dos procedimentos (48%) foi utilizada imagem, em que a ultrassonografia intracoronária (USIC) foi realizada em 88 casos (89%) e a tomografia de coerência óptica (OCT) em 11 (11%). O método foi preferencialmente utilizado no período pré-intervenção para guiar estratégia inicial (75% dos casos). Em 31 casos houve modificação da conduta após o controle como: pós-dilatação, técnica de otimização proximal ou kissing balloon. Destes, 15 (48%) não haviam sido submetidos à avaliação inicial de imagem. A taxa de óbito foi de 1,4%. CONCLUSÃO Nessa análise, foi evidenciado uma utilização considerada elevada em relação aos trabalhos na literatura de imagem intracoronária. Assim como na literatura, a USIC foi mais utilizada que OCT. A taxa de óbitos relacionou-se à maior complexidade dos casos (SCA, bifurcação, instabilidade hemodinâmica). A utilização do método complementar foi relevante por ter modificado a conduta em quase metade dos casos dos que utilizaram imagem.

Ultrassom intracoronário para auxílio em decisão em trifurcação / Intracoronary ultrasound to aid decision making in trifurcation

Apresentação Clínica Paciente de 76 anos, do sexo feminino, procurou o ProntoSocorro com mal estar, desconforto torácico e pico pressórico. Antecedentes Patológicos: Dislipidêmica; Transtorno de ansiedade; Ex-tabagista; Angioplastia com Stent em Carótida Esquerda há 16 anos; Sinais Vitais: FC 85 bpm; PA 120 x 80 mmHg; SpO2 98% ECG: FC 83 bpm, Alteração de repolarização em parede anterior; Troponina-US: 203,3 -> 188,8 ng/L (VR<11 ng/L). Tomada de Decisão - TCE ­ DA x Óstio de Descendente Anterior? Placa de terço médio de Descendente Anterior até terço proximal de Tronco de Coronária Esquerda (TCE); Área Luminal Mínima em óstio de Descendente Anterior (DA) de 4,35mm2; Ausência de comprometimento de óstio de Ramo Intermédio (RI) ou Artéria Circunflexa (CX). Evolução Pós-Intervenção Sinais vitais permaneceram estáveis; assintomática após procedimento; alta no terceiro dia pós procedimento. Conclusão Utilização de IVUS foi fundamental no caso, pois modificou avaliação anatômica possibilitando localizar "landzone" no óstio de DA transformando uma trifurcação em bifurcação sem necessidade de intervenção em TCE; IVUS para marcar posicionamento exato do local de liberação do stent; Angiografia de controle com lesão residual em óstio de ramo intermédio porém IVUS demonstrou Área Luminal Mínima satisfatória.

Resultados imediatos e de curto-prazo de pacientes submetidos rotineiramente a TAVI em hospital terciário do sistema único de saúde utilizando protocolo institucional de TAVI minimalista / Immediate and short-term results of patients routinely undergoing TAVI in a tertiary hospital of the unified health system using a minimalist institutional TAVI protocol

INTRODUÇÃO: Tendo em vista o crescente número de pacientes acometidos pela estenose aórtica degenerativa, com idade elevada e risco cirúrgico muitas vezes proibitivo, foi implementado no ano de 2020 a TAVI como terapia alternativa para pacientes do nosso serviço. Viu- -se a oportunidade da elaboração e implementação de um protocolo de TAVI "minimalista" ou "otimizada", procurando promover um procedimento seguro, porém menos invasivo ao paciente. As práticas adotadas no programa de TAVI minimalista permitem que o procedimento seja realizado de forma padronizada e reprodutível, com integração multidisciplinar e cuidado integral ao paciente, desde o momento da primeira avaliação ambulatorial. Ao reduzir o uso de materiais e o tempo de internação, os custos do procedimento também são menores, e ajudam na manutenção de uma terapia ainda de custo elevado, no Sistema Único de Saúde. OBJETIVO: Avaliar a ocorrência de óbito, acidente vascular cerebral ou infarto agudo do miocárdio relacionados ao procedimento, no período intra-hospitalar e no curto-prazo quando utilizado o protocolo TAVI minimalista. MÉTODOS: Estudo longitudinal, retrospectivo, com inclusão de pacientes submetidos a TAVI entre Set/2020 a Dez/2022. A indicação de TAVI esteve baseada em diretriz nacional da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Heart Team institucional. RESULTADOS: 133 pacientes foram submetidos a TAVI no período. Incluídos no protocolo de TAVI minimalista 112 pacientes. A idade média foi de 77 anos; maioria do sexo masculino e apresentavam sintomas de insuficiência cardíaca. O objetivo da análise dos desfechos foi principalmente a monitorização da qualidade do cuidado e identificação de possíveis pontos de melhora. As complicações e desfechos foram classificadas conforme o Valvular Academic Research Consortium. Ocorreram 4 óbitos no período intra-hospitalar, dois deles em consequência da COVID-19 e um deles por acidente vascular cerebral.O tempo médio de internação após o procedimento foi de 3 dias. O aumento no tempo de internação ocorreu principalmente por complicações durante o período intra-hospitalar e necessidade de ajuste de anticoagulação oral antes da alta. CONCLUSÕES: Implementação do protocolo de TAVI minimalista é seguro. A nossa experiência utilizando o protocolo de TAVI minimalista para pacientes selecionados demonstrou-se seguro e eficiente. O processo contínuo de aprimoramento deste protocolo é objetivo central da presente análise.

Resultados imediatos e de curto-prazo de pacientes submetidos rotineiramente a TAVI em hospital terciário do sistema único de saúde utilizando protocolo institucional de TAVI minimalista / Immediate and short-term results of patients routinely undergoing TAVI in a tertiary hospital of the unified health system using a minimalist institutional TAVI protocol

INTRODUÇÃO: O Implante Transcateter de Válvula Aórtica (TAVI) é uma terapia consolidada e alternativa a troca valvar aórtica cirúrgica, hoje contemplada nas atuais diretrizes como primeira opção em pacientes com idade superior a 70 anos, independente do risco cirúrgico (1). Tendo em vista o crescente número de pacientes acometidos pela estenose aórtica degenerativa, com idade elevada e risco cirúrgico muitas vezes proibitivo, foi implementado no ano de 2020 a TAVI como terapia alternativa para pacientes do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Com a experiência e curva de aprendizado adquiridos, viu-se a oportunidade da elaboração e implementação de um protocolo de TAVI "minimalista" ou "otimizada", procurando promover um procedimento seguro, porém menos invasivo ao paciente. As práticas adotadas no programa de TAVI minimalista permitem que o procedimento seja realizado de forma padronizada e reprodutível, com integração multidisciplinar e cuidado integral ao paciente, desde o momento da primeira avaliação ambulatorial. A estratégia minimalista não beneficia somente o paciente. Ao reduzir o uso de materiais e o tempo de internação, os custos do procedimento também são menores, e ajudam na manutenção de uma terapia ainda de custo elevado, no Sistema Único de Saúde (SUS).(2­4). OBJETIVOS: Primário ­ Avaliar a ocorrência de óbito, acidente vascular cerebral ou infarto agudo do miocárdio relacionados ao procedimento, no período intra-hospitalar e no curto-prazo (30 dias), quando utilizado o protocolo TAVI minimalista. Secundários ­ Necessidade de conversão para cirurgia de emergência. Necessidade de conversão para anestesia geral. Ocorrência de complicação vascular maior, sangramento maior ou necessidade de novo procedimento até 30 dias. Necessidade de implante de marcapasso definitivo até 30 dias. Tempo de internação a partir do procedimento até a alta hospitalar. Necessidade de reinternação em 30 dias. Melhora da classe funcional no acompanhamento de 30 dias. MÉTODOS: Estudo longitudinal, retrospectivo, com inclusão de pacientes submetidos consecutivamente a TAVI entre set/2020 a Dez/2022. A indicação de TAVI esteve baseada em diretriz nacional da Sociedade Brasileira de Cardiologia, sendo corroborada pelo Heart Team institucional. Pacientes com disfunção ventricular esquerda grave ou com características consideradas de alto risco pelo Heart Team institucional são previamente excluídos do protocolo TAVI minimalista (Tabela 1). O protocolo institucional utilizado para TAVI minimalista encontra-se ilustrado na figura 1. RESULTADOS: Um total de 133 pacientes foram submetidos a TAVI no período. Foram incluídos no protocolo de TAVI minimalista 112 pacientes. A idade média dos pacientes incluídos no protocolo foi de 77 anos (± 7 anos), sendo a maioria destes do sexo masculino (58%). A maioria dos pacientes apresentavam sinais e sintomas de insuficiência cardíaca na admissão (58%), sendo mais frequentes as classes II (27%) e III (25%) de NYHA. Outros dados demográficos podem ser consultados na tabela 2. O objetivo da análise dos desfechos foi principalmente a monitorização da qualidade do cuidado e identificação de possíveis pontos de melhora. As complicações e desfechos foram classificadas conforme o Valvular Academic Research Consortium 3.(5) O tempo até a alta foi calculado a partir do dia do procedimento (dia 0) até a alta. Ocorreram 4 (3,5%) óbitos no período intra-hospitalar, dois deles em consequência de infecção por COVID-19 e um deles por acidente vascular cerebral (tabela 3). O tempo médio de internação após o procedimento foi de 3 dias (DP ± 4 dias). No entanto a grande maioria dos pacientes apresentou alta 24 a 48 horas após o procedimento (88%). O aumento no tempo de internação ocorreu principalmente por complicações durante o período intra-hospitalar e necessidade de ajuste de anticoagulação oral antes da alta. Os demais desfechos secundários encontram-se na tabela 4. CONCLUSÃO: Como sugerido por outros estudos (6,7) implementação do protocolo de TAVI minimalista é seguro. Levando em consideração a sua implementação em hospital escola, com médicos residentes nos mais diversos estágios da curva de aprendizado, os resultados não divergem daqueles da literatura internacional. A realização de TAVI durante o período da pandemia global de COVID-19 foi desafiador a todos os centros que realizam tal procedimento. Dois dos óbitos ocorridos no período ocorreram por COVID-19 ou suas consequências, contaminando a mortalidade geral apresentada. A nossa experiência utilizando o protocolo de TAVI minimalista para pacientes selecionados demonstrou-se seguro e eficiente, com resultados comparáveis aqueles vistos em ensaios clínicos randomizados que analisaram população semelhante (8,9). O processo contínuo de aprimoramento deste protocolo é objetivo central da presente análise.

Routine ultrasound guided femoral access and use of one vascular closure device for femoral hemostasis after TAVR: feasibility and safety

INTRODUCTION: Transfemoral TAVR is a safe and effective treatment for severe and symptomatic aortic stenosis, regardless of patient's surgical risk profile. Vascular access and hemostasis are fundamental steps of the procedure and have a profound impact on prognosis. Traditionally, the arterial hemostasis has been obtained through the use of 2 or more vascular closure devices (Proglide, Perclose, St Jude Medical) or the association of suture and plug devices (Proglide, Perclose + AngioSeal, St Jude Medical). More recently, with the advent of smaller sheaths (14F) and the routine use of ultrasound- -guided puncture, we hypothesize that the use of just one vascular closure device could be a safe and effective approach for obtaining hemostasis. METHODS: Observational study, including patients who underwent transfemoral TAVR from Mar/2020 to Jun/2023. Arterial access was obtained with the aid of vascular ultrasound in all cases. Since Sept/2021, we developed an institutional protocol with the use of just one Perclose. Primary end-points were the need for additional vascular closure devices, the presence of femoral stenosis of >50% (according to femoral angiography at the end of the procedure), and the occurrence of bleeding or major vascular complications (according to the VARC-III criteria). RESULTS: A total of 157 patients underwent transfemoral TAVR at our institution. We used one Perclose in 106 pts (Group A) and two Perclose devices in 51 pts (Group B). The main characteristics at baseline were as follows; mean age of 78 ± 6.64 y, 39% were female, and mean STS score of 3.36 ± 1.79. The mean aortic valve area and gradient were 0.65 ± 0.16 cm² and 56.13 ± 16.66 mmHg, respectively, with no significant differences between groups. Balloon-expandable THV was used in 91.3% of the pts. At control, post-procedure femoral angiography, residual stenosis was present in six (7.1%) patients on Group A and 10 (22.7%) patients in Group B (p=0.021). There was no difference in major or minor bleeding and major vascular complications between groups. Twelve (11,3%) patients in Group A required an additional vascular closure device. CONCLUSION: In our experience, routine ultrasound-guided femoral access and the use of 1 vascular closure device proved to be feasible and effective for vascular hemostasis, while reducing residual stenosis of the femoral artery as compared to traditional use of two vascular closure devices.

Valve-in-Valve tricúspide por acesso vascular alterantivo / Tricuspid valve-in-valve by alternative vascular access

APRESENTAÇÃO CLÍNICA W.T.M, feminino, 33 anos, comissurotomia pulmonar no 1º ano de vida e necessidade de troca valvar com bioprótese tricúspide aos 15 anos devido trauma torácico com insuficiência tricúspide importante. Em 07/2022 apresentava dispneia que limitava as atividades laborais, anasarca e mal-estar geral. Ao exame físico, apresentava turgência jugular, ascite e edema de membros inferiores. Avaliação tomográfica Aumento atrial direito importante, com angulação desfavorável entre a veia cava inferior e o anel da prótese cirúrgica, antecipando dificuldades na abordagem femoral; optado por utilização de via alternativa através da veia jugular direita. Tomada de decisão Em Heart Team, considerada de alto risco para reabordagem visto intensa aderência do esterno ao ventrículo direito à tomografia, sendo optado por intervenção percutânea com ViV tricúspide. Intervenção Pelo curto trajeto entre o ponto de punção e o anel tricúspide, optou-se pela utilização de prótese balão expansível (Sapien 3) com sistema transapical (Certitude), que possui menor comprimento. Utilizou-se prótese 29 mm em posição invertida através de veia jugular direita. Ao final do procedimento, verificou-se bom posicionamento da prótese, com expansão adequada, ausência de refluxo e gradiente médio de 3 mmHg. A paciente recebeu alta 4 dias após o procedimento, assintomática do ponto de vista cardiovascular. CONCLUSÃO O ViV tricúspide constituiu tratamento menos invasivo e oportuno no caso relatado, sendo realizado com segurança e eficácia. A distorção anatômica provocada pela evolução da doença valvar não foi impeditivo para o implante de prótese trancateter, sendo utilizada via de acesso alternativa A avaliação tomográfica revelou-se fundamental para o adequado planejamento técnico do procedimento.

TAVI em paciente com aneurisma de septo interventricular membranoso / TAVI in a patient with membranous interventricular septal aneurysm

CASO CLÍNICO Identificação M.L.M., 70 anos, feminino. Independente não frágil, apresentação clínica dispneia classe funcional IIINYHA. História médica pregressa, hipertensão arterial sistêmica dislipidemia. Exames laboratoriais Hemoglobina = 12.8 mg/dl, hematocrito= 38.8? Plaquetas = 146000/mm3, creatinina =1.1 mg/dl (eGFR 68ml/min), BNP=2390 pg/ml. Risco pré operatório Euro SCORE II: 2.41, STS: 2.64%. ECOTT ao ascendente 321 min, átrio esquerdo: 40 min, DDVE: 46 min, DSVE: 25 min, septo: 11 min, PPVE: 11 min, FEVE: 64%, PSAP: 45 mmhg. Valva aórtica espessada, intensamente fibrocalcificada, abertura e mobilidade reduzidas. Refluxo de grau discreto . AV de 0,5 cm2, gradiente sistólico máximo de 115 mmhg e médio de 78 mmhg. Tomada decisão paciente com estenose aórtica importante, sintomática, baixo risco cirúrgico, porém com calcificação na aorta ascendente. Seguimento clínico intra-hospitalar Ecocardiograma transtorácico revelandoi refluxo paravalvular mínimo, não-relacionado ao aneurisma. Não apresentou complicações no seguimento intra-hospitalar, recebendo alta no sexto dia após o procedimento Pontos de Aprendizado O planejamento tomográfico foi fundamental para entender a relação do anel valvar e o aneurisma do septo membranoso e auxiliar na tomada de decisão do posicionamento adequado da bioprótese. TAVI com implante de bioprótese balão-expansivel (neste caso, em posição mais alta) constituiu opção para paciente com estenose aórtica grave e aneurisma do septo membranoso, considerada de alto risco cirúrgico.

Cardiomiopatia em ­dente de serra­ ­ cardiogenética em foco / Sawtooth cardiomyopathy ­ cardiogenetics in focus

APRESENTAÇÃO DO CASO: R.C, sexo masculino, 43 anos, hipertenso, encaminhado ao nosso serviço para investigação de insuficiência cardíaca (IC), oligossintomático. Realizada investigação etiológica, sendo evidenciado em ecocardiograma transtorácico disfunção ventricular esquerda de grau moderado (FEVE 38% pelo método de Simpson), com hipocontratilidade miocárdica de toda região apical e presença de endentações nas regiões apicais (do septo, da parede inferior e da parede lateral) e no segmento médio da parede inferolateral. Os mesmos achados foram identificados em ressonância nuclear magnética cardíaca e foi observado áreas de realce tardio subendocárdico nas regiões correspondentes as endentações. No holter foram registrados episódios de arritmias ventriculares isoladas (1129) e aos pares (19). Iniciado tratamento medicamentoso para IC com bom controle sintomático até o momento. Considerando o quadro clínico do paciente, podemos considerar uma forma benigna da doença. Realizada coleta de teste genético do paciente e convocado familiares de primeiro grau para rastreio. DISCUSSÃO: A cardiomiopatia em dente de serra é uma doença muito rara, com apenas três casos publicados desde sua primeira descrição na literatura. Tipo incomum de displasia ventricular esquerda que se caracteriza por múltiplas projeções do miocárdio compactado que faz aparência de ­dente de serra­ e pontes musculares entre as paredes inferior e lateral em imagens não invasivas. Todos os casos relatados são do sexo masculino o que levanta a possibilidade de distúrbio ligado ao cromossomo X. COMENTÁRIOS FINAIS: A história natural da doença ainda é incerta, assim como suas possíveis complicações, já sendo descrito distúrbios de condução em relatos prévios. Até o momento sendo indicado rastreio familiar genético. Casos adicionais são necessários para melhor entendimento e manejo da doença.

Estadiamento das lesões cardíacas extra-valvares e avaliação de seu impacto prognóstico em pacientes submetidos a troca valvar aórtica transcateter / Staging of extravalvular heart lesions and assessment of their prognostic impact in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement

INTRODUÇÃO: A estenose aórtica (EAo) é classicamente classificada com base em aspectos anatômicos da valva aórtica através do ecocardiograma e pela presença de sintomas. A estenose aórtica é responsável por diversas alterações cardíacas que vão além da valva aórtica. Tais alterações guardam impacto prognóstico, e atualmente não são consideradas em nenhuma forma de estratificação ou classificação da estenose aórtica. Introduzido por Généreux et al em 2017, o termo "lesão cardíaca" foi adotado para designar as lesões cardíacas extra-valvares (LCEV). A presença de LCEV podem ser utilizadas como uma forma de refinamento da classificação da estenose aórtica. Diversos estudos que exploraram estes marcadores de LCEV já demonstram aumento da mortalidade e pior qualidade de vida em pacientes submetidos a troca valvar aórtica transcateter (TAVI) a depender do estadiamento em que se encontram. OBJETIVOS: Classificar os pacientes submetidos a TAVI através da análise retrospectiva dos dados ecocardiográficos obtidos pré-procedimento, com análise do impacto do estágio da LCEV na mortalidade de 1 ano, bem como análise do impacto na classe funcional NYHA no acompanhamento de 30 dias e 1 ano. MÉTODOS: Estudo longitudinal, retrospectivo, com inclusão de pacientes submetidos consecutivamente a TAVI entre set/2020 a Dez/2022. A indicação de TAVI esteve baseada em diretriz nacional da Sociedade Brasileira de Cardiologia, sendo corroborada pelo Heart Team institucional. Através da análise do ecocardiograma pré-procedimento, os pacientes foram classificados conforme proposto por Généreux et al. Dados demográficos, comorbidades e eventos adversos foram computados para análise estatística. RESULTADOS: Um total de 130 pacientes submetidos a TAVI no período possuíam dados completos para análise. A idade média dos pacientes foi de 77.4 ± 7 anos e o escore STS mortalidade médio de 3,5 ± 1,9. As características demográficas e distribuição dos pacientes conforme as LCEV encontram-se na Tabela 1 e Gráfico 1. Após análise univariada, morte cardiovascular no acompanhamento de longo prazo foi mais comum em pacientes classificados como estágio 3 (HR 3,55 p=0,165) ou 4 (HR 8,15 p=0,069). Não houve impacto das LCEV na classe funcional pós-TAVI em 30 dias e 1 ano (tabela 2 e 3). CONCLUSÃO: Todos os pacientes submetidos a TAVI no período apresentavam algum grau de LCEV. Após análise multivariada, pode-se apenas observar tendência de piores desfechos em pacientes com estadiamento 3 e 4. Não houve impacto das LCEV na classe funcional após TAVI, até 1 ano de seguimento.

Aplicabilidade de TAVI com protocolo minimalista em hospital terciário do sistema único de saúde: resultados intrahospitalares e de curto prazo / TAVI applicability with a minimalist protocol in a tertiary hospital of the unified health system: in-hospital and short-term results

INTRODUÇÃO: Com o envelhecimento populacional, é crescente o número de pacientes idosos com estenose aórtica e indicação de troca valvar aórtica transcateter (TAVI). Com a melhoria dos dispositivos, experiência e curva de aprendizado adquiridos, a implementação de protocolos que promovam um procedimento seguro e efetivo, ainda menos invasivo e com reduzido tempo de internação ­ estratégia denominada TAVI "minimalista" -, traria não somente benefícios clínicos aos pacientes tratados, mas auxiliariam na manutenção de uma terapia ainda de custo elevado no Sistema Único de Saúde (SUS). MÉTODOS: Estudo longitudinal, retrospectivo, com inclusão de pacientes submetidos consecutivamente a TAVI minimalista entre set/2020 a Dez/2022, conforme protocolo institucional ilustrado na figura 1. Avaliamos a ocorrência de eventos clínicos adversos no período intra-hospitalar e no acompanhamento de 30 dias. Os desfechos foram definidos conforme VARC-3. RESULTADOS: No período, de uma população total de 130 pacientes foram submetidos a TAVI, 112 (%) foram tratados com TAVI minimalista. A média de idade foi de 77 anos (± 7 anos), sendo a maioria do sexo masculino (58%) e com risco cirúrgico médio conforme STS de 3,5%. Ocorreram 4 (3,5%) óbitos no período intra-hospitalar, sendo dois de causa cardiovascular (1.8%) e dois deles em consequência de infecção por COVID-19. Um paciente apresentou AVC (0.9%), e a taxa de implante de marcapasso definitivo foi de 3.5%. A taxa de conversão para anestesia geral, de complicações vasculares maiores e sangramentos foi de 4,4%, 2,7% e 1,8%, respectivamente. A taxa de conversão para cirurgia geral foi de 2,6%. A maioria dos pacientes recebeu alta hospitalar em até 48 horas pós-procedimento (88%), sendo que 57,1% no dia seguinte ao procedimento; as principais causas de prolongamento da internação foram o surgimento de distúrbios de condução e a necessidade de ajuste de anticoagulação oral. Aos 30 dias, ocorreram 8 reinternações, sendo somente 4 (3,57%) de causas cardiovasculares e nenhum óbito. CONCLUSÃO: Nesta experiência inicial do SUS, a implementação de protocolo de TAVI minimalista demonstrou-se segura e eficiente, com baixa taxa de desfechos clínicos adversos - resultados similares aos descritos em ensaios clínicos randomizados internacionais.

Valve-in-Valve tricúspide por acesso vascular alternativo / Tricuspid Valve-in-Valve by alternative vascular access

RESUMO: O valve-in-valve (VIV) tricúspide é uma opção terapêutica em pacientes com disfunção de bioprótese tricúspide. Realizado VIV transjugular com sucesso em paciente jovem, submetida a 2 cirurgias prévias e disfunção da bioprótese do tipo insuficiência. A escolha pelo método transcatéter deveu-se ao alto risco cirúrgico da paciente e aderência do ventrículo direito ao esterno. RELATO DO CASO: Paciente feminino, 33 anos, história prévia de comissurotomia pulmonar no 1º ano de vida, com necessidade de nova cirurgia para troca valvar tricúspide por trauma torácico aos 15 anos de idade, com insuficiência tricúspide importante; na época optado por troca valvar com prótese biológica. Em consulta de julho de 2022 paciente apresentava dispneia que limitava as atividades laborais, anasarca e mal-estar geral. Ao exame físico, apresentava turgência jugular, ascite e edema de membros inferiores. Ecocardiograma transtorácico com complementação transesofágica demonstrou calcificação dos folhetos, determinando gradiente diastólico médio de 12 mmHg e refluxo importante por ruptura de folheto. Após discussão em Heart Team, foi considerada de alto risco para uma terceira cirurgia visto intensa aderência do esterno ao ventrículo direito à tomografia, sendo optado por intervenção percutânea com ViV tricúspide. A avaliação tomográfica revelava ainda aumento atrial direito importante, com angulação desfavorável entre a veia cava inferior e o anel da prótese cirúrgica, o antecipava dificuldades na abordagem femoral, sendo optado por utilização de via alternativa através da veia jugular direita. Pelo curto trajeto entre o ponto de punção e o anel tricúspide, optou-se pela utilização de prótese balão expansível (Sapien 3) com sistema transapical (Certitude), que possui menor comprimento. Utilizou-se prótese 29 mm em posição invertida.O procedimento realizado sob anestesia geral, com punção jugular guiada por ultrassom. Ao final do procedimento, verificou-se bom posicionamento da prótese, com expansão adequada, ausência de refluxo e gradiente médio de 3 mmHg. Recebeu alta 4 dias após o procedimento, assintomática do ponto de vista cardiovascular, com anticoagulação oral com NOAC. DISCUSSÃO: O ViV tricúspide constituiu tratamento menos invasivo e oportuno no caso relatado, sendo realizado com segurança e eficácia. A distorção anatômica provocada pela evolução da doença valvar não foi impeditivo para o implante de prótese trancateter, sendo utilizada via de acesso alternativa. A avaliação tomográfica revelou-se fundamental para o adequado planejamento técnico do procedimento.

Association between CHA2DS2-VASC score and P wave indexes and echocardiographic parameters in the absence of atrial fibrillation

INTRODUCTION: Several P wave indexes and echocardiographic data are associated with a higher risk of developing atrial fibrillation (AF) and thromboembolism; however, there are few studies in patients without AF and even less comparing these parameters with CHA2DS2-VASc score. OBJECTIVES: Primary: Evaluate the association between P wave indexes [P wave duration, dispersion and variability, maximum and minimum P wave duration, P wave voltage in lead I (PVL1), Morris index, PR interval (PRI), P/PRI ratio and P wave peak time] and CHA2DS2-VASc score in patients without AF and valve disease. Secondary: To assess the association between echocardiographic parameters [left atrium (LA) and left ventricle (LV) size, LV ejection fraction (LVEF), LV mass and LV indexed mass] and CHA2DS2-VASC score in the same population. METHODS: A cross-sectional, descriptive and analytical study in which clinical, electrocardiographic and echocardiographic data from patients without AF and valve disease were collected and analyzed. For statistical analysis, the Chi-Square Test, Mann-Whitney U-Test and Spearman Correlation (RHO) were used with the significance level of 5%. RESULTS: Mean age of the 272 consecutive patients analyzed was 62.4 ± 12.6 years and 56.6% were female. The CHA2DS2-VASc score was positively associated with PRI (RHO=0.13, p=0.032), LA (RHO=0.301, p<0.01) and VE size (RHO=0.197, p=0.01), LV mass (RHO=0.261, p<0.01) and LV indexed mass (RHO=0.340, p<0.01), while P wave amplitude (RHO=-0.141, p =0.02), PVL1 (RHO=-0.191, p=0.02) and LVEF (RHO=-0.344, p<0.01) were negatively associated with the same score (table). The presence of the Morris index was related with high CHA2DS2-VASc. The other evaluated parameters were not significantly associated with the score. CONCLUSION: This study showed significant associations between CHA2DS2-VASc score and P wave indexes and echocardiographic data. All these parameters are independent risk predictors of thromboembolism, even in the absence of AF. Therefore, these not invasive and relatively easily available tests can be useful to complement cardiovascular risk and AF development risk.

Aneurisma coronário tardiamente adquirido após implante de stents farmacológicos da nova geração. Avaliação com angiografia seriada e tomografia de coerência óptica / Lately acquired coronary aneurysm after implantation of new-generation drug-eluting stents. Evaluation with serial angiography and optical coherence tomography

Apresentação Clínica • M. A. B. • Masculino, 48 anos • Diabético tipo II e Hipertenso • Jul/2019: IAMCSST inferior (manejo conservador, sem trombólise em unidade de atendimento primário) • Encaminhado para coronariografia eletiva 15 dias após o evento. • ECG mostrava ritmo sinusal, zona inativa e isquemia subepicárdica inferior.

Policitemia vera tendo como manifestação inicial infarto agudo do miocardio com supra desnivelamento do segmento ST em paciente jovem / Polycythemia vera with acute myocardial infarction with ST-segment elevation as initial manifestation in a young patient

RELATO DE CASO POLICITEMIA VERA TENDO COMO MANIFESTAÇÃO INICIAL INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO COM SUPRA DESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST EM PACIENTE JOVEM. PALAVRAS CHAVES: INFARTO, POLICITEMIA. APRESENTAÇÃO CLÍNICA • ID: FCR, 33 ANOS, MASCULINO • AP: TABAGISTA ATIVO (20 MAÇOS/ANO) • HPMA: PACIENTE ADMITIDO NO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA • CARDIOLÓGICA POR DOR PRECORDIAL TÍPICA, 10 HORAS DE EVOLUÇÃO. EXAME FÍSICO SEM ALTERAÇÕES.

Aterosclerose acelerada em paciente jovem infectado pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) de forma vertical / Accelerated atherosclerosis in a young patient infected with the human immunodeficiency virus (HIV) vertically

APRESENTAÇÃO CLÍNICA • Identificação: BCPS, 34 anos, masculino. • Antecedentes: Aneurisma aorta tóraco-abdominal, HIV (transmissão vertical, CD4 68 cél/mm3 carga viral indetectável 10/2021), uso de cocaína no passado (abstêmio há 02 anos). • Medicações em uso: Ritonavir, Dolutegravir, Darunavir, Tenofovir, Lamivudina, Enalapril, Bactrim, Azitromicina. • História mórbida atual: Admitido para realização de cateterismo pré-operatório de correção de aneurisma tóraco-abdominal. Na ocasião referia apenas dispnéia aos moderados esforços.