Hemorragia intracraneal por aneurismas y malformaciones arteriovenosas durante el embarazo y el puerperio / Intracranial hemorrhage due to aneurysms and arteriovenous malformations during pregnancy and puerperium

Introducción. La hemorragia subaracnoidea por aneurismas y malformaciones arteriovenosas es másfrecuente en gestantes y puérperas. Analizamos el comportamientode estas pacientes, su manejo y el efectosobre ellas de nuestro Programa Nacional Materno Infantil.Pacientes y métodos. Hubo 437 gestantes y 717 puérperas complicadas en el periodo de enero de 1996 a diciembre del 2005, 41 muertes maternas por todas las causas y 14 defunciones maternas indirectas.Fueron intervenidos 454 pacientes con aneurismas intracraneales y malformaciones arteriovenosas intracraneales. El obstetra evaluó las pacientes complicadas y el feto, para decidir la forma del parto. Las pacientes fueron manejadas precozmente por un colectivo médico interdisciplinario. Las lesiones vasculares fueron clipadaspor métodos microneuroquirúrgicos. El manejo anestésico consideró los problemas inherentes a la gestacióny al feto. No utilizamos métodos endovasculares. El seguimiento postoperatorio fue en la sala de TerapiaIntensiva. Resultados. Hubo un total de ocho pacientes, entre gestantes y puérperas con hemorragia ubaracnoideapor aneurismas o malformaciones arteriovenosas intracraneales.Seis tenían aneurismas intracraneales ydos malformaciones arteriovenosas. Realizamos siete intervenciones quirúrgicas, cinco en aneurismas y dosen malformaciones. Cuatro pacientes lograron una recuperación neurológica completa, dos una recuperación parcial y hubo dos fallecidas. Esta enfermedad constituyó el 14 por ciento de todas las causas de muertes maternas indirectas.Conclusión. Un mejor diagnóstico clínico, los estudios por imágenes y el manejo interdisciplinario precoz que vincula la terapia intensiva, la atención obstétricay los servicios de neurocirugía vascular determinan un incremento en el diagnóstico de estas lesiones que requieren un tratamiento microneuroquirúrgico o endovascular rápido y oportuno para evitar la muertematerna y el grave daño del feto(AU)

Introduction. Subarachnoid hemorrhage for aneurysms and arteriovenous malformations is most frequentduring pregnancy and puerperium. We analyzed behavior and management of this patients and the effect on it of our Maternal Health Program. Patients and methods. There were 437 pregnancyand 717 puerperal complicated patients between january 1996 to december 2005, 41 maternal deaths of allcauses and 14 indirect maternal deaths. There were operated on 454 patients with intracranial aneurysmsand arteriovenous malformations in this period. Pregnant patients and fetus were evaluated to select modeof delivery. A specialized medical team managed precociously these patients. Vascular lesions were clipped bymicrosurgical methods. Anesthetic management considered pregnancy and fetal complexities. We did not use endovascular methods. Postoperative management was performed on intensive care unit. Results. There were eight pregnant and puerperal patients with subarachnoid hemorrhage due to aneurysms and arteriovenous malformations 2 percent of allpatients were operated on by this cause. Six harboured intracranial aneurysms and two arteriovenous malformations.We performed seven surgical rocedures, five for aneurysms and two for malformations. There was a delivery rate of 2.1 and seven normal newborn. Four patients achieved a complete neurological recovery, twoa partial recovery and there were two deceaseds. This cause constituted 14 percent of all indirect maternal deaths.Conclusion. A precocious clinical diagnosis, neuroimaging studies and interdisciplinary management that involve intensive therapy, obstetric attention and neurovascular surgical treatment determined an increment in the diagnosis of these lesions that require opportune microsurgical or endovascular treatment toprevent maternal death and fetal damage(AU)

[Ophthalmic artery aneurysms]. / Aneurismas de la región de la arteria oftálmica.

INTRODUCTION: Ophthalmic artery aneurysms are infrequent lesions and they have very specific particularities. OBJECTIVE: to present the anatomoclinical and surgical characteristic of our patients with ophthalmic aneurysms and to analyze our surgical results. PATIENT AND METHODS: 604 patients with intracranial aneurysms were operated on between January 1982 and December 2004. There were 50 patients with ophthalmic artery aneurysms. Average age was 52 years, 80% were women, 60% harbored multiple aneurysms and 20% were giant lesions. 12% had bilateral ophthalmic aneurysms. 20% of ophthalmic aneurysms were incidental. 50% had ophthalmological manifestations; however, this presentation occurred in 100% of the patients with large and giant aneurysms. Initially, 12% of ophthalmologic disorders were missed. We utilized unilateral or bilateral pterional approach associated to others in multiple aneurysms. We performed retrograde decompression- suction technique modified for large and giant aneurysms. RESULTS. Thirty patients (60%) obtained a complete recovery, fourteen patients (28%) an incomplete recovery and two were seriously disabled. There were not patients in vegetative state. There were four deaths (8%). 50% of postoperatory deficits disappeared and 64% of ophthalmologic disorders improved three months later. CONCLUSION: Microsurgical method allowed to treat unique, multiple, bilateral, large and giant ophthalmic aneurysms with good recovery of neurological and visual deficits.

Aneurismas de la región de la arteria oftálmica / Ophthalmic artery aneurysms

Introducción. Los aneurismas de la arteria oftálmica son lesiones poco frecuentes y con particularidades específicas. Objetivo. Presentar las características anatomoclínicas, quirúrgicas y los resultados del tratamiento microquirúrgico de nuestros pacientes con aneurismas de esta región. Pacientes y métodos. 604 pacientes con aneurismas intracraneales fueron llevados al quirófano entre enero de 1982 y diciembre del 2004. Hubo 50 pacientes con aneurismas de la región de la arteria oftálmica. El promedio de edad fue de 52 años, el 80 porciento fueron mujeres, el 60 porciento presentaban aneurismas múltiples y un 20 porciento gigantes. El 12 porciento poseían lesiones aneurismáticas bilaterales. El 20 porciento de los aneurismas fueron incidentales. El 50 porciento tenían manifestaciones oftalmológicas y la frecuencia se elevó al 100 porciento en los aneurismas grandes y gigantes. El 16 porciento de los trastornos visuales fueron ignorados o confundidos inicialmente. En aneurismas múltiples empleamos la ruta pterional uni o bilateral asociada a otros abordajes. En los aneurismas oftálmicos grandes o gigantes utilizamos la técnica de descompresión-succión retrógrada modificada. Resultados. Treinta pacientes (60 porciento) obtuvieron una recuperación completa, catorce pacientes (28 porciento) una recuperación incompleta y dos incapacidad grave. No hubo pacientes en estado vegetativo. Hubo cuatro fallecidos (8 porciento). El 50 porciento de los déficit postoperatorios desaparecieron y el 64 porciento de los trastornos visuales mejoraron a los tres meses. Conclusión. El método microquirúrgico permitió tratar aneurismas de la región de la arteria oftálmica únicos, múltiples, bilaterales, grandes y gigantes con buena recuperación de los déficit neurológicos y de los trastornos visuales(AU)

Introduction. Ophthalmic artery aneurysms are infrequent lesions and they have very specific particularities. Objective. to present the anatomoclinical and surgical characteristic of our patients with ophthalmic aneurysms and to analyze our surgical results. Patient and methods. 604 patients with intracranial aneurysms were operated on between January 1982 and December 2004. There were 50 patients with ophthalmic artery aneurysms. Average age was 52 years, 80 percent were women, 60 percent harbored multiple aneurysms and 20 percent were giant lesions. 12 percent had bilateral ophthalmic aneurysms. 20 percent of ophthalmic aneurysms were incidental. 50 percent had ophthalmological manifestations; howewer, this presentation occurred in 100 percent of the patients withlarge and giant aneurysms. Initially, 12 percent of ophthalmologic disorders were missed. We utilized unilateral or bilateral pterional approach associated to others in multiple aneurysms. We performed retrograde decompression-suction technique modified for large and giantaneurysms. Results. Thirty patients (60 percent) obtained a complete recovery, fourteen patients (28 percent) an incomplete recovery and two were seriously disabled. There were not patients in vegetative state. There were four deaths (8 ). 50 percent of postoperatory deficits disappeared and 64 percent of ophthalmologic disorders improved three months later. Conclusion. Microsurgical method allowed to treat unique, multiple, bilateral, large and giant ophthalmicaneurysms with good recovery of neurological and visual deficits(AU)

Hematoma subdural crónico y síndrome de Guillain-Barré / Chronic subdural haematoma and Guillain-Barré syndrome

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Absceso cerebral por Actinomyces israelii / Actinomyotic brain abscess

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[Cerebral dissecting aneurysms]. / Aneurismas disecantes cerebrales.

INTRODUCTION: Blood stream penetrates through the lacerations of the arterial layers determining dissecting aneurysms. Each intramural clot localization determines different clinical form. OBJECTIVE: We present the clinical observations carried out in two patients with vertebrobasilar dissecting aneurysms and we review the state of the art of this process to remark the early identification of these unusual lesions. CASE REPORTS: Two cases of vertebrobasilar dissecting aneurysms were described. They were young patients that debuted, one as posteroinferior artery brain steam infarction and the other one as a subarachnoid hemorrhage caused by a right posterior cerebral artery dissecting aneurysms. Lesions were confirmed by helicoidal cerebral angiotomographic and angiograms. This patient was operated on and we clipped the posterior communicating that irrigated dissecting segment. We carry out an anatomical and hemodynamic analysis of that lesion. Both patients had a satisfactory clinical evolution. CONCLUSIONS: Dissecting intramural hematomas of the vertebrobasilar territory are frequent cause of young people ictus. It has been suggested that the ictus may happen after minor head trauma and pain, main symptom, always precedes neurological dysfunction signs. Hemorrhagic presentation has a high incidence of rebleeding and elevated mortality. It always requires, as soon as possible, direct microsurgical treatment or endovascular methods (coils). Most useful microsurgical procedure, until today, is parent artery clipping. This technique has a low index of isquemic and neural postoperative damage.

Aneurismas disecantes cerebrales / Cerebral dissecting aneurysms

Introducción. Los aneurismas disecantes se forman porque el torrente sanguíneo penetra por los desgarros patológicos de la íntima y separa las capas arteriales. Cada localización intramural del coágulo determina una forma clínica distinta. Objetivo. Presentar dos pacientes con lesiones disecantes en el sistema vertebrobasilar, revisar la literatura y contribuir a la identificación temprana de estas lesiones. Casos clínicos. Se describen dos casos de aneurismas disecantes del territorio vertebrobasilar en dos pacientes jóvenes: uno debutó con un cuadro isquémico de la arteria cerebelosa posteroinferior, y el otro, con una hemorragia subaracnoidea por aneurismas disecantes de la arteria cerebral posterior derecha. Los diagnósticos se confirmaron mediante estudio angiotomográfico y por arteriografía. La segunda paciente se intervino quirúrgicamente y se realizó un pinzamiento de la arteria comunicante posterior derecha que nutría el segmento arterial disecado. Realizamos un análisis anatómico y hemodinámico de esa lesión. Ambos pacientes tuvieron una evolución clínica satisfactoria. Conclusión. Las disecciones de las arterias del territorio vertebrobasilar son una causa frecuente de ictus en pacientes jóvenes. La incidencia real no se conoce con exactitud. Se ha sugerido que el ictus puede ocurrir después de traumatismos, y el dolor, como síntoma fundamental, precede a los signos de disfunción neurológica. La forma clínica hemorrágica tiene una elevada incidencia de resangrado y de mortalidad. Estos pacientes requieren un tratamiento quirúrgico directo o endovascular (espirales). El procedimiento microquirúrgico más utilizado y con más bajo índice de complicaciones es el pinzamiento del vaso madre (AU)

Introduction. Blood stream penetrates through the lacerations of the arterial layers determining dissecting aneurysms. Each intramural clot localization determines different clinical form. Objective. We present the clinical observations carried out in two patients with vertebrobasilar dissecting aneurysms and we review the state of the art of this process to remark the early identification of these unusual lesions. Case reports. Two cases of vertebrobasilar dissecting aneurysms were described. They were young patients that debuted, one as posteroinferior artery brain steam infarction and the other one as a subarachnoid hemorrhage caused by a right posterior cerebral artery dissecting aneurysms. Lesions were confirmed by helicoidal cerebral angiotomographic and angiograms. This patient was operated on and we clipped the posterior communicating that irrigated dissecting segment. We carry out an anatomical and hemodynamic analysis of that lesion. Both patients had a satisfactory clinical evolution. Conclusions. Dissecting intramural hematomas of the vertebrobasilar territory are frequent cause of young people ictus. It has been suggested that the ictus may happen after minor head trauma and pain, main symptom, always precedes neurological dysfunction signs. Hemorrhagic presentation has a high incidence of rebleeding and elevated mortality. It always requires, as soon as possible, direct microsurgical treatment or endovascular methods (coils). Most useful microsurgical procedure, until today, is parent artery clipping. This technique has a low index of isquemic and neural postoperative damage (AU)

[Simultaneous cephalic migration of a ventriculoperitoneal shunt into the intraventricular and subdural spaces. A case report]. / Migración cefálica simultánea al espacio intraventricular y subdural en una derivación ventriculoperitoneal. Presentación de un caso.

INTRODUCTION: Hydrocephaly is defined as a hemodynamic disorder in which the production, circulation or reabsorption of cerebrospinal fluid is involved. Migration, in a cephalic direction, into the subdural and intraventricular spaces of the proximal ends (shunt malfunction), is very unusual and perhaps not yet reported. It probably involves movement of the craniospinal region of the patient which leads to a follow on effect due to an underlying disorder. CLINICAL CASE: We report the case of a polytraumatized baby (non hospital birth, subarachnoid hemorrhage, porencephaly and subsequent hydrocephaly), who had had multiple shunts inserted. On her most recent admission the shunt was not working properly, as confirmed on plain radiological examination. This showed migration of the catheter, in cephalic direction, into the intraventricular and subdural space. CONCLUSIONS: In order that such migration could occur, conditioning factors would be necessary: such as detachment of the shunt at the distal end (technical fault), underlying disease (porencephaly), dynamic factors causing expulsion (abdominal peristaltic movements) dynamic translocation factor (neck movements), dynamic attraction factor (increased CSF reabsorption) and unishunt catheter (offering no resistance to passage through the trepanation orifice).

Absceso cerebral hiperdenso. A propósito de un caso / Hyperdense cerebral abscess. A case report

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Migración cefálica simultánea al espacio intraventricular y subdural en una derivación ventriculoperitoneal. Presentación de un caso / Simultaneous cephalic migration of a ventriculoperitoneal shunt into the intraventricular and subdural spaces. A case report

Introducción. La hidrocefalia se define como un trastorno hemodinámico en el cual queda afectada la producción, la circulación o la reabsorción del líquido cefalorraquídeo. La migración en sentido cefálico al espacio subdural e intraventricular de los extremos proximal y distal, respectivamente, en una derivación ventriculoperitoneal, origina la obstrucción del shunt (malfuncionamiento del shunt), es un caso totalmente infrecuente y quizás aún no comunicado; probablemente involucra al movimiento de la región craneoespinal del paciente, que crea el efecto de remolque condicionado por alguna patología de base. Caso clínico. Presentamos el caso de una lactante con numerosos traumas (parto no institucional, hemorragia subaracnoidea, porencefalia e hidrocefalia subsecuente), derivada en múltiples ocasiones. En su último ingreso presenta disfunción del sistema derivativo, corroborado por examen radiológico simple, donde presenta migración del catéter en sentido cefálico al espacio intraventricular y subdural. Conclusiones. Para que la migración sea posible tienen que existir factores que la condicionen como: el desprendimiento de la fijación del shunt en el extremo opuesto (fallo técnico), enfermedad de base (porencefalia), factor dinámico de expulsión (movimientos peristálticos abdominales), factor dinámico de traslación (movimientos cervicales), factor dinámico de atracción (aumento de la reabsorción de LCR) y catéter unishunt (no provee de obstáculo a su paso por el trépano) (AU)

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Análisis del procedimiento actual de nombramiento/cese de coordinadores de equipos de atención primaria en el área sanitaria de toledo y talavera de la reina (período 1993-1999)

Objetivo: El propósito del estudio es conocer el tiempo empleado en la tramitación de los expedientes de nombramiento/cese (ENC) de coordinadores de los equipos de atención primaria de la provincia de Toledo, cuantificar las diferencias entre las distintas variables involucradas -área sanitaria, tipo de coordinador e institución implicada- y determinar el efecto de las modificaciones realizadas en el mismo a lo largo del período estudiado. A partir de los datos obtenidos proponemos una serie de medidas correctoras junto con la estimación de la agilización que supondría su implementación. Métodos: Se revisaron 188 expedientes tramitados durante el período comprendido entre enero de 1993 y marzo de 1999. Para conocer el tiempo empleado en la tramitación de los ENC, se han utilizado los datos correspondientes al año 1998 y, a fin de conocer la evolución y el impacto de las modificaciones introducidas en el procedimiento, todo el período. La medida es el tiempo en días empleado en la tramitación para cada una de las variables. Debido a la gran variabilidad de los datos, se han empleado como medidas resumen la mediana y el rango. En las comparaciones, por la ausencia de normalidad (test de Kolmogorov-Smirnov) y de homocedasticidad (test de Levene) en su distribución, se han usado las pruebas de contraste no paramétricas (U de Mann-Whitney y el test de Kruskal-Wallis). El grado de significación para las probabilidades asociadas se ha establecido en el 5 por ciento (p ó 0,05).Resultados: En 1998 la mediana del tiempo empleado en la tramitación de los ENC fue de 73 días (rango, 53-86). La tramitación de los ENC del Área Sanitaria de Talavera de la Reina emplea 23 días más que los del área de Toledo (p = 0,01), y la de los expedientes de coordinadores de enfermería 17 días más que la de los coordinadores médicos (p = 0,01). Globalmente, las modificaciones introducidas reducen el tiempo de tramitación de los expedientes en 31 días (p = 0,001). Con la simplificación del modelo actual mediante las medidas correctoras propuestas, consistentes en la delegación del nombramiento por los órganos de la Consejería en el Delegado Provincial y la comunicación directa con la Gerencia de Atención Primaria, se conseguiría una reducción adicional de 39 días (p = 0,000).Conclusiones: Aunque las modificaciones introducidas a lo largo del período estudiado han reducido la duración del ENC en un 30,5 por ciento entre 1993 y 1998 (de 105 a 73 días), su duración es excesivamente larga. La simplificación del proceso que los autores proponemos supondría reducir prácticamente a la mitad la duración actual del procedimiento (de 73 a 34 días) (AU)