Prevention of postoperative atrial fibrillation in cardiac surgery: a quality improvement project.

PURPOSE: Postoperative atrial fibrillation (POAF) has an incidence of 20-60% in cardiac surgery. The Society of Cardiovascular Anesthesiologists and the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology Practice Advisory have recommended postoperative beta blockers and amiodarone for the prevention of POAF. By employing quality improvement (QI) strategies, we sought to increase the use of these agents and to reduce the incidence of POAF among our patients undergoing cardiac surgery. METHODS: This single-centre QI initiative followed the traditional Plan, Do, Study, Act (PDSA) cycle scientific methodology. A POAF risk score was developed to categorize all patients undergoing cardiac surgery as either normal or elevated risk. Risk stratification was incorporated into a preprinted prescribing guide, which recommended postoperative beta blockade for all patients and a postoperative amiodarone protocol for patients with elevated risk starting on postoperative day one (POD1). A longitudinal audit of all patients undergoing cardiac surgery was conducted over 11 months to track the use of prophylactic medications and the incidence of POAF. RESULTS: Five hundred and sixty patients undergoing surgery were included in the QI initiative from 1 December 2020 to 1 November 2021. The baseline rate of POAF across all surgical subtypes was 39% (198/560). The use of prophylactic amiodarone in high-risk patients increased from 13% (1/8) at the start of the project to 41% (48/116) at the end of the audit period. The percentage of patients receiving a beta blocker on POD1 did fluctuate, but remained essentially unchanged throughout the audit (34.8% in December 2020 vs 46.7% in October 2021). After 11 months, the overall incidence of POAF was 29% (24.9% relative reduction). Notable reductions in the incidence of POAF were observed in more complex surgical subtypes by the end of the audit, including multiple valve replacement (89% vs 56%), aortic repair (50% vs 33%), and mitral valve surgery (45% vs 33%). CONCLUSIONS: This single-centre QI intervention increased the use of prophylactic amiodarone by 28% for patients at elevated risk of POAF, with no change in the early postoperative initiation of beta blockers (46.7% of patients by POD1). There was a notable reduction in the incidence of POAF in patients at elevated risk undergoing surgery.

RéSUMé: OBJECTIF: Il y a une incidence de 20 à 60 % de fibrillation auriculaire postopératoire (FAPO) en chirurgie cardiaque. Dans un avis de pratique, la Society of Cardiovascular Anesthesiologists et l'European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology ont recommandé l'utilisation de bêtabloquants et d'amiodarone en postopératoire pour la prévention du FAPO. En employant des stratégies d'amélioration de la qualité (AQ), nous avons cherché à augmenter l'utilisation de ces agents et à réduire l'incidence de FAPO chez nos patient·es bénéficiant d'une chirurgie cardiaque. MéTHODE: Cette initiative d'AQ monocentrique a suivi la méthodologie scientifique traditionnelle du cycle Plan, Do, Study, Act (PDSA), soit Planifier, Réaliser, Étudier, Agir. Un score de risque de FAPO a été mis au point pour catégoriser toute la patientèle bénéficiant d'une chirurgie cardiaque comme présentant un risque normal ou élevé. La stratification du risque a été intégrée dans un guide de prescription préimprimé, qui recommandait des bêtabloquants en période postopératoire pour tou·tes les patient·es et un protocole postopératoire d'amiodarone pour celles et ceux présentant un risque élevé et débutant à partir du premier jour postopératoire (JPO1). Une vérification longitudinale de toute la patientèle bénéficiant d'une chirurgie cardiaque a été menée sur une période de 11 mois afin de suivre l'utilisation de médicaments prophylactiques et l'incidence de FAPO. RéSULTATS: Cinq cent soixante personnes opérées ont été incluses dans l'initiative d'AQ entre le 1er décembre 2020 et le 1er novembre 2021. Le taux initial de FAPO pour tous les sous-types chirurgicaux était de 39 % (198/560). L'utilisation d'amiodarone prophylactique chez les patient·es à risque élevé est passée de 13 % (1/8) au début du projet à 41 % (48/116) à la fin de la période de vérification. Le pourcentage de patient·es recevant un bêtabloquant au JPO1 a fluctué, mais est resté fondamentalement inchangé tout au long de la période de vérification (34,8 % en décembre 2020 vs 46,7 % en octobre 2021). Après 11 mois, l'incidence globale de FAPO était de 29 % (réduction relative de 24,9 %). Des réductions notables de l'incidence de FAPO ont été observées dans des sous-types chirurgicaux plus complexes à la fin de la vérification, y compris le remplacement de plusieurs valves (89 % vs 56 %), la réparation aortique (50 % vs 33 %) et la chirurgie valvulaire mitrale (45 % vs 33 %). CONCLUSION: Cette intervention monocentrique d'amélioration de la qualité a augmenté l'utilisation de l'amiodarone prophylactique de 28 % chez les patient·es présentant un risque élevé de FAPO, sans changement dans l'amorce postopératoire précoce des bêtabloquants (46,7 % des patient·es au JPO1). Il y a eu une réduction notable de l'incidence de FAPO chez les patient·es à risque élevé bénéficiant d'une intervention chirurgicale.

Laboratory Monitoring Practices Among Canadian Multiple Sclerosis Clinicians.

BACKGROUND: Advances in multiple sclerosis (MS) disease modifying therapy (DMT) have increased laboratory monitoring requirements. Our goal was to survey existing practices and perceptions of risk in laboratory monitoring throughout Canada and assess whether opportunities to improve patient care and safety exist. METHODS: A web-based survey assessing prescriber demographics, current infrastructure, and concerns for lab monitoring was sent to the Canadian Network of MS Clinics (CNMSC) listserv, inviting MS clinicians across the country to participate. RESULTS: Respondents included 32/65 CNMSC-affiliated neurologists (49%), 6 registered nurses (RN), 2 nurse practitioners (NP), and 2 non-neurologist physicians from 8/10 provinces. For some questions, analysis was limited to 34 DMT-prescribing clinicians only. Despite broad implementation of electronic medical records (25/34, 74%), many prescribers (15/34, 44%) still receive laboratory results in paper form. In terms of lab monitoring infrastructure, we noted regional variability in the employment of nursing to monitor patient compliance with required laboratory monitoring. There is also a gap in laboratory surveillance, as less than 5% of respondents reported regularly reviewing results on weekends. Providers' length of practice and volume of MS patients were not associated with different perception of DMT laboratory monitoring risk. CONCLUSIONS: This nation-wide survey showed variability in infrastructure used in laboratory monitoring and regional variation in nursing involvement. Providers' level of concern for laboratory monitoring for DMTs did not vary by years of experience or volume of MS patients followed, suggesting that improved systems, rather than education, could ameliorate perceptions of risk.

Les pratiques de monitorage en laboratoire parmi les professionnels cliniciens canadiens traitant la sclérose en plaques. Contexte: Dans le cas de la sclérose en plaques (SP), les avancées offertes par les médicaments modificateurs de l'évolution de cette maladie ont augmenté les exigences de monitorage des pratiques en laboratoire. Dans cet article, notre objectif a été d'examiner ces pratiques ainsi que les perceptions du risque entourant leur monitorage partout au Canada. Nous avons aussi voulu évaluer dans quelle mesure des possibilités d'améliorer les soins offerts aux patients et leur sécurité existent. Méthodes: Nous avons invité des professionnels cliniciens spécialisés dans le domaine de la SP et issus de tout le pays à participer à un sondage en ligne cherchant à déterminer leur profil et à évaluer l'état actuel des infrastructures et leurs préoccupations en ce qui regarde le monitorage de leur travail effectué en laboratoire. Pour ce faire, nous avons fait appel à la liste de diffusion du Réseau canadien des cliniques de SP. Résultats: Au total, 65 professionnels cliniciens ont répondu à notre sondage. De ce nombre, 32, soit 49 %, étaient des neurologues affiliés au réseau cité précédemment ; 6 étaient des infirmières autorisées ; 2 étaient des infirmières praticiennes ; et 2 des médecins non spécialisés en neurologie. Ces répondants étaient issus de 8 provinces canadiennes sur 10. Dans le cas de certaines questions, nous avons limité notre analyse à seulement 34 professionnels cliniciens ayant prescrit des médicaments modificateurs de l'évolution de la SP. En dépit d'une vaste implantation des dossiers médicaux électroniques (25 cliniciens sur 34, soit 74 %), nombre d'entre eux (15 sur 34, soit 44 %) continuent à recevoir des résultats de laboratoire en format papier. En ce qui regarde les infrastructures de monitorage en laboratoire, nous avons aussi noté une grande variété régionale dans l'utilisation de personnel infirmier pour veiller à ce que les patients suivent leur traitement. Il existe de surcroît des lacunes en matière de contrôle en laboratoire, moins de 5 % des répondants ayant affirmé réviser de façon régulière les résultats de leurs patients au cours des fins de semaine. Les années d'expérience de ces professionnels cliniciens, de même que le nombre de patients atteints de SP qu'ils traitent, n'ont pas été associés à des perceptions du risque différentes en ce qui regarde le monitorage en laboratoire des médicaments modificateurs de l'évolution de la SP. Conclusions: Ce sondage mené à l'échelle pancanadienne a montré une variabilité dans les infrastructures de monitorage utilisées en laboratoire ainsi que des variations régionales par rapport à l'implication du personnel infirmier. Le niveau de préoccupation des professionnels cliniciens quant au monitorage en laboratoire des médicaments modificateurs de l'évolution de la SP n'a pas varié en fonction de leurs années d'expérience ou du nombre de patients traités, ce qui suggère que des systèmes de fonctionnement améliorés, plutôt que l'enseignement, pourraient améliorer les perceptions du risque.